2009. április 18., szombat

Patient safety

Patient safety is a new healthcare discipline that emphasizes the reporting, analysis, and prevention of medical error that often lead to adverse healthcare events. The frequency and magnitude of avoidable adverse patient events was not well known until the 1990s, when multiple countries reported staggering numbers of patients harmed and killed by medical errors. Recognizing that healthcare errors impact 1 in every 10 patients around the world, the World Health Organization calls patient safety an endemic concern.^[1] Indeed, patient safety has emerged as a distinct healthcare discipline supported by an immature yet developing scientific framework. There is a significant transdisciplinary body of theoretical and research literature that informs the science of patient safety.^[2] The resulting patient safety knowledge continually informs improvement efforts such as: applying lessons learned from business and industry, adopting innovative technologies, educating providers and consumers, enhancing error reporting systems, and developing new economic incentives. This patient safety page provides an evidence-based and peer-reviewed forum to learn about contemporary error and adverse event knowledge.

BETEGBIZTONSÁG

AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN

Tájékoztató kiadvány

EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM

2007.

„A beteg érdeke legyen a legfőbb törvény!”

Salus aegroti suprema lex esto!

Bevezető

A magas színvonalú egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés joga egyik alapjog az Európai Unió és intézetei, illetve Európa polgárai szerint.

Ennek megfelelően a betegek – mint az egészségügyi szolgáltatások igénybe vevői – jogosan várják el, hogy a szolgáltatók minden erőfeszítést megtegyenek biztonságukért.Az utóbbi évek egyértelműen kiemelt figyelmet kapott területe, a betegbiztonság melyet közös, európai projectek megvalósításával kívánnak kialakítani.Egy amerikai tanulmány alapján Magyarországon évente 7580 fő hal meg évente nem kívánt események miatt. (Kulin, 2003) Szintén nemzetközi felmérés eredménye az a tény, hogy minden 100 orvosi beavatkozás közül egy nem várt eseményhez vezet. A valós adatok ismeretlenek, viszont feltehető, hogy hazánkban jelentős a probléma. A Luxemburgi deklaráció alapján minden EU tagországnak ki kell alakítania azt a kötelező jelentési rendszert, amellyel a betegek biztonságát veszélyeztető események értékelhetők és a megelőzésükre vonatkozóan intézkedni szükséges. A tagszervezeteknek meg kell szervezniük a saját egészségügyi ellátásukra vonatkozó, a betegeket veszélyeztető események adatgyűjtési rendszerét, illetve az adatelemzéseken alapuló intézkedések megtételét. Ehhez egy olyan on-line rendszer kialakítására van szükség, mely alkalmassá tehető arra, hogy a nem kívánt események regisztrációja alapján gyorsreagáló megoldások felkínálására legyen lehetőség

Az összegyűjtött bizonyítékok alapján világossá vált, hogy első lépésben a betegbiztonság kultúrájának kiépítésére van szükséges az egész egészségügyi rendszerben. A kockázati menedzsmentet, mint rutin eszközt kell bevezetni a teljes egészségügyi szektor működési folyamataiban. A kockázati menedzsment előfeltétele a nyílt és bizakodó munkakörnyezet, olyan légkörben, amely a majdnem hibákból és nem kívánatos eseményekből való tanulásra összpontosít, és nem a „vádaskodásra és megszégyenítésre” és az ezt követő büntetésre helyezi a hangsúlyt.Az Európai Unió tagországai között eltérő a vélemény abban, hogy milyen szinten szükséges az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó előírásokat meghozni. Alapvető elvárás, hogy a szolgáltatások minősége, a minőségirányítási rendszerek kialakítása, alkalmazása a tagországok hatásköre mégis gyakran felvetődik a kérdés, hogy nem kellene- e minimális követelményeket egységesen megfogalmazni. Az ISO, a JCI illetve a nemzeti standardok európai szintű egységesítése minden érintett fél számára indokolatlan, de tárgyalások folynak a betegbiztonságra vonatkozó közös minimum standardok megalkotásáról. A szakmai irányelvek közös fejlesztésére már több nemzetközi kezdeményezés történt, az egységes európai onkológiai irányelvek fejlesztésére létrehozott szervezetnek Magyarország is tagja. Az egészségügy különböző szakterületén dolgozó szakemberek a szakmai indikátoraikat rendszeresen összehasonlítják, bizonyos területeken általánosan elvárható, nemzetközileg egységesen célindikátorokat jelölnek meg. Mindezekből látható, hogy ismét egy alapjaiban már az egészségügyi szolgáltatóknál meglévő elvárásról van szó, melynek legfontosabb elemeit újragondolva kell minőségmenedzsment rendszereinket kiegészíteni. Szeretnénk, ha ez a fejlesztési folyamat az egészségügyi szolgáltatók kezdeményezéseire épülhetne ehhez kíván segítséget nyújtani e kiadvány.

Luxemburgi deklaráció

Patient Safety – Making it Happen!

Betegbiztonság – Tegyünk róla / érte!

A magas színvonalú egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés joga elismert és értékes a kulcsfontosságú emberi jog az Európai Unió és intézetei, illetve Európa polgárai szerint. Ennek megfelelően a betegek - mint az egészségügyi szolgáltatások igénybe vevői- jogosan várják el, hogy minden erőfeszítést megtegyenek biztonságukért.

Háttér:

Az egészségügyi szektor magas kockázatú terület mivel a nem kívánatos események – melyek inkább a kezelés, mint a megbetegedés következményei- halálhoz vezethetnek, komoly károkat, komplikációt és a beteg szenvedését okozhatják. Habár sok kórház és egészségügyi ellátó tett intézkedéseket a betegbiztonság elérésére, az egészségügyi szektor még mindig lemaradásban van más iparágak és szolgáltatások mögött, melyek bevezették a módszeres (szisztematikus) biztonsági eljárásokat. Világszerte számos vizsgálat kihangsúlyozta annak szükségességét, hogy a nem kívánatos események száma csökkenjen az egészségügyi szektorban. Jelenlegi adatok azt mutatják, hogy minden megelőzhető nem kívánatos eseménynek több mint fele orvosi hiba következménye.

Éppen ezért olyan eszközöket kell bevezetni, melyek a nem kívánatos események és következményeik csökkentését célozzák meg. Az egészségügyi szektort olyan módon kellene kialakítani, hogy a hibák és a nem kívánatos események megelőzhetőek, kimutathatóak, és megfékezhetőek legyenek annak érdekében, hogy elkerülhessük a komoly hibákat és erősíthessük a biztonsági eljárásokkal való együttműködést. Ezen a területen számos intézmény által elvégzett munka eredményeként és az összegyűjtött bizonyítékok alapján mostanra világossá vált, hogy első lépésben a betegbiztonság kultúrájának kiépítésére van szükséges az egész egészségügyi rendszerben. A kockázati menedzsmentet, mint rutin eszközt kell bevezetni a teljes egészségügyi szektor működési folyamataiban. A kockázati menedzsment előfeltétele a nyílt és bizakodó munkakörnyezet, olyan légkörben, amely a majdnem hibákból és nem kívánatos eseményekből való tanulásra összpontosít, és nem a „vádaskodásra és megszégyenítésre” és az ezt követő büntetésre helyezi a hangsúlyt.

Az egészségügyi szektor által előidézett betegkárok nehéz terhet rónak a társadalomra. Következésképpen, ha a betegbiztonságba invesztálunk, csökkenhetnek a kiadások, továbbá a betegek számára is nyilvánvaló előnyökkel jár a befektetés. A betegbiztonságra összpontosítva a nem kívánatos eseményeknek kitett betegek kezelésében megtakarítás és a pénzügyi források következetes, fejlett használata érhető el. További megtakarítással számolhatunk a panaszok és kompenzációs kérvények miatti adminisztrációs költségekben, és ami a legfontosabb, a betegbiztonság hozzájárul az életminőség növekedéséhez. Ennek elérése érdekében a betegbiztonság jelentős mértékű fejlesztése többféleképpen is megvalósítható. A konferencia - a fentiek fényében- ajánlja, hogy a „Betegbiztonság” fokozottan kiemelt helyet kapjon az EU politika napirendjében.