2010. március 30., kedd


Egy igazi legenda


2010. március 29.



„ A békéhez nem bombák kellenek, hanem jóakarat és emberi együttérzés.”


(Szent-Györgyi Albert)




Budapest, 1893. szeptember 16. – Woods Hole, 1986. október 22. E lexikonokban található szürke betűk és számok mögött „feszül” Szent-Györgyi Albert páratlanul színes életútja. A Nobel-díjas orvos, biokémikus a maga küzdelmeivel, sorsdöntő fordulataival, csalódásaival és sikereivel regénybe illő életet élt. Életfilozófiája a maga egyszerűségében is nagyszerű volt: „Arra is rá kell jönni, ami másoknak nem jutott eszébe!”.



Számos világhírű magyar tudóst említhetnénk (Teller Ede, Neumann János, Gábor Dénes, Bárány Róbert), akik az atom- és komputerkor meghatározó zsenijeiként büszkeséggel töltik el szívünket. Szent-Györgyi Albert orvosi-élettani Nobel-díjára (vagy ahogy egykor a Times írta: „Paprika prize”) – amit a közhiedelemmel ellentétben nem a C-vitamin felfedezéséért kapott, hanem „a biológiai égésfolyamatok kutatása terén elért eredményekért, különös tekintettel a fumársav-katalízis és a C-vitamin jelentőségének tisztázására” – talán egy kicsit még büszkébbek vagyunk, hiszen ő volt az egyedüli magyar kitüntetett, aki hazájában végzett kutatásainak eredményeiért kapta meg e rangos elismerést, 1937-ben.



A Nobel-aranyérem sorsa – tulajdonosáéhoz hasonlóan – kalandos volt, hiszen mielőtt egy gazdag finn révén visszakerült Magyarországra, egy segélyakció keretében, az 1939-es háború finn áldozatainak ajánlotta fel a professzor. Ez a nemes gesztus is az élet igenlését szolgálta, amely egyaránt jellemző volt Szent-Györgyi oktatói és kutatói tevékenységére. Merészen gondolkodott, nem félt, hogy hibát ejt, nem veszett el az apró részletekben, nyitva tartotta a szemét. Talán ezért is javasolta életrajzírójának, Ralph Mossnak is ugyanezt, amikor egy olyan könyv terveiről beszélgettek, amelyből – más életrajzoktól eltérően – a humort, a szebbik nemet és a sportot kedvelő, életvidám ember is megcsillan a tudós portréja mögül. Legendás életútját mi sem bizonyítja jobban, hogy számos külföldi és magyar cikk szentel még ma is nagy figyelmet munkásságának. Természettudományi érdeklődését, valószínűleg anyai ágon, a tudós Lenhossék-família révén kapta. Bár édesanyja operaénekesnek készült, és ő maga is kiválóan zongorázott – Pál testvérével ellentétben – mégis a tudományos pályát választotta. Frissen végzett orvosként, 1917-ben Budapestről „vándorútra kelt” (Pozsony, Prága, Berlin, Leiden, Groningen, Cambridge), hogy a biológia, gyógyszertan, élettan, bakterológia és fizikai-kémia terén is gazdagíthassa tudását. Pedig nem volt jó tanuló, csak később jött rá, hogyan kell – nem csak könyvekből – tanulni. Mert az ő szavaival élve, „a fejünk gondolkodásra való, a könyvek pedig arra, hogy fellapozva felfrissítsük az emlékezetünket”.



Számtalan ismert legenda fűződik ahhoz is, hogy milyen véletlennek köszönhető a C-vitamin szintetizálása. Ezek közül az egyik az, hogy sosem szerette a paprikát, ám felesége haragjától tartva nem dobta ki, hanem laboratóriumában vizsgálni kezdte, és így, a sejtoxidáció tanulmányozása közben bukkant rá az aszkorbinsavra. Az Orvosi Hetilapban (1932. III. 26.) volt először nyomtatásban olvasható a világon, „hogy a hexuronsav nem más, mint a C-vitamin!” A „szegedi vitaminbomba” óriásit robbant a világban, de nem rombolt, hanem épített! Üröm volt az örömben, hogy C. G. King pittsburgi tudós vele egy időben tett, hasonló felfedezése olyan bonyodalmakat indított el, amit ismét csak harcok árán sikerült megoldania. Szinte sosem pihent „babérjain”, belevetette magát a kutatásba (izommozgás biokémiája, P-vitamin); és a közéletbe. Amatőr diplomataként Magyarország „kiugrását” segítő tárgyalásokat vezetett; bujkált a Gestapo elől. Felemelte szavát a vietnami háború ellen. Az őrült majom című könyve szintén e gondolat köré épül, vagyis életet menteni az értelmetlen pusztítás közepette. A tudomány és a közélet legendás harcosa volt, aki saját harci eszközével, az értelemmel küzdött egy életén át, mások életéért! C-vitaminjának köszönhetően, önmagán legyőzte a gyilkos kórt, a rákot, felesége és leánya azonban nem. Életét ezután a rákkutatásnak szentelte, sosem ment nyugdíjba, kilencvenhárom éves koráig dolgozott. Tizenhárom és harminckilenc, ennyi évet töltött Szegeden, illetve Amerikában, ahonnan csak két alkalommal tért haza, amikor díszdoktorrá avatták Szegeden, majd 1978-ban, a Szent Korona kísérőjeként, amikor barátjával, Bay Zoltán fizikussal ismét hazalátogatott. Akkor így nyilatkozott: „Igyekszem hasznos tagja lenni egy másik országnak, de egy nagyobb egységnek is, az emberiségnek, amelyért igyekszem dolgozni, a közös emberi cél megvalósításáért. És ez nem változtatta meg azt a tényt, hogy én magyar vagyok, miként a múltban is az voltam.”.



Szent-Györgyi Albert életútja páratlan volt. Nagyjainkat megillető legendák vették (és veszik még ma is) körül, amelyeket jómaga is előszeretettel mesélt egykor, egy olyan világban, amikor még igazi legendák születtek, nem „sztárok”.



Czompó Judit


Forrás: Magyar Orvos





Ringass még.......


Ringass még, ringass még!
A tegnap messze már, a holnap messze még.
Ringass el, ennyi kell, ez most elég.

Ringass el, ringass még!
Mondd, hogy mást így soha nem ringattál még!
S ha így igaz, ha mégsem az, jól van, ne nézd!

Dúdold ősi dalok dallamát,
Adj egy pohár édes bort!
Érzem ujjad hűvös balzsamát,
A szívem ég. Ó!

Ringass el, ringass még!
Mondd csak szépen, látod, úgysem értem.
Most azt hiszem, amit én akarok, hogy boldog vagyok.

instr.

Pengesd meg a fáradt húrokat,
Asszonykéznek szólnak még.
Gyógyítsd meg, ha újra elszakad,
S ha nem tudod, hát így marad.

Én ringatlak, ringass hát,
Dúdold reggelig, hogy mi a boldogság!
Nem segít, de jólesik, ringass tovább!





2010. március 28., vasárnap


Egy orvosnő kommentje


Nem kerülne ez olyan horribilis összegbe, mert nem milliókat kellene adni fejenként az orvosoknak, hanem az átlagbér annyiszorosát, ahányszorosát külföldön megkapják az ottani átlagbérhez képest.

DE!

Egyik pártnak sem jutott eszébe egy rettentően fontos dolog, ami ráadásul pénzbe sem kerülne. Külföldön az orvos nem csak azt a bért kapja, amivel az átlagnál jobban keres (diplomájához és felelősségteljes munkájához méltóan), tehát helyi szinten nincsenek megalázó, filléres gondjai (ami elvezet a hálapénz kényszerű elfogadásához), hanem külföldön az orvos megkapja azt a köztiszteletet, ami megilleti.

Az elmúlt időkben is voltak kitartó, szerényen élő kiváló szakemberek paramentes szakterületeken, és nem mentek el.

Most, hogy már a pénzhiány mellett azt is meg kell élniük, hogy ledokikámozhatják őket szellemileg ágrólszakadt senkik, hogy döntéseiket megkérdőjelezhetik internetes szomszédasszony-szintű tanácsadók, hogy egyetlen hiba esetén családjuk teljes egzisztenciája összeomolhat, hogy némely disznók már fizikai atrocitásra is vetemedhetnek, hát így már tényleg nem megy tovább.

Tehát én a következő kormány helyében kőkeményen megreguláznám azokat a médiatrógereket, akik egy sztori kedvéért gátlástalanul sárba rántanak egy addig becsületben megőszült orvost, sokkal több elismerő cikket íratnék heroikus teljesítményekről, általában véve maximálisan igyekeznék visszaadni az orvosoknak a tekintélyüket.

Sok pénzt spórolhat ám egy munkáltató, ha néha "megsimogatja" a dolgozót! Az elismerés, a bizalom kevesebb pénzért is ott tart valakit a munkahelyén, ez ősrégi alaptétel. Azt már meg sem említem, hogy a tragikus népegészségügyi helyzeten is nagyot lendítene, ha a nagy arányban pszichoszomatikus betegségeket a visszakapott tekintélyű orvosok gyógyítanák, nem holmi belerúgnivaló kapzsi, buta sintérek, akik örüljenek, hogy a becsületes proletárok pénzén kiképezték őket...





Mennyit ér ma egy orvos

a társadalom számára?

2010. március 23.

A fiatal orvosok is gyógyítani akarnak, lehetőség szerint Magyarországon. A betegek többsége is gyógyulni akar, zömében itthon. A képlet igen egyszerű lenne, de 2004 óta egyre csökken az esély arra, hogy a fiatal orvosok találkozhassanak leendő pácienseikkel. A hibás szakpolitikai döntések mind több végzős medikust űztek-űznek külföldre, hogy nemzetközi szintű szakmai felkészültségükkel idegen anyanyelvű, kultúrájú és gondolkodású betegeket gyógyítsanak.

Dr. Papp Magorral, a Magyar Rezidensszövetség háziorvosnak készülő elnökével beszélgettünk a közelmúltról, a jelenről és a lehetséges jövőről.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

– Az idősebb orvosok szerint baj van a fiatal gyógyítók erkölcsiségével.

– Kétségtelen, hogy minden generációváltás új szemléletet hoz. A maiak sokkal szabadabb gondolkodásúak, nagyobb a térlátásuk, hiszen a rendszerváltozás utáni világban ébredtek tudatukra. Sokkal kevésbé megalkuvók, mint az idősebbek, hiszen a kilencvenes évek előtti időszak összehúzódásra, visszafogottságra és csöndben maradásra szocializálta az értelmiséget, így az orvosokat is. A fiatalok szókimondóbbak, merészebbek, gyakrabban fogalmaznak meg kritikát akár a képzésről is. Az orvosi talán a leginkább konzervatív egyetem az országban mind a szakmai rendszerét, mind a professzori hierarchiát tekintve. Önmagában a rang azonban nem tartja vissza a hallgatókat a véleménynyilvánítástól. Némely professzor nehezen viseli, hogy a hallgatók helyet kapnak a kari tanácsban, és beleszólhatnak az egyetem életébe, ugyanakkor sok a hallgatóbarát orvos, aki egyengeti az utunkat, tehát a két jelenséget egyszerre tapasztaljuk. A 2000 óta végzők mobilisabbak, nyelveket beszélnek, és ha nem látnak más kiutat, hamar úgy döntenek, hogy a magánszférában vagy külföldön keresnek maguknak megfelelő munkakörnyezetet.

– Ön többször is hangsúlyozta a szövetség lokálpatrióta szemléletét. Hogyan tud segíteni abban, hogy a végzősök okosan mérlegeljenek a karriervágy és a hazaszeretet között?

– A fiatalokat a hierarchia alján gyakran riasztó munkakörülmények várják. Ahelyett, hogy a hivatásunk lényegének megfelelően a betegekkel tölthetnénk az időnk javát, és szakmailag fejlődhetnénk, az adminisztratív munkák zöme és a betegutak szervezése is többnyire ránk hárul. Természetesen súlyos gondot jelent az egzisztenciális kilátástalanság is. Jellemzően három-öt év után égnek ki a kezdő orvosok, és akkor döntenek úgy, hogy elhagyják Magyarországot. Szövetségünk abban tud segíteni, hogy miközben figyelünk generációnkra, összefogunk, és feltárjuk a döntéshozóknak a krízis valódi természetét. Küzdünk azért, hogy betegközpontúvá, a fiatal orvosok számára pedig élhetővé tegyük az egészségügyet.

– Mégis miben bíznak a fiatalok, amikor beiratkoznak az egyetemre?

– Amikor úgy döntöttem, hogy orvos leszek, sokan megpróbáltak lebeszélni róla, de azt gondoltam, mire dolgozni kezdek, jobb lesz a helyzet. Ezt az alapvető optimizmust látom másokban is. A hivatásunkat választók döntő többsége gyerekkori vágyból merítkezik, amelyet nem lehet tizennyolc évesen összetörni. Neki kell menniük a falnak ahhoz, hogy kijózanodjanak, és ez a folyamat már az egyetem utolsó éveiben elkezdődik. Felméréseink szerint az első- és másodéveseknek még a kilencven százaléka választaná újból az orvosit, a végzősöknek viszont már csak a fele. Akkorra látják át az oktatók gond­jait, szembesülnek a kórházak nehézségeivel. A rezidensévek alatt pedig már végképp tisztában vannak a helyzettel.

– A betegellátással mi a gondjuk?

– Nagyon tisztelem a rezidensek fanatizmusát, hogy ilyen nehéz körülmények között is dolgoznak. A frontvonalban is vállalják a gyógyítást, más kérdés, hogy jó lenne, ha szakmai útmutatást is kapnának, és nem rögtön a mély vízbe dobnák őket. Most önképzés zajlik a gyakornoki képzés során, mert az általános orvoshiány miatt egyre kevesebb idő jut a rezidensekre.

– Egy ötvenes orvos arról panaszkodott nemrég, hogy amikor kezdő volt, évekig nem engedték komolyabb műtét közelébe. Ma mi a helyzet?

- A műtétes szakmákban ez ma is probléma. Nehezen jutnak a fiatalok igazi lehetőséghez, ezért azt az esetszámot, amely a szakvizsgához kell, önhibájukon kívül nem tudják teljesíteni. Tudunk olyan professzorról is, aki három műtőt tart fönn magának, és amíg az első operációkat el nem végzi, addig még a főorvosok sem nyúlhatnak beteghez.

– Vagyis elzárja az első három pénzcsapot?

– A legkomolyabb gond ma az, hogy negyvenéves kor fölött a hálapénz az orvos legfőbb megélhetési forrásává válik. Nem vitatom, hogy bizonyos beavatkozásokat a legtapasztaltabb professzornak kell elvégeznie. Ugyanakkor megengedhetetlen, hogy a középkorú orvos kényszerű választás elé kerüljön, a megélhetése érdekében vagy három állást kell vállalnia, vagy el kell fogadnia a hálapénzt. A paraszolvenciát néhány év alatt el kellene tüntetni, és attól kezdve éppen a fiatalok más szellemiségével lehetne átitatni a rendszert. Sokan közülünk éppen a hálapénz miatt menekülnek külföldre, mert ott rendesen megfizetik őket, és nem a borítékból kell él­niük. A hálapénz rossz beidegződéseket alakított ki a betegekben is. Szörnyű látni, hogy tapasztalt kollégák a regenerálódáshoz szükséges idejük alatt, tehát a szabadság közben vagy hajnalban is arra kényszerülnek, hogy rendelkezésre álljanak.

– És a hivatástudat?

– A segítőkészség alapvető szerepet játszik, de arról is szó van, hogy a betegek egy része elvárja, hogy ha ad valamit, akkor mindig legyen kéznél az orvos. A járulékfizető embernek nem dolga, hogy fizessen az orvosnak, de amíg egy ötvenéves doktor papíron százötvenezer forintot keres, addig sajnos a paraszolvenciából kell eltartania a családját. A hálapénzrendszer önmagát működteti, de erről nem szoktak őszintén beszélni a döntéshozók.

– A liberális miniszterek meg akarták szüntetni ezt az etikátlan gyakorlatot. Nem sikerült nekik.

– A hálapénzrendszert csak úgy lehet felszámolni, ha először felszámoljuk a megélhetési kényszert, és rendezzük az orvosok bérét. Általában a reformokról az volt a szövetségünk véleménye, hogy elfogadhatatlan minden olyan mozzanat, amely veszélyezteti a betegellátás biztonságát, vagy igazságtalan különbséget tesz a páciensek között.

– Évek óta nincs elegendő gyakornoki hely, miközben orvoshiányról beszélünk. Miért nincs összhang a képzés és a társadalmi igények között?

– Mert a minisztériumnak évek óta fogalma sincs, hogy mit akar kezdeni a gyógyítással. Nincs előrejelző rendszer, amely alapján stratégiát lehetne alkotni, hogy hol hány orvosra lenne szükség, hol milyen szintű ellátás működjön hosszú távon. 2004 óta több ezer orvos hagyta el az országot, vagyis több évfolyamnyi, s a kormányzatnak egyetlen válasza volt erre: emelte az egyetemre felvehetők keretszámát. Vagyis erősebb vízsugarat engedtek a dugó nélküli fürdőkádba, hogy azzal talán valamennyi víz benne marad. Azzal viszont senki sem foglalkozott, hogy a szakmát élhetővé tegye a fiataloknak. A következő kormánynak ez lesz a legfontosabb feladata.

– Számon kérik tőle?

– Szembesítjük a problémákkal, és megoldási javaslatot teszünk. Elvárjuk, hogy segítse törekvésünket, hogy Magyarországon gyógyíthassunk. Hat évet keményen tanultunk az egyetemen, és átlagosan további öt, egyes szakmákban hét év kell, amíg szakorvossá válhatunk. Csak annyit kérünk, hogy ne a gyorséttermi krumplisütővel egyenértékű bért és életkilátásokat kapjunk. Tavaly azért mozdultunk meg, hogy fölhívjuk a figyelmet kritikus helyzetünkre, mert mi igenis itthon akarunk maradni. A magyar beteget magyar orvosnak kell gyógyítania. Vállaljuk, hogy az átalakuláshoz hozzátesszük a magunkét. A miniszter most egy kilenc évre szóló hűségnyilatkozattal akarja biztosítani az itthon maradásunkat, ám szankcióval nem oldódik meg semmi, mert a mostani hatodévesek zöme a rendszerbe lépést is elutasítja. Eddig a végzősök hét százaléka, ötven fiatal távozott automatikusan külföldre, ez most megtöbbszöröződik, ha nem történik változás. A rendelet robbanást idéz elő, ha a jelenlegi vagy a következő miniszter nem állítja le azonnal.

– El tudják fogadni, ha a következő kormányzat a gyakornoki helyeket csak néhány szakágban hirdeti meg?

– Olyan szakorvosokat kell képezni, és olyan mértékben, amire az ellátórendszernek szüksége van. Sajnos azt tapasztaljuk, hogy lassan minden szak a hiányszakmák közé kerül, ezért a kérdés nem lesz aktuális. Jelenleg az alapellátásban, így a házi gyermekorvoslásban vannak a legkomolyabb bajok. Nem tudunk majd praxist venni, mert nincs rá pénzünk, sok fiatal orvosbarátomhoz hasonlóan én is albérletben lakom, és több állásom van. De nem akarok elmenni innen, ez a hazám, itt tart a betegek szeretete, bizalma. Nem tudom, meddig lehet kitartani és kizsigerelni magunkat, de fáj és felháborít, hogy ilyen helyzetbe hoztak bennünket.

Niczky Emőke

Forrás: Magyar Hírlap

2010. március 27., szombat



Medencevégű fekvés
( praesentatio caudae )




A betegség meghatározása

Fekvési rendellenességről beszélünk akkor, ha a magzat hossztengelye az anya hossztengelyével derék- vagy hegyes illetve tompaszöget zár be, illetve, ha a hosszfekvésben elhelyezkedő magzat esetén nem a koponya az elölfekvő rész. A medencevégű fekvést a magzati szövődmények, valamint a császármetszés gyakoribb előfordulása miatt soroljuk a fekvési rendellenességek közé.

Etiológia

Medencevégű fekvésre hajlamosító tényezők.

1. A magzat mozgása korlátozott, vagy akadályozott: az uterus fejlődési rendellenessége, a méhűr rendellenes alakja, a tubasarok közelében fekvő lepény, oligohydramnion.

2. A magzat renyhébb, vagy hiányzó mozgásképessége: magzati fejlődési rendellenesség, veszélyhelyzetben levő magzat, intrauterin elhalt magzat, óriásmagzat.

3. A magzat kórosan fokozott mozgástere, illetve mozgása, polyhydramnion, laza uterus, petyhüdt hasfal, koraszülés, ikerterhesség.

4. Minden olyan rendellenesség, ami a koponya beilleszkedését nehezíti vagy megakadályozza: szűk medence, egyéb téraránytalanság, elölfekvő lepény, rövid köldökzsinór, kismedencei daganatok.
Osztályozás, típusok

A magzat tartását mvf. esetén az alsó végtagok és a törzs egymáshoz való viszonya határozza meg. Egyszerű fartartás (70%), lábtartás (20%), far-láb tartás (10%), térdtartás (0,1%).

Egyszerű fartartás (praesentatio natium). Az összes mvf.-ek 70%-a. Mindkét alsó végtag kinyújtva a törzs előtt helyezkedik el. A medencevégű fekvések között a legkedvezőbb a szülés szempontjából, mivel a lábak növelik a törzs körfogatát, ami így 33 cm, egyébként az alsó végtagok nélkül 26 cm. Hátránya, hogy a lábak sínezik a törzset, így gátolják annak hajlását.

Lábtartás. Tökéletes lábtartás (praesentatio pedum). Mindkét láb előrenyújtva a far alatt helyezkedik el. Legkedvezőtlenebb szülési mechanizmus, mivel a láb már 2 ujjnyi méhszájon át a hüvelybe kerül, esetleg a far is átpréselődik az erőteljes tolófájások hatására, de az utoljára jövő fej elakad. Tökéletlen lábtartás (praesentatio pedis). A far alatt az egyik láb tapintható, a másik a törzs előtt.

Far-lábtartás. Tökéletes far-lábtartás (tökéletesen kettőzött fartartás, praesentatio natio-pedum). A far mellett mindkét talp tapintható, a magzat törökülésben helyezkedik el. Körfogat: 33 cm. Tökéletlen far-lábtartás (tökéletlenül kettőzött fartartás, praesentatio natio-pedis). A far mellett az egyik láb tapintható, a másik a törzs előtt helyezkedik el.

Térdtartás. Tökéletes térdtartás (praesentatio genuum). Mindkét térd a far alatt tapintható. Tökéletlen térdtartás (praesentaio genus). A far alatt az egyik térd tapintható, a másik a törzs előtt helyezkedik el.


Tünetek


Célzott vizsgálatok

A medencevégű fekvés felismerése: Az időbeni felismerés rendkívül fontos a szülésvezetés módjának ideális megválasztása miatt. 1. Külső vizsgálat. Leopold I. műfogással a fundusban egyenletesen kemény, egyenletesen gömbölyű, jól ballotálható magzati nagyrész, a koponya tapintható. Leopold II. műfogással a bemenet felett egyenlőtlenül gömbölyű, puha, nem ballotálható nagyrész, a far tapintható. A magzati szívhangok punctum maximuma a köldök felett található. 2. Belső vizsgálat. A far általában kevésbé jól illeszkedik a bemenetbe, mint a fej, de csaknem mindig felismerhető tapintással a far, a két egyforma farpofa, a farbevágás, a sacrum és a lábak. Az arc és homloktartás medencevégű fekvéstől való elkülönítése néha nehézségekbe ütközhet. 3. Ultrahangvizsgálattal biztosan eldönthető a magzat fekvése.




Terápia

Műtéti kezelés

A szülés lefolyása:

A szülés mechanizmusát a farfekvés esetén is a fizika törvényei irányítják, a far, a vállak és a fej áthaladása a csontos medencén a legkisebb ellenállás irányában történik. A magzathenger 90 fokos rotációval jut át, ugyanazt a forgást végzi el előbb a far, majd a váll, végül a koponya. A far megszületése: a magzati far a csípő legnagyobb szélességével az ún. csípőszélességgel illeszkedik a bemenet haránt vagy ahhoz közel, valamely ferde átmérőbe. A farbevágás erre merőlegesen, az egyenes átmérőben, vagy ahhoz közel tapintható. A csípőszélesség a ferdén keresztül a kimenet egyenes átmérőjébe kerül. A szeméremív alatt megtámaszkodik a csípő, és a gát előtt megszületik a hátsó csípőtányér. Ez megtámaszkodik a gáton és a symphysis alatt megszületik a mellső farpofa (kétszakaszos kigördülés). A far megszületését követi a törzs oly módon, hogy a hát előre, az anya hasa felé fordul (külső rotatio). A vállak megszületése. a magzat vállszélessége a medencebemenet ugyanazon átmérőjébe illeszkedik, mint a far, majd azonos átmérőn keresztül jut a kimenet egyenes átmérőjébe. A symphysis alatt megtámaszkodik a mellső váll, ezt követően a gát előtt kigördül a hátsó váll, majd a mellső váll. Ilyenkor megszületnek a karok is. A fej megszületése: amikor a vállak a kimenetbe jutnak a koponya nyílvarratával a bemenet haránt átmérőjébe kerül, majd az ellenkező ferdén keresztül a kimenet egyenes átmérőjébe jut. A tarkó megtámaszkodik a szeméremív alatt, s a gát előtt kigördül az arc , a homlok és a fejtető. Tekinetettel arra, hogy medencevégű fekvésből történő hüvelyi szülés esetén a perinatalis morbiditás és mortalitás is jelentősen magasabb, nagyon fontos a szülésvezetés módjának helyes megválasztása.

A hüvelyi szülés feltételei:

1. A magzat becsült súlya 2500-3500 g. közötti.

2. A magzat egyszerű fartartásban helyezkedik el.

3. Megfelelőek a medenceméretek (klinikai vagy ultrahangvizsgálat során).

4. Ultrahangvizsgálattal igazolt, hogy a magazti koponya nincs deflexióban és nem áll fenn magazti hydrocephalus vagy egyéb akadályt képező nagy magzati terime (hygroma colli).

5. A magzat kifogástalan állaptban van (folyamatos CTG-ellenőrzés).

6. Kielégítő méhtevékenység biztosítható.

7. A nap 24 órájában elérhető a medencevégű fekvéses szülés vezetésében jártas szülész, továbbá anaesthesiológus és neonatológus.

A hüvelyi szülés vezetésének elvei:

1. Alapvető a folyamatos CTG monitorizálás. 2. Nagyon fontos a méhszáj tágasságának és a far helyzetének rendszeres nyomon követése. 3. Ajánlott az oxytocinos infusió alkalmazása. 4. LEDA végzése előnyös. 5. A kitolási szakban rendkívül fontos az oxytocinos infusio alkalmazása, így a fájások erősítése, valamint a kitolási szak végén, mikor a far fogva maradt, ajánlatos a fart 2-3 fájáson keresztül visszatartani, amivel elősegíthetjük a méhszáj teljes eltűnését. 6. Kiadós episiotomiát végzünk. 7. Az utolsó tolófájással egy időben 5-10 NE Oxytocint adunk bolusban iv. 8. A Bracht-féle eljárással manuális segítséget nyújtunk a magzat megszületéséhez.

Bracht-szerinti szülésvezetés:

A módszert Bracht ismertette 1935-ben. Megvárjuk, amíg a magzati far és a törzs a köldökig megszületik, majd steril kendővel, hogy kezünk ne csússzon, körülfogjuk a fart és a mellől felcsapott lábakat úgy, hogy két hüvelykujjunk a combok hátsó felszínére, 4-4 ujjunk pedig a magzat hátára kerül. A magzatot a medencetengely irányába tartjuk, de sohasem húzzuk. Amikor a magzat a lapocka alsó csúcsáig megszületett, a magzatot ívben a symphysis körül az anya felé emeljük. Így rendszerint spontán megszületnek a karok és a fej is. Hasznos, ha az asszisztens suprapubikusan nyomást gyakorol a fejre, elősegítve ezzel annak megszületését. Két fontos szabály: a magzat törzsét csak tartjuk, és nem emeljük korán a symphysis felé, mert ez nyaki sérülést okozhat. A magzatot húzni nem szabad, mert az a karok felcsapódását idézheti elő. Amennyiben a karok felcsapódnak, azokat ki kell fejteni, amihez alapvetően kétféle műfogás áll rendelkezésünkre. Az egyik, a Müller-féle karkifejtés csak akkor alkalmas a karok kifejtésére, ha azok csak kismértékben vannak felcsapódva, magasra a tarkó mögé felcsapott karok lehozására nem szabad megkísérelni. Ezért inkább a klasszikus karkifejtést alkalmazzuk.

Klasszikus karkifejtés (liberatio brachiorum classica ):

Szabályai: 1. Egyszerre mindig csak egy kar kifejtésére összpontosítunk. 2. Először mindig a gát felőli kart fejtjük ki. 3. A megfelelő kart a megfelelő kézzel, a jobb kart jobb, a bal kart bal kézzel fejtjük ki. 4. A kezeket mindig a magzat arca illetve mellkasa előtt simítjuk le. A magzat alsó végtagjait összefogva erőteljes húzással felhajlítjuk a lábat tartó kezünkkel ellentétes combhajlaton keresztül az anya hasára. Szabadon maradt kezünkkel a magzat háta mellett a hüvelybe hatolunk, majd elérve a vállat, onnan továbbhaladva az ízületekre gyakorolt nyomással lesimítjuk a kart az arc előtt. Ezt követően a másik kart fejtjük ki. A kifejtett kart a csuklónál megragadjuk és erőteljesen a symphysis irányába húzzuk, miközben a magzat lábait tartó kezünkkel a magzat lábait lefelé, majd a gát irányába húzzuk, így a magzatot hossztengelye körül 180 fokkal átforgatjuk, amíg a középvonalba nem jutunk. Kezet cserélünk és a magzat végtagjaihoz közelebb eső kezünkkel megragadjuk azokat a bokák fölött. Újra felhajlítjuk a magzatot az anya ellentétes oldalára, míg a másik kezünkkel elvégezzük a másik kar kifejtését is.

A fej kifejtésére szolgáló eljárások:

A karok kifejtését követően ismét megkísérelhetjük a Bracht-féle műfogást. Amannyiben ez sikertelen áttérünk a Mauriceau-féle műfogásra. Mauriceau-féle műfogás (a későbbiekben Smellie és Veit továbbfejlesztette). A magzat törzsét hasi felszínével a bal karunkra fektetve lovagoltatjuk. Ugyanennek a kéznek a mutató és a középső ujjával a gát felől a hüvelybe hatolunk. Középső ujjunkat a magzat szájába vezetjük. Ezzel nem húzunk, csak a nyelvre gyakorolt nyomással biztosítjuk a fej flexióját. Külső kezünkkel villaszerűen körülfogjuk a magzat tarkóját és ujjainkat beakasztjuk a vállakba. Külső kezünkkel előbb lefelé húzzuk a fejet, és egyúttal a kimenet egyenes átmérőjébe forgatjuk mindaddig, amíg a tarkó meg nem támaszkodik a szeméremív alatt. Ekkor alkarunkkal együtt a magzat törzsét az anya hasa felé emeljük, s erre a gát előtt kigördül az arc, a homlok, a fejtető és megszületik a fej. Ritka, kivételes esetekben a törzs és a végtagok megszületése után az utoljára jövő fejre fogót helyezhetünk fel.

Szövődmények medencevégű fekvés esetén:

1. Köldökzsinór-előesés (a belső tömítés nem tökéletes). 2. A köldökzsinór compressiója . Az utoljára jövő fej bemeneten történő áthaladásakor a köldökzsinór a fej és a csontos medence közé szorul. Amennyiben a szülés itt stagnál magzati asphyxia alakul ki. 3. Fájásgyengeség. 4. Szülési és születési traumák. Anyai lágyrészsérülések (méhszáj, hüvelyfalak, gát). Újszülöttek sérülései: intrcraniális vérzés, plexus brachialis sérülés, lágyrészsérülések (máj, lép, mellékvesék), a m.sternocleidomastoideus haematomája, a pharinx sérülése (Mauriceau-műfogás során), csonttörések. Medencevégű fekvés esetén a mai prophylacticus szemlélet alapján a császármetszés gyakorisága 50 % felett van, koraszülött magzatok esetén pedig több, mint 90 %. Általános szabály, hogy egyszerű fartartás+ bármilyen társindikáció= császármetszés. Lehetséges társjavallatok: koraszülés: 32. terhességi hét, vagy 1500 g becsült súly alatt. Nagy magzat: a magzat becsült súlya 3500 g felett van, vagy a BPD 10 cm-nél nagyobb. A magzati koponya deflexiója. Téraránytalanság, vagy annak gyanúja. Előesett köldökzsinór. Elhúzódó tágulási szak. Idős először szülő ( 30 év feletti életkor). Idő előtti burokrepedés utáni eredménytelen fájáskeltés. Terhelő szülészeti anamnézis. Fájásgyengeség. Szülés alatti magzati distress. Intrauterin retardatio. Előzetes császármetszés. A lepény tapadási rendellenességei. Anyai betegségek (diabetes mellitus, praeclampsia, belgyógyászati betegségek). A szülést vezető orvosnak nincs megfelelő gyakorlata a medencevégű szülés vezetésében. Medencevégű fekvéses érett magzatok esetén cervicalis, transversalis császármetszést végzünk. Koraszülésnél (különösen 32. hét alatt), idő előtti burokrepedés,. oligohydramnion esetén helyesebb a corporalis, longitudinalis metszés.



Az Enkin-féle torna is megfordíthatja a magzatot

Akik idegenkednek az orvosi beavatkozástól, azok számára is van lehetőség, hogy elősegítsék a fejvégű fekvés kialakulását. Enkin módszerének sikerét több száz eset bizonyítja. Kivitelezése roppant egyszerű: a kismamának ébren töltött ideje minden második órájában tizenöt percet térd-könyök helyzetben kell töltenie. Közben akár olvasni, rejtvényt fejteni vagy zenét hallgatni is lehet. Így kilencvenöt százalékos az esélye annak, hogy a faros magzat két héten belül megfordul.




írta Giulio

Az orvosok meg, nyakukban a törvényi kötelezettséggel nyomtatják, nyomtatják, vonalkódban, karakteres formában...milliók, egy miatt.

*****

Az Adatvédelmi Ombudsman egyik legfrissebb állásfoglalása.

"Tekintettel arra, hogy az Alkotmánybíróság nemcsak formai, hanem tartalmi szempontból is alkotmányellenesnek minősítette a BNO kód vényeken történő feltüntetését, álláspontom szerint a jogbiztonság és alkotmányosság követelményeit sérti az október 1-től hatályba lépett szabályozás.

Tájékoztatom, hogy hatáskörömnél fogva felhívtam a szakminiszter figyelmét arra, hogy az alkotmányos jogokat sértő helyzet megszüntetése érdekében tegye meg a szükséges intézkedéseket, és kezdeményezze a vonatkozó jogszabályok módosítását. Kiemelten fontosnak tartom, hogy az állampolgároknak az orvosi vényeken feltüntetett egészségügyi és személyes adatai az adatkezelés során az Avtv. 10. §, valamint az Eüak. 6. § által előírt adatbiztonsági szabályoknak megfelelő védelemben részesüljenek.

Eüak. „6. § Az egészségügyi és személyazonosító adatok kezelése és feldolgozása során biztosítani kell az adatok biztonságát véletlen vagy szándékos megsemmisítéssel, megváltoztatással, károsodással, nyilvánosságra kerüléssel szemben, továbbá, hogy azokhoz illetéktelen személy ne férjen hozzá.”

Ön indítványában azt is kifogásolta, hogy az Egészségügyi Minisztérium javaslatot tett arra, hogy az OEP-nél tárolt adatok megőrzési idejét emeljék fel 30 évre.

Az Eüak. 22. § (5)-(6) bekezdése a következőképpen rendelkezik:

A társadalombiztosítási igazgatási szerv – a 4. § (2) bekezdés g) pontjában meghatározott célból – kezelheti:

a) az egészségügyi szolgáltató, az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő, a beutaló (a szolgáltatást rendelő) orvos azonosítását szolgáló - külön jogszabály szerinti - adatokat,

b) az a) pontban foglaltakon túl az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő TAJ számát, közgyógyellátásra való jogosultság esetén a közgyógyellátási igazolvány számát,

c) az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő diagnózisának, a részére nyújtott egészségügyi szolgáltatásnak (ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket) a megnevezését, kódját.

Az (5) bekezdés szerinti adatokat azok felvételétől számított 15 évig, amennyiben az adatkezeléssel érintett ügyben bírósági eljárás indult, akkor az ügy lezárásának időpontjáig lehet kezelni. Ezt követően az adatokat meg kell fosztani a személyes azonosítás lehetőségétől. A törvénymódosítás eredményeképpen tehát nem emelkedett az adatmegőrzés időtartama 30 évre."


Budapest, 2010. március 22.

Üdvözlettel: Dr. Jóri András

----------------------------------------------------------------------------------------------

Jómagam is hónapok, sőt, évek óta igyekszem a minisztérium figyelmét felhívni a fennálló durva jogsértések, a szinte már vérükké vált alkotmányellenes gyakorlat megszüntetésére. Nem sok sikerrel. Természetesen az igazi hunyó a tengernyi ostoba és kézivezérelt parlamenti képviselő, aki bármire gombot nyom, ha parancsot kap rá. Kíváncsi vagyok, az Ombudsman úr több szerencsével jár-e...:-)

A levélért köszönet Alexin Zoltán matematikusnak, semiprofesszionális adatvédőnek.:-)



2010. március 24., szerda



A hét képe




Irányelvek a méhnyakrák

primer prevenciójára

2010. január 25. Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium

A méhnyakrák epidemiológiája

A méhnyakrák a világ egyik súlyos egészségügyi problémája, kb. 500 000 új esetet fedeznek fel évente. A méhnyakrák a második leggyakoribb rosszindulatú daganat, és a 3. helyen áll a nők daganatos halálozásában a világon. Hazánkban 2004-ben 1250 új cervixcarcinomás esetet fedeztek fel. A korszerű kezelések hatására a mortalitási mutatók az elmúlt három évben ugyan javultak, ennek ellenére még napjainkban is évi 450 körüli halálesettel kell számolnunk. Magyarországon a betegség incidenciája és mortalitása jóval magasabb, mint az európai átlag. A méhnyakrák elsősorban a fiatal, 30–45 éves nők betegsége, a megbetegedés másik csúcsa 60 év körül van.


A méhnyakrák kórokozója

Zur Hausen és mtsai 1983-ban közölt felismerése volt, hogy a méhnyakrák a humán papillomavírus- (HPV-) fertőzéssel hozható összefüggésbe. A felfedezés fontosságát mutatja, hogy Zur Hausent a HPV-vel kapcsolatos kutatásaiért 2008-ban orvosi Nobel-díjjal tüntették ki. A vírus csak a hámszövettel borított (bőr, nyálkahártya) felszínekhez képes kapcsolódni, és ezeken a helyeken okoz különböző megbetegedéseket, leggyakrabban a bőrön, az anogenitalis régióban, a szájüregben, a gégén és a nyelőcsőben. Az elváltozások az apró, alig észrevehető szemölcsöktől az invazív, rosszindulatú daganatokig terjednek.


Eddig több mint 120 fajta HPV-t azonosítottak. A gyakorlatban kis és nagy kockázatú HPV-ket (low- és high-risk – LR-HPV, HR-HPV) szokás elkülöníteni. A nagy kockázatú HPV-ket onkogén HPV-nek is nevezik, közülük a 16, 18, 31, 33 és a 45 a legismertebbek, ezeknek meghatározó szerepük van a méhnyakrákok keletkezésében. Ezek közül a HPV16 és -18 típusok a legelterjedtebbek, amelyek együttesen a méhnyakrákok kialakulásának 72%-áért tehetők felelőssé. Fontos hangsúlyozni, hogy a citológiai szűrővizsgálatokkal nehezen diagnosztizálható adenocarcinomák esetében a HPV 18 és 45 típusai kiemelkedő szerepet játszanak, ráadásul ezek viselkedése a legagresszívebb.


A méhnyakrák kialakulásának patomechanizmusa

A hengerhám–laphám átmenetnél (transzformációs zóna – squamocolumnaris junkció), illetve szexuális együttlét során fellépő hámsérüléseken (mikroabráziókon) keresztül a vírus bejut a bazálsejtekbe. A gazdasejtekbe jutott vírus saját szaporodása érdekében integrálódik a sejt genomjába. Az integrálódott vírus DNS korai génszakaszainak (early – E) átíródása a vírus replikációs képességének elvesztésével és a gazdasejt karcinogenezisével jár együtt. Az E6–E7 onkogének által kódolt onkoproteinek a sejt tumorszuppresszor (p53, pRB) rendszerének felfüggesztését eredményezik, így a sejt az apoptózis helyett a korlátlan osztódás útjára lép.


A HPV-fertőzés nem minden esetben vezet méhnyakrák kialakulásához. A fertőzés az esetek 80%-ában átmeneti jellegű, mert az immunrendszer a fertőzött sejteket eliminálja. 20%-ban azonban a fertőzés tartóssá válik, így a jó osztódóképességű bazálsejtekből daganat fejlődik ki. A normális epitheliumból a praecancerosus állapot hónapok, az invazív daganat évek–évtizedek alatt fejlődik ki.


HPV-fertőzés és a kockázati tényezők

A humán papillomavírus-fertőzés nem jár együtt viraemiával, nincs citolízis, nincs szisztémás fertőzésre utaló jel, ezért a HPV-infekció az immunrendszert gyengén aktiválja. A természetes fertőzés által indukált B-sejt-aktiváció nem biztosítja azt az immunglobulinszintet, amely képes lenne ugyanazon vírustörzzsel való reinfekciót megakadályozni, vagyis azok a nők sincsenek biztonságban, akiknél a vírus spontán eliminációja megtörtént.


A HPV-fertőzés a leggyakoribb szexuális úton terjedő betegség, leginkább a 25 év alatti, szexuálisan aktív nők körében fordul elő. A szexuálisan aktív egyének kb. fele az életük során, nemtől függetlenül átesik HPV-fertőzésen. Az óvszer használata ugyan csökkentheti a fertőzés kockázatát, de nem ad teljes védelmet, mivel a vírus a fertőzött bőrfelületről is átkerülhet a partnerre. Minden szexuálisan aktív nőnél fennáll a rizikója annak, hogy olyan onkogén HPV-vel fertőződik, amely a későbbiekben méhnyakrákot okozhat. A korán elkezdett nemi élet fokozza a méhnyakrák incidenciáját a perzisztáló HPV-fertőzés révén. A méhnyakrák kialakulásában kofaktorként a dohányzásnak és az immunrendszer átmeneti gyengeségének is fontos szerepe lehet.


A méhnyakrák elsődleges prevenciója vakcinációval

A prevenciós szemlélet egyre nagyobb teret nyer az orvostudományban. Ma már 20-nál több fertőző betegséget előzhetünk meg modern technológiával előállított vakcinákkal. Új védőoltások kifejlesztésével lehetőség nyílt nagy népegészségügyi jelentőségű daganatos betegségek primer prevenciójára is. Ennek első példája a hepatitis B-fertőzés következményeként kialakuló primer hepatocellularis karcinóma megelőzése volt, a vírus elleni rekombináns vakcina használatával.


Az utóbbi évek fejlesztéseinek eredményeként forgalomba kerültek – immár hazánkban is – olyan új, géntechnológiai módszerekkel előállított védőoltások, amelyek lehetővé teszik, hogy a méhnyakrák elsődleges prevenciója is megvalósulhasson.
Két vezető gyógyszeripari cég (MSD, GSK) fejlesztett ki HPV elleni védőoltást.
A védőoltások a HPV16 és HPV18 (valamint a HPV6 és HPV11) vírusok kapszid proteinjét alkotó L1 fehérjerészecskét alkalmazzák antigénként, amely intramuscularisan adva, a három adagból álló oltási sor alkalmazása után erős immunválaszt generál a HPV-fertőzéssel szemben. Egyik védőoltás sem tartalmazza a vírus E génjei által kódolt fehérjét, ezzel biztosítva azt, hogy az oltott egyénnél az oltóanyag karcinogenezist biztosan nem indíthat meg. A profilaktikus vakcinák széles körű alkalmazása vélhetőleg új érát teremt a HPV indukálta daganatok elleni küzdelemben.

A klinikai vizsgálatok eredményei

Ma már van olyan klinikai vizsgálat, amely 6,4 éves időtartamú utánkövetéssel bizonyította a védőoltás 100%-os hatékonyságát a 14–26 éves korú nők körében az oltóanyagban lévő vírustörzsek által generált perzisztáló fertőzés megelőzésében. Az is igazolást nyert, hogy a 9–14 éves kor között a védőoltások immunológiai adatai – ugyanazon antigénre adott IgG-immunválasz – legalább kétszeresen meghaladták a 14–26 éves korúak között észlelt ellenanyagszintek mértékét. A 26 éves kor felett elvégzett vizsgálatok egy része bizonyította a védőoltás által generált magas immunválaszt – amely a vakcinák hatékonyságának előfeltétele –, és a vakcinák klinikai végpontokra (CIN2/3) nézett hatékonyságát. A biztonságossági vizsgálatok arra mutatnak rá, hogy a védőoltások biztonságosak, jól tolerálhatóak és szisztémás mellékhatások nem jelentkeztek.

A védőoltások 100%-os hatékonysága az oltóanyagban lévő HPV-törzsek által generált perzisztáló infekciók és cervicalis intraepithelialis neoplasia 2+ (CIN2+) ellen azon csoportokban bizonyított, ahol az oltás beadásának időpontjában az oltóanyagban lévő törzsekkel az oltott egyén nem volt fertőzve. Ez is bizonyítja, hogy a szexuális élet megkezdése előtt a védőoltások prevenciós hatékonysága kiváló.

A szexuális életet rendszeresen élő nők körében végzett vizsgálatok a következő eredményeket hozták. Azon csoportban, ahol az oltáskor az egyik törzzsel szemben DNS-pozitív volt az oltott egyén, a vakcina hatékonysága 89%-os volt. Az ismert, hogy a HPV16 és HPV18 koinfekció lehetősége minden korosztályban kevesebb mint 3%. A 25 évnél idősebb nőknél csak 0,2% a fertőzöttség aránya a vakcinában lévő mindkét (HPV16, HPV18) típusra nézve, míg a 25 alattiaknál ez az arány 0,5%.

Mivel a természetes fertőzés során a memóriasejtek aktivációja nem tökéletes, ezért a szeronegativitás nem jelenti azt, hogy a nő korábban nem hordozhatta azt a HPV-törzset, amellyel szemben most negatív eredményt kaptunk. A 25 év feletti nők 86%-a szeronegatív legalább egyik törzsre a vakcinában levőkből. Ezek alapján megállapítható, hogy a szexuálisan aktív nők körében nem érdemes HPV-tesztet és szerológiai vizsgálatot végezni az oltás beadása előtt. A klinikai vizsgálatok hatékonysági adatai nem igazolják a védőoltások terápiás hatékonyságát, azaz a már meglévő citológiai abnormalitások és/vagy a már meglévő dysplasiák spontán regressziós készségének fokozódását.

Az ESGO 2007. augusztus 28-án kiadott állásfoglalásában a védőoltást ajánlja minden szexuális életet még meg nem kezdett nő számára, valamint a hatékonysági adatok ismeretében a 13–26 éves kor között lévő nők részére, függetlenül a HPV-státusuktól. A 26 éves kor felett lévő nőknél meggyőzőnek tartja az immunológiai adatokat. A profilaktikus vakcina a citológiailag negatív nők esetében alkalmazható.

Az onkogén HPV-fertőzés elleni vakcinák

A HPV-vakcinák gyakorlati alkalmazása tekintetében az EMEA által engedélyezett alkalmazási előiratokban foglaltak az irányadók. A HPV elleni védőoltások kizárólag megelőzésre használhatók, a már kialakult HPV-fertőzésre kifejtett hatásuk nem bizonyított.

Hazánkban jelenleg két készítmény van törzskönyvezve és kapható patikai forgalomban. Az onkogén HPV-törzsek elleni védelem, azaz a méhnyakrák megelőzése szempontjából a két készítmény antigén-összetétele nem különbözik, mindkettő a HPV16 és 18 törzsek ellen biztosít elsősorban védelmet.

Oltóanyag gyári neve

Oltóanyag gyártója

Oltási séma/mód

Cervarix

GlaxoSmithKline

0., 1., 6. hónap/im.

Silgard

Merck & Co. Inc.

0., 2., 6. hónap/im.


Bivalens vakcina

A Cervarix® bivalens, a HPV16/18 ellen védettséget biztosító oltóanyag. Kiváló immunogenitását az ASO4 adjuváns alkalmazása biztosítja. Az ASO4 hidratált alumínium-hidroxidhoz kötött 3-0-dezacil-4’-monofoszforil-lipid-A, amely erős és tartós immunválaszt eredményez. Az oltóanyag 0,5 ml intramuscularis injekció formájában érhető el. A 6,4 éves, multicentrikus nyomon követés alapján a védőhatás mindvégig fennállt, és a vakcina 100%-os védettséget biztosított a perzisztáló HPV16/18 fertőzés, valamint a típusspecifikus CIN-ek ellen.

Quadrivalens vakcina

A Silgard quadrivalens vakcina a méhnyakrákot okozó HPV16/18 mellett a genitális szemölcsök kialakulásáért 90%-ban felelős HPV6/11 ellen is védő oltóanyag. Az oltási protokoll ugyancsak a 0,5 ml oltóanyag háromszori intramuscularis beadásából áll. A vizsgálat kezdetén HPV16/18 negatív, védőoltásban részesült nők hároméves nyomon követése során 99%-os védettséget találtak HPV16/18-hoz kötődő CIN 2/3, valamint az adenocarcinoma in situ ellen.

Keresztvédettség

Keresztvédettségen (cross protection) azt értjük, hogy a védőoltás a specifikus HPV-típusok mellett az ugyanabba a törzsbe tartozó, hasonló szerkezetű HPV-típusok ellen is védettséget adhat. Biztató klinikai eredmények szerint a védőoltások bizonyos százalékban a ritkábban előforduló, de ugyancsak méhnyakrák kialakulásához vezető, magas kockázatú egyéb típusok (HPV31/33/45/52/58) ellen is védelmet biztosíthatnak. Érthetően annál nagyobb a keresztvédettség valószínűsége, minél inkább hasonló a két HPV-típus szerkezete. A HPV16 elleni oltás például jó eséllyel védhet a vele azonos törzsbe tartozó HPV31-gyel szemben is. További vizsgálatok tisztázzák majd a keresztvédettség pontos klinikai jelentőségét.
A vakcinák más oltással egy időben vagy bármilyen időközzel adhatók. Mint minden vakcinációnál, így a HPV-védőoltás után is 30 perc megfigyelési idő szükséges.

Ellenjavallatok

A készítmények hatóanyagaival vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. A védőoltások beadását el kell halasztani, ha az oltandó akut, magas lázzal járó betegségben szenved. Enyhe fertőzések esetén az immunizáció nem kontraindikált. A vakcináció nyújtotta védettség időtartama jelenleg nem teljesen ismert. Az emlékeztető oltás(ok) szükségességére, illetve időzítésére vonatkozó vizsgálatok jelenleg folyamatban vannak.

Ajánlások

Védőoltás a szexuális élet megkezdése előtt

A profilaktikus védőoltás hatékonysága szempontjából legalkalmasabbak azok, akik szexuális életet még nem élnek. A védőoltás 9–10 éves kortól adható. A praeadolescens és serdülő lányok rutinszerű vakcinációját több ország védőoltási programja ajánlja.

Védőoltás szexuálisan aktív nők számára

A vakcináció minden szexuálisan aktív nőnek ajánlott, mivel minden nemi életet élő nő ki van téve az onkogén HPV-vel történő fertőzés és újrafertőződés veszélyének, és az onkogén HPV-fertőzés perzisztálóvá válásának esélye az életkor előrehaladtával nő.

A korábban HPV-fertőzést átvészelt nőknél (citológiai eltérés, HPV-DNS-pozitivitás, rendellenes kolposzkópos lelet az anamnézisben) is van értelme a vakcinációnak, hiszen az ilyen vizsgálati eredmények a HPV-fertőzéssel szembeni fokozott fogékonyságot jelezhetnek. Ezen nők figyelmét fokozottan fel kell hívni arra, hogy a vakcinációt követően is rendszeresen vegyenek részt a szűrővizsgálatokon.

A HPV-DNS-pozitív (de citológiailag negatív) nők is részesülhetnek védőoltásban, mert a HPV16 és HPV18 törzsekkel való együttes fertőzöttség valószínűsége igen kicsi (kevesebb mint 3%). Ezeknél a nőknél a vakcina teljes védelmet nyújt az ellen a vírustörzs ellen, amivel az oltás beadásakor nem fertőzöttek, és részleges védőhatást válthat ki a fertőzést okozó törzs ellen is.

Azon nők is részesülhetnek védőoltásban, akiknél korábban CIN-t igazoltak, amennyiben az oltás időpontjában citológiailag negatívak. A tájékoztatás során fel kell hívni a figyelmüket arra, hogy ne értékeljék túl a vakcináció védőerejét, és rendszeresen jelenjenek meg a méhnyakszűrésen.

A 26 év feletti nőkön végzett klinikai vizsgálatok eredményei alapján az onkogén HPV-fertőzés elleni vakcináció ebben a korosztályban is nagy fokban hatékony és biztonságos.

Védőoltás immunszupprimált betegek részére

Az immunszupprimált állapot önmagában nem jelent ellenjavallatot a HPV-vakcinációval szemben, különösen, mivel inaktív vírusvakcinákról van szó. Ugyanakkor az immunrendszer nem megfelelő működése esetén előfordulhat, hogy ezen egyéneknél nem alakul ki megfelelő immunválasz.

Védőoltás terhesek és szoptatós anyák részére

Terhességben a védőoltás alkalmazása nem ajánlott. Az állatkísérletek ugyanakkor nem jeleztek közvetlen vagy közvetett károsító hatásokat a fertilitásra, a terhességre, az embrionális/foetalis fejlődésre, a szülésre vagy a postnatalis fejlődésre.

A klinikai vizsgálatokban a véletlenszerű vakcináció hatása a terhesség kimenetelére nem különbözött a placebót kapott nőkhöz viszonyítva. Ha az oltási sort elkezdtük, azt a terhesség idejére fel kell függeszteni, és a terhesség lezajlása után kell befejezni. Az oltási sort nem kell újrakezdeni, azzal az adaggal kell folytatni, amelyik az eredeti oltási sémában következett volna.

Szoptató anya részesülhet védőoltásban. A vakcinák nem veszélyeztetik a szoptató anya és gyermeke biztonságát. Nincsenek arra vonatkozóan adatok, hogy a vakcinában található antigének, illetve az ellenük termelt ellenanyagok kiválasztódnak-e az anyatejben.

Összefoglalás

A védőoltással szerzett eddigi klinikai tapasztalatok meggyőzőek, a vakcinák eredményesen csökkentik a cervicalis intraepithelialis neoplasiák előfordulását. Hosszú távon csökkentik a méhnyakrák incidenciáját, a megelőzésre és a kezelésre fordított költségeket is. Az oltások nem védenek minden magas kockázatú HPV-törzs ellen, a rendszeres nőgyógyászati méhnyakszűrés az oltott pácienseknél sem hagyható el.

Az irányelvről további információk kérhetők:


dr. Gőcze Péter, PTE KK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, 7624 Pécs, Édesanyák útja 17.
Telefon: (72) 536-000. E-mail: peter.gocze@aok.pte.hu


2010. március 23., kedd


írta Giulio

"Azonnali információkat kértek az európai gyógyszerügyi hatóság illetékesei a brit GlaxoSmithKline gyógyszergyártó cégtől hétfőn, miután a gyerekek számára készült vakcinájában egy sertéseket megfertőző vírus nyomaira bukkantak.

Az Európai Gyógyszerügynökség közlése szerint az egyébként ártalmatlannak ismert vírustól származó DNS-t a Rotarix nevű, szájon át alkalmazott vakcinában találták, amellyel a hasmenéssel és hányással járó rotavírus-fertőzés ellen védik a gyerekeket."

MTI


Az ALV vírusszennyezés évek óta közismert tény pl. a tojás alapú oltásoknál. Erre vonatkozó írásbeli kérdéseinkre sem az ÁNTSZ (Falus Ferenc) sem pedig az OMNINVEST nem válaszolt fél éve már. Úgyhogy nagy meglepetést (nekem legalábbis) nem okoz a dolog, a hazai infectológusok is kussoltak erről, mint xar a fűben, pedig mindenki tud róla.

Csak a szülők elől eltitkolják.

Egyetlen oltási tájékoztatóban sem szerepel. Kivéve az enyémet. :-)


Az USA-ban rendszeresen követik az oltottakat, éppen ebből kifolyólag, a madárleukémia vírus szennyeződések miatt. Egyelőre nem tűnik veszélyesnek a dolog, mondják. Egyelőre...




2010. március 22., hétfő



Pro memoria:

Felelős vagy minden emberért

"A boldogságot csak az bírja el, aki elosztja. A fény csak abban válik áldássá, aki másnak is ad belőle. Mert, amikor bennünket elküldtek, az útra bocsátó Hatalom így szólt: Rád bízok minden embert külön, kivétel nélkül mindenkit. Segíts, adj enni, adj ruhát, mindenkire vigyázz úgy, mint magadra és ne hagyd a sötétségben elmerülni. Amit szerzel, amit elérsz, amit tudsz, amit átélsz oszd meg. Az egész világ a tiéd. Szabad vagy a kövektől az éterig. Ismerd meg, hódítsd meg, senki nem tiltja, de jaj Neked, ha magadnak tartod. Amiből másnak nem adsz, legyen az arany, iszappá válik, legyen szent fény, átokká válik, legyen gyönyör, halállá válik. Elbocsátunk Téged is, mint mindenkit: Felelős vagy minden emberért, aki veled él és el kell számolnod minden fillérrel, amit magadra költesz, minden örömmel, amit magadba zártál és minden boldog pillanattal, amit magadnak tartottál meg. Most eredj és élj, mert a világ a tiéd."

( Hamvas Béla )



A pártok együtt számolták a kenőpénzt

Tóth István János korrupciókutató szerint a rendőrségtől a bíróságig, a közbeszerzésektől az engedélykiadásig, a törvényhozástól a pályáztatásig tele van korrupciós kockázattal a magyar közélet. A közigazgatás szétesőben, a korrupció világának már intézményesült rendszerei, sőt saját tolvajnyelve is van.

Leélhet egy magyar állampolgár évtizedeket ebben az országban úgy, hogy semmilyen korrupcióban nem vesz részt, nem próbál meg helyszínen elintézni közlekedési bírságot, nem fizet hálapénzt?

Nem, nem élhet le. De azért hadd kezdjem azzal, hogy a korrupció gyűjtőfogalom, számtalan megjelenési módja van. A hálapénz, ha már ezt említette, szerintem az egészségügyi privatizáció egyik formája. Hiszen az egészségügy a spontán privatizációnak ezzel a formájával részben már ma is magánkézben működik.

Egyszerre van jelen az egészségügyben az alulfinanszírozás, a nem hatékony erőforrás-allokáció és ez a spontán privatizáció. Egyszerűen arról van szó, hogy minden beteg fizet, aki jobb ellátásban reménykedik. Ez a rendszer mára intézményesült, sok kulcspozícióban lévő orvosnak már előre közölt tarifái vannak.

De azért a korrupció a hálapénz nélkül is eléggé elterjedt.

Igen, bár van egy optikai csalódás. Ha ugyanis az ember eleve úgy készül, hogy például az önkormányzatok építési hatóságainál egy engedély kiadásakor van korrupció, akkor eleve úgy megy oda, hogy „megpróbálhat tenni valamit”. Ami inkább általánosnak mondható, az a korrupció kultúrája. Hogy szinte mindenkinek van tapasztalata erről, de szinte mindenki úgy gondolja, hogy nem szabad beszélni róla. Ebből a szempontból a Kádár-rendszer most is él, az emberek attitűdjében megmaradt, hogy nem szólunk bele a dolgokba, hallgatunk, abból nem lehet baj.

Ez azért most, ha csak az elmúlt hetekben nyilvánosságra került ügyekre gondolunk, változni látszik.

Igen, ez mostanság kezd megváltozni. Egyrészt azért, mert elkapnak politikusokat és nem politikusokat, vannak, akik már ülnek. Másrészt egyre több újságcikk jelenik meg a témáról, a politikusoknak is egyre nyilvánvalóbbá válik, hogy a szavazatmaximalizáló törekvéseikkel nem egyeztethető össze a korrupció, mert úgyis meg fognak bukni.

Hozzá kell tennem azonban, hogy bár a korrupció Magyarországon nagyon elterjedt, azért a korrupciót sehol a világon nem lehet teljesen felszámolni, sehol sem nulla a normálállapota.

De a magyarországi szintje messzebb van a nullától, mint a világ átlaga, nem?

A magyar szint magasabb, persze. Egy országban a normális szint az, amikor már nem lenne érdemes a korrupció ellen küzdeni, mert több erőforrást emésztene fel a meglévő korrupció felszámolása, mint amennyi maga a korrupció által okozott társadalmi veszteség.

Az elmúlt években romlott a korrupciós helyzet?

Egyértelműen romlott. Amikor arról kérdeznek, hogy a korrupció micsoda, azt szoktam mondani, hogy egy jelenségcsoport: szabályozási és intézményi kudarcok megjelenése, azok következménye.

Az, hogy Magyarországon elterjedt a korrupció, összefügg azzal, hogy nálunk nagyon erős az állami és önkormányzati bürokrácia, sok engedélyt kell kiváltani, sok szabálynak kell megfelelni?

Igen, de önmagában nem az a baj, hogy sok a szabály, hanem hogy nincs koherens szabályrendszer. Nyilvánvaló, persze, hogy minél több engedély kell, annál nagyobb a korrupciós kockázat. De fontosabb, hogy milyenek a szabályok! Az engedélykiadó bármikor kénye-kedve szerint megtagadhatja-e az engedély kiadását, vagy sem. Mert ha igen, az például a korrupció melegágya.

Szemben a hétköznapi nyelvhasználattal, ami a bürokratikus szót a túlbonyolított rossz szinonimájaként használja, a tudományos bürokráciaértelmezés az, hogy a rendszerben minden kiszámítható, pontosan szabályozva és előre rögzítve van. A bürokrata tudja, hogy milyen életpálya vár rá, és tudja azt is, milyen szabályokat kell betartania, hogy ezt a pályát bejárhassa.

Másrészt a bürokrácia működésének nyilvánosnak kell lennie! A kliensnek, aki bemegy egy állam hivatalba, tudnia kell, hogy ha engedélyt kér, milyen feltételeket kell teljesítenie, hogyan zajlik majd az elbírálás folyamata, mi mikor következik be.

Utalt rá, hogy romlott a jogi környezet Magyarországon. Ez kormányzati hiba, a képviselők habosítják fel a jogi környezetet, strukturális gondok vannak, vagy átgondolatlanságból fakadnak a problémák?

Minden benne van. Leginkább az abszolút tudatlanság a magyarázata. A magyar politikai elit XIX. századi módon működik. Azt gondolja, nincs szükség arra, hogy megnézze, egy-egy jogszabály-változtatásra a gazdasági környezet hogyan fog reagálni, működőképes lesz-e az a szabályozás egyáltalán. Ez a naiv, bornírt működés – amit a szakirodalom úgy hív, hogy a politikai elit gyenge értelmi szintje – a szabályozási kudarcok egyik oka.

Egyszer egy adózási magatartással és rejtett foglalkoztatással kapcsolatos műhelybeszélgetésen az adózással foglalkozó pénzügyminisztériumi államtitkár-helyettes büszkén mondta, hogy a munkaügyi ellenőrzéseknél kiróható maximális büntetést egymillió forintról felemelik a tízszeresére. Feltettem a kezemet, hogy számolták-e azzal, hogy ez ösztönözni fogja a korrupciós keresletet, vagyis egy büntetés megtöbbszörözése növeli a korrupciós kockázatot?

Nem is értette, hogy miről beszélek. Pedig így a büntetésen kapott cégnek már érdeke lesz, hogy akár egymilliót is kifizessen az ellenőrnek, ha meg akarja úszni a kilátásba helyezett hatalmas büntetést. A rossz szabályozást a piaci racionalitás megpróbálja kenőpénzzel „korrigálni”.

Szanyi Tibor a minap egy gázipari konferencián azt mondta, hogy vannak sikeres lobbierők Magyarországon, például előfordul, hogy szó szerint egyező módosító javaslatot ad be egy kormánypárti és egy ellenzéki képviselő. „Jókat szoktunk kacagni ilyenkor” – mondta ő erre. Vagyis nem csak a butaság hozza a rossz törvényeket.

Ez általános jelenség. Egy tanulmányban [2] mi is írtunk arról, hogy volt olyan törvényjavaslat, amihez két ugyanolyan módosító indítványt nyújtottak be. Aztán egy neves szakértő megsúgta, hogy nem voltunk elég alaposak, mert nem kettő, hanem öt ugyanolyan volt.

Ebben is benne van sok minden, például egy rossz felfogása annak, hogyan lehet olcsón kormányozni. Mert nem az az olcsó kormányzás, ha csökkentjük a képviselők vagy a miniszterek fizetését, vagy kisebb autóval járnak. Ezek butaságok. Az olcsó kormányzás egyik alapja, hogy a köztisztviselőket nagyon meg kell fizetni, mert azzal nagyon sokat lehet nyerni később. Ha azok a tehetséges emberek, akik törvényt tudnak írni, inkább a magánszférában dolgoznak tízszer annyiért, akkor a piaci szereplők fogják írni a törvényeket, és akkor azok a törvények a piaci szereplők érdekeit fogják szolgálni. Ne is várjunk el mást.

Mint a Podolák–Fónagy-módosító esetében? (Egyes energetikai tárgyú törvények módosításáról címmel, ötvenhét paragrafust érintő csomagot nyújtott be közösen a parlamentnek 2009. november 20-án Fónagy János fideszes és Podolák György szocialista képviselő. A képviselők nagy többséggel hatvanhat perc alatt megszavazták a módosításokat. Szakértők szerint 2011 és 2015 között a törvény 12,7 milliárd forinttal növeli az energiahivatal tervéhez képest az áram árát, az egyes erőműveknek járó támogatási kassza átrendezésével. A kutatóknak név nélkül nyilatkozó államigazgatási hivatalnokok megdöbbentek ezen a pazarláson.)

Igen. A közigazgatásba, az adminisztrációba pénzt kell tenni, hogy az kiszámíthatóan tudjon működni. A korrupció nemcsak a gyenge szabályozás jele, hanem a szétzilálódott közigazgatásé is.

Az energiapiaci szabályozásra vonatkozó kutatásunkban engem meglepett, hogy nálunk a törvényhozás is lehet korrupt. Hogy egy-egy politikus korrupt, az benne van a pakliban. De hogy maga a szabályozás a korrupciónak lehet az objektuma nálunk is, az nekem újdonság volt, holott a külföldi tapasztalatokat elemző korrupciós irodalomban ez a lehetőség magától értetődő.

Hozhatok olyan szabályt, ami neked kedvez, és hozhatok olyat is, ami nem kedvez. Fizess tehát ennyit meg ennyit, erre és erre a számlára, és meg lesz oldva a dolog, mondja egy afrikai politikus. Hogy ez a jelenség Magyarországon megjelenhet, az nekem újdonság volt. Legalábbis vannak jelek, amelyek azt mondják, hogy ez nem lehetetlen.

A magyarországi korrupció összetevőit vizsgálva van egy politikai összetevője is a dolognak. Az utóbbi nyolc-tíz évben felerősödő korrupciós jelenségek így-úgy azokhoz az erőkhöz köthetők, amelyek kormányon voltak. Ám helyi szinten több olyan történetet is hallottunk, hogy a nagy pártok, sőt akár a kisebbek emberei is benne voltak az osztozkodásban, közösen számolták a pénzt.

Tud ilyen konkrét ügyről?

Egyik interjúalanyunk például azt mesélte, hogy a kilencvenes évek közepén egy bank egy vidéki városban el akarta adni ottani ingatlanát. X millió forintra tartották, de nem nagyon akadt rá jelentkező. Egyszer valakinek eszébe jutott, hogy mi lenne, ha megpróbálnák az önkormányzatnak eladni.

Mondták az önkormányzatnál, hogy igen, érdekli őket a dolog, de meg lehetne-e oldani, hogy ne X, hanem ennél jóval több, X + Y legyen az ára. Először nem is értették ezt a bankosok, úgyhogy egyértelművé tették: az önkormányzat kifizeti a megnövelt összeget, de ebből az Y milliót vissza kellene adni készpénzben. Így is történt: a megbeszéltek szerint megérkeztek a bankosok a városházára, vitték a bőröndben az Y milliót.

A helyi pártpénztárnokok, egyébként kormánypártiak és ellenzékiek, akkurátusan végigszámolták a pénzt, majd felhívták a szomszéd teremben ülésező városgazdálkodási bizottságot, hogy minden rendben, meghozhatják a döntést az ingatlan megvásárlásáról.

Akkoriban még nem volt nokiás doboz...

Ó, a nokiás doboz [3], ez is nagyon érdekes történet. Egy gazdaságszociológusnak, egy közgazdásznak, ha lehetek cinikus, Magyarország hihetetlenül gazdag terep. Ezek a történetek többek között arra is utalnak, hogy a politikai elit mintha még kevéssé lenne fogékony a probléma nagyságának, a korrupció valódi veszélyeinek és hosszú távú gazdasági és társadalmi hatásainak felismerésére. Gondoljunk csak a pártfinanszírozás tisztává tételét megcélzó civil törvényjavaslatra [4]. A Fidesz éppúgy nem támogatta, mint a szocialisták. És miért nem? Talán azért, mert nem érdekük?

Azt mondta, a korrupció a szétzilálódott közigazgatás jele is.

Igen, gondoljunk csak arra, hogy ez mára oda vezetett, hogy a bűnüldözés is komolyan fertőzött. Korábban azt gondoltuk, a rendőrségi korrupció az, hogy az utcán lévő rendőr korrupt. De ma már tudjuk, hogy nem csak az. Nem volt olyan nagy újdonság nekem az sem, ami a Zrínyi egyetem rektorával történt [5], és csak mosolyogni tudtam azon, amikor a múltkor a rádióban hallottam a Legfelsőbb Bíróság elnökét, hogy a bíróságokon alig van korrupció.

Lehet ezt állítani, de csak akkor, ha előtte felmérték volna a bírósági gyakorlatból fakadó korrupciós kockázatokat, és ezt a felmérést nyilvánosságra is hozzák. De erről nem tudok. Ellenben vannak olyan történetek, amelyeket interjúalanyok mondtak el nekünk, és amelyek arra utalnak, hogy az igazságszolgáltatásban sem lehet kizárni a korrupciós kockázatokat. És ezeknek a kockázatok jó része, mint arról korábban is volt szó, egyszerű szabályozási problémákból fakad, amelyeket viszonylag könnyen lehetne orvosolni.

De akkor itt mégsem csak tudatlanságról van szó, hanem van ebben nagyon is tudatos elem.

A tudatosságot és tudatlanságot én nem így választanám szét. Amikor tudatlanságról beszélek, a rendszer egészére gondolok. Sokszor maga a szabályozás szüli a korrupciót. Hadd mondjak erre egy példát!

A kilencvenes években az útlevelek kiadása nagyon rendezetlen volt, hosszú időt kellett várni, amíg elkészült, kevés helyen, hosszú sorban állás után lehetett átvenni. Ez a korrupció melegágya volt, mert akinek sürgősen kellett útlevél, a kérelem leadásakor benne hagyott ennyi vagy annyi ezer forintot. A korrupció nem más, mint a piaci defektusok korrekciója, és ez itt a gyakorlatban működött: akinek drágább volt az ideje, sürgősebben kellett neki az útlevél, az megfizette.

De aztán a szabályozók számára is kiderült, hogy lehet ezt másként is szabályozni. Ma előre időpontot kérünk, sorszámot kapunk, megkérdezik tőlünk, akarjuk-e gyorsítottan az útlevelet, és ha igen, akkor azt szabályozott keretek között megfizethetjük. Ez jó példa a szabályozásra. Szemben a parkolás szabályozásával, ahol a jogalkotó eleve nem teszi lehetővé hogy egész napos, hónapos vagy éves parkolási bérletet vegyek, és ezzel megteremti a korrupció feltételeit, ösztönzi a korrupciós kereslet megjelenését.

Szóval akkor ez a politikusok felelőssége?

Igen. Arra mutat, hogy a rossz, selejtes szabályozásnak természetes következménye a normaszegés és a korrupció. Másrészt a politikusok felelősségén túl azoknak is megvan a felelősségük, akik őket megválasztják. Ha egy politikus azt látja, hogy neki a szavazatok megszerzésénél nem fontos, hogy korrupt-e vagy sem – hiszen arra számít, hogy nem bukik le, illetve ha le is bukik, ennek nem lesz semmilyen következménye –, akkor értelemszerűen korrupt lesz. És ekkor viselkedik racionálisan. És ha még inkább tolerálják ezt a választók, akkor még korruptabb lesz.

A hatalmi intézmények korrupciója mellett a gazdasági szereplők gyakran beszélnek arról, hogy a pályázatokba és közbeszerzésekbe is be van építve a kenőpénz, nagy értékű beszerzéseket nem lehet elnyerni korrupció nélkül.

Igen, a korrupciós irodalomban felsorolnak olyan területeket, ahol tipikusan tetten érhető a kenőpénz. Ilyen a már többször említett engedélykiadás, ahol a gyakori módszer lehet a munkalassítás: csak akkor adják ki az engedélyeket néhány nap alatt – amennyi idő alatt egyébként gond nélkül kiadhatók –, ha az engedély igénylője kenőpénzzel „rásegít”.

A másik terület az ellenőrzés, nemcsak a rendőrségé, hanem például a munkaügyi ellenőröké. Emlékezhetnek a munkavédelmi felügyelőség volt elnökének korrupciós ügyére, ami most van vádemelési szakaszban; tipikus eset, nem büntet olyasmit, amit egyébként büntetni kellene.

A harmadik terület a közbeszerzés, főleg akkor, ha úgynevezett inhomogén, vagyis mással össze nem hasonlítható árú terméket vagy szolgáltatást kell beszerezni.

Például egy autópályát?

Igen, jellemzően egy autópálya is inhomogén, lehet játszani a pihenőkkel, a felhajtókkal, a leállósávokkal. Itt is vannak kirívó esetek, gondoljunk csak a kőröshegyi völgyhídra [6], talán Dobrev Klára mondta róla, hogy ez lett a modern Magyarország egyik szimbóluma. Hát ez tényleg Magyarország szimbóluma, csak nem úgy, ahogyan ő gondolja. Hiszen Európában két helyen van ilyen nagyságú völgyhíd, Franciaországban Millau mellett, több száz méteres hegyek között. A másik Magyarországon, a dél-balatoni dombvidéken.

A másik, ami elősegíti a korrupciót, hogy bonyolult legyen egy beszerzés tárgya. A laikusok, de a szakértők se értsék pontosan a közbeszerzési felhívás nyelvét. Minél kevésbé érthető, minél inkább többértelmű, annál jobb a korrupció szempontjából.

Még a sima háztartási gázszámlát sem lehet érteni.

Azt sem, nem értelmezhető. Azért lenne fontos többek között érteni, hogy tudjuk, miért fizetünk. Az adótudatosság és az adómorál egymást kölcsönösen erősítő dolgok. Ahogy az adótudatosság és a korrupcióellenesség is összefüggnek. Világos, hogy bizonyos piaci szereplőknek nem érdekük itt, hogy az adótudatosságom nőjön, és ad absurdum lehet, hogy a kormányzatnak sem ez az érdeke. A politikusnak sem érdeke, ő sem akarja megmondani, hogy mennyiből kampányol, nem akar kampányszámlát, csak az LMP-nek van kampányszámlája.

És mindenki jól elvan ezzel. Azt mondják, hogy ez nem Amerika, vagy nem Anglia. Pedig dehogynem. Ugyanabban a világban élünk.

Azt mondta, hogy romlottak a körülmények. És a módszerek finomodtak a kilencvenes évekhez képest? Okosabban csinálják?

Abszolúte. Nagyon aranyos történet jut erről eszembe. Egy interjúalanyunk úgy fejezte ki nekünk a módszerek változását, hogy „finomodik a kín”. És mikor egy másik interjúalany olvasta a tanulmány első változatában ezt a részt, felelősségre vont minket, hogy rosszul idéztük őt és az eredeti József Attila verset is, mert ő azt mondta, hogy „finomul a kín”. Szóval egymástól függetlenül, egymást nem ismerő két ember szinte szó szerint ugyanazzal a kifejezéssel intézte el ezt a jelenséget.

Egyre finomabbak az eszközök. Előfordul például, hogy van szolgáltatás és adózás is a rendszerben, és mégis korrupció történik. Például tipikusan ilyen az általunk „hatástanulmány-modell”-ként aposztrofált megoldás. Azt mondja a hivatalnok az ügyfélnek, hogy nagyon nehéz ezt az engedélyt kiadni, talán nem is lehet. De ha az Inci-Finci Bt.-t megbízza, hogy készítsen hatástanulmányt, amelynek ára egyébként X millió forint lesz, akkor azt már biztosan el tudja fogadni, és kiadja az engedélyt. Természetesen az Inci-Finci Bt-ben az engedélyezést végző hivatalnoknak van valamilyen befolyása. Ez neki azért is jó, mert akkor nem közvetlenül ő kapja a pénzt.

Ezt a történetet egymástól függetlenül több interjúalanyunk is elmesélte. Nem akarok senkinek sem tippeket adni, de nem értem, hogy a BKV-nél miért nem így csinálták, így körbe lehet számlázni, nem kell dobozban készpénzt mozgatni. Már az is elég, ha fél év múlva a hivatalnoktól vesz egy szolgáltatást az Inci-Finci Bt., nem is kell több papíron látható kapcsolat.

De ezek már intézményesült rendszerek. „Aki korrumpálni akar, annak létre kell hoznia a megfelelő infrastruktúrát” – ahogy egy interjúalanyunk fogalmazott. Ilyen szofisztikáltabb ügy lehet, ha igaz, a Zrínyi rektorának esete is.

Említette az engedélyezést, az ellenőrzést, a törvényhozást és a közbeszerzést is, van még kiemelten fertőzött terület?

Az EU-pénzek elköltése. Ez jelenleg alig kutatott terület, pedig azt gondolom, hogy Magyarországon az EU-nak több ponton is hihetetlenül retrográd szerepe bontakozott ki az utóbbi években. Az uniós pénzek elköltésénél alkalmazott módszer rengeteg kárt okoz hosszú távon.

Egyrészt az EU-s pénzelosztás a korrupció melegágya, másrészt a pénzeknek olyan eszeveszett elköltéséről van szó, amit Brüsszelből, de talán még Budapestről sem látnak. Nézik a könyvelést, ott a számla, elköltötte, felépítette, teljesült a cél. Nem ritka, hogy olyan szürreális „projektekre” megy el a pénz, mint a negyvencentis kilátó [7] negyvenmillióért – azaz semmiféle pozitív addicionális gazdasági hatás nem várható.

Másrészt a „szél hozta pénz” rendszere olyan képzetet teremt a gazdasági szereplőkben, hogy könnyebb érvényesülni, pénzügyileg sikeresnek lenni, ha valakinek „jó” pályázatírója van, és így rendre pályázatokat nyer, mintha éjjel-nappal innovatív termelési és értékesítési megoldásokon törné a fejét.

Van a korrupció világának saját tolvajnyelve? Például elég ismert az a kódolt kifejezés, hogy „alkotmányos költség” – ami a kenőpénz megfelelője.

Van. „Alkotmányos költség” – tényleg hívják így. A saját argó is az intézményesülés megjelenését mutatja. Mondják még, hogy „Mr. Tízszázalék”, ő az az ember, akihez be kell menni „elintézni” a dolgokat. Van még közbeszerzésekkor, hogy a tender „tenyérbe van írva” vagy „tengelyre van írva”, vagyis előre lehet tudni a nyertest. A parkolóőrök azt használták a korrupciós jutalékra legutóbb, hogy „kolbászpénz”.

Említette, hogy a korrupció olyan terület, amiről nemigen beszélünk, sok titok lengi körül, az elhallgatás minden érintettnek érdeke . Ennyire információszegény környezetben hogyan lehet egyáltalán kutatni?

Hát például úgy, ahogyan a csillagászok kutatják a fekete lyukakat. Senki sem volt még fekete lyukban, senki sem látott még fekete lyukat, de ismerjük bizonyos fizikai tulajdonságait, tudjuk például, hogy a fényt elnyeli, a teret meggörbíti, s a többi. A korrupcióról is ilyen közvetett információnk lehetnek.

Ismerjük a szereplők célfüggvényeit, az ezeket leíró közgazdasági modelleket, megfigyeljük a szereplők magatartását, a tranzakciók árait, elemezzük azt a szabályozási környezetet, amelyben a szereplők tevékenykednek, és a kapott közvetett bizonyítékok alapján következtethetünk a korrupció lehetőségére. Nem nagyon lehet más magyarázat. Például arra, hogy itt miért kerül valami másfélszer annyiba, mint máshol.

Emellett lehet olyan helyzetet is teremteni, amiben a szereplők megnyilatkoznak. Még akkor is, ha ez nagyon rejtett terület is, rejtettebb, mint például az adócsalás jelensége. Mert ott a tapasztalatok szerint az, aki kapja a pénzt, inkább elmondja, hogy őt feketén fizetik. A korrupcióról viszont mind a két fél azt gondolja, hogy el kell rejteni, mert mind a két félnek ez így hasznos.

Hogyan tudják mégis szóra bírni az érintetteket?

Elég sokszor sikerült már meggyőznünk azzal az érintetteket, hogy biztosak lehetnek benne, hogy nem áruljuk el őket. Általában azok szólalnak meg, akik a korrupció vevői oldalán vannak, akiket így vagy úgy zavar ez a jelenség. Korrupt köztisztviselőt nemigen tudtunk még megszólaltatni.

Az energetikai korrupciót vizsgáló tanulmányukban vannak egészen megdöbbentő szó szerinti idézetek állami hivatalnokoktól és magas rangú iparági dolgozóktól is. Álnéven, de nagyon súlyos állításokat tesznek, akár milliárdos állami veszteségeket okozó gyanús ügyekről is. Ezeket az embereket hogyan érték el? Ismerősökön keresztül?

Ezek csak részben ismerősök. Akik nem voltak azok, azoknak elmondtuk, hogy mi ezt szeretnénk kutatni, ismerték a nevünket, a munkáinkat, és volt, aki kötélnek állt. Megszólaltak magas rangú politikusok és különféle rangú köztisztviselők is. Egyre inkább azt tapasztaljuk, hogy változóban van az emberek attitűdje, bár még nagyon erős a hallgatás spirálja, amibe beleütközünk. Előfordul, hogy az igazán jó történeteket már csak a formális interjú után halljuk, amikor már letettük a tollat.

Ez a hallgatás nem függ össze azzal is, hogy az esetek túlnyomó többsége bizonyíthatatlan?

Egyfelől nagyon mélyen benne van az emberekben, hogy hallgatni kell, nem szabad semmit sem mondani. És emellett, igen, az egyik interjúalany el is mondta, hogy úgysem lehet semmit sem csinálni, és ha akar is valaki valamit tenni, akkor meg „felülről” állítják le a rendőrséget. Azt persze nem tudhatjuk, hogy ez valóban így van-e, de már ennek a szemléletnek a kialakulása önmagában is nagyon fontos jelzés.

Kutatás közben nem érez késztetést, hogy feljelentést tegyen? Vagy olyan ez, mint a gyónási titok?

Igen, igen, valami olyasmi. De hozzá kell tenni, hogy a kutatót a rendszer érdekli, és nem az, hogy a Hagyó Miklós vagy a Hunvald György mit csinált, vagy mit nem csinált, vagy hogy melyik vezető politikus mit tudott, vagy mit nem a Zuschlag-ügyről. Ennek kiderítése nem a kutató dolga.

A kutatónak az a központi kérdés, hogy milyen intézményi és szabályozási feltételek tesznek lehetővé korrupt cselekedeteket, és milyen intézményi változások hozhatnak létre olyan helyzeteket, amelyekben kisebb a korrupciós kockázat.

Ír arról a szakirodalom, hogy egy ilyen romló helyzetben mi a jó taktika? A nagyon kemény fellépés, vagy az adóslevelek elégetéséhez hasonló, „mindenki tiszta lappal indulhat” elv szorgalmazása például?

Nagyon ritka, hogy ilyen gyorsan romlik a helyzet. A kilencvenes években is volt korrupció, de a közigazgatás azért még viszonylag jól működött. Ez a magyarországi negatív fejlődés nagyon gyors és nagyon látványos, ilyen nagyon kevés országban volt.

Afrikai és dél-amerikai országokban van, ahol nagyon nehezen tudnak megszabadulni a korrupciótól, de ott ez már hosszú évtizedek óta küszködnek ezzel a problémával. Az európai példák közül talán a háború utáni Olaszország lehet érdekes. Nálunk nagyon gyorsan zilálódott szét a közigazgatás, nem tudom, hogy mi lehet a gyors megoldás. Általában a korrupciós irodalom stabil országokra mond megoldásokat, amelyek amúgy eléggé költségesek.

Mégis, mit kellene tenni, hogy legalább elindulhasson a javulás?

Például minden szabályozási döntésnél meg kellene vizsgálni a korrupciós kockázatokat. A törvényhozók ezzel nincsenek tisztában.

De vannak már üdvözlendő kezdeményezések is. Például az Állami Számvevőszéknél folyik egy olyan munka, amelyik a korrupciós kockázatok feltérképezésére módot adó információs rendszer felépítését célozza. Például meg lehet nézni az önkormányzatoknál, hogy hogyan biztosítják az önkormányzati ügymenet, a döntések nyilvánosságát.

Vagy például a közbeszerzéseknél próbáljunk inhomogén termékek helyett homogéneket beszerezni, lebontva a tételeket összehasonlítható termékekre. Például ha kakaóbiztos számítógépet akarok, akkor veszek egy számítógépet, és külön ennek a „a kakaótól védő” részét. Mert kakaóbiztos számítógépet a boltban nem lehet kapni, de számítógépet igen, és akkor össze lehet hasonlítani az árakat. Persze ez a megoldás nem mindig alkalmazható, de nem kellene eleve lemondani róla.

Másik javaslat, hogy legyenek párhuzamosan dolgozó hatóságok, amelyek kiadhatnak ugyanolyan engedélyeket. Ne csak egy építési osztály adjon ki engedélyt, hanem legyen egy központi hatóság is. Ez azért jó, mert akkor piaci verseny lesz a korrupcióban, ami leviszi a korrupciós díjakat. „Nálad harminc százalék? Haha, ott tizenötért megcsinálják” – mondja majd az ügyfél. De ezek drága módszerek, mert növelik az állami intézmények kiadásait.

Legyen verseny a korrupció piacán?

Ezzel számolni kell. Segíthet az is, ha megkettőzzük az ellenőrzőket. Ha az ellenőrök párban járnak, akkor már kettőt kéne korrumpálni, és az már nagyon drága lenne. Vagy két ügyintéző legyen, aki aláírja az engedélyezési papírt, mert így magasabb lenne a korrupciós díj, és a kliensek ezt kevésbé lennének hajlandók kifizetni. A másik oldalnak meg feleznie kellene, a „haszon” tehát csökkenne, miközben a költség – vagyis a lebukás lehetősége – adott marad.

A korrupciós jelenségek alapvetően bizalmi viszonyra épülnek. Lehet olyan aszimmetrikus büntetési metódust is alkalmazni, amelyik eleve szétzúzza ezt az amúgy törékeny bizalmi viszonyt. Ekkor a korrupciós tranzakció a bizalom hiánya miatt eleve létre sem jönne. Ezt hívhatjuk Johann Graf Lambsdorff, a korrupció egyik jeles kutatója nyomán a „láthatatlan láb” elvének.

Lehet a korrupciós szolgáltatást felkínáló félnél enyhébben büntetni, hogy elfogadta a pénzt, de sokkal szigorúbban azt, hogy korrupciós szolgáltatást nyújtott, a másik oldalon, a korrupciós szolgáltatás elfogadóját pedig enyhén büntetni azért, hogy „eljártak az érdekében”, de szigorúan büntetni a korrupciós díj kifizetéséért.

A korrupció szereplői többségükben racionálisan kalkulálnak, amikor a korrupcióról döntenek. Vannak persze emberek, akik sosem lesznek korruptak, mert tisztességesen akarnak élni. Sokan azonban kalkulálnak: ilyen az ellenőrzési valószínűség, ennyibe lenne a büntetés, és eldöntik, hogy belefér-e az életükbe. A harmadik csoport meg mindig inkább normaszegő, bármilyen legyen is a szabályozás. A középső csoport magatartását lehet és kell megfelelő szabályozással befolyásolni.

A legfontosabb eszköz pedig a sajtó, a szabad sajtó, ez nagyon sokat tehet, és tesz is a korrupció elleni küzdelemben. A civilszervezeteknek is hihetetlenül sokat tehetnek. Bízhatunk abban is, hogy egyre többen felismerik a korrupció hosszú távon érvényesülő káros társadalmi és gazdasági következményeit – és a hazájukban szeretnék felnőve látni gyermekeiket és unokáikat, tehát hosszú távon is életképes társadalomban szeretnének élni.

Ekkor mindenkinek elkezdi bántani a csőrét, nem akarnak az emberek együtt élni ezzel. Megnyílhatnak egy határ után a szelepek, és vannak, akik elkezdik elmondani a történeteket. A következő kormányzatoknak intő jel lehet, hogy ilyen ügyekbe bele lehet bukni. Lehet, hogy X, Y politikus megússza a börtönt, de a politikai karrierjén súlyos csorba esik.

Mennyi pénz foroghat évente Magyarországon a korrupcióban?

Nagyon nehéz saccolni. Valakit korrumpálnak, és abból a pénzből lehet, hogy ő másvalakit fog korrumpálni, és így tovább. Nem tudjuk megmondani. Lehet, hogy van egy optikai csalódás, és kisebb a korrupció elterjedtsége, mint gondoljuk, mert pont a látványos ügyeknél nyilvánvaló a jelenléte.

Fontos még megjegyezni, hogy nem igaz, hogy a magyar néplélek sajátossága a korrupcióra való hajlam. Ez hülyeség. Meg lehet változtatni a mostani helyzetet, csak neki kéne kezdeni, a selejtes szabályok felülvizsgálatával, és a „kevesebb selejtes szabályozást!” elv jövőbeni érvényesítésével. Az a kérdés, hogy van-e erre közakarat. Hogy politikai akarat eddig nem nagyon volt rá, az biztos. Talán ha a következő kormány hosszú távon gondolkodik, akkor lesz. De lehet, hogy nem akarnak majd hosszú távra gondolkodni. Vagy mégis?


Tóth István János

Közgazdász-szociológus, az MTA Közgazdaságtudományi Intézetének tudományos főmunkatársa, a Corvinus Egyetem korrupciókutató központjának [1] egyik vezetője. Fő kutatási területe a rejtett gazdaság, a korrupció, az adócsalás, valamint a vállalati magatartás és a gazdaságszociológia
.