A humán papillomavírus (HPV)
molekuláris biológiai
meghatározásának indikációi

Szentirmay Zoltán, Ottó Szabolcs, Kásler Miklós
Országos Onkológiai Intézet, Budapest

A humán papillomavírus kimutatásának indikációja Magyarországon nem egységes annak ellenére sem, hogy több szakmai fórum is foglalkozott vele. Az egységes szemlélet kialakulását az is nehezíti, hogy a HPV a szervezet legkülönbözôbb részében elôforduló elváltozásokban nagy gyakorisággal mutatható ki, ugyanakkor onkológiai jelentôsége változó.

Éppen ezért az egészségügyi miniszter felkérte az Országos Onkológiai Intézetet a HPV-vizsgálat indikációjának kidolgozására, figyelemmel az OEP finanszírozási lehetôségekre is.

Az általunk kidolgozott javaslat figyelembe veszi a már meglévô fontosabb hazai és nemzetközi ajánlásokat, valamint a bizonyított irodalmi adatokat és kiterjed egy kivételével valamennyi ismert és gyakori HPV-pozitív elváltozás ismertetésére. Nem foglalkozunk a bôr HPV-okozta elváltozásaival, mert ebben a régióban a HPV-tipizálásnak jelenleg csak kutatási szinten van létjogosultsága. Az ismertetett indikációs kört a Sugárterápiás és Onkológus Szakmai Kollégium megtárgyalta, elfogadta és ajánlja.

Az indikációk kidolgozásánál figyelembe
vettük az alábbi ajánlásokat:

• Az Országos Laboratóriumi Intézet és az Országos Patológiai Intézet módszertani levele. Egészségügyi Közlöny, 26 sz. 3141-3147, 2001

• The Bethesda System 2001 Workshop Meeting. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, April 30 to May 2, 2001. www.Bethesda2001.cancer.gov

• Releváns nemzetközi és hazai irodalom.

Pathologiai elváltozások, amelyekben a HPV
kimutatásának klinikai jelentôsége van

I. A genitális régió elváltozásai

1. Atípusos laphámelváltozások nem meghatározható biológiai jelentôséggel (Atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US; cannot exclude HSIL, ASC-H)


Indoklás: ASCUS esetén a cytologiai kép gyanút kelt az alacsony veszélyességi fokozatú intraepithelialis laphámelváltozás (low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL), vagy a magas veszélyességi fokozatú intraepithelialis laphámelváltozás (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL) meglétére, de nincs meg e diagnózisokhoz szükséges minden kritérium.

Tapasztalatok szerint az ASCUS diagnózis nemcsak enyhe, hanem valóban nagyon gyakran súlyos dysplasiát, esetleg carcinomát takar, de ezen elváltozások a szûréssel azért nem mutathatók ki, mert a cytologia lényegében negatív minôsítésû. Onkogén HPV a demográfiai viszonyoktól függôen 40-50%-ban mutatható ki ASCUS-ban.

A megfelelô kategóriába történô korrekt besorolás HPV-vizsgálat esetén sokkal könnyebben megadható, mert HPVnegativitás regeneratív elváltozás, -pozitivitás dysplasia vagy carcinoma mellett szól (11, 15, 16, 21, 22).


2. Atípusos mirigyhám-elváltozások nem meghatározható biológiai jelentôséggel {Atypical glandular cells of undetermined significance AGC-NOS, (AGUS)}


Indoklás: Számos esetben, amikor a cytologiai diagnózis AGUS kategória volt, az alábbi problémákat lehetett tapasztalni. (a) A diagnózist nem mindig követte megfelelô vagy egységes klinikai eljárás, miközben a betegnek fel nem ismert és nem megfelelôen kezelt cervicalis vagy endometrialis mirigyhám-elváltozása volt. (b) Jelentôs probléma adódott abból is, hogy hasonló hangzása alapján az ASCUS-t és AGUS-t összekeverték és ezért a mögöttes elváltozást nem fedezték fel. (c) „AGUS, inkább reaktív” kategória betegkövetése is mintegy 5-39%-ban talált daganatos folyamatot.

Ezek a problémák összeadódva nagyon sokszor alulértékelt betegellátáshoz vezettek. A mirigyhámsejtek HPV-pozitivitása valódi „endocervicalis dysplasia” vagy „endocervicalis in situ carcinoma” fennállását valószínûsíti (5, 14). Ritkán elôfordul, hogy benignus mirigyhámsejtek vannak histerectomián átesett nôk vaginális kenetében, amelyek az elsôdleges malignus elváltozástól függetlenek, tehát nem tekinthetôk recidívának vagy második primer tumornak. Az ilyen sejtek tuba prolapsus, vaginalis endometriosis, fistula, nem dietilstilbestrol eredetû vaginalis adenosis, sugár- vagy kemoterápiás kezelés hatására kialakult mirigyhám metaplasia eredetûek és mindig HPV-negatívak (12, 13, 20).


3. Ismételten bizonytalan SIL (squamous intraepithelial lesion; HPV kimutatható) vagy NIL (negative for intraepithelial lesion; HPV nem mutatható ki) diagnózis végsô megerôsítése, illetve egyéb egyedi speciális körülmény megléte.


Indoklás: Az LSIL és HSIL gyakorlatilag mindig HPV-pozitív. A fenti cytologiai diagnózisokat néha nem lehet egyértelmûen felállítani, vagy ilyen diagnózis mellett néha elôfordul, hogy a biopsia szövettanilag negatív. Ekkor ellenôrizni kell a cytologiai vélemény helyességét (21). Az irodalmi áttekintés kimutatta, hogy a cervix laphámdysplasiák fejlôdésmenete kezelés nélkül az alábbiak szerint alakul (9):

DYSPLASIA REGREDIÁL PERSISTÁL PROGREDIÁL

% % % CIN 1 57 32 11 CIN 2 43 35 22 CIN 3 32 56 12

Az újabb adatok azt erôsítik meg, hogy egy adott dysplasia viselkedése a kiváltó HPV típusától, még inkább fizikai státusától függ. Ha a vírus a hámsejtben episzomális (cirkuláris) formában van jelen, LSIL alakul ki (HSIL immunszupprimált egyénekben fordul elô) a HPV cytopathologiai jelei mellett. Ilyenkor az elváltozás spontán vagy konzervatív antivirális kezelés hatására vírusmentessé válhat és regrediál. Malignus transzformáció akkor következik be, ha a vírus linearizálódik és beépül a genomba (1, 7, 18).


4. HPV-teszt végezhetô pozitív cytologiai eredményt követô szövettani vizsgálat alkalmával, illetve cytologiai indikáció alapján végzett mûtétet (conisatio) követô elsô cytologiai vizsgálat során a kezelés eredményének monitorizálása és a betegkövetési stratégia meghatározása céljából.

Indoklás: A nyálkahártya hámsejt genomjába integrálódott HPV dysplasiát és/vagy carcinomát okoz. Az in situ elváltozásokat conisatióval el lehet távolítani, de a beavatkozás vírusmentességet csak az esetek mintegy felében eredményez. Ha conisatio után cytologiai atypia és HPV-fertôzés nem mutatható ki (kettôs negativitás), akkor a beteg gyógyultnak számít és visszakerülhet a szervezett szûrési programba, mert méhnyakrák kialakulása az elkövetkezô 5–8 évben nem várható (8). Ha conisatio után cytologiai atypia nélkül HPV mutatható ki, a CIN kialakulásának valószínûsége 20 hónap után 70%, 40 hónap után több mint 90% (18).


5. Idôs nôk primer cytologiai vizsgálata.

Indoklás: A Bethesda 2001 meggondolásra ajánlja idôs nôk primer cytologiai vizsgálata során végzett HPV-teszt szükségességét. Más adatok is utalnak ilyen esetekben a magasabb rákkockázatra (4). További vizsgálatok szükségesek a HPV– kimutatás hasznosságának bizonyítására.


6. HPV 16-fertôzés fennállta esetén az episzomális vagy integrált forma PCR-es vizsgálata

Indoklás: A magas rizikójú HPV 16 elôfordulási gyakorisága a világon mindenütt közel azonos és az összes fertôzés mintegy 50%-át teszi ki (2). Magyarországon a nôi lakosság kb. 27%-a HPV-vel fertôzött (23) és az esetek felében itt is a 16-os vírus mutatható ki. Carcinoma azonban csak a fertôzöttek 3–4%-ában, azokban a betegekben alakul ki, amelyekben a vírus linearizálódott és integrálódott a genomba (18). A HPV 16 fizikai státusának (episzomális vagy linearizált és a genomba integrált voltának) meghatározása kidolgozott és a nemzetközi irodalomban elfogadott (17). Ahogyan azt a 3. pont indoklásában is kifejtettük, az eredmény megszabja az adott beteg kezelését és betegkövetési stratégiáját.

Ajánlás

1. A fenti indikációkon kívül a HPV kimutatásának nincs klinikai jelentôsége, ezért diagnosztikus célú elvégzése nem indokolt. Külön kiemelendô, hogy a HPV molekuláris pathologiai vizsgálata nem alkalmazható nôgyógyászati rákszûrô módszerként.

2. Az „alacsony rizikójú” HPV-fertôzésnek (HPV 6, 11, 13, 55, 74, 44) bizonyíthatóan csekély klinikai jelentôsége van, ezért célzott kimutatására nincs szükség. (Egészen kivételesen mutáns HPV 6 dysplasiában kimutatható.)

3. A HPV-meghatározást és a cytologiai (esetleg szövettani) vizsgálatot azonos mintából kívánatos elvégezni és azonos leletben feltüntetni. Ha ez nem lehetséges, a molekuláris pathologiai leletben illetve a cytopathologiai leletben a másik leletbe foglalt vizsgálati eredményre hivatkozni kell. Ha klinikailag is megfelelô, célszerû hasonló terminológiát használni a cytologiai és szövettani leletben. Az LSIL diagnózis HPV-pozitivitás illetve enyhe dysplasia (CIN 1), HSIL pedig közepes és súlyos dysplasia, továbbá carcinoma in situ (CIN 2, CIN 3) esetén használható a szövettani diagnosztikában is.

4. A szájüregi-, gége- és nyelôcsô-papillomák HPV-eredetûek. A vírus rendszerint episzomális formában van jelen, azonban hosszabb fennállás után a papillomák spontán vírusmentessé válhatnak és növekedésük leáll. Ezen elváltozásokban a HPV kimutatásának nincs klinikai jelentôsége, vizsgálata kutatási célokat szolgál. Kivétel lehet a florid recidiváló papillomatosis, mert ha az elváltozásokban a HPV linearizált és genomba integrált formája kimutatható, malignizációval kell számolni.

5. A bôrön lévô számos szemölcs, bowenoid papulosis, keratoticus cysta vagy keratoacanthoma szintén HPV-eredetû, de felismerésükhöz és gyógyításukhoz a HPV-teszt nem szükséges, kutatási célból végezhetô.

Méhnyak citológiai lelet értékelése

A citológiai értékelés alapja a felszínről származó sejtek vizsgálata, úgynevezett exfoliatív citológia. A sejtek speciális festést követően mikroszkópos vizsgálata történik.

Két beosztás terjedt el a nemzetközi gyakorlatban, a Papanicolaou osztályozás és a Bethesda klasszifikáció. Manapság elsősorban a Bethesda klasszifikáció van használatban, és ez a követendő. Egyes leleteken mind a két osztályozás eredményét feltüntetik. Ennek az a hibálya, hogy a két rendszer egyes csoportjai nem felelnek meg teljes mértékben egymásnak.

Papanicolaou osztályozás, P1-P5:

Görög-amerikai citopatológus kezdte a méhnyakrák szűrést sejtkenetek citológiai vizsgálatával. Évtizedek óta használatos. Súlyosság szerint öt fokozatott állított fel:

• P0: a kenet nem értékelhető

• P1: ideális citológiai eredmény

• P2: jó citológiai eredmény, a szexuális életet élő nők nagyrészének ilyen eredménye van

• P3: enyhe fokban kóros citológiai eredmény

• P4: súlyos fokban kóros sejtek, közvetlen rákmegelő állapotra, vagy korai rákra utal

• P5: méhnyakrákra utaló citológiai eredmény

Bethesda klasszifikáció:

A Bethesda beosztás modernebb, sokkal részletesebb, informatívabb. Legutóbbi és jelenleg is használatos verzió revíziója 2001-ben történt. Az alapvető eredmény értékelése egyszerű. "A kenet általános minősítése" részben kiderül, hogy negatív-e, vagy kóros-e a lelet.

A kenet általános minősítése:

• Negatív, kóros, neoplasztikus hámelváltozásokra
• Kóros, neoplasztikus hámelváltozás azonosítható
  
• Egyéb

A daganatos jellegű kóros hámelváltozásokat leíró rész:

Kóros laphámsejtek:

• ASC-US, atípusos laphámsejtek meghatározható ok nélkül
• ASC-H, atípusos laphámsejtek, nem zárható ki HSIL
• LSIL, enyhe fokú laphám-eredetű intraepitheliális lézió (CIN 1)
• HSIL, súlyos fokú laphám-eredetű intraepitheliális lézió (CIN 2, CIN 3, invázió gyanúja)
• Carcinoma planocellulare (laphám sejt eredetű carcinoma )

Kóros mirigyhámsejtek:

• AGC - Endocervicalis eredetű
• AGC - Endometriális eredetű
  
• AGC - Mirigyhámsejtek - NOS (máskülönben nem részletezett)
• AGC - Endocervicalis eredetű mirigyhám, inkább rosszindulatú daganat
  
• AGC - Mirigyhámsejtek - NOS (máskülönben nem részletezett), inkább rosszindulatú daganat
• AIS - Mirigyhámsejt eredetű korai rák (Adenocarcinoma endocervicalis in situ)
• Adenocarcinoma - endocervicalis eredetű
  
• Adenocarcinoma - endometriális eredetű
• Adenocarcinoma - méhen kívüli eredetű
• Adenocarcinoma - máskülönben nem részletezett

A méhnyakrák kialakulásának folyamata:

A hengerhám-laphám átmenetnél (transzformációs zóna, vagy squamocolumnaris junkció), illetve hámsérüléseken (szexuális együttlét során kialakuló mikrosérüléseken) keresztül a vírus bejut a bazálsejtekbe. A gazdasejtekbe jutott vírus saját szaporodása érdekében beépül a sejt genetikai állományába.

Az integrálódott vírus DNS korai génszakaszainak átíródása a vírus replikációs képességének elvesztésével és a gazdasejt karcinogenezisével jár együtt. Az E6–E7 onkogének által kódolt onkoproteinek a sejt tumorszuppresszor (p53, pRB) rendszerének felfüggesztését eredményezik, így a sejt a programozott sejthalál helyett a korlátlan osztódás útjára lép.

A HPV-fertőzés nem minden esetben vezet méhnyakrák kialakulásához. A fertőzés az esetek 80%-ában átmeneti jellegű, mert az immunrendszer a fertőzött sejteket elpusztítja. 20%-ban azonban a fertőzés tartóssá válik, a jó osztódóképességű bazálsejtek daganatos irányba fejlődnek. Az egészséges hámsejtből a rákmegelőző állapot hónapok alatt, az invazív daganat évek–évtizedek alatt fejlődhet ki.

A méhnyakrák kialakulásának négy fő fázisa van:

• a metapláziás epithelsejtek fertőzése a méhnyak transzformációs zónájában
• a vírusok (HVP) perzisztálása
• a perzisztensen fertőzött méhnyak epithelium sejtek kóros átalakulása: Squamosus intraepithelialis laesio (LSIL, HSIL), illetve cervicalis dysplasia (CIN1, CIN 2, CIN3), lásd Méhnyak citológiai lelet értékelése
• az epithelium bazális membránjának áttörése: invazív méhnyakrák

Összefoglalás:

I stádium: A daganat a méhnyakra lokalizált, a méhtestre nem terjed. IA1 és IA2 stádium között különbséget a a teljes elváltozást magába foglaló eltávolított szövettani minta –elsősorban conisatum- alapján lehet tenni.

II stádium: A daganat a méhnyakon túlterjed, de nem éri el a medencefalat. A daganat beszűri a hüvelyt, azonban nem éri el annak az alsó harmadát.

III stádium: A daganat a medencefalig terjed. Végbél vizsgálattal a daganat és a medencefal között nincs tumor mentes terület ("rés"). A daganat beszűri a hüvely alsó harmadát. Az összes lezárt vese, és/vagy nem működő vese III. stádiumot jelent (amennyiben a méhnyak daganat okozza).

IV stádium: A daganat a medencén túl terjed, és / vagy a húgyhólyag, és / vagy a végbél nyálkahártyát beszűri.

FIGO stádium módosítás dátuma: 2009. május

The New FIGO Staging for Carcinoma of the Vulva, Cervix, Endometrium, and Sarcomas, ld.: itt

Szövettani beosztás:

• Laphámrák (carcinoma planucellulare) az estek 85%-a. Ezen bellül megkülönböztetünk elszarusodó és el nem szarusodó típust.
• Mirigyhámsejtes rák (adenocarcinoma) az estek 8-12%-a. Többségük (80%) atypusos nyáktermelő endocervikális sejtekből áll. Előfordul intestinális-, endometrioid-, és világossejtes (clear-cell) típus is.
• Adenosquamous carcinoma az estek 2-4%-a. Különböző differenciáltságú laphám és mirigysejteket tartalmaz. (glassy cell type)
• Ritka daganatok az estek 1-3%-a: Sarcoma, Melanoma maligmum, Neuroendocrine carcinoma

Diagnosztika:

• Legfontosabb a megelőzés, amire a méhnyakrák-szűrés szolgál!
• Nőgyógyászati vizsgálat
• Citológia
• Kolposcopia
• Szövettani mintavétel (kimetszés, vagy biopszia)
  
• MRI, CT, PET-CT, UH

Kezelés:

• Stádiumfüggő
• Elsődlegesen műtét:
  • Kimetszéssel igazolni kell a daganatot. Amennyiben a vizsgálatok olyan "korai" elváltozást valószínűsítenek, amely méhszájműtéttel megoldható, abban az esetben erre kell törekedni. Amennyiben a folyamat előrehaladottabb, akkor első beavatkozásként próbakimetszésből igazolni kell a folyamatot, majd a műtét kiterjesztésre tervet kell felállítani. A méhnyakrák klasszikus műtéti megoldása a Wertheim műtét, amely kiterjesztett radikális méheltávolítást jelent.
    
• Sugárkezelés
• Kemoterápia

Stádium függő 5 éves túlélés:

• I. stádiumban: 85-98%
• II. stádiumban: 65-90%
• III. stádiumban: 30-50%
• IV. stádiumban: 0-10%