Alapellátás: patthelyzetbe szorult

politikusok és orvosok

2011-02-14

Az alapellátók és az épp hivatalban levő egészségpolitikusok vitája arra az örök dilemmára hajaz, hogy vajon mi lett előbb: a tyúk vagy a tojás? Magyarán: előbb adjunk több pénzt a háziorvosoknak és utána követeljünk magasabb színvonalú munkát, vagy fordítva? Az orvosok elkeseredett, megkeményedett álláspontját, valamint a szaktárca költségvetési forintokban mért lehetőségeit nézve, reménytelennek tűnik a vita gyors, megnyugtató lezárása.

Az Állami Számvevőszék történetében vélhetően nem akadt még egy szakterület, ahol akkora örömmel fogadták volna vizsgálódási szándékaikat, mint teszik ezt a háziorvosok. Mivel a számvevők deklarált szándékaik szerint nem az alapellátás egy-egy részterületére kívánnak fókuszálni, hanem a rendszer egészéről szeretnének átfogó képet festeni, a doktorok abban reménykednek, végre napnál világosabban kiderül, hogy jelenlegi helyzetük tarthatatlan, s ezzel rendszerjavító lépésekre sarkallhatják a döntéshozókat. Az persze már más kérdés, hogy az ÁSZ vizsgálatok is olyanok, mint az egyszeri bírósági ítélet, ahol a legbiztosabb nyertesekből is lehetnek vesztesek.

Jelenleg 6750 háziorvosi praxis található Magyarországon, amelyek közül több mint másfélszázban tartósan nincs orvos. Ezek a körzetek jobbára kistelepüléseken illetve a leszakadó térségekben találhatók, ráadásul minél hosszabb ideig állnak üresen, annál nehezebb gazdát találni számukra. Az adott körzethez tartozó lakosok türelme véges, s míg az első, saját háziorvos nélkül töltött esztendő végére 21 százalékuk keres máshol doktort, három év múlva a kártyájukat máshol leadók aránya már meghaladja a 34 százalékot.

Egy praxis visszaépítése legalább 5-6 év

Mondhatnánk, innen szép feljönnie a frissen, helyben letelepedő orvosnak, ám ilyen babérokra igen kevesen pályáznak. Annál is inkább, mivel a praxis "visszaépítése", vagyis legalább 1200 kártya – biztosított – begyűjtése a finanszírozási szakember szerint három, a háziorvosok tapasztalata alapján viszont legalább öt-hat év. S addig is meg kell élni valamiből.

Tavaly egyébként az egészségbiztosítási alap 5,4 százalékát fordították a háziorvosi rendszer – s ügyelet – finanszírozására, szűkebb értelemben a 757,6 milliárdos gyógyító-megelőző kassza 10,28 százalékát, összesen 77,9 milliárd forintot. Idén ez az összeg 81,1 milliárd, amihez az esztendő második felében további 1,4 milliárd társul. Ez utóbbi lényegében az egykori eszköz- és ingatlantámogatás megváltoztatott elnevezéssel történő megújítása.

Az alapellátók elégedetlenségének elsőrendű oka az alulfizetettség. Réges-rég elmúltak már azok az évek, amikor a kollegák irigykedve figyelték a hozzájuk képest, vállalkozóként jobban kereső háziorvosokat, akik mára ugyancsak hátra csúsztak a képzeletbeli fizetési ranglétrán. Idén februárban például a gyermekorvosi praxisok átlagosan 830, a felnőtteket ellátók 820, míg a vegyes típusúak 930 ezer forintot kaptak. S ez az összeg a bruttó bruttója, amiből finanszírozni kell a különféle adókat, a rendelő fenntartását, a rezsit, a takarítást, a könyvelőt, a főként vidéken elengedhetetlenül fontos gépkocsi fenntartását, az asszisztens bérét, a rendelő készleteinek időnkénti feltöltését, a különféle eszközök – mint például a ma már nélkülözhetetlen számítógép és nyomtató időnkénti cseréjét és karbantartását -, s végül, de nem utolsó sorban az orvos bérét. Az Alapellátó Orvosok Országos Szövetsége, a FAKOOSZ szerint, mivel döntő többségében vállalkozókról van szó, különféle technikákkal – társas vállalkozó közreműködői díja, vállalkozói kivét, netán munkabér - legfeljebb havi 160-180 ezer forint jut oly módon a praxis működtetőjének, hogy az későbbi nyugdíja alapját képezze. Ez pedig azt jelenti, hogy végképp kiöregedve a szakmából még száz ezer forint sem jut majd havonta megélhetésre.

Évente 250 friss diplomás háziorvos, és havi 350 ezer forint kellene

Nem véletlen, hogy az egyre idősebb háziorvosok inkább kihalnak, mintsem visszavonulnak praxisukból, így a rendszer egyik legnagyobb gondja a szakemberek kiöregedése. AzOrszágos Alapellátási Intézet közel három éve végzett felmérése gyakorta hivatkozási pont, ám elképesztő adatát nem lehet elégszer idézni: a praktizáló háziorvosok 66,3 százaléka 50 évnél idősebb, az átlagéletkor az Állami Számvevőszék szerint tavaly januárban 54 év volt.Ugyancsak az OALI tanulmányából derült ki, hogy a rendszer karbantartása és felfrissítése fiatal szakemberekkel csak úgy lehetséges, ha évente legalább 250 friss diplomás doktor dönt a háziorvoslás mellett. Tavaly szeptemberben viszont mindössze 90 központi gyakornok választotta jövendő hivatásának e rögös pályát, s még azt sem tudni, közülük idővel mennyien hátrálnak ki az alapellátásból, vagy akár az országból.

Mértékadó – s nem a témában érintett háziorvosoktól! – származó kalkulációk szerint ahhoz, hogy a háziorvosi rendszer talpon maradjon, s a jövőben a fiatal szakemberek számára is vonzó pályává váljon lehetővé kellene tenni, hogy havi 300-350 ezer forintos bér kifizetésére teljékaz Országos Egészségbiztosítási Pénztár által utal összegből. Ez a fizetés sem ütné át a plafont, a 2011-es adószabályok alapján – gyermek kedvezmény nélkül – 186-217 ezer forintos nettó bért jelentene, s ami fontos, biztos nyugdíjalapot. Amennyiben az asszisztencia bérét is rendeznék, a jelenlegi, 80 milliárdos finanszírozási összeg duplájára, 160 milliárdra lenne szükség. Egyelőre azonban a finanszírozási összeg legtestesebb részét adó kártyapénz korábban megszellőztetett esetleges emelésére sem futja, a költségvetési számok ismeretében az ágazatvezetők lehetősége csupán a jelentős lemaradás deklarálására korlátozódik.

Bár a háziorvosoknak alig tíz százaléka maradt, s dolgozik jelenleg is önkormányzati kötelékben közalkalmazottként, a megkeseredett vállalkozókban már az is megfogalmazódott, legyenek újra közszolgák. Bár a törvények a települési önkormányzatok kötelezettségévé teszik az alapellátás – így a háziorvosi szolgálat – biztosítását, gyorsan elolvadt a kilencvenes évek elején tapasztalt, kezdeti lelkesedésük, s főként a vállalkozó doktoroknak nyújtott kedvezményük. A gond nyilván abból adódik, hogy bár a feladat a településeké, ehhez egy fillér központi normatívát sem kapnak, a doktorok pedig azt látják, hogy míg a kilencvenes években – különösen annak elején – jobban kerestek, mint a közalkalmazottak, mára ugyancsak megfordult a kocka.

Az alapellátás orvosai legyenek "kapuőrök"

Ráadásul irritálóan vegyes a kép. A gazdag települések segítik doktoraikat, a szegények viszont képtelenek bármivel támogatni őket. S mivel arról kizárólag az önkormányzatok dönthetnek, hogy "visszaveszik" háziorvosaikat alkalmazotti státuszba vagy sem, látva a települések döntő többségének egyre súlyosabb pénzügyi gondjait, s ennek okán a minél több feladattól való megszabadulás szándékát – nehéz elképzelni, hogy önként megteszik ezt a lépést.

Mint ahogy az OEP-pel kötött szerződés sem lesz szabad alku tárgya, bár ez egyre többször jelenik meg a követelések között. A közhiedelemmel ellentétben ugyanis nemcsak az orvosok, de az egészségpénztár sem szerződhet szabadon. A kontraktus mondatait törvények szabályozzák mindkét oldalon, s amennyiben az orvos rendelkezik a munkájához szükséges kellékekkel és feltételekkel, az egészségpénztár köteles szerződni vele. A kiszolgáltatottság tehát két oldalú.

A kenyérharcok során azonban elsikkadni látszik a lényeg, az, amiért 1992-ben a körzeti orvosi rendszert a háziorvosival váltották fel. A célok egy része persze idealizált volt – visszahozni a család tagjait bölcsőtől a koporsóig kísérő, azokat évtizedekig gyógyító-gondozó egykor volt házi "doktor bácsik" rendszerét -, más részük viszont nagyon is reális, az elképzelt, jövőbeni reformokra tekintettel fogalmazódott meg. Az alapellátás doktorai legyenek "kapuőrök", tehát csakis valóban indokolt esetben küldjék tovább a betegeket a járó- illetve fekvőbeteg szakellátásra, nyújtsanak befejezett, definitív ellátást, s helyezzenek a korábbinál lényegesen nagyobb hangsúlyt a szűrésre-gondozásra.

Csak ne a mi kasszánkra!

Mára mindez jobbára írott malaszt. Sok oka van ennek. Többek között az egészségügy majd két évtizede tartó finanszírozási libikókája, amely hol a szakellátás irányába húzta – a szakellátók intenzív közreműködésével! – a betegeket, de amely a tvk bevezetése óta épp ellenkezőleg, az alapellátás irányába nyomja ugyan ezeket, mondván: ha mást nem, legalább a műtét előtti vizsgálatok egy részét végeztesse el a háziorvos – mindegy kinek, csak ne a mi kasszánkra! Nem tudni azt sem, vajon mennyi írható a gyorsan szétesett, s megkésve, nehézkesen újraszervezett szakmai ellenőrzés számlájára, az egyértelmű minőségi követelmények hiányára vagy például az orvoshoz fordulás sohasem látott mértékű – havonta 6-7 millió háziorvos-beteg találkozó történik, azaz átlagban évi három látogatás fejenként! - eltömegesedésére.

Az viszont mindenképp jelzés értékű, hogy a tavaly bevezetett, s hosszas egyeztetés után igencsak lájtosra fazonírozott minőségi indikátor rendszer költségkeretét nem sikerült "szétrobbantaniuk" a doktoroknak. Tíz százalékuk egyáltalán nem hozza a forintokat érő többletet, a többség pedig szigorúan a havi 15-20 ezer forintos plusz jövedelmet jelentő átlagot produkálja.

Horváth Judit

(forrás: MedicalOnline )