„A magzat agykárosodásának kockázati tényezői
terhesség és szülés alatt”

Budapest, 2005. február 17.

Az elmúlt 15 évben a hazai perinatalis halálozás 14,9 ezrelékről 8,72 ezrelékre csökkent. Méhen belül évente 500–600 magzat hal el, a szülés alatt meghaltak száma 20-50 közötti. A perinatalisan vagy postnatalisan károsodott újszülöttek száma 500 körülinek becsülhető.

A központi idegrendszer korai sérülésének alapjai: a jellegzetesen éretlen vascularisatio; az elégtelen autoregulatio, melynek következtében a nagyvérköri nyomásingadozások akadálytalanul áttevődnek az agyi erekre. Ez utóbbiak fejletlensége és az újszülötteknél gyakori haemostasis-zavarok miatt vérzések alakulhatnak ki. Az elégtelen agyi vérellátás elsősorban az erek határterületein ischaemiás elváltozásokhoz vezet. Az idegrendszer sérülékenysége érettség-függő; a magzati élet adott heteiben más és más idegelem kialakulása, vándorlása a jellemző, a károsító tényezők pedig az idegelemek kritikus fejlődési szakában hatnak leginkább.

Az újszülöttek idegrendszerére jellemző a nagyfokú plaszticitás, mely fontos tényező a kóros fejlődés korrekciójában, tehát „védőmechanizmus”- ként is felfogható. A kimenetel a fentiek alapján bizonytalan, jelentős az egyéni fejlődésmenet.

Az érett újszülöttek perinatalis hypoxiás agykárosodása neuropathológiailag többnyire szelektív neuron necrosishoz vezet. Ennek talaján diplegia, tetraplegia, epilepsia és mentalis károsodás jelentkezhet. A mozgászavar végső formáját 4-5 éves korban éri el. A koraszülöttek agysérülésének következményei súlyos esetben celebrális atrophia, elégtelen agynövekedés, a temporális és vizuális kéreg sérülése. Akár enyhébb esetekben és még iskoláskorban is kimutatható MR vizsgálattal a csökkent agytérfogat, regionális eltérések, fejletlen kérgi szerkezet és az agyfelszínek csökkent komplexitása. Ezek következménye a megértési folyamatok és a térbeli látás sérülése, alacsonyabb össz-, performális és verbális intelligencia quotiens lehet.

A hagyományos megközelítés szerint az újszülöttkori encephalopathia és cerebralis bénulás leggyakoribb oka a szülési asphyxia. Mára azonban nyilvánvalóvá vált, hogy az agybénulás eseteinek nagy hányadában nem igazolható szülési asphyxia. Az újabb adatok szerint többnyire antenatalis tényezők felelősek az állapot kialakulásáért, és csak az esetek mintegy 10%-a vezethető vissza a szülés alatti esetményekre.

Másrészt az asphyxiával szövődött szülés során világra jött, érett újszülöttek mindössze 13%-ában alakulnak ki a későbbiekben az agybénulás tünetei. Az antenatalis tényezők közül bizonyított bizonyos anyai betegségek, anyai/magzati fertőzés, éretlenség, a praeeclampsia és az ikerterhesség szerepe. A legjelentősebb faktor pedig a chronicus antenatalis magzati hypoxia.

Ezekből következnek a szülészeti gyakorlat számára a megelőzés lehetőségei. Kiviselt terhességekben az intrauterin magzati asphyxia megelőzése, korai diagnosztikája és a szülés gyors befejezése, koraszülésekben, magzati retardatio esetén a placentaris funkció és a magzat keringési kompenzálási mechanizmusainak a helyes értelmezése a feladat.

A cardiotocographia és egyéb szűrőjellegű vizsgálati lehetőségek

A magzatra potenciálisan veszélyes szülés alatti asphyxia gyakorisága 20 ezrelék, míg az újszülött morbiditását okozó súlyossági fokozatot ezer szülésből négy esetben tapasztalunk. A hypoxiás agykárosodás és tartós morbiditás gyakorisága egy ezrelék.

A méhen belüli magzatban a kezdeti hypoxiát kompenzációs mechanizmusok kísérik: fokozódik a szimpatikus tónus, magasabb a vérnyomás, emelkedik a szívműködés frekvenciája és a perctérfogat. A keringés centralizálódik, azaz a magzat életfontosságú szerveinek – agy, szív, mellékvesék – kielégítő keringése érdekében a periférián vasoconstrictio következik be. A vizelettermelés, következményesen a magzatvíz mennyisége csökken, oligohydramnion alakul ki, a bélperisztaltika fokozódik és a magzat meconiumot ürít.

A keringés átrendeződik, vasodilatatio figyelhető meg a központi idegrendszerben, a szívben és a mellékvesékben. A jobb szívfél működése elégtelenné válik, a vena cava inferiorban fokozódik a visszaáramlás. Nagyobb fokú hypoxaemia esetén a szívműködés frekvenciája lelassul, bradycardia észlelhető. A hypoxia következményeként kialakuló kezdeti akut állapotot fenyegető intrauterin asphyxiának, magzati distressznek nevezzük. A magzat sav–bázis viszonyait praeacidosis jellemzi, a fejbőrvér-pH 7.21–7.25 közötti értéket mutat. Amint a metabolikus acidosis fokozódásával az artériás bázisdeficit meghaladja a 12 mmol/l értéket és a fejbőrvér-pH 7.21 alá csökken, definitív intrauterin magzati asphyxiáról beszélünk.

Azonnali beavatkozás nélkül az akut intrauterin asphyxia a magzat méhen belüli elhalását okozza. A magzati állapot észlelésében szűrővizsgálatokat és diagnosztikus vizsgálatokat különböztetünk meg. Általában jellemző, hogy a szűrővizsgálatok indirekt módszerek alkalmazásából állnak, míg például a magzat sav–bázis státuszának közvetlen mérése csak invazív beavatkozás útján lehetséges. Az állapotdiagnosztika azon a szoros összefüggésen alapul, amely a méhen belüli oxigenizációs viszonyok és a magzati vérkeringési értékekben bekövetkező változások között igazolható.

A méhen belüli magzati állapot észlelésére alkalmazott szűrővizsgálatok

közül a magzatmozgás számolása a legegyszerűbb szubjektív szűrővizsgálati eljárás. Kétféle módszer terjedt el a gyakorlatban. A Cardiff-technika alkalmazásakor a terhes reggel 9 órakor kezdi számolni a magzat mozgásait. A tizedik mozgás időpontját feljegyezve megállapítható, hogy a magzat átlagosan mennyire aktív. A Sadovsky-technika szerint az egy óra alatti magzatmozgás-szám meghatározás javasolt, délelőtt két óra, délután két óra időtartammal. Az egy óra alatti átlagosan 4 mozgás élettani érték. Bármelyik technikát alkalmazzuk tudatos odafigyeléssel a magzat hiperaktív mozgásai, „vergődése”, vagy váratlanul erősen lelassult aktivitása esetében a specifikusabb állapotdiagnosztika fedheti fel a jelenség hátterében a fenyegető intrauterin distresst.

Az amnioscopia különösen krónikus lepényi elégtelenség véleményezésére használható, és rutin része a terminustúllépés ambuláns vagy osztályos monitorizálásának is. Tiszta magzatvíz és látható flocculusok esetén 48 óráig gyakorlatilag kizárható a magzat krónikus lepényi elégtelenség miatti elhalása, így a másnaponkénti vizsgálat elegendő. Pozitív lelet, főleg meconiumos magzatvíz észlelése a szülés megindítását indokolja.

A magzatra vonatkozó legáltalánosabban végzett szűrővizsgálat a cardiotocographia (CTG). Az oscillatio és az acceleratiók nyugalmi állapotban történő megfigyelését, jelenlétének vagy hiányának az értékelését nonstressz tesztnek (NST) nevezzük. A contractiók alatt a lepényi keringés beszűkül, ezért az ilyen állapotban végzett CTG a lepény rezervkapacitásának a megítélését is lehetővé teszi. A cardiotocographia összehasonlítható értékelését az 1985 óta használt egységes nevezéktan teszi lehetővé.

A cardiotocographiás fogalmak közül kettőt emelünk ki, az accelaractiót és a deceleratiót:

Acceleratio: rövid idejű (10–20 másodperc) magzati pulzusszám-emelkedés. A sporadikus forma fiziológiás katekolamin-kiáramlás következménye, a magzatmozgást is ez kíséri. A periodikus forma a contractiók hatására kialakuló átmeneti, jelzett hypoxiára adott élettani regulatiós válasz.

Deceleratio: rövid ideig tartó átmeneti frekvenciacsökkenés. Az átmeneti (deceleratio intra partum, DIP 0) forma a köldökzsinór részleges, hypoxiát nem okozó kompressziója következtében alakul ki. A korai (DIP I) típus a vagus központ intracranialis nyomás fokozódására kialakuló izgalmi állapotát tükrözi, míg a késői (DIP II) deceleratio a sav–bázis egyensúly kezdődő zavarát, a beszűkült placentáris gázcserét jelzi. Míg az előző variánsok viszonylag jól jellemezhetőek a regisztrátum leírásával, a variabilis deceleratio különböző formái sokszor nehezen interpretálhatóan közvetítik a magzat valódi veszélyeztetettségét, és ez a típus a fő oka a CTG értékelésénél jelentkező intra- és interobszerver hibáknak is.

Amennyiben a lassulás gyakori, tartós és elhúzódó jellegű, a magzatban hypoxia alakul ki, a regisztrátumban keveredik az akut kompresszió a késői deceleratio jeleivel, kevert típusú regisztrátum alakul ki (variabilis deceleratio késői jelleggel). Egyértelműen kóros a CTG, ha a variabilis deceleratio során a szívfrekvencia 60/perc alá süllyed, ha az alapfrekvenciához képest 60/perc a süllyedés mértéke, vagy ezek az állapotok egy percnél tovább tartanak.


Ezek alapján a szülés alatt a normális CTG kritériumai a következők:

• az alapfrekvencia 120–160/perc,
• az élettani variabilitás megtartott (oscillatiós frekvencia > 3/perc, az
amplitúdó 5–25/perc),
• acceleratio megfigyelhető,
• deceleratio nincs.

A cardiotocogram kóros elváltozásai:

• az alapfrekvencia kívül esik a 100–160/perc tartományból,
• késői deceleratiók láthatók,
• a variabilitás beszűkült, az amplitúdó kisebb, mint 5 szívverés/perc.
• a beszűkült oscillatio késői deceleratióval társul. Ez a jel a magzati
hypoxia biztos jele, az aktuális sav-bázis viszonyok tisztázása vagy azonnali
cselekvés a szülés befejezésének irányában elengedhetetlen!
• mély variabilis deceleratiók láthatók,
• a méhösszehúzódások alatt visszatérő, mély korai lassulások észlelhetők
> 30/perc.


A CTG értékelésében óhatatlanul fellelhetők szubjektív elemek. A szűrővizsgálati jelleggel készített görbék legalább 50%-ában megtalálható a figyelmeztető jelek valamelyike anélkül, hogy annak valódi magzati veszélyeztetettség állna a hátterében. Másfajta számítás szerint a hypoxiára utaló jelek 90%-a utólag álpozitívnak bizonyul. Tekintettel a magzati biztonság mindenek felett álló fontosságára, bármilyen kóros jel észlelésekor további, kiegészítő diagnosztikai eljárás alkalmazása jön szóba a méhen belüli állapot felmérése érdekében.

A cardiotocographia értékelési pontosságát többféle módszerrel kísérelték meg javítani. Az oxfordi módszer a regisztrátum számítógéppel asszisztált értékelését ajánlja. Az eljárás alapja: a számítógép a 100 millisecundum gyakorisággal nyert adatokat autokorreláció útján dolgozza fel, a vizuális értékelésnél érzékenyebb analízist lehetővé téve. A CTG-konverziós hypothesis kiindulási elve szerint a méhen belüli életben a magzatot különböző súlyosságú hypoxiás epizódok érik, amelyek időtartamuktól és súlyosságuktól függően átmeneti vagy tartós acidosissal járnak. Az
előidéző ok megszüntével a magzati keringés helyreáll, a CTG is látszólag normalizálódik.

A magzat megszületése után a szülés alatti CTG-vel nem magyarázható az újszülött petyhüdt állapota, rossz Apgar-értéke, neurológiai statusa. Az antenatalisan elszenvedett, a magzati agy hypoxiás károsodásához vezető eseménysort ritkán sikerül időben és hitelesen észlelni, és ezek azok a károsodott újszülöttek, akiknek szülészeti kórtörténete a legtöbb kérdőjelet tartalmazza az utólagos értékeléskor. A hypothesis szerint a terhesség 24. hetétől rendszeresen végzett CTG vizsgálatokkal az ilyen esetekben megfigyelhető lehet az átmenet a biztosan negatív, reaktív regisztrátum és a konverziót követő, a lezajlott ischaemiás eseményre utaló megváltozott jellemzőkkel bíró CTG-görbe között. A használhatóságot illetően további megfigyelésekre van szükség.

A magzati szívfrekvencia elemzésén túlmenő, további információk nyerhetők a agzati EKG direkt monitorizálásával, a QRS-komplexus és a T hullám arányának elemzésével. A svédországi Lund és Göthenburg egyetemén kifejlesztett STAN® 31 magzatészlelő rendszer magzati scalpelektródát használt fel. Működési elve szerint a T hullám amplitúdójának növekedése, valamint a T/QRS amplitúdóarány növekedése a glikogénraktárak felhasználását jelzi a magzati szívizomban, ezáltal jelezve az anaerob metabolizmus aktiválódását. Mivel az anaerob metabolizmus a hypoxia elleni védekezés elsődleges útja, így a T/QRS arány a magzat állapotáról közvetlen információt jelent. A módszer kísérleti stádiumban van.

A fetalis pulzoximetria a szülés alatti magzati O2 saturatio folyamatos mérését jelenti. A rossz placentáris keringést és a magzati vér oxigenizációjának csökkenését a magzati szívfrekvencia változásai is jelzik. Míg a CTG alkalmazásával annak magas szenzitivitása miatt folyamatos észlelés mellett már a kóros folyamatok megindulásának kezdetéről információt nyerhetünk, hátrányként tartják számon, hogy a fetalis distress mértékéről nem ad megbízható információt.

A non-invazív pulzoximetriás módszer a pH-meghatározás alternatívájaként kínálkozik,de igazi értékének megítélése további vizsgálatokat igényel.

A magzat intrapartum monitorizálásának protokollja. A magzati szívműködés intrapartum monitorizálása lehetőséget teremt a hypoxia időben történő felismerésére. Önmagában a folyamatos magzati monitorizálás a hagyományos intermittáló szívhanghallgatással szemben nem jelent előnyt, viszont veszélyeztetett terhességben alkalmazása ma már előírás. Az aktuális sav–bázis viszonyok ismerete nélkül egyedül a CTG-monitorizálás könnyen vezethet a feltételezett magzati distress miatt végzett császármetszések számának emelkedéséhez. Több nyugati ország protokollja is előírja azt, hogy a szülés észlelése során minden abnormális magzati szívfrekvencia-eltérés esetén pH-mérés, majd kontrollvizsgálat elvégzése szükséges.

A pH-meghatározás hiányában a kóros CTG önmagában is a szülés befejezését indokolja, az ezzel kapcsolatos aktuális döntés a vajúdás állapota és a regisztrátum kóros voltának együttes, a magzati érdekeket szem előtt tartó értékelésétől függ.

A magzat biokémiai monitorizálása direkt módon jelzi a hypoxiás állapotot (diagnosztikus értékű). 1962-ben Saling vezette be a magzati fejbőrvér vizsgálatot, ezzel jelentős előrelépés történt a magzat állapotának megítélésében. A magzati fejbőrvér aktuális pH-értéke (norm. érték > 7,25; praeacidosis, 7,21–7,25 között; acidosis: < 7,21) szoros összefüggést mutat az újszülött klinikai státuszával. Mivel a biokémiai monitorizálás nem folyamatos, ismétlésre szorul, a klinikai gyakorlatban a szívműködés folyamatos ellenőrzésével kell kiegészíteni. Sokan a technikát nehézkesnek tartják. Újabban a magzati fejbőrvér laktát szintjének meghatározása került előtérbe. A módszer már több mint 20 éve ismert. Gyakorlatilag 5 μl vér elegendő a meghatározáshoz, a módszer egyszerű. A vizsgálatok azt mutatják, hogy középsúlyos és súlyos hypoxia esetében a laktátszint kórjelző értéke jobb, mivel a laktátszint hamarabb emelkedik, mint ahogy a vér pH-értéke csökken.

A chronicus magzati hypoxia

Az oxigénhiányból eredő károsodások jelentős hányada nem acut, hanem a várandósság során kialakuló chronicus hypoxia következménye. Ennek időben való felismerése a magzati állapotdiagnosztika feladata, melynek egyik meghatározó eszköze a korszerű, többfunkciós ultrahang-vizsgálóberendezés.

A színkódolt és pulzus Doppler ultrahangtechnika lehetőséget teremt arra, hogy a morfológiai áttekintés mellett információkat nyerjünk a terhesség során kialakuló uterinalis és magzati véráramlás változásairól (keringésvizsgálat, flowmetria). Chonicus hypoxia esetén a gázcserezavar következtében tartósan elégtelen szöveti oxigenizáció alakul ki a magzatban. Az alkalmazkodás folyamatában a központi idegrendszer, a mellékvesék és a szív megfelelő oxigénellátásának biztosítására reflexes vérkeringés átrendeződés („brain-sparing” vagy „heart sparing” hatás) lép fel. Mivel az adaptáció jelentős túlterhelést ró a magzati szívre, a chronicus hypoxiát eredményező folyamat progressziója, valamint a cardialis kompenzációs mechanizmus kimerülése végül a magzati keringés összeomlásához vezet.

A magzati vérkeringés és a szív funkcionális állapotának megítélése az arteria cerebri media, az aorta descendens, az arteria umbilicalis, a ductus venosus, a vena cava inferior és a vena umbilicalis véráramlás vizsgálata alapján történik.

A Doppler görbék elemzésével meghatározott mutatók alapján a magzati keringés a következőképp jellemezhető:

• Normális magzati véráramlási értékek, nem centralizált keringés.

• Normális tartományon kívül eső véráramlási értékek, kezdődő keringéscentralizáció. Szoros ellenőrzés (CTG, biofizikális profil), és változatlan szülészeti status mellett a vizsgálat háromnaponként történő ismétlése javasolt.

• Kóros véráramlás (diastolés block – aorta descendensen, arteria umbilicalison). Centralizált keringés, romló cardialis funkció. A terhesség befejezése indokolt!

• Súlyosan kóros magzati véráramlás (reverse diastolés áramlás – aorta descendensen, arteria umbilicalison). Centralizált keringés. Cardialis decompensatio. Ez a lelet olyan súlyos chronicus hypoxiára utal, amelyben maradandó károsodások is létrejöhetnek, illetve már fenn is állnak. 24–48 órán belül a magzat intrauterin elhalása várható. A terhesség sürgős befejezése indokolt!


Fontos tudni, hogy a chronicus magzati hypoxiák túlnyomó hányada „alacsony kockázatú” terhességekben alakul ki. A chronicus intrauterin hypoxiához vezető kórfolyamatok meghatározó többségében a nutritionalis és a respiratoricus funkció egyaránt elégtelen, így ez az állapot döntően az intrauterin retardált magzatokat sújtja.

A hazánkban elfogadott terhességi ultrahangvizsgálati protokoll (0-IV. ultrahang- szűrővizsgálat) megfelelő alapot teremt a terhességi kor pontos meghatározására és a fejlődési ütem lelassulásának kimutatására. A sorozatban végzett ultrahang biometria (HC, AC, súlybecslés) alapvető a magzat növekedésbeli viszszamaradottságának felismerésében és alkalmas a chronicus magzati hypoxia szempontjából veszélyeztetett legnagyobb betegcsoport kiemelésére. A magzati erek véráramlásának Doppler vizsgálata szükség esetén kiegészítve az aktuális állapot meghatározására alkalmas módszerekkel (CTG, biofizikális profil) megfelelő útbaigazítással szolgál a szülés legkedvezőbb idejének megállapítására.

A cardiotocographiával együttesen értékelt real-time ultrahangvizsgálat végezhető annak kimutatására, hogy az esetleges hypoxia a központi idegrendszeren keresztül milyen mértékben befolyásolja a magzat mozgását, légzőmozgását, izomtónusát és a magzatvíz mennyiségét. Az így elkészülő biofizikális profil megbízhatóan tájékoztat a magzat aktivitásáról, és segítségével a magzat központi idegrendszerének sértetlensége véleményezhető.

Anyai/magzati gyulladás, fertőzés és intrauterin agykárosodás

Gyakorlatilag minden congenitalis és perinatalis infekció megtámadhatja a központi idegrendszert, és ez súlyos következménnyel járhat a fejlődő agy szempontjából. Közvetlenül a születés után ez nem feltétlenül észlelhető, de később fejlődésbeli elmaradás, érzékszervi károsodás vagy agybénulás formájában jelentős tüneteket okoz. Ismert tény, hogy az úgynevezett TORCH (toxoplasma, rubeola, cytomegalia, herpes) infekció a fejlett országokban a hosszú távú neurológiai zavarok egyik oka. A TORCH infekciókhoz társuló cerebralis bénulás aránya 5% körül van.

Először koraszülötteknél, majd az utóbbi – talán némileg más patomechanizmust feltételezve – érett újszülötteknél is számos tanulmány igazolta, hogy a hypoxiához kapcsolódva vagy önálló kóroki tényezőként egyéb anyai vagy magzati gyulladásos állapotok és infekciók is jelentős szerepet játszanak a cerebralis paresis kialakulásában.

Közismert, hogy a koraszülések megindulásának hátterében gyakran intrauterin infekció áll. Nagy esetszámú vizsgálattal igazolták, hogy koraszülés esetén a 28. terhességi hét előtt (<1000 g születési súly) 80%-ban, míg 2500 g körüli születési súly mellett az esetek 20%-ában álló burok mellett is kolonizált a magzatburok. A klinikai tüneteket okozó és rejtett chorioamnionitist követően született gyermekeknél néhány éves korban elvégzett utánvizsgálatok során az agybénulás gyakoriságának jelentős emelkedését észlelték.

Az anya szervezetéből fertőzés kapcsán felszabaduló gyulladásos citokinek mindhárom térben (uterus, placenta, magzati keringés) megjelennek, a magzati barrierek (placenta-vér-agy gát) sem jelentenek akadályt számukra. A gyulladás és a fertőzés feltehetőleg a gyulladásos citokinek révén fejti ki agyi fehérállományt károsító hatását, amelyek a szövetekben, egy hosszú folyamat eredményeként necrosisig fokozódó elváltozást idézhetnek elő. A citokinek koncentrációjának emelkedése elsősorban a gliasejtek fejlődését gátolja a terhesség második trimesterének végén, vagyis abban az időszakban, amikor a központi idegrendszer a legérzékenyebb. A jelenség FIRS (fetal inflammatory response syndrome) néven vált ismertté.

A diagnózis felállításában a gyulladásos citokinek és a tumornekrózis-faktorok kimutatása nyújthat segítséget. A köldökvérből meghatározott markerek közül az emelkedett interleukin-6-(IL-6) szint az intraventricularis vérzéssel, az IL-6 és IL-1-alfa, valamint a tumornekrózis-faktor emelkedése a periventricularis leukomalaciával hozható összefüggésbe. A méhen belül zajló gyulladás közvetett úton – a cerebralis keringés regulációs zavara révén – is vezethet agybénuláshoz. Súlyos klinikai chorioamnionitis után nem ritka a normális késői neurológiai kimenetel, és ennek fordítottja is igaz, ami ismét a genetikai tényezők jelentőségét húzza alá.

A méhkontrakciók hatása a magzatra

Prosztaglandinos méhszájérlelés. Bár a szülés megindulásában az oxytocin szempontjából a méhtest simaizomzatának van döntő szerepe, az inductio kapcsán fontos figyelembe venni a méhnyak szerepét is. Szülésindítás során – amennyiben a méhszáj-status indokolttá teszi – a megfelelő prosztaglandinos méhszájérlelésnek meg kell előznie az oxytocinos fájáskeltést.

A méhizomtevékenység renyheség, fájásgyengeség kezelése során az oxytocininfusio mellett fontos a glucose-infusio (a méhtevékenység energiaellátása szempontjából), a megfelelő mobilizáció (a gravitációs hatás érvényesítésére), de fontos a cervix megfelelő relaxatiója is (szükség esetén drotaverin + opiátok kombinációja, epiduralis analgesia alkalmazása). A kitolási szakban a gát megfelelő ellazítását pudendus block vagy az epiduralis analgesia segítheti elő. Az oxytocin ütemesen szabadul fel a neurohypophysisből (pulsatilis felszabadulás), és az ütem frekvenciája növekszik a vajúdás során. A méhlepény oxytocintermelése is növekedhet a szülés alatt. A méh oxytocinérzékenysége növekszik a terhesség folyamán. Az oxytocin receptor a G-protein-kötött receptorok csoportjába tartozik. Az újabban alkalmazott atosiban valódi oxytocinantagonista, amely reverzibilisen blokkolja az oxytocin-receptorokat.

Az oxytocin alkalmazása. A spontán fájástevékenység renyhesége miatt alkalmazzuk az oxytocinos fájáserősítést. A cseppszám beállításakor a méhtevékenységet kell a legfontosabb indikátornak tekinteni a magzati szívműködés folyamatos observatiója mellett. A cseppszám emelése csak a megfelelő hatás elérésig engedhető meg. Kezdeti adagolás: 0,5–1 mU/perc. A dózist 30–40 percenként 1–2 mU/perces lépcsőkben emeljük, amíg megfelelő méhösszehúzódások nem alakulnak ki (10 perc alatt 3–5 kontrakció). Maximális sebesség: 20 mU/perc.

Az oxytocinadagolás mellékhatásai, szövődményei.

Csak nagy dózisban érvényesül az antidiureticus hatás. A szintetikusan előállított oxytocin a természetessel szemben hypotensiv hatású. Ennek különösen akkor van jelentősége, ha a szülőnő hypovolaemiás, hypotoniás, és nagy adagban (bólusban) kap oxytocint, például atoniás vérzés során. A szülés alatti túladagolás következménye lehet az uterus túlstimulatiója, az ennek következtében kialakuló magzati állapotromlás és az uterus rupturája.

Magzati állapotromlás esetén: a vajúdó oldaltfektetése és O2 adása, valamint az oxytocin infusio felfüggesztése mellett az úgynevezett DDA gyógyszerkombináció alkalmazására kerülhet sor lassú iv. injectio formájában (Diaphyllin – tocolysis és keringés javítás céljából, dextrose az energia ellátás céljából, atropin – tocolyticus hatás és a vagus reflex blokkolása céljából). Amennyiben a magzat állapota nem rendeződik, a szülés haladéktalan befejezése indokolt.

Magzati asphyxia és kártérítési perek

A rendszerváltozást követően feltűnően megszaporodott az egészségügyi kártérítési perek száma. A tendencia jelenleg is folytatódik. Míg 1998-ban 72 új kárigény bejelentése történt, addig 2001-ben már 118. A kért, illetőleg a megítélt kártérítési összegek folyamatosan növekednek. 1998-ban az egy esetre vonatkozó kártérítés 814 ezer forint volt, 2001-re ez az összeg már 4,8 millió orintra emelkedett.

Az orvos felelőssége lehet etikai, szabálysértési, fegyelmi, büntetőjogi és polgári jogi. Felpereseknek mindössze azt kell bizonyítaniuk, hogy megtörtént a károkozás, és hogy ok-okozati összefüggés áll fenn a bekövetkezett károsodás és az egészségügyi intézmény működése között. Az alpereseknek – a betegellátásban résztvevőknek – viszont azt kell bizonyítaniuk, hogy elvárható gondossággal, a szakmai és etikai szabályok, irányelvek betartásával mindent megtettek.

A perek során vagyoni és nem vagyoni kártérítést ítélhet meg a független bíróság. A nem vagyoni kár a személyi jog megsértése miatti kárpótlás, aminek a célja a reparáció, és kismértékben a represszió.

A bírói gyakorlat nem egységes, és jelentősen változott is az elmúlt másfél évtizedben. Egyre jobban elmozdulni látszik abba az irányba, hogy pusztán prophylactikus javallat esetén is felróható mulasztásként értékelje a császármetszés adott időben való elmaradását, és hogy ezzel megállapítsa az alperes kártérítési felelősségét a magzat és az anya által elszenvedett károkért.

Megállapítások, ajánlások

1. A korrekt hagyományos terhesgondozás és szülésvezetés ellenére a magzat agykárosodásának ma még nem ismert okaival számolva megállapítható, hogy nem minden károsodás előzhető meg.

2. A szülési asphyxián kívül napjainkban az alábbi antenatalis rizikótényezők ismertek: anyai (pajzsmirigy- és autoimmun) betegségek, diabetes mellitus, a haemostasis zavarai, anyai/magzati fertőzések, a magzat részéről legfontosabb hajlamosító tényező a magzati kor, jelentős még a többes terhesség.

3. Az antenatalis tényezők közül régóta jól ismert a chronicus magzati hypoxia. Leggyakoribb oka a lepényi elégtelenség. Az ultrahangvizsgálat során végzett áramlásmérés (flowmetria) segítségével az uteroplacentaris keringés zavara az arteria uterinában, a fetoplacentaris keringésé az arteria umbilicalisban mért áramlási értékek segítségével határozható meg. A flowmetria végzésének feltételeit minden szülészeti osztályon biztosítani kell.

4. A szülési asphyxia szűrésében a cardiotocographiának (CTG) van elsődleges szerepe. A diagnosztikát a fejbőr-vér pH (vagy újabban laktát) vizsgálattal lehet biztosítani. A módszer nehézkessége és hibalehetőségei miatt a pH-mérés nem kötelező eljárás a hazai szülészeti osztályokon. A pH-mérés hiányában a kóros CTG-lelet önmagában is a szülés befejezését indokolja, és az ezzel kapcsolatos aktuális döntés a vajúdás állapota és a regisztrátum kóros voltának együttes, a magzati érdekeket szem előtt tartó értékelésétől függ.

5. A különböző szűrővizsgálati eljárások kombinált alkalmazásával a szülés alatti magzati felügyelet oly mértékben tehető teljessé, hogy napjainkban nem volna szabad elveszítenünk érett újszülöttet hypoxiás károsodás miatt, de a neonatális morbiditás jelentős része is megelőzhető volna a rendelkezésre álló eszköztár megfelelő csoportosításával. Nem fogadható el, hogy a szülés alatt még mindig meghaljanak vagy neurológiailag károsodjanak érett magzatok, akik megfelelő szülészeti ellátás esetén egészséges életre számíthatnának.

6. A méhtevékenység befolyásolására szolgáló gyógyszerek alkalmazása kizárólag a tankönyvi ajánlásoknak megfelelően jöhet szóba. Helytelen alkalmazás, vagy nem megengedhető szerek alkalmazása veszélyeztethetik a magzat állapotát és nem egy esetben az anya életét is.

7. A magzati veszélyeztetettség esetén vagy megelőzésére el nem végzett, vagy nem időben végzett császármetszés kedvelt témája az erre szakosodott ügyvédeknek. A szülész nem elég ha szakszerűen látja el a szülőnőt, kizárólag pontos és részletes dokumentációval védheti magát. A magzati agykárosodás miatti perekben a CTG-regisztrátum hiánya egyértelműen hátrány az alperes számára.

Dr. Papp Zoltán
egyetemi tanár,
az I. Sz. Szülészeti
és Nőgyógyászati Klinika
igazgatója
Jegyzet

A Magyar Resuscitatios Társaság 2011. évi irányelve
az újszülöttek újraélesztéséről

Készítette: A Magyar Resuscitatios Társaság ad-hoc munkacsoportja
(SOMOGYVÁRI Zsolt, SZÉLL András, NAGY Ágnes, HAUSER Balázs)

Bevezetés

Az alábbi újraélesztési irányelv a 2006-ban kiadott irányelvek [1] és a 2010-ben meg-rendezett nemzetközi konszenzus-konferencia (International Consensus Conference on Emergency Cardiovascular Care (ECC) and Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Science with Treatment Reccomendations) keretében meghozott ajánlások [2,3] alapján készült, figye-lembe véve az Európai Reszuszcitációs Társaság (ERC) [4], valamint az Amerikai Gyermek-gyógyászati Akadémia (AAP) és az Amerikai Kardiológia Társaság (AHA) [5] javaslatait is.

Az irányelv az újszülöttek ellátásában résztvevő, elsősorban egészségügyi szakembe-rek (gyermekgyógyászok, csecsemő- és gyermekápolók, szülészorvosok, szülésznők, aneszte-ziológus orvosok és asszisztensek, mentőorvosok, mentőtisztek, mentőápolók, stb.), esetleg egészségügyi végzettséggel nem rendelkező ellátók (pl. dúlák) számára készült. Az algorit-mus egyes lépéseit a különböző ellátók képzettségüknek, tudásuknak és felelősségi körüknek megfelelően önállóan is végezhetik, vagy egy ellátó csapat tagjaként asszisztálhatnak benne. Azt, hogy az egyes beavatkozásokat ki hajthatja végre, minden esetben az adott intézmény szabályzata határozza meg. Mivel azonban az újszülött-újraélesztés csapatmunka, a hatékony együttműködés érdekében minden ellátó számára ajánlott a teljes algoritmus ismerete.

Hangsúlyozni kell, hogy ez a dokumentum nem oktatási segédanyag. Elolvasása nem helyettesíti a megfelelő gyakorlati képzést is nyújtó tanfolyamon történő részvételt, mely mindenki számára javasolt, aki szülésvezetésben, vagy újszülöttellátásban részt vesz.

Végezetül fontos megjegyezni, hogy terjedelmi okok miatt ez az ajánlás nem tér ki az egyes beavatkozások részletes leírására, nem tartalmazza az egyes lépések teljes körű magya-rázatát, illetve nem merül el az egyes neonatológiai kórképek részletezésében. Az ezekre vo-natkozó információk az ERC, AAP és ILCOR eredeti közleményeiben [1-5], illetve a gyer-mekgyógyászati és neonatológiai szakkönyvekben, szakfolyóiratokban megtalálhatók.

Újszülöttkori sajátosságok

Az újszülöttek újraélesztése jelentősen eltér a későbbi életkorban végzett reszuszcitációtól. Ennek oka az, hogy újszülöttkorban a légzés-, illetve keringésleállás hátte-rében az esetek túlnyomó többségében a kardiorespiratorikus adaptáció zavara áll, és nem valamilyen súlyos szervi betegség. Az ellátás során éppen ezért a legfontosabb és leghatéko-nyabb beavatkozás a lélegeztetés.

Az újszülöttkori reszuszcitáció irányelvei elsősorban a megszületést követő percekre, órákra vonatkoznak (szülőszobai újraélesztés). Mivel azonban bizonyos élettani és kórtani jellemzők (a fiziológiásan fennálló neonatális pulmonalis hypertensio, a nyitott ductus arteriosus, az intracardialis shunt-ök, stb.) a korai újszülöttkoron túl is megfigyelhetők, ezért az alapelvek többsége az adaptáció lezajlását követően, az első néhány élethétben, sőt -hónapban is alkalmazható [1,4,5].

Annak eldöntésében, hogy mikor kell áttérni az újszülöttkori reszuszcitáció irányelvei-ről a gyermekkori újraélesztési irányelvekre [6], ésszerűnek tűnik az ajánlást rugalmas keretek között megadni. Vezérelvnek az tekinthető, hogy az újszülött a számára elérhető optimális ellátást kaphassa. Ezért a gyermek- illetve felnőtt-újraélesztésben inkább járatos szakemberek részére javasolt a szűken vett korai újszülöttkoron (első élethét) túl a csecsemő-reszuszcitációra vonatkozó irányelvek követése. A főként újszülöttek ellátásával foglalkozók, illetve abban nagyobb gyakorlatot szerzett szakemberek részére pedig a neonatalis algoritmus alkalmazása tűnik hatékonyabbnak kb. 1 hónapos életkorig.

Előkészületek

Noha a megszületést követően az újszülöttek relatíve kis hányadát kell éleszteni, nem mindig lehet előre látni, hogy szükség lesz-e reszuszcitációra. Ezért minden újszülött megszü-letéséhez biztosítani kell az élesztés személyi és tárgyi feltételeit.

• Személyi feltételek:

Minden szülésnél jelen kell lennie legalább egy olyan személynek, aki kizárólag az új-szülött ellátásával foglalkozik, és aki képes az újraélesztést megkezdeni (többek között tud pozitív nyomású lélegeztetést, illetve mellkaskompressziót végezni). Emellett legalább még egy olyan személy tartózkodjon a közelben, azaz könnyen elérhetően, minden alacsony rizi-kójú normál szülésnél, aki a komplex újraélesztésben (ideértve az újszülött-intubálást és a gyógyszerek adását is) jártas, illetve legyen fizikailag is jelen akkor, ha az újraélesztés kocká-zata nagy.
Az újszülött reszuszcitáció alapjait és gyakorlatát biztosító, rendszeresen szervezett oktatási-, továbbképzési program nélkülözhetetlen minden olyan intézményben, ahol szülé-szeti esemény történik, illetve azoknál a szolgáltatóknál, akik helyszíni sürgősségi ellátást végeznek (mentők, ügyeleti szolgálatok).

• Tárgyi feltételek (környezet és eszközök):

Ideális esetben a reszuszcitációnak meleg, jól megvilágított, huzatmentes, sima felüle-tű újraélesztő helyen, sugárzó hőforrás alatt kell történnie, ahol az élesztéshez szükséges esz-közök azonnal hozzáférhetők. Újszülöttek ellátásához mindig a megfelelő méretű (újszülött és koraszülött méret) eszközöket használjunk. Az összes eszköz meglétét és működőképességét minden ellátás előtt ellenőrizni kell.
A megfelelő hőmérséklet biztosítása elengedhetetlen. A felnőttek számára kellemes meleg helyiségben a ruhátlan, nedves újszülött önállóan nem képes állandó szinten tartani testhőmérsékletét. A hővesztés megakadályozás érdekében mindig védjük a huzattól, töröljük szárazra, majd a nedves törlő eltávolítása után előmelegített, száraz textíliával takarjuk be.

Az igen kissúlyú koraszülötteknél (különösen a 28. gesztációs hétnél éretlenebbeknél) a szárazra törlés és melegítés gyakran nem elegendő a lehűlés megakadályozására. Az igen éretlen újszülött melegen tartására ennél hatékonyabb módszer, ha a szülőszoba hőmérsékletét 26 ºC-ra emeljük és a testét és a fejét az arc szabadon hagyása mellett, szárazra törlés nélkül, hőálló polietilén fóliába csomagoljuk, majd így helyezzük a sugárzó hőforrás alá. A betakart koraszülöttnél minden beavatkozás, (endotrachealis intubálás, gyógyszerek adása, mellkaskompresszió) a fólia eltávolítása nélkül is könnyen elvégezhető [2-4]. Vigyázni kell azonban arra, hogy az ellátás során ilyen módon nehogy végül túlmelegítsük az újszülöttet. A cél a normális testhőmérséklet biztosítása és a hipertermia elkerülése, ez ugyanis károsan be-folyásolhatja a prognózist.

A váratlanul meginduló, intézeten kívüli szülés rizikója magas, az újszülöttellátás alapelvei viszont ezekben az esetekben sem sérülhetnek. Ilyenkor mihamarabb, lehetőleg a tünetek észlelésekor értesíteni kell az helyszíni sürgősségi ellátó szolgálatot (mentőszolgálat), akik rendelkeznek protokollal az ilyen helyzetek első ellátására és képesek további szaksegít-ség riasztására (koraszülöttmentés).


Állapotfelmérés

Közvetlenül a megszületés után állapítsuk meg, hogy:

• Időre született-e az újszülött?
• Lélegzik-e, vagy sír?
• Jó-e az izomtónusa?

A megszületéskor az újszülöttek kb. 10%-a igényel valamilyen segítséget ahhoz, hogy elkezdjen lélegezni, és mintegy 1%-ban van szükség komolyabb élesztési beavatkozásra [1,2,4,5]. Az állapotfelmérés kapcsán feltett három kérdés segítségével gyorsan eldönthető, hogy mely újszülötteknek nincs szükségük reszuszcitációra.

Amennyiben mind a három kérdésre „IGEN” a válasz, az újszülött nem igényel élesz-tést, és nem kell elszakítani az édesanyjától. Ilyenkor töröljük szárazra az újszülöttet, majd tegyük az édesanyja mellkasára (bőr-bőr kontaktus), és a lehűlés megakadályozása érdekében takarjuk be száraz textíliával (rutin ellátás). Ezután az adaptáció folyamatát nem zavarva rendszeresen ellenőrizzük a légzését, az aktivitását és a bőrszínét.

Ha a fenti kérdések bármelyikére „NEM” a válasz, az újraélesztés lépései közül egy vagy több elvégzése szükséges. Az újraélesztés lépcsői rendre a következők [1. ábra]:

At. Az állapotstabilizálás kezdeti lépései (átjárható légutak, testhőmérséklet)
B. (Befúvásos) lélegeztetés
C. Circulatio - Mellkaskompresszió
D. Gyógyszerek adása és/vagy volumenpótlás
Maximum 60 másodperc ("Arany perc") áll rendelkezésünkre, hogy elvégezzük a kez-deti lépéseket, újraértékeljünk és ha szükséges megkezdjük a lélegeztetést, (lásd 1. ábra).

A beavatkozások elvégzésekor csak akkor léphetünk az egyik lépcsőről a következőre, ha az előbbit sikeresen végrehajtottuk.

Azt, hogy a kezdeti lépések után további beavatkozások szükségesek-e, két életjelen-ség együttes vizsgálata határozza meg: a légzés (apnoe, gaspolás, erőltetett vagy erőtlen lég-zés) és a szívfrekvencia (nagyobb, illetve kisebb-e, mint 100 ütés / perc). Ezért 30 másodper-cenként szimultán vizsgáljuk az újszülött:

• légzését: vizsgáljuk, hogy van-e megfelelő spontán légzés, illetve van-e fokozott légzési munka. Nem megfelelő a légzés, ha az újszülött apnoés vagy gaspol.

• szívfrekvenciáját: ennek értékelésére a szívhangok 6 mp-ig történő vizsgálata az ajánlott módszer. A köldökerek pulzációja csak abban az esetben megbizható, ha 100/perc feletti pulzusszám tapintható [2]. Amint pulzoximéterrel megbízható szívfrekvenciát tudunk de-tektálni, a vizsgálatot a reszuszcitáció megszakítása nélkül, folyamatosan tudjuk végezni. Az egyes beavatkozások hatékonyságát legbiztosabban a szívműködés javulása jelzi.

• (oxigenizációját): a bőrszín megítélése nem megbízható indikátora az oxigenizációnak, ugyanakkor mind a hypoxia, mind a hyperoxia kerülendő az élesztés során. Ezért ameny-nyiben egy újszülött tartósan cianotikus marad, oxigén adására vagy lélegeztetésre szorul, a kezelést pulzoximetria alkalmazása mellett végezzük. A vizsgálathoz speciálisan újszü-löttek számára készült érzékelőket használjunk, melyet az újszülött jobb csuklójára vagy kézfejére helyezünk fel (praeductalis saturatio). Értékelhető eredményt a megszületést kö-vetően 1-2 perc múlva várhatunk, megfelelő szívműködés és bőrperfúzió esetén. Gyorsabban kaphatunk eredményt, ha az érzékelőt először az újszülöttre helyezzük fel, és csak utá-na csatlakoztatjuk a készülékhez [2,4].

Amennyiben nincs pulzoximéter, a légzést és a szívfrekvenciát 30 másodpercenként vizs-gálni kell. Ha van és biztonságosan működik, hagyatkozhatunk a pulzoximetriás értékekre, elhagyva a 30 mp-kénti vizsgálatot.

MEGSZÜLETÉS - Időre született-e? - Lélegzik-e vagy sír? - Jó-e a tónusa? Rutin ellátás - Melegen tartás - Légutak megtisztítása (sz.e.) - Szárazra törlés - További megfigyelés - Melegen tartás - Pozícionálás - Légutak megtisztítása (sz.e.)* - Szárazra törlés - Újrapozícionálás - Stimulálás -Szívfrekvencia≥100? -Megfelelő spontán légzés? Pozitív nyomású lélegeztetés*SpO2-monitorizálás - Pozitív nyomású lélegeztetés* és- Mellkaskompresszió Adrenalin IV adása NEM IGEN At B C D *Az endotrachealis intubáció több ponton is mérlegelhetőLégutak megtisztítása SpO2-monitorizálás Mérlegeljük: CPAP Poszt-reszuszcitációs ellátás Idő kb. 30 mp. 30 mp. IGEN Ha az újszülött állapota nem javul: • Ellenőrizzük újra, hogy hatékony-e: - a lélegeztetés, - a mellkaskompresszió. • Mérlegeljük: - az endotrachealis intubációt • Gondoljunk: - hypovolaemiára - metabolikus acidosisra - pneumothoraxra • Mérlegeljük nincs-e: - légúti fejlődési rendellenessége, - tüdőbetegsége, - rekeszsérve, - veleszületett szívhibája -Fokozott légzési munka? -Nem szűnő cyanosis? -Szívfrekvencia≥60? NEM NEM - Lélegeztetés ellenőrzése - Hibák korrekciója* -Szívfrekvencia≥100? NEM NEM IGEN IGEN IGEN praeductalis oxigénszaturáció 2 perc 60±5% 3 perc 70±5% 4 perc 80±5% 5 perc 85±5% 10 perc 90±5%
1. ábra: Az újszülött újraélesztés algoritmusa


Az állapotstabilizálás kezdeti lépései (At)

A stabilizáció kezdeti lépéseivel tehetjük szabaddá a légutakat és akadályozhatjuk meg a lehűlést. Noha „kezdeti” lépéseknek nevezzük, a meleg környezetet és az átjárható légutakat a későbbiekben is folyamatosan biztosítanunk kell az újszülött számára. A kezdeti lépéseket az alábbi sorrendben kell végrehajtani:

• Tartsuk melegen az újszülöttet

A felnőttek számára kellemes meleg helyiségben a ruhátlan, nedves újszülött önállóan nem képes állandó szinten tartani testhőmérsékletét. A hővesztés megakadályozás érdekében helyezzük őt előmelegített sugárzó hőforrás alá úgy, hogy az ellátók könnyen hozzáférhesse-nek, és jól megfigyelhessék, de védve legyen a huzattól.

Az igen kissúlyú koraszülötteknél (különösen a 28. gesztációs hétnél éretlenebbeknél) a szárazra törlés és melegítés gyakran nem elegendő a lehűlés megakadályozására [1,2,3,4,5]. Ilyenkor további teendőkre is szükség van: melegítsük fel a szülőszobát legalább 26 °C-ra, az újszülött testét és fejét az arc szabadon hagyása mellett, szárazra törlés nélkül, csomagoljuk hőálló polietilén fóliába, majd így helyezzük a sugárzó hőforrás alá. A betakart koraszülöttnél minden beavatkozás, (endotrachealis intubálás, gyógyszerek adása, mellkaskompresszió) a fólia eltávolítása nélkül is könnyen elvégezhető [2-4]. Vigyázni kell azonban arra, hogy ilyen módon nehogy túlmelegítsük az újszülöttet. A hipertermia ugyanis károsan befolyásolhatja a prognózist.

• Pozícionáljuk a fejet

Fektessük a hátára az újszülöttet, és óvatosan hajtsuk a fejét neutrális helyzetbe. A kedvező fej-nyak pozíció elérését segítheti, ha az újszülött vállai alá kb. 2 cm vastagságú ösz-szehajtott törlőt helyezünk. Tónustalan újszülött esetében az áll kiemelésére, vagy megfelelő méretű oropharyngealis tubus behelyezésére is szükség lehet.

• Tisztítsuk meg a légutakat

A felső légutak (száj, garat, orr) leszívására csak akkor van szükség, ha azokban nyil-vánvaló légúti akadályt jelentő váladék van. A feleslegesen végzett agresszív garatszívás kés-leltetheti a spontán légzés beindulását és laryngospasmust, valamint vagus-izgalom miatt bradycardiát okozhat. A szívás során a szívóerő ne haladja meg a -100 Hgmm-t (egyéb mér-tékegységekben: -0,13 Bar, -13,3 kPa, -13,4 vízcm). Különös gondot kell fordítani a légutak megtisztítására, ha a magzatvíz meconiumos volt, és az újszülött nem élénk.

Teendők meconiumos magzatvíz esetén

Ha a magzatvíz meconiumos volt, el kell dönteni, hogy az újszülött élénk-e.
Ha az újszülött élénk, tehát:
• jól lélegzik, vagy sír,
• szívfrekvenciája>100/perc és
• jó a tónusa,

akkor nincs szükség szívásra.

Ha az újszülött nem élénk, vagyis:
• nincs vagy deprimált a légzése,
• szívfrekvenciája kevesebb, mint 100/perc, vagy
• a tónusa csökkent,

akkor le kell szívni a tracheáját:


Laringoszkópos feltárást követően szívjuk le vastag (10-14 Ch) szívókatéterrel a hypopharynxot, hogy láthatóvá váljon a hangrés, majd intubáljuk a tracheát, és a szívót (spe-ciális adapterrel) közvetlenül a tubushoz csatlakoztatva szívás alatt távolítsuk el a tubust. Ezt a műveletet (azaz az intubálást és a leszívást) addig ismételjük, amíg van a tracheában leszív-ható meconium, továbbá az újszülött állapota nem teszi szükségessé a reszuszcitáció azonnali folytatását. Ezért minden egyes intubálás és leszívás után ellenőrizni kell az újszülött szív-frekvenciáját. Súlyos bradycardia (a szívfrekvencia kevesebb, mint 60/perc) esetén tehát még akkor is abba kell hagyni az ismételt trachealis szívást, ha a tracheában még maradt meconium. Fontos megjegyezni, hogy az élesztés során a légutak megtisztítására azért nem használjuk az endotrachealis tubusba vezetett szívókatétert, mert annak átmérője túlságosan kicsi a meconiumdarabok leszívásához.

• Töröljük szárazra az újszülöttet

A légutak megtisztítását követően – ha erre egyáltalán szükség volt – töröljük szárazra az újszülöttet a lehűlés megakadályozása érdekében, majd a nedves törlő eltávolítása után, fektessük előmelegített, száraz textíliára. A kissúlyú koraszülötteket műanyag takarófólia használata esetén nem kell szárazra törölni.

• Pozícionáljuk újra a fejét

Biztosítsuk a fej-nyak neutrális helyzetét a korábban leírtak szerint.

• Alkalmazzunk bőringert

A szárazra törlés és a leszívás a legtöbb újszülött számára elegendő inger a légzés be-indulásához. Ha az újszülött spontán légzése e beavatkozások hatására sem indul be, a talpak paskolásával vagy a hát óvatos, ámde határozott dörzsölésével néhány másodpercig stimulál-hatjuk. Ha azonban az újszülött légzése továbbra sem rendeződik, ne folytassuk az ingerlést, hanem kezdjük el a pozitív nyomású lélegeztetést.

Lélegeztetés (B)

Ha a kezdeti lépéseket követően az újszülött légzése elégtelen vagy hiányzik, vagy a szívfrekvenciája kevesebb, mint 100/perc, pozitív nyomású lélegeztetést kell kezdeni. A lélegeztetést a továbbiakban addig kell folytatni, amíg az újszülött normális, reguláris, spontán légzése beindul, és szívfrekvenciája tartósan 100/perc felett marad.

A lélegeztetés technikája

Az újszülötteket általában: 30-60/perces frekvenciával kell lélegeztetni úgy, hogy a szívfrekvencia gyorsan 100/perc fölé emelkedjen. Az optimális belégzési idő tartamára és a csúcsnyomás nagyságára vonatkozó pontos kísérleti adatokkal egyelőre még nem rendelke-zünk. Javasolt azonban az első belélegeztetések esetén a fiziológiásan is nagyobb első légvé-telek pótlására – a megfelelő reziduális volumen kialakulása érdekében – általában hosszabb belégzési időt (akár 2-3 másodperc) és magasabb nyomásokat (rendszerint 20-25 vízcm, de néha 30-40 vízcm is szükséges lehet) alkalmazni [2-5]. A későbbiekben alacsonyabb nyomá-sok és rövidebb belélegeztetési idők is elegendőek.

A lélegeztetés hatékonyságát elsősorban a szívfrekvencia gyors emelkedése alapján ítélhetjük meg. Ha a szívfrekvencia nem javul, vizsgálni kell a mellkaskitéréseket, valamint a mellkas két oldalán a légzési hangokat. A lélegeztetés során mindig azt a legkisebb nyomást alkalmazzuk, amely a szívfrekvencia gyors emelkedését, és/vagy a megfelelő mellkaskitéréseket eredményezi.

Mivel az éretlen tüdő különösen érzékeny túlfújásra, a koraszülöttek lélegeztetése so-rán kerülendő a túl nagy volumenek alkalmazása, amelynek jele a mellkas túlzott emelkedése.


A tüdőkárosodás kockázata az alveolusok folyamatos nyitva tartását biztosító pozitív kilég-zésvégi nyomás (PEEP) alkalmazásával csökkenthető, emellett a PEEP hatására javul a tüdő-compliance, valamint a gázcsere is.

Oxigénkoncentráció

Sok bizonyíték gyűlt össze arra vonatkozóan, hogy a megszületés után észlelhető cia-nózis oka az, hogy a jól lévő újszülöttek oxigenizációja is csak 10 perces korukra kerül az extrauterin életben megszokott tartományba. Több tanulmány azt mutatta, hogy ebben az idő-szakban a bőrszín vizsgálata nagyon gyenge mutatója az oxigén telítettségnek és a cianózis hiánya sem jelent megfelelő oxigénszaturációt. Mindezek mellett ismert, hogy mind az elégte-len, mind a túlzott oxigenizáció káros lehet.

A pozitív nyomású lélegeztetést általában légköri levegővel (21% oxigén), esetleg oxigénnel dúsított levegő keverékkel kell elkezdeni [2-4], majd a belélegzett oxigén koncent-rációját úgy kell beállítani, hogy a pulzoximéterrel mérhető praeductalis oxigénszaturáció az egészséges újszülöttekben mérhető értéktartományba (1. táblázat) essen. Ha azonban a hatá-sos ventiláció ellenére a megszületés után 90 másodperccel még mindig súlyos bradycardia észlelhető (a szívfrekvencia kevesebb, mint 60/perc), a lélegeztetést 100%-ig dúsított oxigén-nel kell végezni mindaddig, amíg a szívfrekvencia nem rendeződik.

1. Táblázat: Az elérendő praeductalis oxigénszaturáció-értékek a megszületést követően
2 perc
60±5%
3 perc
70±5%
4 perc
80±5%
5 perc
85±5%
10 perc
90±5%

Eszközök

Pozitív nyomású lélegeztetés hatékonyan végezhető öntelődő ballonnal, aneszteziológiai ballonnal, vagy a nyomás szabályozására alkalmas mechanikus készülékkel, az úgynevezett T-elemes reszuszcitátorral. Öntelődő ballonnal csak oxigénrezervoár segítsé-gével lehet közel 100% oxigént adni. Túlnyomás-kiengedő (pattanó) szelep használatakor a megfelelő inflációs nyomás biztosításához szükség lehet a szelep átmeneti elzárására.

Maszkos lélegeztetés

Használjunk az újszülött méretének megfelelő maszkot. Hatékony lélegeztetés csak az arc és a maszk szelelésmentes illeszkedésével és a fej megfelelő pozícionálásával érhető el. Ha nem sikerül ballonnal és maszkkal hatékonyan lélegeztetni az újszülöttet, vagy tartós léle-geztetésre van szükség, mérlegelhető az endotrachealis intubálás.

Fontos, hogy kb. 2 perces maszkos lélegeztetés után, mindig vezessünk le gyomor-szondát a gyomor felfújódásának megelőzése érdekében.

Veleszületett rekeszsérv esetén tartós maszkos lélegeztetés nem alkalmazható. Ilyen-kor a lehető legkorábban (ideális esetben még az első légvétel, vagy befúvás előtt) intubáljuk az újszülöttet. Rekeszsérves újszülöttnek amint lehet, vezessünk le vastag gyomorszondát a gyomorba kerülő levegő kiürítésére [5]. A rekeszsérves újszülöttek ellátásának részleteit ille-tően utalunk a gyermekgyógyászati és neonatológiai szakkönyvek idevonatkozó fejezeteire.

Endotrachealis intubálás


Az intubálás a reszuszcitáció több pontján is indokolt lehet:
• ha meconiumot kell a tracheából leszívni,
• ha a maszkos lélegeztetés elhúzódó, vagy nem hatékony,
• ha mellkaskompressziót végzünk, illetve
• speciális kórképek esetén (pl. veleszületett rekeszsérv, vagy extrém kis súlyú – 500 g alatti – koraszülöttek).

Az, hogy történjen-e endotrachealis intubálás és mikor, az nagymértékben függ az el-látó személyzet képzettségétől és tapasztalatától. Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy az újszü-löttek intubálása invazív beavatkozás, amelynek számos szövődménye lehet. Kivitelezéséhez nagy gyakorlatra van szükség. Az újszülöttek intubálásában járatlan ellátók lehetőség szerint inkább lélegeztessék az újszülöttet maszkon keresztül mindaddig, amíg az ilyen irányban kép-zett segítség a helyszínre nem érkezik.

Az intubálást követő lélegeztetés hatására gyorsan emelkedő szívfrekvencia jelzi leg-megbízhatóbban azt, hogy a tubus a légutakban van, és a lélegeztetés hatásos. Ha az újszülött szívműködése nem javul, a tubus helyét az intubálás során szemmel kell megítélni, illetve egyéb módszerekkel ellenőrizni. A tubus megfelelő pozíciójának igazolására jó módszer a kilégzett széndioxid detektálása. Ez még az igen kis súlyú koraszülöttek esetében is alkal-mazható. Tudni kell azonban, hogy alacsony perctérfogat ill. keringésleállás esetén a kapnográfiás vizsgálat álnegatív eredményt adhat. A tubus helyzetének ellenőrzésére használ-ható még a tubusban lecsapódó pára, a mellkaskitérések és a légzési hangok vizsgálata is, ezek megbízhatóságát azonban nem vizsgálták.

Laryngealis maszk

A laryngealis maszk (LMA) nemzetközi vizsgálatok szerint hatékonyan alkalmazható a 34. gestatiós hetet betöltött, vagy 2000 g-nál nagyobb súllyal született újszülöttek lélegezte-tésére [2-5] abban az esetben, ha a maszkos lélegeztetés ineffektív, és az endotrachealis intubálás sem kivitelezhető vagy sikertelen. Ugyanakkor használatával kapcsolatban kevés adat áll rendelkezésre a kis súlyú koraszülöttek esetében, valamint nem vizsgálták hatékony-ságát a következő esetekben:

• amikor mellkaskompresszióra vagy
• endotrachealis gyógyszeradásra van szükség, illetve
• ha a magzatvíz meconiumos.

Mit tegyünk, ha a lélegeztetés nem hatékony

Az újszülöttek túlnyomó többsége a szívfrekvencia gyors emelkedésével reagál az újraélesz-tés kezdeti lépéseire, valamint a pozitív nyomású lélegeztetés megkezdésére („Arany Perc” – ld. 1. ábra). Amennyiben az újszülött szívfrekvenciája a lélegeztetés hatására nem javul, nem emelkedik megfelelően a mellkas, illetve nincsenek jó légzési hangok, akkor ellenőrizzük, illetve korrigáljuk a következőket:

• Pozícionáljuk újra az újszülött fejét
• Ellenőrizzük nincs-e a légutakban elzáródást okozó váladék, és ha igen, szívjuk le
• Helyezzük fel újra a maszkot úgy, hogy az ne szeleljen
• Ellenőrizzük a lélegeztető eszköz működőképességét
• Lélegeztessünk nagyobb nyomásokkal
• Vezessünk le gyomorszondát, szívjuk le a gyomortartalmat
• Emeljük az oxigén koncentrációját.

Addig nincs értelme a mellkaskompresszió megkezdésének, amíg a tüdő megfelelő átlélegez-tetését nem biztosítottuk.


Mellkaskompresszió (C)

Ha a 30 másodpercig oxigénnel végzett adekvát lélegeztetés ellenére a szívfrekvencia kevesebb, mint 60/perc, akkor mellkaskompressziót kell kezdeni. Fontos és a korcsoportra jellemző, hogy a mellkaskompresszióval végzett keringéstámogatás csak akkor lesz effektív, ha a tüdő a mechanikus keringéstámogatás megkezdését megelőzően már megfelelően át volt lélegeztetve. A kompressziókat minden esetben a lélegeztetéssel szinkronizáltan kell végezni, így biztosítva a megfelelő ventilációt. A kompressziókat mindaddig folytatjuk, amíg az újszü-lött szívfrekvenciája 60/perc fölé nem emelkedik.

A helyesen végrehajtott mellkaskompressziók során a szegycsont alsó harmadát, a processus xyphoideus felett, a mellkas antero-posterior átmérőjének körülbelül egyharmadáig kell összenyomnunk Figyeljünk arra, hogy a felengedés fázisában ne emeljük el ujjainkat a szegycsontról, ugyanakkor a kompressziók között engedjük a mellkasfalat visszatérni nyu-galmi helyzetébe.

A kompresszió/lélegeztetés arány 3:1 legyen úgy, hogy percenként körülbelül 120 „esemény” történjen, azaz megközelítőleg 90 kompressziót és 30 befúvást végezzünk. A ki-légzés a befúvást követő kompresszióval szimultán történik.

A mellkaskompressziók kivitelezésére két módszer ismert: a hüvelykujjas-körülöleléses és a kétujjas technika.

Hüvelykujjas-körülöleléses technika

Helyezzük el a két hüvelykujjunkat egymás mellett a szegycsont alsó harmada felett úgy, hogy a többi ujjunkkal körbefogjuk a törzset, és megtámasztjuk az újszülött hátát [5]. Mivel ez kevésbé fárasztó, és haemodinamikailag hatékonyabb, mint a kétujjas technika, első-sorban ez a módszer ajánlott. Ez a technika azonban nehezebben alkalmazható, ha az ellátó kezéhez képest az újszülött mellkaskörfogata relatív nagy [5]. A módszer hátránya továbbá az is, hogy megnehezíti a gyógyszerek egyidejű adását a köldökvénába [2,4,5].

Kétujjas technika

Helyezzük el az egyik kezünk két (középső, és mutató vagy gyűrűs) ujját a szegycsont alsó harmadán. Eközben a másik kezünkkel támasszuk alá az újszülött hátát, majd a fent leírt módon kezdjük meg a kompressziókat [4,5]. Ez a módszer vélhetően kevésbé hatékony és fárasztóbb, előnye azonban, hogy nem akadályozza a köldökvéna kanülálását, és kivitelezhe-tősége nem függ az ellátó kezének méretétől.
Gyógyszerek adása és/vagy volumenpótlás (D)

Az újszülöttek élesztése során ritkán kerül sor gyógyszerek alkalmazására. A megszü-letett újszülöttnél bradycardiát általában vagy a tüdő elégtelen légtartalma, vagy az újszülött súlyos hypoxiája okoz, aminek ellátásában a legfontosabb a megfelelő lélegeztetés megkezdé-se. Mindazonáltal, ha a szívfrekvencia a 100% oxigénnel történő, hatékony lélegeztetés és mellkaskompresszió ellenére is kevesebb, mint 60/perc, akkor indokolt lehet adrenalin és/vagy volumenpótló szer adása. Kivételes esetben bikarbonát adása is mérlegelhető.

Adrenalin

Adrenalint kell adni, ha megfelelő lélegeztetéssel és mellkaskompresszióval sem sike-rült 60/percnél magasabb szívfrekvenciát elérni. Lehetőség szerint intravénásan kell beadni. Vénabiztosításra a legalkalmasabb és leggyorsabb módszer a köldökvéna kanülálása, de alter-natív megoldásként az intraossealis út is elfogadható. Az adrenalin ajánlott vénás adagja 10-30 μg/kg/dosi, azaz 0,1-0,3 ml/kg/dosi a 0,1 mg/ml hígítású oldatból (1:10.000-es oldat). Az adag 3-5 percenként ismételhető. Intratracheális adása ma már nem javasolt, de ha mégis erre
kényszerülünk, nagyobb adagot 50-100 μg/kg-ot, azaz 0,5-1,0 ml-t az 1:10.000-es oldatból használjunk. Az endotracheálisan adandó nagyobb adagot intravénásan ne alkalmazzuk!

Volumenpótlás

Volumenpótló szer adását akkor mérlegeljük ha ismert, hogy vérvesztés történt vagy az újszülöttnek shockra utaló tünetei vannak (sápadt, rossz a keringése, gyenge a pulzusa), és az újraélesztés egyéb beavatkozásaira nem reagált kellően. A szülőszobai ellátás során megfe-lelő vérkészítmény (vagyis besugarazott, fehérvérsejt mentesített "0" Rh negatív vér) hiányá-ban az intravaszkuláris térfogat helyreállítására izotóniás krisztalloid oldat (pl. fiziológiás sóoldat) javasolt. Ajánlott adagja 10 ml/kg, mely szükség esetén ismételhető. Vigyázzunk, nehogy túl gyorsan adjuk be (különösen koraszülötteknek), mert a nagy térfogat gyors infúzi-ója agykamrai vérzést okozhat.

Bikarbonát

Elhúzódó reszuszcitáció során, ha a keringés nem rendeződik a hatékonyan végzett lé-legeztetés és mellkaskompresszió, valamint a gyógyszerek hatására sem, és az újraélesztéssel megfelelő ventillációt és vérkeringést biztosítunk, esetleg megfontolható 1-2 mmol/kg bikar-bonát lassú, intravénás adása. Fontos, hogy újszülötteknek soha ne adjunk 4,2%-osnál (0,5 mmol/l koncentrációnál) töményebb oldatot!

Mit tegyünk, ha az újszülött állapota nem javul?

Ha az újszülött állapota a beavatkozások hatására nem javul megfelelően, akkor:

• Ellenőrizzük újra, hogy hatékony-e a lélegeztetés, illetve a mellkas-kompresszió.
• Mérlegeljük az endotrachealis intubálás lehetőségét, javítva ezzel a lélegeztetés hatékonyságát.
• Gondoljunk hipovolémia, illetve metabolikus acidózis lehetőségére (ld. a Gyógyszereknél).
• Mérlegeljük, nincs-e az újszülöttnek valamilyen légúti fejlődési rendellenessé-ge (pl. choanalis atresia, Pierre-Robin sy), tüdőbetegsége (pl. pneumothorax), veleszületett rekeszsérve, vagy veleszületett szívhibája.(E kórképek tekinteté-ben utalunk a szakkönyvek megfelelő fejezeteire.)

Az újraélesztést követő teendők

CPAP
Spontán légző koraszülöttek esetében, amennyiben fokozott légzési munka tünetei, észlelhetők, CPAP (Continuous Positive Airway Pressure – folyamatos pozitív légúti nyo-más) légzéstámogatás, vagy intubálást követően mechanikus ventiláció kezdhető. A megfele-lő módszert az egyes intézetekben érvényes protokollok szabják meg.

Poszt-reszuszcitációs ellátás

Azoknál az újszülötteknél, akik pozitív nyomású lélegeztetésre vagy az újraélesztés további lépéseire szorultak, az életműködések folyamatos támogatására lehet szükség, mivel nagy a kockázata annak, hogy ismételt állapotromlás, vagy az adaptációs zavar következtében kialakuló szövődmények jelentkeznek. Ezért ezeket az újszülötteket olyan helyre kell szállíta-ni, ahol lehetőség van a szoros monitorizálásra és az intenzív ellátásra. Kezelésük során a lég-zés és vérkeringés megfelelő támogatása mellett figyelni kell a vércukor- és testhőmérséklet-kontrollra. [5]


Vércukorszint

Azon újszülöttek esetében, akik komoly élesztésre szorultak, rendszeresen ellenőrizni kell a vércukorszintet. Az alacsony vércukorszint fokozott kockázatot jelent és rontja a későb-bi életkilátásokat. A hypoxiás, ishaemiás inzultus után kialakuló magasabb vércukorszint nem jár rosszabb kimenetellel és talán védő hatása is van. Amíg a célérték meghatározására nem áll rendelkezésre randomizált, kontrollált vizsgálat, addig a kezelés során törekedni kell mind a hyper- mind a hypoglikémia elkerülésére. [2,4]

Testhőmérséklet

Cél a normotermia fenntartása a reszuszcitáció alatt. A termoneutrális környezet bizto-sítása során vigyázni kell, nehogy túlmelegítsük az újszülöttet, mert a hipertermia fokozhatja az idegrendszeri károsodás kockázatát [2-4].

Azoknál a 36. gesztációs hetet betöltött újszülötteknél, akiknél középsúlyos-súlyos hypoxiás-ischaemiás encephalopathia alakult ki, terápiás hipotermiát kell alkalmazni. A kont-rollált hűtést (maghőmérséklet 33-34°C) csak erre felkészült, multidiszciplináris, hosszú távú követést is biztosító intézményben, szigorú protokoll alapján szabad végezni (Alapfeltételek: ahol a megszületést követően 6 órán belül a hűtést meg tudják kezdeni, 72 órán keresztül fenn tudják tartani, majd a visszamelegítést legalább 4 óra alatt el tudják elvégezni, valamint isme-rik és kezelni tudják az esetleges szövődményeket.)

Etikai kérdések

Az újszülöttek mortalitása és morbiditása változó az egyes régiók, illetve az erőforrás-ok elérhetősége szerint. A társadalomtudományi vizsgálatok azt jelzik, hogy a szülők nagyobb szerepet szeretnének vállalni annak eldöntésében, hogy részesüljön-e a súlyosan károsodott újszülött újraélesztésben, illetve folyamatos intenzív kezelésben. Jelentős véleménykülönbség van az ellátók között is abban a kérdésben, hogy hasznos vagy káros-e az agresszív kezelés e betegcsoport esetében. Ennek mérlegelését azonban a jelenlegi magyarországi jogi szabályo-zás nem teszi lehetővé.

Mikor nem kell elkezdeni az újraélesztést?

Amennyiben a gesztációs idő, a születési súly, és/vagy a veleszületett rendellenessé-gek majdnem biztos korai halált, illetve a néhány túlélő esetében elfogadhatatlanul rossz életminőséget vonnak maguk után, és az újszülött nem mutat életjelenséget, akkor az újra-élesztés nem indikált. Szakirodalmi közlemények alapján ezen állapotok közé tartozik az ext-rém éretlenség (a gesztációs kor < 23 hét és/vagy a születési súly < 400 g), valamint különbö-ző anomáliák, pl. anencephalia vagy 13-as illetve 18-as trisomia [2-5].

Mikor hagyható abba az újraélesztés?

Mérlegelhető a reszuszcitáció befejezése, ha a legalább 10 percig folyamatosan, és megfelelően hatékonyan végzett élesztés ellenére életjelenségek egyáltalán nem észlelhe-tők.[2-5]. Ezt a döntést azonban befolyásolhatják olyan tényezők, mint a keringésleállás felté-telezett etiológiája, az újszülött gesztációs kora, esetleges szövődmények, a hipotermiás keze-lés potenciális szerepe, valamint a szülők hozzáállása az „elfogadható kockázat” tekintetében.


Irodalomjegyzék

1. Somogyvári Zs, Széll A, Hauser B, Nagy Á. A Magyar Resuscitatios Társaság irány-elve az újszülöttek újraélesztéséről 2006
MRT_újszülött 2011
12
2. Wyllie J, Perlman JM, Kattwinkel J, et al. 2010 International Consensus on cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 11. Neonatal resuscitation. Resuscitation; doi:10.1016/j.resuscitation.2010.08.029, in press.
3. 2. Perlman JM,Wyllie J, Kattwinkel J, et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 11. Neonatal resuscitation. Circulation; in press.
4. Richmond S, Wyllie J.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. Resuscitation of Babies at Birth. Resuscitation 2010; 81: S1389–S1399. (http://www.cprguidelines.eu/2010/)
5. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 15: Neonatal Resuscitation. Circulation. 2010;122; S909-S919. (http://www.circulationaha.org