Étkezés utáni
hasi fájdalom: pancreaselégtelenség
vagy mégis más?

dr. Tolmácsi Balázs Honvédkórház-Állami Egészségügyi Központ, Gasztroenterológiai Osztály, Budapest (osztályvezető: prof. dr. Banai János)

Összefoglalás A 40 éves nőbeteget étkezések után egy órával jelentkező görcsös hasi fájdalom és fogyás miatt vizsgálták. Korábbi leletei alapján panaszai hátterében krónikus pancreatitist véleményeztek, és ennek megfelelően kezelték. Felmerült a wirsungolithiasis gyanúja, így endoszkópos retrográd kolecisztopankreatográfiára (ERCP) küldték. A fizikális vizsgálat során észlelt eltérések miatt a kivizsgálás menete azonban más irányba terelődött. A korrekt diagnózis az arteria mesenterica superior és az arteria truncus coeliacus stenosisa volt, amelyet digitális szubtrakciós angiográfiás (DSA) vizsgálattal bizonyítottak, így lehetőség nyílt oki kezelésre.

A 40 éves, erős dohányos nőbeteget egy éve fennálló, étkezések után egy órával jelentkező görcsös hasi fájdalom, 13 kg-os fogyás miatt vizsgáltuk osztályunkon.

Anamnézisében appendectomia, morbus Scheuermann, több alkalommal jelentkező pyelonephritis, depresszió szerepelt. Családi anamnéziséből a hypertonia, valamint tüdő- és hólyagcarcinoma emelhető ki.

Hasi panaszai miatt az elmúlt egy év alatt több alkalommal feküdt kórházban. Számos képalkotó vizsgálatot, ambuláns szakvizsgálatot végeztek. A többször is megismételt hasi ultrahangvizsgálat krónikus pancreatitis morfológiai képét mutatta. Kolonoszkópia, gasztroszkópia, CT-enterográfia, H2-kilégzés, szövetitranszglutamináz-ellenes antitest ELISA-meghatározása is történt, amelyek leletei kórosat nem igazoltak, illetve negatív eredménnyel zárultak.

Panaszai hátterében kalcifikáló krónikus pancreatitist véleményeztek, amelynek megfelelően szubsztitúciós terápiában részesítették, ám ennek ellenére panaszai nem múltak el.

Osztályunkra a fentiek alapján wirsungolithiasis gyanújával endoszkópos retrográd kolecisztopankreatográfia (ERCP) céljából utalták.

Felvételi statusából hepatomegalia, bal bordaív alatti nyomásérzékenység emelhető ki, valamint a has bal oldala felett, az aorta és a bal oldali arteria iliaca communis vetületében hangos szisztolés zörej volt hallható. A bal oldali carotis felett is szisztolés zörej volt észlelhető.

Osztályunkon a megismételt hasi ultrahangvizsgálat lelete szerint meghajlott, nyakánál részlegesen lefűzött, átlagos nagyságú, kőmentes epehólyag látszódott, a pancreas test-farok határán a pancreas kontúrja egyenetlen volt, valamint itt egy közel 9×15 mm-es echoszegényebb terület is sejthető volt, jelentős Wirsung-tágulat azonban nem igazolódott. Az arteria renalis Doppler- és színes duplex ultrahangvizsgálata (CDS) során szignifikáns szűkület nem igazolódott.

Hasi görcsei hátterében a panaszok jellege, a fizikális vizsgálat során hallható artériás zörej és az ismert nikotinabúzus alapján hasi angina (krónikus mesenterialis ischaemia) lehetősége merült fel.

Hasi angio-CT-vizsgálat a truncus coeliacus és a mesenterica superior szignifikáns szűkületét igazolta. A pancreas normális szélességű, állománya minden fázisban homogén volt, az állományon belül körülírt kóros elváltozás gyanúja nem igazolódott.

A fent leírt elváltozásokat a digitális szubsztrakciós angiográfia (DSA) lelete is megerősítette, ugyanis a truncus coeliacus töltésekor közvetlen az eredésnél orsó alakú 90%-os szűkület (1. ábra), az arteria mesenterica superior töltése során az eredéstől megközelítőleg 5 mm-re 5-6 mm hosszúságban orsó alakú 90%-os stenosis volt látható (2. ábra).

1. ábra. A truncus coeliacus stenosisa (DSA-kép). 2. ábra. Az arteria mesenterica superior stenosisa (DSA-kép).

A beteg esetében sebészi és endovascularis kezelési lehetőségek merültek fel.

Sebészi módszerek:

– anterograd revascularisatio a supracoeliacalis aortaszakaszról,
– retrograd revascularisatio az infrarenalis aortaszakaszról vagy az arteria iliacáról,
– transaorticus vagy direkt mesenterialis endarterectomia,
– visceralis reimplantatio.

Endovascularis módszerek:

– percutan angioplastica és sztentbehelyezés transfemoralis behatolásból,
– percutan angioplastica és sztentbehelyezés transbrachialis behatolásból.

Interdiszciplinális konzílium (invazív radiológus, érsebész) az opus mellett döntött. Műtéti előkészítést követően a betegnél aortomesenterica superior VSM-reversed bypassműtét történt.

A műtét után négy hónappal a kontrollvizsgálat során a beteg panaszmentes volt, 10 kg-ot hízott, a dohányzást abbahagyta.

Kétségtelen, hogy hasonló esetekben a pancreas krónikus exokrin működési zavara oka lehet a panasznak. A mesenterialis keringési zavar sem ritka, de valószínűleg sok esetben nem diagnosztizált kórkép. A pontos anamnézisfelvétel, valamint az alapos fizikális vizsgálat a betegellátás egyik szintjén sem mellőzhető, ugyanis ezek alapján célirányos vizsgálatokat tudunk kérni, gyorsan eljuthatunk a korrekt diagnózishoz, így a beteg előbb részesülhet a megfelelő ellátásban, és elkerülhetőek a felesleges, időigényes és költséges vizsgálatok is.

A DSA-vizsgálat elvégzéséért és a dokumentáció rendelkezésre bocsátásáért dr. Szentpétery Lászlónak (Honvédkórház, Radiológiai Osztály) tartozunk köszönettel

Dr.Tolmácsi Balázs

Web: www.evisit.hu