Egyenlő esély az esélyegyenlőség?

Az egészségpolitika régi – a WHO által egy kanadai tanulmányból átvett – elhíresült szlogenje, hogy az egészséget döntően nem az egészségügyi ellátás színvonala, minősége, hanem az ezen kívüli tényezők határozzák meg.

Valamire való gyakorló orvos jókat mosolyog ezen, hiszen nap, mint nap látja saját (és kollégái…) munkájának eredményét vagy eredménytelenségét, érzi a gyógyítás lehetőségeinek és korlátjainak tétjét. Ha azonban szembesülünk a magyar lakosság egészégi állapotával, a populációs szintű egészség-mutatókkal, akkor már sokkal inkább szükségünk van erre a felmentése.

Ráadásul azt is tudjuk, hogy a magyar lakosság egészségi állapota nem általában rossz, hanem egyes területeken, egyes csoportokban kiemelkedően rossz. Mindenki ismeri azt a tényt, hogy a II. és a VIII. kerület között légvonalban csupán 4 km a távolság, de ha ezt a távolságot a férfiak születéskor várható átlagos életkorában mérjük, akkor a különbség 9,5 év. Ez olyan hatalmas távolság, amit térképen, ország szinten csak tízezer kilométeres léptékkel találhatunk.

De ugyanígy nagy különbséget találjuk egyes megyék, térségek mutatói között. Ha ezeknek a területeknek az egyéb mutatóit megnézzük, visszaigazolódik az a tétel, hogy az egészségi állapotot ugyan számos tényező befolyásolja, de a leginkább direkt összefüggés az egészségi állapot és a „jövedelempozíció”, a gazdasági fejlettség között van.

Leegyszerűsítve: ahol van gazda(g)ság, ott adottak az egészség feltételei, van munkahely, van egészség-tudatosság, ahol szegénység van, ott mindez nem adott, így egészség sincs.

A második ábra egy kiragadott összefüggés: a potenciálisan elveszett életévek és a munkanélküliség összefüggését mutatja. Ebben a kérdésben nem érdemes tyúk - tojás vitákba bonyolódni, hiszen nehezen eldönthető, hogy a munkanélküliség okozója-e a szegénységnek, vagy inkább csak mutatója egy terület gazdasági fejlettségének. És a munkanélküliség természetesen nem csak gazdasági, de mentális kérdés is, hiszen ha az alapvető létbiztonsága és stabil kötődése nincs meg valakinek, akkor a jövedelempótló támogatások a mentális problémák áthidalására kevésbé alkalmasak, mert sem az élet strukturálását, sem az önbecsülési kérdéseket nem kezelik.

Ha át akarjuk tekinteni, hogy min múlik az egészég, akkor az ESKI 2007-es összegzése alapján az alábbiakkal foglalható össze:

• Az egyén genetikai állománya (merthogy ne feledjük: a keret, az adottság az genetikai, az összes többivel ezen mi csak ronthatunk…).
• Az életmód, illetve az életmódot elsődlegesen meghatározó tényezők:
– a gazdaság fejlettsége (GDP/capita),
– a társadalmi egyenlőtlenségek mértéke,
– környezeti káros hatások mértéke,
– társadalmi minták, elvárások, és ezek leképeződése a szokásokban.
• Az egészségügyi ellátás:
– hozzáférésének egyenletessége (equity, a rendszer igazságossága),
– az egészségügyi ellátás fejlettsége, minősége.
• Az egyén problémakezelő-képessége, informáltsági pozíciója, együttműködése egészsége érdekében.

Ezek az összefüggések nemcsak a tankönyvekben és nemcsak populációs mutatók szintjén igazak, hanem az egyén szintjén is, még akkor is, ha mindenki tud konkrét esetet mondani, ami a „szórás” szélébe tartozik. Ennek tudása azért fontos, mert az egészségügyben nem igaz a minőségügy általános alapelve, amely szerint standard alapanyagból, standard folyamatokkal standard minőséget kell gyártani. A standard minőség elérése nekünk is dolgunk, de az „alapanyag”, a beteg nem standardizálható, így a tevékenység is mindig egyedi – még ha protokollizálható is – a konkrét beteg betegségéhez és élethelyzetéhez viszonyítva. Igen, fontos kiemelni, hogy helyzetéhez is igazítva, azaz a beteg kooperábilitásának, életlehetőségeinek megfelelő terápiát kell választani.

Az egészségügy és az egészségpolitika eddig mindig az egészségügynek a beteg irányába történő tevékenységének a javítására, minőségének, színvonalának emelésére törekedett, és nem vette figyelembe, hogy a terápia eredményessége nagyban függ a beteg együttműködésétől. Az egészségpolitika az utóbbi időben értette meg, hogy az ellátás hatékonyságban sokszor nem az orvos a szűk keresztmetszet, hanem a beteg együttműködése, „terápiahűsége”. Erre, illetve ennek javítására ma már külön szakterület épült és ezt – a ma még döntően a gyógyszerek rendszeres és korrekt szedésének támogatására lépülő területet – compliance néven emlegeti ma az irodalom.

A gyakorló orvos tudja a legjobban, hogy a compliance, a beteg együttműködése nem csupán indolencia kérdése, hanem képességé és lehetőségé is. Egyszerűsítve a kérdést: lehet-e a hajléktalant a kórházból gyógyultan otthonába bocsátani? A kérdés komoly, hiszen milyen eséllyel fogja tudni ez a beteg betartani az utasításokat, fog „kímélő életmódot” folytatni. Legtöbbünk túllépett azon a határon, amely a betegre hárítja az együtt nem működés felelősségét, mondván, hogy „magára vessen, minek ivott, ha megmondtam, hogy árt”. Megtanultuk mérlegelni, hogy mikor van esély az egészség-magatartás érdemi befolyásolására, és mikor szűkül be a lehetőségünk arra, hogy a beteg élethelyzetéhez alakítsuk a lehetséges terápiát, illetve hogy mikor kell a társszervektől, civil szervezetektől segítséget kérnünk ahhoz, hogy a terápiának bármilyen esélye legyen. Az alul/egyoldalúan táplált betegnek, akinek tüzelője sincs, nem biztos, hogy a legdrágább antibiotikum fog a legjobban használni, főleg, ha ki se tudja váltani. Másfajta, elsősorban szociális segítségre van szüksége.

Ehhez persze nem elég az empátia, a rutin, hanem a valós helyzet ismeretére is szükség van. Az egészségügyön belül a háziorvos van a legjobb helyzetben, ő ismeri legjobb és legnagyobb eséllyel a betegei valós élethelyzetét. De ne feledjük: könnyű azt mondani, hogy a szegénység nem szégyen, sokan mégis szégyellik bevallani, hogy élethelyzetük ellehetetlenült. Ezért a tudottan veszélyeztetett csoportok (kisnyugdíjasok, szociális segélyen élők, sokgyermekesek stb.) esetében célszerű mindig tisztázni, hogy a betegnek milyen a terápiás együttműködési készsége és lehetősége.

Alapszabálynak kell tekintenünk, a terápiának nemcsak a szakma szabályainak megfelelően kell adequatnak lennie, de igazodnia kell a beteg mentális, kulturális és szociális körülményeihez is. Mindennek az érvényesítése persze egy új minőségügyi és ellenőrzéspolitikát is igényel.

Dr. Kincses Gyula