Otthonszülés-a váll elakadása.

A váll elakadása a kitolási szakban nem ritka jelenség, sajnos elég sokszor maradandó sérülésekhez is vezet. Miután a fej megszületik, a fájásszünetben a baba visszahúzódik a méh felé, a kis arcot felgyűri a rányomódó gát-jelezve, hogy az anterior (elülső) váll nekifeszül a szeméremcsontnak, de nem tud átbukni alatta (“teknősbéka-jel”-ként is ismert). Nem sok idő van ilyenkor, mert a baba hamarosan oxigénhiányos lesz, majd elhal, ha nem érkezik gyorsan segítség.

Az USA-ban évente 4 millió gyermek születik (ebből 50 000 otthon), 20 000 esetben akad el a váll (ez a shoulder dystocia, továbbiakban SD), ez fél százalék.

Az asphyxia (oxigénhiány) után az elakadt vállak miatt van a legtöbb műhibaper a tengeren túl, nem mindig az újszülött halála, hanem egyéb sérülések, mint pl. a felkarbénulás miatt. Orvosi hanyagságnak minősített esetek ezek, pedig a SD előre nem megjósolható, és ha az ember elvégzi a protokoll manővereket és nem történik semmi a beszorult vállal, mást nem nagyon lehet tenni.

Normál szülés esetén a baba fejjel előre (vertex) jön lefelé a szülőcsatornában. A magzati koponya puha csontjai kicsit össze tudnak nyomódni, , így tudnak alkalmazkodni az anya medencéjének méreteihez. A váll általában a haránt átmérőbe fordulva száll le a medencébe, mert ez a legnagyobb átmérő. Ezért tesz meg egy fél fordulatot a baba kifelé jövet.Ha a baba “oldalra fordulva” (antero-posterior) próbál kijönni, válla nagy valószínűséggel szorul be a szeméremcsont elé/alá. A SD úgy is kialakulhat, hogy a “hátsó” váll szorul meg a keresztcsonton (sacrum). A baba mérete és az anya medenceátmérői ezért valamennyire meghatározzák, hogy a vajúdás mennyire simán fog menni. Általában a fej a döntő tényező, mert ha ez átment a medencén, a test többi része általában már könnyedén követi. Ha azonban a váll széles, SD előfordulhat. Ezért vannak nagyonn kockázatnak kitéve a nagy babák, a diabeteses anyák babái és a túlhordott magzatok. Több tanulmány is bizonyítja, hogy a diabeteses anyák gyermekeinek a haskörfogata, válla, mellkasa jóval nagyobb, mint egy nem cukorbeteg, de nagy babának.

A SD előfordulását 0.5-1.5 %-ra becsülik. Legújabb eredmények írják a magasabb előfordulást, a következő okokból kifolyólag:

1. Az elmúlt évtizedben 300%-kal nőtt a 4 kiló feletti babák száma.

2. Az elmúlt években az anyák túlsúlya, terhesség alatt felszedett kilóik számának növekedése és az egyre több cukorbeteg várandósnagyban rontotta a statisztikát, növelve a S-k számát.

3. A sok műhibaper miatt ráterelődött a figyelem a SD-ra, ezért is látunk belőle többet manapság.

4. Általában akinek egy szülésnél előfordult a magzat váll elakadása, a következő szülésben az esélye ennek 15-20%.

Megjósolható-e előre a SD?

A válasz 2006-ig az egyértelmű NEM volt. Nemrégiben egy csapat(Gudmunddson, Mazouni, Myachenko, Hamilton) összehozott egy szűrő-protokollt, a CALM Shoulder screen-t, ami állítólag a SD-k 50-70%-át képes lesz kiszűrni előre mintegy 2,5%-os fals poztív eredménnyel (tehát ennyivel dobja meg a felesleges császármetszések számát).

A rizikófaktorokról.

1. A terhesség előtti faktorok

Már említettem a korábbi SD-s szülést. A második terhesség esetében a kockázat 11-12%. A következő ilyen faktor, ha az anya kövér. Ez persze igen relatív, de Emerson tanulmánya szerint a 82 kiló feletti nők esetében a SD előfordulása 3% körül mozog-persze, ha más rizikófaktort kizárhatunk. Kicsit egyébként is sántít a dolog, mert arra a következtetésre hajaz, hogy a nagydarab nőknek úgyis nagydarab gyerekük fog születni, ami nyilván nem mindig igaz, mégha korrelál is valamennyire. Aztán itt van még az anya kora, mert minél idősebb egy nő, annál hajlamosabb a SD-ra, de ez a faktor is összetett, mert arra is kell ám gondolni, hogy az idősebb nők (lehetnek ) kövérebbek, több köztük a terhességi cukorbeteg, és úgy általában jóval több műszeres beavatkozás esik rajtuk szülés alatt, mint a fiatalabbakon. Gondolhatnánk a kis medencére, meg a szűk medencebemenetre mint rizikótényező, de valójában senkinek nem sikerült még alátámasztani azt, hogy bármilyen korreláció lenne a SD és az objektíven megmért medencebemenet között-mivel objektív mérési lehetőség a mai napig nem áll rendelkezésünkre. Végül itt van még a sokadik gyerek esete, de ennek is inkább az az alapja, hogy akkor a nő idősebb, hajlamos a nagyobb méretű baba kihordására, cukorbetegség, stb.

2. A terhesség alatti rizikófaktorok

A legfontosabb a macrosomia, ami nagy súlyú babát jelent. Míg a 4 kilósnál kisebb gyerek esetében előfordult SD esélye maximum 1.1%, ez a szám 4-4.5 kiló között 10%, 4.5 kiló felett pedig 22.6% (Acker). Nagy általánosságban annak az esélye, hogy egy anya 4 kiló feletti gyereket fog szülni, 5-7%. Sajnos a mai napig sem tudjuk előre megsaccolni a babák méretét sem ultrahanggal, sem manuális mérésekkel (a tanulmányok 47%-os találati arányt mutatnak, ami meglehetősen gyenge).

A probléma a baba várható súlyával tehát a következő: 1. nincs lehetőségünk a méret helyes megállapítására méhen belül, az ACOG (ez az amerikai szülész kollégium) szerint az ultrahang 22-44%-ban megbízható méret-előrejelző; és 2. még mindig semmi “biztosíték” arra, hogy az esetleg nagynak saccolt baba be is szorul, lásd fent.

Már nem mondok semmi többet a cukorbetegségről, csak pár számadatot, a koncepciót mindenki érti. A terhes populáció 1.45-át teszik ki a cukorbeteg kismamák, és az össz SD-k 4.9%-a fordul elő náluk. Vannak különböző tanulmányok más-más adatokkal, nagyjából ez az átlagszám. És még egy: a cukorbeteg kismamákban tényleg “máshogy” fejlődnek-nőnek a babák, az egyenetlen inzulinadagolásnak (is) köszönhetően. Nemcsak nagyobbak, zömökebbek is, más a testfelépítésük (Ellis 1998). Mivel a macrosomia és a SD nem jósolható előre a nem cukorbeteg populációban, érthető, hogy a cukorbetegben sem vagyunk előrébb. Még vannak ilyen faktorok, mint az anyai hízás mértéke a várandósság alatt, a baba neme, stb. Még itt van a túlhordás kérdése. A 41-42. héten született babák 25-26%-a 4 kiló feletti, tehát ismét az első kategóriában vagyunk.

Összefoglalva ezt a 2 kategóriát:

• A fő rizikófaktorok tehát a macrosomia és a terhességi cukorbetegség
• A magzat súlyát lehetetlen biztosra megjósolni
• A sokadik terhesség a fenn vázolt okok miatt (illetve egy-két tanulmány szerint épp a “rohamos” szülés gyakorisága miatt) ugyancsak rizikótényező
• 
  

3. A szülés alatt felmerülő rizikótényezők, avagy mi “ronthatja a helyzetet” annyira, hogy akár váll elakadás is lehet belőle:

Több tanulmány világosan mutatja, hogy az eszközzel (fogó, vákuum) befejezett szülésekben magasabb a SD előfordulása, ráadásul minden súlycsoportban. Bendetti et al azt állítja, hogy az elhúzódó kitolás és a fogóhasználat (a mid-pelvic delivery esetén, tehát amikor a fej már be van illeszkedve, de még messze fenn van a medencében, de hát nem akar lejönni, tehát felhelyezik a fogót és lehúzzák) együtt 4.6%-osra növeli a SD kialakulását szemben a 0.5 %-kal, mikor nem avatkoznak be. Persze, ez sem egy egyértelmű faktor, hiszen ki mondja meg, hogy most a tyúk volt-e előbb vagy a tojás…

Mennyire tapasztalt a szüléskísérő?

Mivel az elakadt váll kimozgatása manőverek sorozatos próbálgatásával történik, nem árt, ha a szüléskísérő tapasztalt a dologban és előre felkészül az esetre, mert mikor a szituáció fennáll, pánikszerű gyorsasággal kell cselekedni. (Gondoljunk csak bele, a váll még a medencecsont felett van, a fej már kinn, a nyakra rá van feszülve a gát minden szövete, izma teljes hüvelyhosszan….) Acker 1998-as tanulmányát úgy összegzi, hogy a “tapasztalt” orvos igen ritka, mivel, ha még emlékeztek, fél százalékos előfordulásról beszélünk mindössze.

A vajúdás alatt fellépő problémák, az elhúzódó vajúdás ugyancsak predisponálhat. Hopewood szerint a 4 “ujjnyi méhszáj-teljesen eltűnt méhszáj” között eltelt idő, tehát a tágulás utolsó szakaszának elhúzódása megfigyelhető a SD esetek 589%-ában. Lurie (1995) viszont semmi ilyesmi összefüggést nem talált, sőt fel is hívta a figyelmet arra, hogy a tágulás sebességéből ne próbáljunk semmilyen következtetést levonni. Hernandez (1990) még azt is hozzáteszi, hogy a SD esetek 70%-a teljesen normális, jó tempójú vajúdás esetén következett be.

Oxitocin adása: semmi összefüggést nem sikerült kimutatni az oxitocinnal gyorsított/erősített vajúdás és a SD között.

A gátmetszés kérdése: 2 okból megfontolandó a gátmetszés elvégzése SD esetén. az egyik, hogy több hely van a kézzel manipulálásra a csont/váll környékén. Remélem, mindenkinek világos, hogy az orvos kénytelen mindkét kezét magasan a hüvelybe, sőt, a kar kifejtéséhez a méhbe felvezetni. Azonban ez egyéni döntés kérdése, ugynis ha gátmetszés nélkül is elérhető a kifejtendő kar (később ezt megmagyarázom), akkor igazából tökmindegy.

A másik ok az, hogy a baba fejének nyújt egy kis könnyebbséget, illetve a nyak nem feszül-húzódik annyira, kisebb a felkarbénulás esélye talán. Egyéni mérlegelés szükséges, mert minden nő gátjának más a feszessége. Bár a protokoll része a gátmetszés, ezt nem csak hogy kutatási adatok nem támasztják alá, de elméletileg is ingoványos talajon áll. Ezért tartom hatalmas bakinak azt a kijelentést, ami elhangzott többször is a médiában, hogy a gátmetszés megmenthette volna a babát, a fentiek ismeretében remélem, ez mindenkinek világos, hogy egyáltalán nem egyértelmű. Valószínűnek tartom, hogy Gerébnek ez lett volna az első dolga, ha nem fér hozzá a vállhoz.

Tehát a váll elakadt. Mi a teendőnk?

Első lépés: észre kell venni azonnal! Már írtam a teknősbéka-jelről a legelején, emellett még egy jel, ami elég nyilvánvaló: anya nyom és nyom, esetleg moderált mértékben húznak egyet a babán és az nem mozdul kifelé. Aki már szült hüvelyi úton az tudja, hogy nem sok hely van ilyenkor odalenn, de biztos vagyok benne, hogy határozottan lehet érezni, hogy a gyerek be van ragadva, nem jön, csont akadt el a csontban. A gyerekek nem pottyannak csak úgy ki az anyjukból, a fej megszületése után is kell még párat nyomni általában, hogy a baba teljes teste kibújjon. Mivel ilyenkor az orvosok már szeretnek sietni (tiszt. a kiv.), főleg epidurálban szülő nők esetében jobbnak tűnhet egy kicsit rásegíteni a dologra. Ilyenkor a baba fejét lefelé forgatva gyengéd de határozott húzással rásegítenek a test megszületésére. Tegyük fel tehát, hogy a baba nem jön kifelé.

Először is segítséget kell hívni (nyilván az otthonszülők hívjanak újszülött mentőt, mert a kicsi újraélesztésére szükség lehet). A manőverek többségéhez mindkét kezére szüksége lesz a szüléskísérőnek ugyanis. Jó, ha valaki nézi az időt, hogy mennyi telt el a fej megszületése óta.

Az első 2 manőver, amit meg kell próbálni az a McRoberts és a suprapubicus (szeméremcsont feletti) nyomásgyakrolás. Mind a kettő igen kíméletes és hatékony megoldás lehet az elakadt váll kiszabadítására. A McRoberts manőver abból áll, hogy az anya lábait behajlítva a hasára nyomjuk, a térdek a vállak felé közelednek. Ilyenkor ugyanis a medence átmérője megnyílik kissé, s ez utat enged(het)a vállnak, közben a farokcsont is felszabadul, kissé az is el tud mozdulni hátrafelé, még jobban megnyitva ezzel a medencét. A suprapubicus nyomás esetében pedig az történik, hogy a kezét ökölbe szorítva a szüléskísérő erőteljes nyomást gyakorol közvetlenül az anya szeméremcsontja feletti területre, az ott található vállat előre vagy hátra nyomva. A probléma ugyanis abban gyökerezik, hogy a váll “függőlegesen” “akart” a medencebemenetbe bejutni a nagyobb átmérőjű ferde átmérő helyett, ezért előre vagy hátra mozdítva a vállat esetleg besegíthető a csont alá. Ez a 2 manőver a tanulmányok szerint a SD-k 50-60%-át meg is oldja. Ennek a 2 manővernek még az is előnye, hogy mivel közvetlenül nem kell a babához nyúlni, nem fog sérülést okozni a magzatnak.

Ha a váll még mindig nem mozdul a csont alól, a következő lehetőség a dugóhúzó manőver (nem biztos, hogy pontosan így hívják a magyar szülészek), amikor is a baba alsó (nem beragadt) vállát megfogva és azt egy progresszív forgatással előre mozgatva a felső (elakadt) váll kimozdul a csont alól, illetve a vállat a mellkas felé forgatva az átmérő is megrövidíthető kissé, ezáltal csökkentve a vállak közötti távolságot. Ha a vállat a baba háta felől nyomjuk, akkor azt Rubin manővernek nevezik egyébként. Ha ez sem járt sikerrel, akkor megpróbálkozhat a szülész az alul levő kar kifejtésével is. Ilyenkor az alsó (posterior) kart megfogva és a baba mellkasa előtt elvezetve előre lehet venni, ilyen módom megszületik az alsó váll és kar, és így kiforgatható az elakadt váll a csont alól. Ennek a beavatkozásnak a következtében 12% esélye van a felkartörésnek, azonban jó hír, hogy a felkar általában nagyon jól és gyorsan gyógyul.

Négykézláb vagy térd-könyök helyzet: Ina May Gaskin (aki egy amerikai bába) által javasolt ez a manőver (ami egyébként az egyetlen manőver, amit bábáról neveztek el), mikor is az anyát sebesen négykézlábra fordítják. Bruner (1998) tanulmányában azt írja, hogy a SD-ák 89%-át sikerült megoldania egyedül ennek a manővernek a segítségével, és a fordítástól a baba megszületéséig átlagosan 2 perc telt el. Ez a manőver sajnos ennek ellenére is inkább a bábák körében terjedt el, aki már járt szülőszobán, az képben van, miért. Egyszerűen a medence “helyzete” változik meg ilyenkor és ez jól kihasználható.

Zavanelli manőver: ez már nincs a standard ajánlásban sehol. Ilyenkor ugyanis a baba fejét visszanyomják a hüvelybe, majd császármetszést végeznek, amikor a baba fejét visszahúzzák a méhbe, majd kiemelik a babát a hasfalon keresztül. Közben persze a méhet teljesen el kell lazítani és gyorsan el is kell altatni az anyát. Egy gond van ezzel: O’Leary tanulmánya szerint ő 59 ilyen császárt végzett, 6 esetben nem tudta visszatenni a fejet, 5 esetben “igen nehezen”. Ha sikerült, azt 5 és 30 perc között vitte végbe. Így is a babák 30%-át 3-as, 60%-át 6-os Apgar alatti állapotban vette ki, 2 anyának elrepedt a méhe az eljárás közben, és számtalan gyerek szenvedte meg a hosszantartó oxigénhiányt valamilyen módon. Az ACOG szerint minden orvos legyen tisztában a lehetőséggel, azonban legyen ez az “utolsó utáni” manőver, ami megfordul a szülész fejében. (A fenti study-ban csak ezt alkalmazta az orvos, különben az időveszteség hatalmas!)

Ennek fényében olvasva ezt a nyilatkozatot mindenki vonja le a saját következtetéseit.

A fennmaradó lehetőségek között van még a baba kulcscsontjának eltörése. Ez a csont már a magzati korban is igen kemény, tehát nem könnyű eltörni. Ha sikerül is, a törött csontvég könnyen elkaszálhatja a nyaki ereket, befúródhat a tüdőbe is. Inkább akkor törik el a csontot, mikor a babán már nem lehet segíteni, így 1-2 percen belül kihúzható a holttest. Hozzáteszem, előfordul, hogy a manőverek során a csont magától eltörik…

Hát ennyi röviden. Hogy a tragikus eset során mi történt, nem tudom. Remélem, lesz egy alapos és igazságos vizsgálat. Remélem, hogy az orvosok nem nyilatkoznak több megalapozatlan hülyeséget, mert “az átlagember úgy sem érti”. Remélem, hogy nem hurcolják meg Geréb Ágnest. Mivel nem voltam ott, nincs elsőkézből információm a pontos részletekről, nem is mondok többet. Azt viszont remélem, hogy aki elolvasta ezt a pár részes szösszenetet, kicsit megszűri majd a médiából jövő információkat.

http://www.shoulderdystociainfo.com/