A modern antibiotikum-kezelés alapelvei

2012. február 29.

„A kórokozók mindig egy lépéssel előttünk fognak járni” (Pasteur)

A fertőzések évszázadok, évezredek óta komoly kihívást jelentenek. A penicillin felfedezésével felcsillant a remény, hogy az emberiség úrrá tud lenni a kórokozókon. Az utóbbi évtizedekben sorra jelentek meg az egyre újabb antibiotikumok, de a harcnak még koránt sincs vége. Az őszi téli meghűléses megbetegedések időszakában alábbiakban röviden összefoglaljuk az antibiotikum-kezeléssel kapcsolatos legfontosabb tudnivalókat.

AZ ANTIBIOTIKUM-TERÁPIA VALÓDI OKI KEZELÉST JELENT

Lényege a betegséget kiváltó baktériumok eliminálása, amely után a megbetegedett személy ismét tökéletesen egészségessé válhat. Alapja az emberi sejtek és a kórokozók közötti jelentős biológiai különbség, amely lehetővé teszi a kórokozók szelektív elpusztítását. anélkül, hogy az emberi szervezet károsodna (szelektív toxicitás) .

Annak érdekében, hogy a kezelés eredményes legyen, be kell tartani az alapvető szabályokat. Melyek ezek?

A LEGFONTOSABB ANNAK ELDÖNTÉSE, HOGY VALÓBAN INFEKCIÓRÓL VAN-E SZÓ

A MÁSODIK LÉPÉS A VÍRUSOS, ILLETVE BAKTERIÁLIS FERTŐZÉS ELKÜLÖNÍTÉSE

Fiatalok körében halmozódó infekció esetén valószínű a virális eredet, különösen felső légúti tünetek, illetve hozzá társuló conjunctivitis esetén. Hidegrázás, esetleg toxikus állapot bakteriális eredetre utal. A vérkép egyértelmű segítséget nyújt: a lymphocytosis vírusfertőzésre, a leukocytosis baktérium jelenlétére utal. A CRP-szint bakteriális fertőzésben magas (vírus esetén csak enyhén emelkedett), a szérum vas-szint baktérium esetén alacsony (vírus mellett normális). A bakteriális fertőzés antibiotikum-terápiát igényel.

AZ ALAPELLÁTÁSBAN AZ ESETEK ZÖMÉBEN EMPIRIKUS ANTIBIOTIKUM-KEZELÉSRE KERÜL SOR

A terápia elindításakor a kórokozót többnyire nem ismerjük pontosan, de nagy valószínűséggel tudjuk, melyek jönnek szóba. Az antibiotikum kiválasztásának első lépése tehát a szóba jövő kórokozók meghatározása, mindenekelőtt az infekció helye és súlyossága alapján.

Bizonyos baktériumok egy adott antibiotikummal szemben természetes rezisztenciával rendelkeznek, ami a baktériumok örökletes tulajdonsága. Klinikai szempontból ennél is nagyobb problémát jelent a szerzett rezisztencia, amely egyedi, vagyis ugyanazon a speciesen belül az adott szerrel szemben előfordulhatnak rezisztens és érzékeny kórokozók is. Ez utóbbi miatt elengedhetetlen, hogy amennyiben mégis célzott antibiotikum-terápiára kerül sor, történjen érzékenységi vizsgálat is.

Az ajánlások első lépésben a lehetséges kórokozók elleni leghatékonyabb és egyben legszűkebb spektrumú készítményeket javasolják, a rezisztencia kialakulásának megelőzése érdekében.

ISMERNI KELL, HOGY AZ EGYES ANTIBIOTIKUMOK MELY SZERVEKBE, SZÖVETEKBE PENETRÁLNAK

Az antibiotikumok hatékonysága szempontjából lényeges, hogy a szer megfelelő mennyiségben eljusson az infekció helyére, az adott szervbe, szövetbe, és ott megfelelő ideig, megfelelő terápiás koncentrációt érjen el. Az antibiotikumok számára nehezen hozzáférhető helyek közé tartozik a központi idegrendszer, a csontszövet, a tályogűr, a prosztata, a hypoxiás, rossz vérellátású területek, valamint a műanyag protézisekre tapadt baktériumok.

TEKINTETTEL KELL LENNI A BETEG ANAMNÉZISÉRE, TÁRSBETEGSÉGEIRE, KLINIKAI ÁLLAPOTÁRA

Bizonyos alapbetegségek fogékonnyá teszik a szervezetet a fertőzésekkel szemben. Ilyen állapotok a diabetes, az anaemia, a keringési zavar, a malignus tumorok, az immunszuppresszió, az alkoholizmus, valamint az idős kor. Szem előtt kell tartani az egyes szerek mellékhatás-profilját, a gyógyszer kiürülését (hepaticus vagy renalis út). Antibiotikum adása előtt rá kell kérdezni az esetleges gyógyszerallergiára, valamint arra, hogy részesült-e az illető az elmúlt hetekben-hónapokban antibakteriális kezelésben. Nem hagyható figyelmen kívül az a tényező sem, hogy a beteg anyagilag megengedheti-e magának az általunk kiválasztott antibiotikumot. A kezelés legyen költséghatékony, és a megfelelő beteg-compliance érdekében lehetőség szerint mellékhatásoktól mentes.

TERHESSÉG ÉS SZOPTATÁS IDEJÉN ELSŐSORBAN BÉTA-LAKTÁM ANTIBIOTIKUMOT KELL VÁLASZTANI

Biztonsággal adhatók a penicillinek és a cephalosporinok, allergia esetén macrolid adása javasolt. Az utolsó trimesterben a szokásosnál nagyobb dózisokra lehet szükség a megnövekedett víztér és clearance miatt.

AZ IDŐBEN ELKEZDETT ANTIBIOTIKUM-TERÁPIA JOBB GYÓGYULÁSI ARÁNYT BIZTOSÍT

Amennyiben nem késlekedünk a helyénvaló antibiotikum-kezelés elindításával, lényegesen megrövidíthetjük a betegség időtartamát, és csökkenthetjük a rezisztencia kialakulásának valószínűségét.

AZ ANTIBIOTIKUM-TERÁPIA ESETLEGES MÓDOSÍTÁSÁT 48-72 ÓRA ELTELTÉVEL KELL MEGFONTOLNI

Amennyiben nem történt mikrobiológiai vizsgálat, és a beteg állapota 48-72 órás empirikus kezelés hatására nem javult, újabb empirikus terápia mellett kell dönteni. Ha előzetesen történtek mikrobiológiai vizsgálatok, akkor a kórokozó érzékenysége alapján kell változtatni.

AZ ANTIBIOTIKUMOT MINDIG MEGFELELŐ ADAGBAN, MEGFELELŐ IDEIG KELL ALKALMAZNI

Az antibiotikum-terápia akkor ideális, ha a megválasztása és adagja arányban van az infekció súlyosságával, a beteg általános állapotával, alapbetegségeivel, összességében a beteg veszélyeztetettségével.

A SÚLYOS INFEKCIÓK INTRAVÉNÁS ANTIBIOTIKUM-TERÁPIÁT IGÉNYELNEK

Az intravénásan adott antibiotikum biztosan megfelelő szérumkoncentrációt biztosít, ezért súlyos fertőzésben ezt kell választani. Bizonyos kórképek (sepsis, endocarditis) a terápia egész időtartama alatt intravénás kezelést igényelnek, más esetekben mérlegelhető a későbbi áttérés az antibiotikum per os adására (szekvenciális terápia).

BIZONYOS ESETEKBEN ANTIBIOTIKUM-KOMBINÁCIÓ ADÁSÁRA KERÜL SOR

A mindennapi gyakorlatban többnyire elegendő a monoterápia, de amennyiben egyetlen antibiotikum nem fedi le a várható kórokozó-spektrumot (pl. nosocomialis aspiratiós pneumonia), kombináció adására van szükség. Súlyos, életveszélyes infekciók (pl. ismeretlen kiindulású sepsis, neutropeniás beteg) empirikus kezelésében pedig azért kerül sor kombinációs kezelésre, mert a kórokozók széles köre jön szóba, illetve nagy a kockázata a rezisztenciának. A kombináció fokozza az antibakteriális hatást, kivédi a rezisztencia kialakulását, ezért bizonyos kórokozók ellen (súlyos Enterococcus fertőzés, Pseudomonas aeruginosa) hatékonyabb, mint a monoterápia.

AZ UTÓBBI ÉVEKBEN SZÁMOS OLYAN VÁLTOZÁS TÖRTÉNT, AMELYEK ALAPJAIBAN VÁLTOZTATJÁK MEG AZ ANTIBIOTIKUM-TERÁPIÁT

Egyre több multirezisztens kórokozóval találkozunk, eltolódott a microbák érzékenységi spektruma, és kiszélesedett a lehetséges kórokozók köre. Az egyes antibiotikumok hatékonysága nem abszolút, hanem időben és földrajzilag is folyamatosan változik. Gyakoriak az atípusosan jelentkező fertőzések, az invazív diagnosztikus és terápiás beavatkozások elterjedése pedig további fertőzésekre ad lehetőséget.

A LAKOSSÁG ÖREGEDÉSÉVEL MEGNŐTT AZ IDŐSKORI INFEKCIÓK SZÁMA, AMI FOKOZOTT ODAFIGYELÉST IGÉNYEL

Az életkor előrehaladtával gyengül az immunrendszer működése, gyakoribbak a szövődmények. Az egyidejűleg fennálló kísérőbetegségek, a fiziológiás tartalékok beszűkülése tovább súlyosbítják a beteg állapotát. A tünetek kevésbé kifejezettek, sok esetben nincs láz, ami nehezítheti a diagnózis felállítását. A megfelelő terápiát ennek ellenére mielőbb el kell kezdeni.

Az első eldöntendő kérdés, hogy kezdhetjük-e a beteget otthon. Tekintettel a nosocomialis fertőzések veszélyére, valamint arra, hogy az idős embernek biztonságot nyújt az otthoni környezet, csak a legszükségesebb esetben szabad kórházi kezelés mellett dönteni.

Az antimikrobás kezelést a szokásosnál nagyobb körültekintéssel kell elrendelni, mert idős betegeknél a beszűkült vesefunkció miatt a szer kumulálódhat, megváltozhat a farmakokinetikája, farmakodinámiája, az egyes szervekben elérhető antibiotikum-szint. A nemkívánatos mellékhatások gyakoribbak, és eltérhetnek a szokásostól. Gondolni kell az egyéb gyógyszeres terápiák okozta interakciókra is.

Kiemelt figyelmet kell fordítani a megelőzésre. Az infuenza és a Pneumococcus okozta pneumónia kivédése érdekében 65 év felett mindenkinek javasolt a védőoltás.

A FELSŐ LÉGÚTI FERTŐZÉSEK KEZELÉSE

A légúti infekciók leggyakrabban a felső légutakat érintik, az esetek jelentős részében vírusos eredetűek, ezért a túlzott antibiotikum-használat ebben az esetben indokolatlan. Amennyiben mégis bakteriális eredetet feltételezünk, antibiotikum-kezelésre van szükség. Tonsillopharyngitisben a leggyakoribb kórokozó a Streptococcus pyogenes, ezért elsőként választandók a penicillin-származékok és a cephalosporinok, de szóba jön a clindamycin és a macrolidok is, bár utóbbival szemben a rezisztencia 10% körüli. Akut otitis mediában és akut rhinosinusitisben Pneumococcus, Haemophilus influenzae és Moraxella catarrhalis jönnek szóba lehetséges kórokozóként. Az elsőként választandó szer ilyenkor is a penicillin, a cephalosporinok, esetleg a korszerű macrolidok.

AZ ALSÓ LÉGÚTI FERTŐZÉSEK KEZELÉSE

A COPD népbetegségnek számít. Háttérben leggyakrabban krónikus bronchitis, ritkábban emphysema áll. Az akut exacerbatiókért az esetek 60-70%-ában baktériumok (H. influenzae, Pneumococcus, M catarrhalis) felelősek. Egyszerű esetben (FEV_I >50%) elsőként válasz­tandó az amoxycillin (önmagában vagy clavulansavval), illetve a 2.-3. generációs cephalosporinok, vagy a moderna macrolidok. Komplikált esetben (FEV₁<50%, idős kor, legalább évente 4 exacerbatio, egyéb súlyos betegség) leginkább amoxycillin/clavulansav adása javasolt, esetleg légúti fluorokinolon.

A területen szerzett pneumonia hátterében 30-40%-ban Pneumococcus áll, de okozhatja H. influenzae, M catarrhalis, Enterobacteriaceae, vagy ún. atípusos kórokozók is (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila). A kórkép amoxycillin/clavulansavval, esetleg macroliddal gyógyítható, végső soron 3.-4. generációs fluorokinolon is adható.

A HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK KEZELÉSE

A húgyúti infekció nőkben lényegesen gyakoribb, 10-25%-uk legalább egyszer az életben átesik húgyúti fertőzésen. Bizonyos hajlamosító tényezők (urológiai alapbetegség, diabetes, terhesség, katéterezés után) mellett magasabb az incidenciája. Vizelettenyésztéssel könnyen juthatunk mikrobiológiai diagnózishoz, de mivel az eredményre 7-10 napot kell várni, többnyire mégis empirikus antibiotikum-kezelésre kerül sor. Az esetek zömében a kórokozó az Escherichia coli, de előfordulnak Proteus és Klebsiella törzsek okozta megbetegedések is, komplikált húgyúti infekcióban pedig a Pseudomonas aeruginosa, az Enterobacter és Providentia törzsek is. A Gram-pozitív baktériumok közül fiatal nőkben nem ritka a Staphylococcus saprophyticus, valamint az Streptococcus faecalis okozta alsó húgyúti fertőzés sem.

Akut, nem komplikált cystitisben a fluorokinolonok mellett választható amoxycillin/clavulansav, vagy 2.- 3. generációs cephalosporin adása is 3-5 napig. Az akut, nem komplikált pyelonephritis kezelése nőkben 2. generációs fluorokinolonnal vagy 3. generációs cephalosporinnal történik 7-14 napig. Komplikált húgyúti infekció esetén 2. generációs fluorokinolon vagy 3.-4. generációs cephalosporin adandó legalább 10-14 napig. Cukorbetegek húgyúti fertőzésében fluorokinolon, amoxycillin/clavulansav, vagy 3. gene­rációs cephalosporin választandó, a kezelés ideje 7-10 nap.

A BŐRFERTŐZÉSEK KEZELÉSE

Az intakt bőr és nyálkahártya védelmet nyújt a mikroorganizmusok mélyebb szövetekbe való behatolásával szemben. Ép bőrön 10⁶/cm² Staphylococcus aureus nem okoz megbetegedést, sérülés esetén viszont már 100 baktérium is elegendő a súlyos fertőzéshez.

A bőrfertőzések közül a leggyakoribb kórkép az erysipelas. Kialakulásához hámsérülésre van szükség, amely gyakran gombás köröm vagy lábujjköz. A kórokozó az esetek 95%-ában S. pyogenes, 5%-ban S. aureus. Az elsőként választandó szer a penicillin. Amennyiben erre néhány nap alatt nem következik be javulás, vagy az illető penicillinre allergiás, macrolid antibiotikum adandó.

A mélyebb rétegeket is érintő fertőzéseknél (decubitus, ulcus cruris) Gram-negatív és anaerob baktériumok jelenlétével is számolni kell.

A SIKERES KEZELÉSHEZ ELENGEDHETETLEN A BETEG FELVILÁGOSÍTÁSA

Az illetőnek tisztában kell lennie azzal, hogy a rezisztencia leggyakoribb oka a helytelen antibiotikum-használat. Az előírt gyógyszert mindenképpen megfelelő adagban, megfelelő ideig kell alkalmaznia. Sokan ugyanis azt gondolják, hogy amikor már jobban érzik magukat, abbahagyhatják az antibiotikum szedését.

Mások pedig — szervezetük „kímélése" érdekében — önkényesen lecsökkentik a dózist.

Az antibiotikumok szedése mellett kialakuló dysbacteriosis kivédhető probiotiktunok adásával. A bennük fellelhető Lactobacillusok, Bdobacteriumok, Streptócoccus thermophilus, Enterococcus és Saccharomyces boulardii törzsek képesek ellenállni a gyomorsavnak és az emésztőnedveknek, így élve jutnak a colonba, és ott leszorítják a nyálkahártyáról a megtelepedett kórokozókat. Adásuk az antibiotikum-kezelés idején és utána egy hétig ajánlott.

A légúti infekciók kezelése kiegészíthető érösszehúzó orrcseppekkel (használatuk a hozzászokás veszélye miatt legfeljebb 1-2 hétig ajánlott), torokfertőtlenítőkkel, nyákoldókkal.

A szervezet tökéletes regenerálódása érdekében minden esetben elengedhetetlen a pihenés, az ágynyugalom és a megfelelő mennyiségű folyadékfogyasztás.

Takács Judit dr.

Forrás: Magyar Orvosok Lapja