Az állami kórházak irányítása:

reformstratégiák és az intézményi autonómia

előtérbe kerülése

A European Observatory on Health Systems and Policies tanulmánya az állami kórházak irányításában bekövetkezett változásokat veszi számba, esettanulmányokon keresztül az irányítás innovatív modelljeit mutatja be.

Az állami kórházak irányításában a 80-as évek végén és a 90-es évek elején kezdődtek el azok a jelentősebb szervezeti változások, melyeket a hatékonyság és a minőség előmozdítására irányuló reformhullám váltott ki. A magángazdaságból átvett új menedzsmentstratégiákat tartalmazó reformok célja a rugalmasság növelése volt az egészségügyi szolgáltatások nyújtásában. Olyan irányítási modelleket kerestek, melyek alkalmazása révén nő az intézményi autonómia, és a különböző szolgáltatás-típusok hatékonyabb integrációja valósul meg.

A „kórházi irányítás” a kórházakkal kapcsolatos döntéshozatal három különböző szintjén értelmezhető:

- makro-szinten olyan országos döntések, melyek meghatározzák az egészségügyi rendszer és ezen belül a kórházi szektor alapvető struktúráját, szervezését és finanszírozását.

- a köztes mezo-szint a fekvőbeteg-ellátó intézmények szintjén hozandó döntésekre összpontosít, és egységként működő két vagy több különálló kórházi helyszínt képvisel. Az állami kórházak mezo-szintű döntéshozatalára felügyelő bizottságokat hoztak létre, amelyek a kórházigazgatókkal (CEO) együtt rendelkeznek döntési hatáskörrel. Az állami kórházak mezo-szintű struktúrája egyre inkább a magántársaságokéra hasonlít.

- a mikro-szint egy szervezeten belül a személyzet és a szolgáltatások operatív irányítását jelenti. Ez képviseli a tradicionális kórházvezetést.

Az utóbbi időben Európa állami kórházainál mezo-szinten jelentkeztek jelentősebb reformtörekvések. Számos ország, így például a Cseh Köztársaság, az Egyesült Királyság, Észtország, Izrael, Norvégia, Portugália, Spanyolország vezető szerepet játszott a mezo-szintű kórházirányítás átalakításában.

Az utóbbi időben széles körben elterjedtek a fekvőbeteg-ellátó intézmények teljesítményére (kapacitás, hatékonyság, várakozási idő, betegbiztonság és minőség) vonatkozó kvantitatív, standardizált és összehasonlítható tájékoztatást szorgalmazó törekvések. Makro szinten a „jó irányítás” ismérveit lefektető szabálygyűjtemények már 1989 óta léteznek. A „jó irányítás” nemzetközi alapelveit az EU 2001-ben megjelent Fehér Könyve is tartalmazza: ezek a nyitottság, a részvétel, az elszámoltathatóság, a hatékonyság és a koherencia. Az állami szektor irányítása komplexebb, mint a magánszektoré, a transzparencia és az információ hiánya miatt, az időnként egymással ütköző célok következtében az irányítás rosszabb.

A kórházak szervezeti célkitűzéseinek, felügyeleti rendszereinek, információs környezetének kapcsolatát, a mérhető célok meghatározását és a teljesítmény alapú jutalmazást befolyásolja az intézmények autonómiája, a korporatizáció és a privatizáció. Európa kórházai különböző fokon, de kvázi független intézményekké válnak. Az intézmények államiak maradnak, de a magánszektorra jellemző ösztönzési rendszereket alkalmazhatnak. Az állami kórházak felügyelő bizottságokkal vagy kuratóriumokkal működnek, a felsővezetők rövid távú szerződésekkel dolgoznak, hasonlóképpen az orvosok és a nővérek is, néha magánjog alapján. A kórházak különböző modelljei között megtalálhatók trösztök és alapítványi trösztök (Egyesült Királyság), részvénytársaságok, alapítványok (Észtország) kft-k, részvénytársaságok (Csehország), állami részvénytársaságok (Svédország), állami vállalatok (Norvégia) stb.

Irányítás szempontjából az európai kórházak négy általános típusa a következő:

1) közvetlen politikai irányítás alatt álló közkórházak, melyek többnyire az adó által finanszírozott rendszerekben találhatóak (pl. Finnország, Írország)

2) a független döntéshozatal különböző mértékével rendelkező, félautonóm állami kórházak, melyek az adóalapú rendszerek különböző típusaihoz tartoznak (Norvégia, Észtország, az Egyesült Királyság, néhány kórház Spanyolországban, Portugáliában, Izraelben), de jellemzőek a Cseh Köztársaságra is

3) egyházi és karitatív szervezetek irányítása alatt álló nonprofit magánkórházak, melyek többségükben állami támogatásban részesülnek különösen a társadalombiztosítási rendszereknél (Hollandia), de kis számban előfordulnak adóalapú rendszerekben is (Svédország)

4) profit-orientált magán kórházak – többnyire kisebb klinikák a biztosításon alapuló rendszerekben (Franciaország, Németország, Svájc), de vannak kis számban az adón alapuló egészségügyi rendszerű Dániában és Norvégiában is.

A második és a harmadik típus képviseli a kórházak félautonóm stratégiákon alapuló irányításának reformját. A kórházak irányításának fejlődésében központi változó a döntéshozatali autonómia foka intézményi szinten és azok a tényezők, amelyek erre hatnak. A reformok által létrehozott autonómia szintjei között a maximális félautonómiától (Hollandia) a jelentős félautonómián (Egyesült Királyság), a jelentős és a korlátozott közötti köztes félautonómián (Izrael, Észtország, Cseh Köztársaság) keresztül a korlátozott félautonómiáig (Norvégia, Portugália) terjed a skála.

Az esettanulmányok néhány tanulsága:

• Az intézmények elszámoltathatósága a demokratikus társadalmak elvárható eleme.
• Az információkon alapuló irányításhoz kívánatos a kórházi személyzet bevonása a döntéshozásba.
• Hasonlóan fontos az állampolgárok, közösségek bevonása az intézményi szintű irányításba, anélkül, hogy a döntési folyamatok lassulnának. Kívánatosak a rendszeres, de nem túlzottan, nyitott, meghirdetett konzultációs megbeszélések, a gyakran, de szintén nem túlzottan gyakran rotálódó közösségi képviselet biztosítása a felügyelő bizottságban.
• Kérdéses a felügyelő bizottságok és a vezetőségek optimális mérete, létszáma: a felügyelő bizottság nem túl nagy, néhány országban hatékony a 6-7 tagú bizottság. A menedzsment, vezetőség 3-4 tagú, de akár egy erős CEO is lehet hatékony. A bizottságok optimális mérete intézmény- és környezetfüggő. A bizottságok összetételének változatossága mindenesetre erősíti a döntéshozatali képességet és a döntések legitimitását.
• A kórházak irányítási modelljeinek tükrözniük kell az egészségügyi ellátás teljes kontinuumát jellemző határvonalak elmosódását és a funkcionális irányultságot. Ebben a kontextusban a kórházi irányítás egy vagy több elem irányítására összpontosít egy hálózaton belül, és nem egy különálló intézményt feltételez, mint korábban.

Részletek az esettanulmányokból:

Hollandia

Hollandia kórházai privát non-profit intézmények, melyeket a Felügyelő Bizottság által ellenőrzött Végrehajtó Bizottság irányít. A kormány vagy az önkormányzatok nem döntenek a bizottságok tagjainak megválasztásáról. A kormány döntése értelmében, a kórházak újabban „társadalmi vállalkozási” formában működnek, azaz privát, de állami finanszírozásban részesülő szervezetekként, melyek célja nem a profit-szerzés, hanem a betegek hatékony és magas színvonalú ellátása. A piac-orientált reform részeként, a kormány intézkedéseket hozott a kórházak autonómiájának növelésére. A kórházi kapacitások központi tervezését többségében eltörölték, és ezzel a kórházak felelősségi körébe került beruházási terveik kezelése.

A kórházirányítás bonyolultabbá vált,a szakorvosok sokféleképpen vesznek részt a kórházirányításban. A Szakorvosok Bizottsága gyakran konzultál a Végrehajtó Bizottsággal a stratégiai és az operatív kérdésekről. A szakorvosok részvétele az irányításban és szakmai autonómiája az új irányítási modell lényeges részét képezi.

Az Egészségügyi Irányítás Szabálygyűjteménye az egészségügyi szolgáltatói szervezetek egyetértésével jött létre. A Szabálygyűjtemény már nemcsak a nonprofit, hanem a profit-orientált szolgáltatókra mint társadalmi vállalkozásokra is vonatkozik. A piac-orientált reform célja a kórházak döntéshozatali jogának kiterjesztése, és ezzel a piac kihívásaira való felkészülésük elősegítése. Ugyanakkor a kórházakat standardok korlátozzák dolgozóik tevékenységének díjazásában. A kormány lépéseket tesz a Végrehajtó Bizottság ellenőrző szerepének megerősítésére, e mellett a szolgáltatói szervezeteknek is létre kell hozniuk érdekvédő szervezeteiket. Ez a megoldás a szolgáltatói szervezetek és a társadalom közötti kapcsolat megerősítését szolgálja.

Egyesült Királyság

Az Egyesült Királyságban az Országos Egészségügyi Szolgálat (NHS) kórházi trösztjei végzik a szakellátást.

2010 óta az NHS tevékenységében jelentős változások következtek be:
- a trösztök felépítésük elemeit bizottságuk beleegyezésével megváltoztathatják,
- megszűnik a fuzionálást korlátozó néhány intézkedés, így pl. a fuzionáló szervezetek vezető bizottságaikat nem kell feloszlatni,
- megszűnik a trösztök teljesítményének monitorozása,
- a monitorozó szerepkör a továbbiakban az árak meghatározására és a piaci szabályozásra terjed ki,
- a trösztök tagsága számára tartott éves értekezleten kell megvitatni a tröszt éves jelentését és költségvetését.

A rendszer, melyben a trösztök működnek, egyre inkább piac-orientálttá válik. Megszűnik a trösztöknek nyújtott számos kedvezmény, de nem lesznek a teljesítményre vonatkozó kormányzati célok sem.A megvalósuló változtatások jelentősen csökkenteni fogják a trösztökre kívülről gyakorolt nyomást, és a trösztök számára nagyobb autonómiát fognak biztosítani.

Cseh Köztársaság

Az 1990-es évektől kezdve a Cseh Köztársaság sok kórháza költségvetési intézményből félautonóm státuszú intézménnyé vált. Az időközben bekövetkezett változások egyebek között az állami egészségbiztosítási rendszeren belüli szerződéskötésekhez, új fizetési mechanizmusokhoz, a belső ellenőrzés felállításához, motivációs rendszerek kialakításához és az új – sokszor még gyakorlatlan – tulajdonosokkal együtt alkalmazott új irányítási stílushoz vezettek.

Norvégia

A norvég modell kvázi autonóm, mivel a regionális egészségügyi hatóságok nagymértékű autonómiával rendelkeznek, és az állam elsődlegesen a pénzügyi és a szerkezeti feltételekről dönt. A regionális és a helyi hatóságok mozgásterét a központi irányítás sokszor mégis meglehetősen behatárolja. A helyi egészségügyi trösztök nem indíthatnak szabadon új szolgáltatásokat, illetve önálló hatáskörükben nem szüntethetik meg a régieket, de (szinte) szabadon dönthetnek az általuk a regionális egészségügyi hatóságok megbízásából nyújtott szolgáltatások megszervezéséről. Bár nem határozhatnak a jövedelmet generáló mechanizmusokról, viszont szabadon dönthetnek a pénzalapok belső áramlásának megszervezéséről és a belső forrás-allokációról.

A 2002-es kórházi reform rendelkezései nyomán a kórházak irányításában az input helyett az eredmények váltak meghatározóvá. A jövőbeli reformok révén az egészségügyi rendszer centralizáltabbá válhat, és ha a helyhatóságok közvetlenül a központi kormánynak tartoznak beszámolással, ezzel autonómiájuk potenciálisan megnőhet.


Az esettanulmányok pédái szerint két évtizedes folyamatot tükröz a jelenleg is zajló struktúraváltás a nagyobb autonómiájú kórházmodellek kialakítására.A reformkísérletek célja a belső és külső piaci ösztönzők mérsékelt alkalmazásának bevezetése. Az utóbbi időben ennek megfelelően zajlott az állami kórházak növekvő számban történő átalakítása és a szolgáltatásoknak piaci mechanizmusokhoz való igazítása, egyben a döntéshozatal részbeni átruházása a szolgáltatói szervezetekre. Így az állami és a privát szektor közötti határvonal egyre inkább elmosódott. Az elemzések eredményei azt mutatják, hogy az állami irányítás alatt álló kórházak nem lehetnek teljesen autonómak, és legfeljebb a félautonómiát – azaz az intézményi függetlenség konkrétan meghatározott döntéshozatali korlátokkal limitált szintjét – érhetik el. Ahhoz, hogy a kórházirányítás hatékony legyen, az intézményeknek egyrészt az országos egészségpolitikai célkitűzéseket kell megvalósítaniuk, másrészt a teljesítmény klinikai és pénzügyi mérését lehetővé tevő operatív megoldásokra kell törekedniük. A kórházirányítás területén dolgozó vezetők előtt álló komoly kihívás a két nézőpont integrálása az intézményi szintű stratégiába.

Forrás:
SALTMAN,R.B. – DURÁN, A. – DUBOIS,F.W.:
Governing Public Hospitals: Reform strategies and the movement towards institutional autonomy. European Observatory on Health Systems and Policies, Observatory Studies Series No. 25
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0017/154160/e95981.pdf
(Letöltés dátuma: 2011.02.23.)