D-vitamin: evidenciák

Élettan

A D-vitamin egy hormonprekurzor, amely két formában van jelen. Az ergokalciferol vagy D₂-vitamin növényekben és néhány hal húsában található. A kolekalciferol vagy D₃-vitamin a bőrben képződik napfény hatására. D-vitamin-igényünket fedezhetjük D-vitamint tartalmazó ételek fogyasztásával vagy kellő idejű napfény-expozícióval is.

A D-vitamin fokozza a vékonybelekben a kalcium felszívódását, és a mellékpajzsmiriggyel együtt (PTH) szabályozza a csontok mineralizációját, valamint vérünkben fenntartja a kalciumhomeosztázist. Új epidemiológiai vizsgálatokban összefüggést találtak az alacsony szérumbeli D-vitamin-szint és számos betegség rizikója között, ami valószínűleg a D-vitamin gyulladásellenes, immunmoduláló és citokinszinteket módosító hatásával magyarázható.

A D₃-vitamin a bőrben keletkezik UV-B fény hatására. UV-B sugárzás magasabb földrajzi szélességi fokokon csak a déli órákban van, és nem hatol át a felhőzeten. A bőr kellő mennyiségű D-vitamin-termeléséhez szükséges idő az UV-B sugárzás erősségétől (azaz a lakóhelytől), a napon töltött idő hosszától és a bőr pigmenttartalmától függ. A szoláriumok UV-A és UV-B sugárzása nagyon eltérő lehet, ezért a szoláriumok nem szolgálnak megbízható D-vitamin-forrásként.

A D₃-vitamin a bőrben 7-dehidro-koleszterinből keletkezik. A D-vitamin-kötő fehérje a D₃-vitamint a májba szállítja, ahol 25(OH)D₃-vitaminná (inaktív D-vitamin) alakul, ami innen a vesébe kerül és az 1-alfa-hidroxiláz enzim hatására 1,25(OH)D-vitaminná (aktív D-vitamin) alakul. Az 1-alfa-hidroxiláz enzim extrarenalisan például az osteoclastokban, a bőrben, a vastagbélben, az agyszövetben és a makrofágokban is megtalálható. A D-vitamin fél életideje a májban körülbelül három hét, ezért viszonylag rövid időközönként kell a szervezet készleteit feltölteni.

D-vitamin és mortalitás

A D-vitaminnak gyulladásellenes és immunmoduláló tulajdonsága révén hatása lehet a mortalitásra. A D-vitamint régóta használják dializált betegek másodlagos hyperparathyreosisának a kezelésére. Retrospektív adatok szerint a D-vitamin csökkenti a dializált betegek mortalitását, és alacsony D-vitamin-szintek esetén magasabb a krónikus vesebetegségben szenvedő, dialízis előtt álló páciensek mortalitása, de prospektív, randomizált vizsgálatban még nem elemezték az összefüggést.

A nem dializált, alacsony D-vitamin-szintű betegeknél a gyulladás és az oxidatív stressz markerei magasabbak. Egy prospektív tanulmányban, amiben több mint 3000, tervezett koronarográfián áteső férfit és nőt vizsgáltak, pozitív összefüggést találtak az alacsony D-vitamin-szint és a cardiovascularis, valamint a bármilyen ok miatti mortalitás (összmortalitás) között. A National Health and Nutrition Examination Survey III vizsgálatban (amelybe több mint 13000 felnőttet vontak be) a legalacsonyabb D-vitamin-szintű kvartilisben a betegek mortalitásának relatív kockázata 1,26 volt. Egy új metaanalízis szerint a szokásos (300-2000NE/nap) dózisú D-vitamin-pótlás csökkentheti az összmortalitás rizikóját. Az eddigi adatok alapján feltételezhető, hogy a D-vitaminnak számos halálok kialakulásában szerepe lehet, de az ok-okozati összefüggés még nem bizonyított.

D-vitamin és cardiovascularis betegségek

A D-vitamin-receptorok az erek simaizomsejtjein, az endothelsejteken és a cardiomyocytákon is megtalálhatók, és szerepük lehet a cardiovascularis betegségek kialakulásában. Obszervációs vizsgálatokban összefüggést írtak le az alacsony D-vitamin-szint és a vérnyomás, a koszorúér-meszesedés, valamint a meglévő cardiovascularis betegségek között. Egy nagy kohorszvizsgálatban, amibe a Framingham offspring study több mint 1700 tagját vonták be, a D-vitamin-szint és a cardiovascularis események kialakulása közötti kapcsolatot tanulmányozták. A megfigyelés öt éve során a 15 alatti 25(OH)D-vitamin-szinttel rendelkező emberek nagyobb valószínűséggel szenvedtek el cardiovascularis eseményt (HR 1,62). Az összefüggés a hypertoniás betegeknél szignifikáns maradt, de a normotoniás betegeknél nem volt az.

D-vitamin és diabetes

Újabb állatmodell- és humán vizsgálatok szerint a D-vitaminnak szerepe van a glükózanyagcsere homeosztázisának fenntartásában, valamint az 1-es és 2-es típusú diabetes kialakulásában is. Epidemiológiai adatokból régóta tudjuk, hogy a korai D-vitamin-expozíció és az 1-es típusú diabetes kialakulása között összefüggés van. A D₃-vitamin-receptoroknak erős immunmoduláló hatása van. Bizonyos populációkban összefüggést találtak az 1-es típusú diabetes kialakulása és a D-vitamin-receptor gén polimorfizmusa között. Egyes adatok szerint a csecsemőkori D-vitamin-pótlás csökkentheti az 1-es típusú diabetes kialakulási rizikóját.

Az utóbbi időben összefüggést találtak a D-vitamin és olyan tényezők (például pancreas-béta-sejt funkciózavara, inzulinérzékenység, szisztémás gyulladás) között is, amelyek hozzájárulhatnak a 2-es típusú diabetes kialakulásához. Az összefüggést több fiziológiás mechanizmus is magyarázhatja, például a D-vitamin befolyásolja az inzulin elválasztását, a kalcium és a D-vitamin direkt módon befolyásolja az inzulin hatását, és a D-vitaminnak szerepe van számos citokin szabályozásában. Bár az összefüggést leíró legtöbb vizsgálat obszervációs volt, egy metaanalízisben viszonylag konzisztens összefüggést írtak le az alacsony D-vitamin-státus, kalcium- vagy tejtermékfogyasztás, valamint a 2-es típusú diabetes vagy metabolikus szindróma prevalenciája között. Az elemzés következtetése az volt, hogy a 2-es típusú diabetes prevalenciája a legalacsonyabb 25(OH)D-vitamin-szintekkel rendelkező, nem afroamerikai felnőttek esetében volt a legmagasabb (0,36), emellett a metabolikus szindróma prevalenciája a legkevesebb tejterméket fogyasztók között volt a legmagasabb (0,71). A metabolikus szindróma és a 2-es típusú diabetes incidenciája, valamint a D-vitamin- és kalciumbevitel között is fordított összefüggés volt.

D-vitamin és osteoporosis

Az osteoporosis a leggyakoribb metabolikus csontbetegség a világon. Bizonyított, hogy az alacsony D-vitamin-szint az osteoporosis rizikófaktora. Ha nem áll rendelkezésre a szérumban elegendő mennyiségű D-vitamin, akkor lecsökken a kalcium aktív transzcelluláris abszorpciója.

A kalciummal adott D-vitamin hatására növekszik a csontsűrűség (BMD) és csökken a csípőtáji törések incidenciája, de a kalcium adása nélkül végzett D-vitamin-pótlás hatékonysága kevésbé bizonyított. Egy, az evidenciákat összegző újabb közlemény szerint a napi 700 NE-t meghaladó dózisú D-vitamin (plusz kalcium) hatékonyabban előzte meg a csontvesztést a placebónál, de a kalcium nélkül adott D-vitamin (300-400 NE/nap) nem csökkentette a csonttörések rizikóját. Egy Cochrane-elemzésben nem sikerült egyértelműen bizonyítani azt, hogy a kalcium nélkül adott D-vitamin csökkenti a csípőtáji, a csigolya- vagy más csonttörés gyakoriságát, de az elemzés szerint a legyengült, idős, ápolási intézetben lakó betegek esetében indokolt a kalciummal kombinált D-vitamin pótlása. A D-vitamin és a csonttörések kapcsolatát vizsgáló tanulmányok következő metaanalízise szerint szignifikáns mértékű különbség eléréséhez kalcium adására is szükség volt. A 12 randomizált, kontrollált tanulmányt és több mint 42000 beteget bevonó legújabb metaanalízis eredménye szerint a napi legalább 400 NE D-vitamin kismértékben csökkenti a nem vertebrogén törések incidenciáját (relatív rizikó 0,86). A rizikót csökkentő hatás dózisfüggő volt, és csak napi 400 NE feletti dózis esetén volt szignifikáns mértékű.

D-vitamin és elesések idősebb korban

A közelmúltban ismerték fel, hogy a D-vitamin-státus idősebb korban az esések rizikófaktora. Számos tanulmány bizonyította, hogy D-vitamin-pótlással csökkenthető az esések kockázata. Az egyik lehetséges mechanizmus az, hogy magasabb D-vitamin-szint esetén javul az izomműködés. Tizenkét randomizált, kontrollált vizsgálat összegzett eredménye szerint a D-vitamin-pótlás kismértékben csökkentette az esési kockázatot az intézetben élők és a saját otthonukban lakók esetében is (OR 0,89); ezt a hatást egy másik metaanalízis is igazolta, amiben randomizált, kontrollált, szigorú bevonási kritériumú, összesen 1237 férfit és nőt (átlagéletkor 70 év, D-vitamin-pótlás ideje két hónaptól három évig tartott) vizsgáló tanulmányok eredményeit elemeztek. Az összegzett eredmények szerint a D-vitamin-pótlás szignifikánsan, 22%-kal csökkentette az esések kockázatát a placebóhoz vagy a kalciumpótláshoz viszonyítva. Az összegzett eredmények szerint 15 beteget kell D-vitaminnal kezelni egy esés megelőzéséhez (NNT). Az esések szempontjából fokozott kockázatú csoportokban az esések megelőzése érdekében a D-vitamin-státus vizsgálata és D-vitamin-pótlás (napi 800-1000 NE) javasolt.

D-vitamin és daganatos betegségek

Obszervációs vizsgálatok és állatkísérletek szerint a D-vitaminnak daganatmegelőző és túlélést javító hatása lehet. A hatás hátterében a D-vitamin sejtnövekedést és -differenciálódást szabályozó aktivitása állhat. A Health Professionals Follow-Up vizsgálatban (n=1095) a szérumbeli 25(OH)D-vitamin 25 mmol/l-es növekedése 17%-kal csökkentette a daganatos betegségek teljes számát. A National Health and Nutrition Examination felmérésben (n=16818) nem találtak összefüggést a D-vitamin-szint és a daganatos összmortalitás között, de fordított összefüggést észleltek a D-vitamin-szint, valamint a vastag- és végbélrák rizikója között. Egy újabb, 63 obszervációs vizsgálatot feldolgozó metaanalízisben is a D-vitamin-szint, a daganatos betegségek incidenciája és a mortalitás közötti kapcsolatot elemezték. Az elemzés szerint magasabb D-vitamin-szintek esetén 30-ból 20 vizsgálatban ritkább volt a vastagbélrák, és alacsonyabb volt a mortalitás, 13-ból kilenc vizsgálatban ritkább volt az emlőrák, és 26-ból 13 vizsgálatban ritkább volt a prosztatarák. Egy lakossági alapú randomizált, kontrollált tanulmányban a kalcium- plusz D-vitamin-pótlásban részesülő posztmenopauzális nők esetében a kezelés első éve után alacsonyabb volt a daganatos betegségek rizikója (RR 0,232).

D-vitamin és sclerosis multiplex

A sclerosis multiplex (SM) egy neurodegeneratív, T-lymphocyták által mediált, ismeretlen okú autoimmun betegség. Epidemiológiai vizsgálatok szerint az SM kialakulásában a genetikai tényezők mellett környezeti faktoroknak is szerepe lehet (például a földrajzi szélesség növekedésével erősen korrelál az SM rizikója az északi és a déli félgömbön is). A kisgyermekkori napfény-expozícióval csökkenthető az SM rizikója, és a születés ideje is befolyásolja a kockázatot, ugyanis a novemberben születettek között szignifikánsan ritkább az SM, mint azokban, akik májusban születtek. A fentiekből arra következtetnek, hogy az évszaknak és a napfény-expozíciónak is hatása lehet az anyaméhben fejlődő magzatra.
A D-vitamin hatással van az immunmodulátor sejtek (makrofágok, dendritikus sejtek, T- és B-sejtek) növekedésére és differenciálódására, és a hormon immunmoduláló hatásának lehet szerepe számos autoimmun betegség (például rheumatoid arthritis, SLE, 1-es típusú cukorbetegség, gyulladásos bélbetegség, SM) kialakulásában. A D-vitamin-szint és az SM összefüggését leíró nagyszámú epidemiológiai tanulmány ellenére a D-vitamin-pótlás kedvező hatását igazoló eredményeket még alig publikáltak. Egy norvég eset-kontroll vizsgálatban a nagyobb mennyiségű halhús- és tőkehalmájolaj-fogyasztás csökkentette az SM rizikóját. Két nagy amerikai vizsgálatban (Nurses Health Study I. és II.) úgy tűnt, hogy a multivitamin-készítmény formájában végzett D-vitamin-pótlás 40%-kal csökkentette az SM kialakulási kockázatát, de a módszertani problémák miatt az eredmények nem tarthatók meggyőzőnek. Egy kis esetszámú vizsgálatban a D-vitamin-pótlás csökkentette az MR-vizsgálaton gadolíniumot dúsító laesiók számát, és a kezelés (napi 40000 NE D-vitamin 28 hétig) biztonságos volt.

D-vitamin és kogníció

Obszervációs vizsgálatokban az Alzheimer-kóros betegek szérumbeli D-vitamin-szintje alacsonyabb volt a dementiában nem szenvedő kontrollokhoz viszonyítva. A jelenség a D-vitamin antioxidáns hatásával és a hippocampusban található D-vitamin-receptorokkal lehet összefüggésben. Egy keresztmetszeti vizsgálatban (n=225) korrelációt találtak az Alzheimer-kóros betegek szérumbeli D-vitamin-szintje és a Mini Mental teszten (MMSE) elért eredményük között.

Kinél gondoljunk D-vitamin-hiányra?

D-vitamin-hiány szempontjából fokozott rizikójúnak tekinthetők az ápolási otthonokban élő idősebb emberek, a kórházban kezelt idősebb betegek, a csípőtáji törést elszenvedett betegek, a sötétebb bőrű nők és a rachitises csecsemők édesanyjai.
A D-vitamin-státus vizsgálatakor a szérumbeli 25-OH-D-vitamin-szintet kell megmérni. A legtöbb szakértő véleménye szerint a 20 ng/ml alatti szérumszint D-vitamin-hiányt jelent. 150 ng/ml feletti szérumszint esetén D-vitamin-intoxikáció alakulhat ki. A hypervitaminosis a hyperkalcaemia miatt fáradtságot, hányingert, hányást és gyengeséget okozhat.