Amerikától Ázsiáig, Afrikától Európáig nincs olyan ország, amely kivonhatná magát az egészségügyi rendszerek reformjának nagy viharából. A priori minden ok meglenne arra, hogy örüljünk ennek. A ki nem elégített szükségleteket és a még mindig munkát adó járványokat figyelembe véve a jelenlegi helyzet valóban tarthatatlan.
Miközben az Egyesült Államok, a magánbiztosítás bajnoka, és Kína – amely a neofiták dühével próbálta ki azt – megpróbálják korlátok közé szorítani a piaci logikát, hogy egy egyetemes ellátórendszert hozzanak létre. Az olyan gazdag országoknak, mint Franciaország, fő célja az állam szerepének és a társadalom költségeinek a visszafogása. Meglepő fordulat ez a történelemben. Éppen akkor, amikor a leginkább követett amerikai modell bizonyítja saját működésének rossz hatásfokát, a piac marad az iránytű – még ha itt-ott ajánlják is az állam ismételt szerepvállalását.
Az egészségügyi költségvetések világrangsorában második helyen álló Egyesült Államok (2007-ben a bruttó hazai termék 15.3 %-a), a harmincadik helyre került a „jó egészségben eltöltött” életévek tekintetében (69 év)[1]. Érthető tehát Barack Obama elnök kezdeményezése, aki megpróbálja kiterjeszteni a védelmet a lehető legtöbb állampolgárra, még ha a problémák megoldása nem kizárólag a szociális ellátáson múlik is. Persze senki sem tudja, hogy megőrzi-e elkötelezettségét, aminthogy azt sem, hogy javaslata megkapja-e a kívánt többséget[2].
A szociális védelem koncepciója a XIX. században született meg, az ipari forradalom általánossá válásával és a munkások központi szervezeteinek létrejöttével. Az egyes szakmákhoz kötődő kölcsönös segítő szervezetek, majd a társadalombiztosítási rendszerek elterjedése révén – az elsőt Otto von Bismarck német kancellár hozta létre 1893-ban – a politikai és a gazdasági vezetők jó egészségnek örvendő munkaerőket akartak biztosítani, akik képesek ellenállni a munkavégzés gyötrelmei kiváltotta sokkhatásnak. Erre természetesen az életfeltételek javításáért folytatott társadalmi harc is rákényszerítette őket.
A társadalmi kohézió megteremtése érdekében – az osztályharc elleni védekezésként – ezért a második világháború után különböző rendszereket alkottak. Franciaországban az Ideiglenes Nemzetgyűlés 1945. július 5-én így fogalmazott: „…a társadalombiztosítás megoldás arra a szándékra, hogy megszabadítsuk a munkásokat a holnap bizonytalanságától (...), ami kisebbrendűségi érzést vált ki belőlük az osztályok különbözősége alapján, azok között, akik birtokában vannak a saját jövőjükbe vetett bizalomnak és azok között, akikre minden pillanatban a nyomor fenyegetése nehezedik.”[3] A Földön mindenütt elismerték minden embernek az egészséghez való jogát ; ez vezetett az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1948-as létrehozásához. Annak ellenére, hogy hatvan évvel később, 1978-ban az Egyesült Nemzetek Szervezete (ENSZ) száznyolcvannégy tagországa Alma-Atában megújította ez irányú elkötelezettségét, távol vagyunk attól, hogy nyugodtan üljünk a babérjainkon.
Nem csoda és nem fatális véletlen
Az első megállapítás, hogy az egyenlőtlenségek összehasonlíthatatlanul nagyok, főleg a nemzetek között. Miközben az orvostudomány tagadhatatlanul sokat fejlődött, harmincegy országban (köztük Dél-Afrika, Botswana, Gabon, de Oroszország és Ukrajna is) csökkent az előreláthatóan „egészségben eltöltött” (nagyobb baj nélküli) életévek száma 1990 és 2006 között. Afrika nagy része a mezőny végén található: Sierra Leonéban huszonkilenc év, Angolában harmincegy év, a Kongói Köztársaságban harminchét év... A másik véglet Japán (hetvenöt évvel).
Biztos, hogy azokban az országokban, ahol hamar bekövetkezik az elhalálozás, sokszor háborúk és belső konfliktusok is tizedelik a lakosságot. De ezek a népek mindenekelőtt – a mennyiségi és minőségi gondozás hiánya miatt – a fertőző betegségektől szenvednek (malária, tuberkulózis, hasmenéses betegségek, HIV-AIDS...), amelyek a nyomor és az egészségügyi felszerelés hiánya miatt terjednek[4]. Nincs itt sem fatális véletlen, sem csoda. Ez a betegségtípus, amely elsősorban a Dél országait jellemzi (Afrikában, egyes ázsiai országokban, mint Kelet-Timor, Laosz, Banglades, Burma...), visszaszorul, ha fejlődni kezd a gazdaság. Ezt a jelenséget a szakértők „epidemiológiai átmenetnek” hívják. A gazdag és a feltörekvő országokban a krónikus betegségek vannak túlsúlyban (szív- és érrendszeri, légzőszervi betegségek, diabetes, daganatok...), amelyek sokkal több ápolást igényelnek.
Persze ezek a betegségek a fejlődő országokat sem kerülik el, hiszen a középosztály megjelenésével ott is terjednek (Ghana, Gabon, Dél-Afrika, Pakisztán...). Hasonlóképpen a fertőző betegségek, amelyek korábban eltűntek a fejlett országokból – mint például a tuberkulózis –, újra megjelentek ott, az élen Oroszországgal. Ennek ellenére az alapállítás, mely szerint az ország gazdagsága és az egészségügyi költségek szintje meghatározó az élet hosszúságára nézve, nem veszített érvényességéből.
A Gazdasági Fejlődés és Együttműködés Szervezetének (OECD) harminc tagállamában – ezekben a leghosszabb az élettartam – a világ egészségügyi költségeinek 90 %-át költik el, miközben lakosságuk csak a népesség 20 %-át teszi ki[5]. Afrika, a világ lakosságának 14 %-ával, mindössze a költségek 1 %-át képviseli. Nincsenek tehát csodák. Az egészségügyre rendelkezésre álló források Sierra Leonéban a bruttó hazai termék (GDP) 3.5 %-át, Kongóban a 2.1 %-át érik el, miközben Japánban meghaladják a 8 %-ot, Franciaországban pedig a 11 %-ot. Bár az amerikai példa azt bizonyítja, hogy a felhasználás sem mindig megfelelő, a ráfordításoknak mégis el kell érniük egy elegendő minimumot ahhoz, hogy az adott országban kikerülhessék a „végzetet”. Ennek semmi köze sincs a természethez, viszont nagyon is sok van a javak elosztásához. Amint azt Amartya Sen közgazdász megfogalmazta : „Mindenkinek el kellene fogadnia, hogy egyes igazságtalanságokat – mint például az orvosi ellátás és a gyógyszerek hiánya – fel lehetne számolni anélkül, hogy egyetértsünk egyéb elérendő társadalmi célokban. (...) Condorcet-hoz hasonlóan, aki a saját korában felvetette a rabszolgaság megszüntetésének eszméjét, fel kellene vetnünk ennek az igazságtalanságnak a problémáját”[6].
Ha a pénz a betegség elleni háború lelke, mellette szükség van képzett katonákra (gyógyító személyzetre) és hatékony fegyverekre (gyógyszerek, műszerek, oktatás) is. Az orvosi ellátáshoz való hozzáférés függ az egészségügyi rendszertől és a finanszírozás módjától is. Három nagy rendszert különböztethetünk meg: a korábbi gyarmatosított, a volt államszocialista és a fejlett országokban érvényben levőt, amelyet némi változtatással gyakran a feltörekvő országok is átvesznek.
A gyarmati változat jellemzi Afrika, a karibi és a csendes-óceáni térség hetvenkilenc országát, amelyek egy piramist építettek fel, a korábbi megszállók modellje szerint. Az elsődleges szinten helyi ambulanciák, gyakran mozgatható készülékek és utazó/kihelyezett orvosi-ápolói személyzet találhatók, a középső szintet általános kórházak, a harmadikat pedig speciális (klinikai) egységek és egyetemi-kórházi központok képviselik. Az 1980-as évek közepéig az államok és a nemzetközi szervezetek finanszírozása biztosított egyfajta labilis egyensúlyt.
Amint azonban a WHO 2008-as jelentése megjegyzi, a „strukturális alkalmazkodási programok (amelyek a Nemzetközi Valutaalap IMF és a Világbank finanszírozásának feltételei) súlyosan megrendítették a közegészségügyi rendszert; nőtt a rés a magán- és a közszféra által ajánlott kezelések között.” Hozzáteszik még: „A szabályozások megszüntetése és a piacosítás csökkentette az egészségügyi rendszerek hatékonyságát és megdrágította működésüket; fokozta az egyenlőtlenségeket és gyenge minőségű, sőt gyakran veszélyes gyógyítási módokat eredményezett”. Idézik a Kongói Demokratikus Köztársaság példáját, ahol „ezt jellemzi egy olyan elterjedt gyakorlat, a «szafári-sebészet», melynek jegyében egészségügyi ügynökök feketén végeznek vakbélműtéteket és más sebészeti beavatkozásokat a beteg otthonában, gyakran nagyon drágán.” Ebből jól látható, hogy a hiányt mindig korrupció kíséri.
Ami a nemzetközi segítséget illeti (WHO, Unicef, kétoldalú és ENSZ-programok, illetve nagy alapítványok), biztosan nélkülözhetetlenek, de olyan mértékben függenek a különböző finanszírozóktól, hogy létrehozásukban néha a legkisebb rendszerszerűséget is nehéz megállapítani. Ha egyáltalán születnek reformok, azok az elsődleges és kórházi centrumok építésében és felújításában merülnek ki.
Egy meglepő történet. 2010 eleje óta tudvalevően több európai ország próbál megszabadulni felesleges H1N1 vakcináitól. A WHO szerint „kilencvenöt szegény országnak lenne ezekre szüksége”. A termékek biztonságossá tételéhez szükséges eszközök és az oltás megfelelő beadásához szükséges szakembergárda hiánya miatt mégis „csak két ország kaphatott belőle”[7] január elejéig . Jóllehet a WHO A-influenza járványával kapcsolatos előrejelzését megkérdőjelezhetjük – amely kétségtelenül jobban függött a gyógyszergyárak nyomásától, mint az orvosi realitástól –, de a fenti eset akkor is szomorú.
Ellátó hálózat kiépítése természetesen szükséges. De nem elegendő. „Lehetséges, hogy az eszközök és a szolgáltatások rendelkezésre állnak és el is érhetők, de érzéketlenek az adott társadalomra” – írják a kutatók, akik a „jog az egészséghez” program hatvan évét elemzik a The Lancet-ben[8]. Idézik a perui példát: a csecsemőhalandóság visszaszorítására indított program egészen addig sikertelen volt, míg figyelembe nem vették a perui asszonyoknak azt a szokását, hogy guggolva szülnek, és nem igazították hozzá ehhez az eszközöket. Egyszerűen a józan észre van szükség, de ez a nyugati szokásoktól olykor távol áll. Jellemző, hogy a gyarmati rendszerek Afrikában, de még Indiában is a nyugati módszereket importálták, figyelmen kívül hagyva a helyi tudást és gyakorlatot (ha ugyan nem küzdöttek éppen ellene). Mao Ce-tung Kínája éppen ellenkezőleg nagy súlyt fektetett a hagyományos gyógyításra, s ez akkoriban – a nyugati terápiákkal összekapcsolva – hozzájárult a fertőző betegségek visszaszorításához.
Oroszországban rövidebb ideig élnek ma az emberek, mint 1990-ben
A másik nagy rendszer a szovjet blokk szocialista országainak gyakorlata volt. Ez a nagy kórházakra, szanatóriumokra épült. Helyi gondozás gyakorlatilag nem létezett. A régi rendszer végnapjaira a rendszer kevéssé hatékonnyá vált s szétesett annak következtében, hogy az állami támogatások csökkentek, mert ezek az országok a liberális eszmények felé fordultak, és a gazdaság összeomlott. Az élet nehézségei, a kialakult szokások/keretek/támpontok kollektív elvesztése kockázatos magatartásfajtákhoz vezettek (erőszak, növekvő alkoholizmus...), miközben csökkentek az egészségügyre fordított összegek (az ingyenes gyógyszerek megszüntetése, a kórházi szektor privatizációja, a műszerek elavulása...). Az eredmény : a „jó egészségben eltöltött életévek” száma, ami Oroszországban 1990-ben még hatvankilenc volt, 2006-ban hatvanhatra esett vissza; Ukrajnában hetven évről hatvanhétre, Kazahsztánban hatvanötről hatvannégyre... A kezelések folytatódó rosszabbodását jelzi a „mutáns” betegségek feltűnése, mint például a multirezisztens tuberkulózisé – különösen nagymértékben Oroszország túlterhelt börtöneiben, ahol a promiszkuitás és a nem megfelelő gondozás lehetővé tette annak elterjedését. Napjainkban az erőfeszítések egy elsődleges gondozási rendszer kiépítésére és a társadalombiztosítási rendszer konszolidálására irányulnak. Az eredmények azonban elmaradnak a várakozásoktól.
Hátra vannak még a gazdag országok, ahol az egészségügyi ellátó rendszerhez való tömeges hozzáférés a körzeti orvosokra, a specialistákra, az általános kórházakra, valamint különleges, kiemelt intézményekre épül. Ezen belül megkülönböztethetünk ingyenes, az állam által finanszírozott és garantált rendszereket (Svédország, Egyesült Királyság); a betegbiztosításon alapuló rendszereket, ahol az ellátás magán vagy állami lehet, az ellátás finanszírozása pedig kölcsönös biztosításra épül (Japán, Németország, Franciaország) ; végül pedig a nagyrészt privatizált rendszereket (Egyesült Államok, közép-európai országok).
Ha mindenütt abból indulnak is ki, hogy a lakosságot meg kell védeni az élettel együtt járó kockázatoktól, a kiindulási választás (köz- vagy magán) nem marad következmények nélkül. Európában a második világháborút követően az a gondolat vált uralkodóvá, hogy „mindenki jövedelme és nem egészségi állapota szerint finanszírozza a rendszert – és mindenkit egészségi állapota és nem jövedelme szerint kell kezelni”, amint arra Bruno Palier[9] kutató emlékeztet. Az alapelvekben a nagyvonalúság uralkodik, amelyet azonban a gyakorlatban erősen megnyirbálnak.
Bármilyen furcsa, a fejlett országokban az egészségügyi költségek semmiféle összefüggésben nincsenek az általános egészségi állapottal és az életkilátásokkal. Tény, nem elég többet költeni ahhoz, hogy tovább éljünk. Így például Japánban, ahol a jó egészségben töltött élet hossza hetvenöt év, csak a bruttó hazai termék (GDP) 8.1 %- át fordítják egészségügyre, kevesebbet, mint Franciaországban (11.4 %, hetvenkét éves életkilátással), Svédországban (9.1 %, hetvenhárom év) vagy az Egyesült Királyságban (8.4 %, hetvenegy év). Ennek a látszólagos ellentmondásnak az a magyarázata, hogy az életmód, a munkafeltételek vagy a táplálkozás is erősen kihat az élet hosszúságára.
Ezzel szemben az orvos-beteg találkozások megszervezése, a gyógyszerek árának ellenőrzése (vagy éppen ennek hiánya), a megelőzés súlya közvetlenül hatnak a költségekre. Az Egyesült Államokban a legmagasabb a gyógyszerszámla (kétszerese az OECD országok átlagának), s ezzel megelőzi Kanadát, Görögországot, illetve Franciaországot – ahol magasak is az árak, egyszersmind sok gyógyszert is fogyasztanak. A gyógyszerek felírásának másik bajnoka, Kína, a világ második legnagyobb gyógyszerpiaca: az alulfizetett orvosok, akiket feljogosítanak az általuk felírt gyógyszerek árusítására, nem haboznak hosszú listákat előírni, hogy kikerekítsék a havi bevételüket...
Svédországban, Norvégiában vagy az Egyesült Királyságban az ingyenességet az alapgondozás szintjén garantálják. Az eszközök köztulajdonban vannak, az orvos fizetést kap az államtól vagy a helyi hatóságoktól (eltérően például Franciaországtól, ahol a beavatkozások száma szerint fizetik). Érthető tehát, hogy amikor a közfinanszírozások apadnak, a szolgáltatások várólistássá válnak. Ez volt a következménye Margaret Thatcher uralmának is. 2001-ben a brit páciensek 22 %-ának több mint három hónapot (pontosan tizenhárom hetet) kellett várnia egy egyszerű kórházi kezelésre; 27 %-uk várt hat hónapot egy-egy műtétre[10].
Az OECD felfedezi a spanyolviaszt
A munkáspárti kormány azóta felemelte az egészségügyi rendszerre szánt összegeket (az orvosok és ápolónők számának és fizetésének növelésével, új beruházások indításával). Az eredmények nyilvánvalóak, még ha el is maradnak Svédországétól vagy Norvégiáétól, ahol a minőségi gondozást mindenkinek biztosítják, hozzáférhetővé teszik. Szemben a ’mindent piacosítani’ állandó ismételgetésével, nem a közszolgálati rendszer vezet szerencsétlenséghez, hanem az állam kivonulása. Hozzátehetjük azt is, hogy az egészségügyi költségek globális számlája gyakran kevésbé emelkedik, ha a védekezés közösségi jellegű és az önrész (a családok és a biztosítók által fizetett rész) alacsony, mint például Japánban (a költségek 17.7 %-a) és Svédországban (16.1 %), szemben Franciaország 20.2 %-ával és az Egyesült Államokkal, ahol közel a fele...
Ahhoz, hogy erről meggyőződjünk, elegendő a legliberálisabb változatot, az Egyesült Államokét megvizsgálni, amely híres sorozatos kudarcairól, olyannyira, hogy sokan azt állítják: ez „nem is rendszer”. Az aktív lakosság számára a vállalatok kötnek magán betegbiztosítási szerződéseket, amelyet a munkáltató és az alkalmazott közösen finanszíroz. Ez nagyjából a bérből és fizetésből élők kétharmadát fedi le. Az önfoglalkoztatók, a részidősök, vagy akik kisvállalkozásoknál dolgoznak, kénytelenek egyénileg szerződni a biztosítókkal, amelyek sokkal drágábbak, és gyakran el is utasítják őket. A szankció azonnali: elbocsátás után azonnal elvesznek a jogok. A kérdés annál is inkább döntő fontosságú, mert a munkanélküliségi ráta szüntelenül emelkedik, meghaladja a 10 %-ot. A 65 év feletti nyugdíjasok ellátását a „Medicare” biztosítja, amely minimális költséggel nyújt ellátást, a legszegényebbekét pedig a „Medicaid”. Azok számára, akik egyik kategóriába sem tartoznak, nincs biztosítás. Abban az országban, amelyet a siker modelljeként emlegetnek, a lakosság egyhatodának semmiféle egészségvédelme sincs. Ez az a lyuk, amelyet Obama be akar tömni, és ennek az árát előteremteni.
Kétségtelen, hogy még a legfejlettebb egészségügyi rendszerekkel rendelkező országokban is óriási egyenlőtlenségek vannak. Richard Wilkinson egészségügyi közgazdász kiemeli, hogy az Egyesült Államokban a „leggazdagabb negyedek fehér asszonyainak átlagos életkora nyolcvanhat év[11], szemben a legszegényebb negyedek fekete asszonyainak 70 évével”[12]. Tizenhat év különbség nem kevés.
A maga részéről a WHO úgy becsüli, hogy „886 202 halálesetet lehetett volna elkerülni 1991 és 2000 között a fehér amerikaiak és az afroamerikaiak közötti halálozási ráta kiegyenlítésével”. Összehasonlításképpen, folytatódik a szöveg „az orvosi fejlődésnek köszönhetően 176 633 életet mentettek meg”. Egy másik példa ugyanebből a tanulmányból : a skóciai Glasgow szegény negyedeiben a születéskor várható élettartam ötvennégy év, alacsonyabb, mint Indiában!
Ez a helyzet nem magyarázható csupán egészségügyi vagy pénzügyi okokkal. Amint azt még a WHO megállapítja, a hátrányos helyzetű népességnél halmozódnak a hátrányok : „Középszerű oktatás, a szociális ellátó rendszerek hiánya, munkanélküliség vagy bizonytalan foglalkoztatás, rossz munkafeltételek, veszélyes lakónegyedek, ráadásul ezek hatása a családi életre annak minden következményével.” Ezek szociálpszichológiai tényezők – amelyekhez Wilkinson még hozzáteszi az önbecsülés hiányát vagy a holnaptól való félelmet – teszik teljessé a képet. Gazdag országban szegénynek lenni – súlyosan árt az egészségnek. Megdöbbenve saját megállapításaiktól, a WHO inkább diplomáciai nyelvhasználathoz szokott szakértői nem válogatják meg a szavakat : „Ez az egyenlőtlenség semmiképpen sem ‘természetes’ jelenség; olyan politika eredménye, amely egyesek érdekeit előnyben részesíti mások kárára, leggyakrabban egy hatalmon levő és gazdag kisebbség érdekeit a jogfosztott többség kárára”.
Még a nagyon liberális OECD is – amely erőltette az általános deregulációt –kénytelen elismerni, hogy a privatizáció súlyosbította a nehézségeket : „Csak kis számú túlbuzgó csoport kötődik most ahhoz a gondolathoz, hogy a verseny a kötelező megoldás. (...) A piac erényei egyre kevésbé látszanak nyilvánvalónak”[13]. Szakértőik egészen odáig merészkednek, hogy leírják: „a társadalomnak szüksége lehet arra, hogy olyan intézkedéseket mérlegeljen, mint a piac szabályozása, korrigálandó annak mulasztásait, sőt, extrém esetekben kivonjanak egyes területeket a piac hatóköréből, és más szempontok szerint osszák el a forrásokat”. Az OECD felfedezte volna végül is a spanyolviaszt?
Ne álmodozzunk. Az Egyesült Államokban a biztosítói lobbik elegendő politikai kapcsolattal rendelkeznek a demokratáknál ahhoz, hogy reménykedhessenek előjogaik megőrzésében. Franciaországban a kórházakban a privatizáció előrehaladott – 2012-ig négyezer állás megszüntetését jelentették be a párizsi régió egészségügyi közszolgálatánál. A társadalombiztosítást is ugyanennek az igazgatásnak vetik alá. Amíg korábban (1980-ban) az egészségügyi költségek 76.5 %-át fedezte a TB, addig ma nem fedez többet 73.9 %-nál[14]. És ez nem csupán átlag. Ha a krónikus betegségeket (rák...) közel teljes egészében finanszírozza is, az akut gondozást, amely a lakosság többségét érinti, átlagosan csak 55 %-ban fizeti[15]. Didier Tabuteau professzor meghúzta a vészharangot: „Privatizálni akarják a társadalombiztosítást”[16]. Ahhoz, hogy felmérjük a reformok kockázatát, kell-e nekünk az, hogy egyes negyedekben az életkilátások Banglades színvonalára zuhanjanak? 60 éves korban a várható életkor a munkásoknál már ma is hét évvel alacsonyabb a tisztviselőkénél. Mi történne a következő évtizedekben, ha továbbra is visszafelé próbálnánk forgatni a történelem kerekét?
Kétségtelen, hogy a franciáknak az a benyomása, egyre magasabb járulékot kell fizetniük (a társadalombiztosításért) egyre gyengébb szolgáltatásokért. „A legszegényebbek egészségügyének következményein kívül” – emeli ki Palier – „ez az eltolódás azzal a kockázattal jár, hogy kétségbe vonják az egészségügyi rendszer hatékonyságát és legitimitását”[17]. Talán ez az egyike a be nem vallott céloknak?
Fordította: Dr. Hrabák András
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése