Medencevégű fekvés
( praesentatio caudae )

A betegség meghatározása Fekvési rendellenességről beszélünk akkor, ha a magzat hossztengelye az anya hossztengelyével derék- vagy hegyes illetve tompaszöget zár be, illetve, ha a hosszfekvésben elhelyezkedő magzat esetén nem a koponya az elölfekvő rész. A medencevégű fekvést a magzati szövődmények, valamint a császármetszés gyakoribb előfordulása miatt soroljuk a fekvési rendellenességek közé. Etiológia Medencevégű fekvésre hajlamosító tényezők. 1. A magzat mozgása korlátozott, vagy akadályozott: az uterus fejlődési rendellenessége, a méhűr rendellenes alakja, a tubasarok közelében fekvő lepény, oligohydramnion. 2. A magzat renyhébb, vagy hiányzó mozgásképessége: magzati fejlődési rendellenesség, veszélyhelyzetben levő magzat, intrauterin elhalt magzat, óriásmagzat. 3. A magzat kórosan fokozott mozgástere, illetve mozgása, polyhydramnion, laza uterus, petyhüdt hasfal, koraszülés, ikerterhesség. 4. Minden olyan rendellenesség, ami a koponya beilleszkedését nehezíti vagy megakadályozza: szűk medence, egyéb téraránytalanság, elölfekvő lepény, rövid köldökzsinór, kismedencei daganatok. Osztályozás, típusok A magzat tartását mvf. esetén az alsó végtagok és a törzs egymáshoz való viszonya határozza meg. Egyszerű fartartás (70%), lábtartás (20%), far-láb tartás (10%), térdtartás (0,1%). Egyszerű fartartás (praesentatio natium). Az összes mvf.-ek 70%-a. Mindkét alsó végtag kinyújtva a törzs előtt helyezkedik el. A medencevégű fekvések között a legkedvezőbb a szülés szempontjából, mivel a lábak növelik a törzs körfogatát, ami így 33 cm, egyébként az alsó végtagok nélkül 26 cm. Hátránya, hogy a lábak sínezik a törzset, így gátolják annak hajlását. Lábtartás. Tökéletes lábtartás (praesentatio pedum). Mindkét láb előrenyújtva a far alatt helyezkedik el. Legkedvezőtlenebb szülési mechanizmus, mivel a láb már 2 ujjnyi méhszájon át a hüvelybe kerül, esetleg a far is átpréselődik az erőteljes tolófájások hatására, de az utoljára jövő fej elakad. Tökéletlen lábtartás (praesentatio pedis). A far alatt az egyik láb tapintható, a másik a törzs előtt. Far-lábtartás. Tökéletes far-lábtartás (tökéletesen kettőzött fartartás, praesentatio natio-pedum). A far mellett mindkét talp tapintható, a magzat törökülésben helyezkedik el. Körfogat: 33 cm. Tökéletlen far-lábtartás (tökéletlenül kettőzött fartartás, praesentatio natio-pedis). A far mellett az egyik láb tapintható, a másik a törzs előtt helyezkedik el. Térdtartás. Tökéletes térdtartás (praesentatio genuum). Mindkét térd a far alatt tapintható. Tökéletlen térdtartás (praesentaio genus). A far alatt az egyik térd tapintható, a másik a törzs előtt helyezkedik el.
Tünetek Célzott vizsgálatok A medencevégű fekvés felismerése: Az időbeni felismerés rendkívül fontos a szülésvezetés módjának ideális megválasztása miatt. 1. Külső vizsgálat. Leopold I. műfogással a fundusban egyenletesen kemény, egyenletesen gömbölyű, jól ballotálható magzati nagyrész, a koponya tapintható. Leopold II. műfogással a bemenet felett egyenlőtlenül gömbölyű, puha, nem ballotálható nagyrész, a far tapintható. A magzati szívhangok punctum maximuma a köldök felett található. 2. Belső vizsgálat. A far általában kevésbé jól illeszkedik a bemenetbe, mint a fej, de csaknem mindig felismerhető tapintással a far, a két egyforma farpofa, a farbevágás, a sacrum és a lábak. Az arc és homloktartás medencevégű fekvéstől való elkülönítése néha nehézségekbe ütközhet. 3. Ultrahangvizsgálattal biztosan eldönthető a magzat fekvése.
Terápia
Műtéti kezelés A szülés lefolyása: A szülés mechanizmusát a farfekvés esetén is a fizika törvényei irányítják, a far, a vállak és a fej áthaladása a csontos medencén a legkisebb ellenállás irányában történik. A magzathenger 90 fokos rotációval jut át, ugyanazt a forgást végzi el előbb a far, majd a váll, végül a koponya. A far megszületése: a magzati far a csípő legnagyobb szélességével az ún. csípőszélességgel illeszkedik a bemenet haránt vagy ahhoz közel, valamely ferde átmérőbe. A farbevágás erre merőlegesen, az egyenes átmérőben, vagy ahhoz közel tapintható. A csípőszélesség a ferdén keresztül a kimenet egyenes átmérőjébe kerül. A szeméremív alatt megtámaszkodik a csípő, és a gát előtt megszületik a hátsó csípőtányér. Ez megtámaszkodik a gáton és a symphysis alatt megszületik a mellső farpofa (kétszakaszos kigördülés). A far megszületését követi a törzs oly módon, hogy a hát előre, az anya hasa felé fordul (külső rotatio). A vállak megszületése. a magzat vállszélessége a medencebemenet ugyanazon átmérőjébe illeszkedik, mint a far, majd azonos átmérőn keresztül jut a kimenet egyenes átmérőjébe. A symphysis alatt megtámaszkodik a mellső váll, ezt követően a gát előtt kigördül a hátsó váll, majd a mellső váll. Ilyenkor megszületnek a karok is. A fej megszületése: amikor a vállak a kimenetbe jutnak a koponya nyílvarratával a bemenet haránt átmérőjébe kerül, majd az ellenkező ferdén keresztül a kimenet egyenes átmérőjébe jut. A tarkó megtámaszkodik a szeméremív alatt, s a gát előtt kigördül az arc , a homlok és a fejtető. Tekinetettel arra, hogy medencevégű fekvésből történő hüvelyi szülés esetén a perinatalis morbiditás és mortalitás is jelentősen magasabb, nagyon fontos a szülésvezetés módjának helyes megválasztása. A hüvelyi szülés feltételei: 1. A magzat becsült súlya 2500-3500 g. közötti. 2. A magzat egyszerű fartartásban helyezkedik el. 3. Megfelelőek a medenceméretek (klinikai vagy ultrahangvizsgálat során). 4. Ultrahangvizsgálattal igazolt, hogy a magazti koponya nincs deflexióban és nem áll fenn magazti hydrocephalus vagy egyéb akadályt képező nagy magzati terime (hygroma colli). 5. A magzat kifogástalan állaptban van (folyamatos CTG-ellenőrzés). 6. Kielégítő méhtevékenység biztosítható. 7. A nap 24 órájában elérhető a medencevégű fekvéses szülés vezetésében jártas szülész, továbbá anaesthesiológus és neonatológus. A hüvelyi szülés vezetésének elvei: 1. Alapvető a folyamatos CTG monitorizálás. 2. Nagyon fontos a méhszáj tágasságának és a far helyzetének rendszeres nyomon követése. 3. Ajánlott az oxytocinos infusió alkalmazása. 4. LEDA végzése előnyös. 5. A kitolási szakban rendkívül fontos az oxytocinos infusio alkalmazása, így a fájások erősítése, valamint a kitolási szak végén, mikor a far fogva maradt, ajánlatos a fart 2-3 fájáson keresztül visszatartani, amivel elősegíthetjük a méhszáj teljes eltűnését. 6. Kiadós episiotomiát végzünk. 7. Az utolsó tolófájással egy időben 5-10 NE Oxytocint adunk bolusban iv. 8. A Bracht-féle eljárással manuális segítséget nyújtunk a magzat megszületéséhez. Bracht-szerinti szülésvezetés: A módszert Bracht ismertette 1935-ben. Megvárjuk, amíg a magzati far és a törzs a köldökig megszületik, majd steril kendővel, hogy kezünk ne csússzon, körülfogjuk a fart és a mellől felcsapott lábakat úgy, hogy két hüvelykujjunk a combok hátsó felszínére, 4-4 ujjunk pedig a magzat hátára kerül. A magzatot a medencetengely irányába tartjuk, de sohasem húzzuk. Amikor a magzat a lapocka alsó csúcsáig megszületett, a magzatot ívben a symphysis körül az anya felé emeljük. Így rendszerint spontán megszületnek a karok és a fej is. Hasznos, ha az asszisztens suprapubikusan nyomást gyakorol a fejre, elősegítve ezzel annak megszületését. Két fontos szabály: a magzat törzsét csak tartjuk, és nem emeljük korán a symphysis felé, mert ez nyaki sérülést okozhat. A magzatot húzni nem szabad, mert az a karok felcsapódását idézheti elő. Amennyiben a karok felcsapódnak, azokat ki kell fejteni, amihez alapvetően kétféle műfogás áll rendelkezésünkre. Az egyik, a Müller-féle karkifejtés csak akkor alkalmas a karok kifejtésére, ha azok csak kismértékben vannak felcsapódva, magasra a tarkó mögé felcsapott karok lehozására nem szabad megkísérelni. Ezért inkább a klasszikus karkifejtést alkalmazzuk. Klasszikus karkifejtés (liberatio brachiorum classica ): Szabályai: 1. Egyszerre mindig csak egy kar kifejtésére összpontosítunk. 2. Először mindig a gát felőli kart fejtjük ki. 3. A megfelelő kart a megfelelő kézzel, a jobb kart jobb, a bal kart bal kézzel fejtjük ki. 4. A kezeket mindig a magzat arca illetve mellkasa előtt simítjuk le. A magzat alsó végtagjait összefogva erőteljes húzással felhajlítjuk a lábat tartó kezünkkel ellentétes combhajlaton keresztül az anya hasára. Szabadon maradt kezünkkel a magzat háta mellett a hüvelybe hatolunk, majd elérve a vállat, onnan továbbhaladva az ízületekre gyakorolt nyomással lesimítjuk a kart az arc előtt. Ezt követően a másik kart fejtjük ki. A kifejtett kart a csuklónál megragadjuk és erőteljesen a symphysis irányába húzzuk, miközben a magzat lábait tartó kezünkkel a magzat lábait lefelé, majd a gát irányába húzzuk, így a magzatot hossztengelye körül 180 fokkal átforgatjuk, amíg a középvonalba nem jutunk. Kezet cserélünk és a magzat végtagjaihoz közelebb eső kezünkkel megragadjuk azokat a bokák fölött. Újra felhajlítjuk a magzatot az anya ellentétes oldalára, míg a másik kezünkkel elvégezzük a másik kar kifejtését is. A fej kifejtésére szolgáló eljárások: A karok kifejtését követően ismét megkísérelhetjük a Bracht-féle műfogást. Amannyiben ez sikertelen áttérünk a Mauriceau-féle műfogásra. Mauriceau-féle műfogás (a későbbiekben Smellie és Veit továbbfejlesztette). A magzat törzsét hasi felszínével a bal karunkra fektetve lovagoltatjuk. Ugyanennek a kéznek a mutató és a középső ujjával a gát felől a hüvelybe hatolunk. Középső ujjunkat a magzat szájába vezetjük. Ezzel nem húzunk, csak a nyelvre gyakorolt nyomással biztosítjuk a fej flexióját. Külső kezünkkel villaszerűen körülfogjuk a magzat tarkóját és ujjainkat beakasztjuk a vállakba. Külső kezünkkel előbb lefelé húzzuk a fejet, és egyúttal a kimenet egyenes átmérőjébe forgatjuk mindaddig, amíg a tarkó meg nem támaszkodik a szeméremív alatt. Ekkor alkarunkkal együtt a magzat törzsét az anya hasa felé emeljük, s erre a gát előtt kigördül az arc, a homlok, a fejtető és megszületik a fej. Ritka, kivételes esetekben a törzs és a végtagok megszületése után az utoljára jövő fejre fogót helyezhetünk fel. Szövődmények medencevégű fekvés esetén: 1. Köldökzsinór-előesés (a belső tömítés nem tökéletes). 2. A köldökzsinór compressiója . Az utoljára jövő fej bemeneten történő áthaladásakor a köldökzsinór a fej és a csontos medence közé szorul. Amennyiben a szülés itt stagnál magzati asphyxia alakul ki. 3. Fájásgyengeség. 4. Szülési és születési traumák. Anyai lágyrészsérülések (méhszáj, hüvelyfalak, gát). Újszülöttek sérülései: intrcraniális vérzés, plexus brachialis sérülés, lágyrészsérülések (máj, lép, mellékvesék), a m.sternocleidomastoideus haematomája, a pharinx sérülése (Mauriceau-műfogás során), csonttörések. Medencevégű fekvés esetén a mai prophylacticus szemlélet alapján a császármetszés gyakorisága 50 % felett van, koraszülött magzatok esetén pedig több, mint 90 %. Általános szabály, hogy egyszerű fartartás+ bármilyen társindikáció= császármetszés. Lehetséges társjavallatok: koraszülés: 32. terhességi hét, vagy 1500 g becsült súly alatt. Nagy magzat: a magzat becsült súlya 3500 g felett van, vagy a BPD 10 cm-nél nagyobb. A magzati koponya deflexiója. Téraránytalanság, vagy annak gyanúja. Előesett köldökzsinór. Elhúzódó tágulási szak. Idős először szülő ( 30 év feletti életkor). Idő előtti burokrepedés utáni eredménytelen fájáskeltés. Terhelő szülészeti anamnézis. Fájásgyengeség. Szülés alatti magzati distress. Intrauterin retardatio. Előzetes császármetszés. A lepény tapadási rendellenességei. Anyai betegségek (diabetes mellitus, praeclampsia, belgyógyászati betegségek). A szülést vezető orvosnak nincs megfelelő gyakorlata a medencevégű szülés vezetésében. Medencevégű fekvéses érett magzatok esetén cervicalis, transversalis császármetszést végzünk. Koraszülésnél (különösen 32. hét alatt), idő előtti burokrepedés,. oligohydramnion esetén helyesebb a corporalis, longitudinalis metszés.
Az Enkin-féle torna is megfordíthatja a magzatot Akik idegenkednek az orvosi beavatkozástól, azok számára is van lehetőség, hogy elősegítsék a fejvégű fekvés kialakulását. Enkin módszerének sikerét több száz eset bizonyítja. Kivitelezése roppant egyszerű: a kismamának ébren töltött ideje minden második órájában tizenöt percet térd-könyök helyzetben kell töltenie. Közben akár olvasni, rejtvényt fejteni vagy zenét hallgatni is lehet. Így kilencvenöt százalékos az esélye annak, hogy a faros magzat két héten belül megfordul.