Hogyan csináljunk egészségügyi reformot?

2009. április 17.

Magyarországon a tavaly tavaszi népszavazás nyomán az egészségügyi reform jó időre lekerült a napirendről. A jelenlegi kormány a legkésőbb jövő tavasszal megtartandó országgyűlési választásokig szinte biztos, hogy nem indít újabb reformokat. Az egészségügy reformja pedig előbb-utóbb elkerülhetetlen: a magyar népesség egészségi állapota katasztrofális, a jelenlegi ellátórendszer pedig egyszerre igazságtalan és fenntarthatatlan.

A héten programunk vendége volt Dr. Hernán Sandoval, a chilei egészségügyi reform kidolgozója, 2000 és 2004 között a chilei Egészségügyi Reformbizottság vezetője. Beszélgetéseink során sok minden kiderült arról, hogyan kell sikeres egészségügyi reformot végrehajtani. Mit tanulhatnánk Chilétől?

Először is, újra és újra le kell szögezni, hogy a reform nem szitokszó. Sajnos Magyarországon reform alatt legtöbbször a privatizációt vagy a közszolgáltatások fizetőssé tételét értik. Bár néha ezekre szükség lehet, egy reform nem az ország költségvetésében tátongó lyukak betömésére szolgál — azt válságkezelésnek hívják. A reform egy társadalmi alrendszer hosszabb távra szóló tudatos, meghatározott célok alapján történő átalakítása.

Chilében ezzel tisztában voltak, ezért első lépésben a 2001 és 2010 közötti évtizedre szóló egészségügyi stratégiát dolgoztak ki. Ebben pontosan meghatározták, hogy az évtized végére milyen egészségügyi eredményeket kell elérni: hány százalékkal csökkenjen a csecsemőhalandóság, mennyivel növekedjen a várható élettartam, mennyivel csökkenjenek az egészségi állapotban megmutatkozó társadalmi egyenlőtlenségek, és így tovább. A chilei egészségügyi reform számon kérhető, mert pontosan meghatározták, mit kell elérniük 2010-re.

Mint a felsorolásból is látható, a chilei egészségügyi reform elsődleges célja a népegészség javítása és nem a pénzügyi hiány lefaragása volt. (Chile GDP-je Magyarországéhoz hasonló: a két ország nagyjából egyenlő fejlettségű.) Az is látható, hogy a reform központi eleme volt az ellátáshoz való hozzáférésben és a népesség egészségi állapotában jelen levő egyenlőtlenségek csökkentése. Nálunk a társadalmi igazságosság kérdése alig jelent meg a reformról szóló közbeszédben. (Chilében nagy hangsúlyt kapott a bennszülött lakosság hátrányainak enyhítése. Nálunk a cigányság egészségügyi helyzete említést sem érdemelt.)

A következő lépésben pontosan felmérték a chilei népesség egészségi állapotát. Kiszámították az egyes betegségek társadalmi terheit — vagyis hogy egyes betegségek mennyi elveszett életévet és életminőség-romlást okoznak. Azt is megnézték, hogy melyek a leginkább költséghatékony kezelések, amikkel a legnagyobb javulást lehet elérni.

Ezután egy egészen eredeti rendszer vezettek be. Kiválasztották azt az 56 betegséget, ami a társadalmi kár 70 százalékáért felelős és amelyeket hatékonyan lehet kezelni. Ezek között olyan gyakori betegségek és ellátásformák vannak, mint a cukorbetegség, egyes rákfajták, asztma, alkoholizmus és drogfüggőség, magas vérnyomás, terhességi- és csecsemőgondozás, skizofrénia, HIV/AIDS, cisztás fibrózis, halláskárosodás, reumás ízületi gyulladás, stb. Ezeknek a kezelésére az állam garanciát vállalt: a kezeléseket minden biztosítónak hozzáférhetővé kell tennie, a kezelés minősége számon kérhető, a kezeléseket meghatározott időn belül végre kell hajtani, illetve a kezelés költsége — az önrész — nem léphet túl egy bizonyos összeget.

A garanciarendszer nem azt jelenti, hogy a listán nem szereplő betegségeket nem kezelik vagy nem állja azokat a társadalombiztosítás. A rendszer lényege, hogy az állam kezességet vállal a listán szereplő betegségek gyors, hatékony és megfelelő minőségű ellátására. Ha a beteg nincs megelégedve, az egészségügyi hatóságokhoz és végső esetben a bírósághoz fordulhat.

Miért jó ez a rendszer? Egyrészt azért, mert a legfontosabb, a legtöbb kárt okozó betegségekre koncentrál. Másrészt azért, mert pontos, számon kérhető elvárásokat támaszt az egészségügyi intézményekkel szemben, melyeket a betegek is ismernek és számon kérhetnek. Végső soron arról van szó, hogy az állam szerződést köt polgáraival: nem tesz betarthatatlan és behajthatatlan ígéreteket tesz arra, hogy a szívátültetéstől a plasztikai műtétig mindent kifizet. Harmadrészt a rendszer szem előtt tartja a költséghatékonyságot: a garantált kezelések a lehető legnagyobb javulást képesek elérni a rendelkezésre álló forrásokból.

Gondolhatnánk, hogy a chileieknek eszük ágában sem volt elfogadni egy ilyen reformot. A garanciarendszer azonban rendkívül népszerű. Ennek egyik oka, hogy fokozatosan vezették be: 2005-ben 25 betegséggel indult a rendszer, 2006-ban újabb 15 betegség került a listára, ami 2007-ben bővült 56-ra. Jelenleg a rendszer további szélesítésén dolgoznak. A decemberi választásokon mindegyik párt programjában szerepelni fog a rendszer bővítése.

Ez nem azt jelenti, hogy a rendszernek ne lettek volna ellenzői. A chilei orvosi kamara a kezdetektől ellenezte a garanciarendszert és Sandoval kamarai tagságát is megszüntette. 2003 novemberében az egészségügyi szakszervezetek dolgozói léptek sztrájkba. A tiltakozás azonban a rendszer növekvő népszerűsége miatt nem vezetett eredményre.

Mint említettem, Chilében van önrész: a betegnek ki kell fizetnie a kezelés egy hányadát. A reform során az önrészt a jövedelemhez igazították. Aki szegény, az kevesebbet fizet, és az önrész anyagi helyzettől függetlenül nem lehet több, mint az éves jövedelem 10 százaléka. (Ha ez soknak tűnik, gondoljunk bele, hogy egy magyar nyugdíjas éves jövedelmének mekkora részét költi gyógyszerre és hálapénzre, vagy hogy mennyit fizetünk egy szülésért.) Az egészségügyi hozzájárulás egységesen a jövedelem 7 százaléka.

Végezetül: Chilében vannak magánbiztosítók, amik válogathatnak a betegek között és magasabb hozzájárulást is megszabhatnak. Ezt meg is teszik: tagságukat leginkább a fiatal férfiak közül toborozzák (a fiatal nők várhatóan szülni fognak, ezért kevésbé érik meg). Ennek fejében profitjuk egy részét be kell fizetniük egy szolidaritási alapba, ami az állami egészségbiztosítás számlájára kerül.

A reform sikerét mi sem bizonyítja jobban, mint hogy 2000 és 2008 között a magánbiztosítók tagsága a népesség 25 százalékáról 16 százalékra csökkent. A legutóbbi felmérések szerint az emberek 76 százaléka elégedett az új rendszerrel.

http://bioetikablog.hu/