Betegjogi képviselet a kórházban a Szószóló Alapítvány kezdeményezése tükrében

"Mûtõkést kérek. Kiderül, hogy a mûszer életlen, de azt mondják, hogy ez lehetetlen, mert csak nemrég köszörülte meg a lakatos. A felcser és a muzsikok felpattannak, és két-három perces várakozás után hoznak még egy mûtõkést. Hozzáfogok a felvágáshoz, kiderül, hogy ez is életlen. Se medence, se vattacsomók, se szondák, se rendes olló, még víz sincs elegendõ mennyiségben. (...) Szahalinon nagyon drága a gyógyszer, a kórházat klórfüstöléssel fertõtlenítik, szellõztetés nincs, és az a leves, amelyet ottlétemkor fõztek Alekszandrovszkban a betegeknek, nagyon sós volt, mert sózott marhahúsból készítették. Állítólag azért, mert nem kapták meg az edénykészletet, és mert nincs felszerelve a konyha, egészen a legutóbbi idõkig a közös börtönkonyháról étkeztették a betegeket is. (...) Az asztal amely mellett az orvos ül, el van kerítve egy faráccsal, mint egy bankhivatalban, úgyhogy a rendelés ideje alatt a beteg nem megy közel, és az orvos többnyire messzirõl vizsgálja meg."
A. P. Csehov doktor

1997-ben a Soros Alapítvány támogatásával indult el az a kísérleti kezdeményezés, amelynek során a Szószóló Alapítvány által felkért önkéntes betegjogi képviselõk az ugyancsak szabad elhatározás alapján számukra helyet biztosító kórházakban megkezdték tevékenységüket. A tanulmány e program tapasztalatai alapján készült.

Szükség van-e a betegjogi képviseletre?

Részlet az egyik betegjogi képviselõ jelentésébõl: "Egy háromszintes pavilonban, a földszinten és az elsõ emeleten van a nõi és a férfi zárt osztály, a második emeleten a pszichiátriai rehabilitációnak nevezett nyitott osztály. Nagyon sok hasonlóságot mutat az elõbbi intézménnyel, már ami a sivárságát és lepusztultságát illeti. Hasonló esetekben jártam el itt is, amit még kiegészített a betegek értékeinek szabálytalan kezelése, és a személyzet részérõl való eltulajdonítása. Itt különösen a férfi osztályon alakultak ki a személyzet részérõl a betegekkel szemben az agressziónak olyan formái, hogy a betegeket fordították egymással szembe, és a tettlegességet a betegtársak valósították meg egymással szemben, melyet õk [mármint a személyzet - Gy. Gy.] generáltak. Itt is hiányzik a szakképzettség, és a személyzet jelentõs része egyszerûen primitív személység, mely esetben szintén tehetetlen az ember. Gyakori panasz volt egyébként az ápolók munka alatti italozása, és az ebbõl eredõ problémák, amely a munka el nem végzésébõl adódott (például elmaradt a fürdetés, tisztába tevés, illetve ezt a betegekkel csináltatták meg, akik különbözõ elõnyökért, vagy egyszerûen félelembõl ezt elvégezték).

Az osztályvezetõ fõorvos asszonnyal régi ismeretség fûz össze, de ennek ellenére sok eredményt itt sem sikerült elérni. Sajnos az a meggyõzõdése, hogy az õ általa vezetett osztály, a személyzetével egyetemben tökéletes, és így a kritikám egyszerûen el sem jut hozzá. Tökéletesen elbeszélünk egymás mellett, a szakmától úgy húsz évvel van lemaradva, és nem hajlandó tudomásul venni a problémákat. Minden alkalommal cigarettával a zsebében végigvonul és teátrálisan szétosztja a betegek között, élvezi az õ szeretetüket." (A dõlt betûvel szedett idézetek mindegyike a betegjogi képviselõk esetleírásaiból, jelentéseibõl származik.)

Kétségbe vonhatja-e ezek után bárki is a betegjogi képviselet szükségességét? Az egészségügyi törvény körüli vitákban mindenesetre ez történt: "A törvénynek támogatni kellene a bizalmon alapuló orvos-beteg kapcsolat kialakítását. Az orvosi gyógyítás szabadságát csak szakmailag elfogadható, ésszerû korlátok közé lehessen szorítani. (É) Az egészségügyi törvény betegellenes, mert: sérti a beteg-orvos kapcsolat bizalmi jellegét. (É) Szakmaellenes, mert az alapelvek felfogása azt sugallja, hogy a gyógyító intézmények eleve korlátozni kívánják a betegek személyiségi és önrendelkezési jogait. Ez indokolatlan ellenségképet, bürokratikus, dehumanizált viszonyt hoz létre. Szakmaellenes, mert a beteg, illetve az orvos, egészségügyi személyzet jogai és kötelezettségei közötti kiegyensúlyozatlanság és a bizalmatlanság iskolapéldája a kellõen ki nem dolgozott, nemzetközi tapasztalatokra nem épülõ betegjogi képviselõ intézménynek a bevezetése. A Magyar Orvosi Kamara ezt elfogadni nem tudja, elsõsorban az orvosi titoktartás, az orvos-beteg kapcsolat védelme érdekében."

1997-ben a Soros Alapítvány támogatásával indult el az a kísérleti kezdeményezés, amelynek során a Szószóló Alapítvány által felkért önkéntes betegjogi képviselõk megkezdték tevékenységüket az ugyancsak szabad elhatározás alapján számukra helyet biztosító kórházakban. Miközben a kamara orvos-beteg bizalmi kapcsolatának jövõbeli megbomlásán kesereg, az egyik képviselõ, maga is szakmabeli, jelentésében az alábbiakról számol be:

A kamara és a professzionális autonómia

Mivel magyarázható az orvosi kamarának a betegjogi képviselettel szembeni állásfoglalása? A beteg panasszal fordulhat az orvosi kamarához, ha egészségügyi ellátása során méltánytalanság éri. Az orvosi kamara jogosultságának alapja az ún. professzionális autonómiában keresendõ. De mit jelent ez a kifejezés?

Ehhez elõször a professzió fogalmát kell tisztázni. Freidson (1970) szerint professzióról akkor beszélhetünk, ha egy foglalkozás tagjai kizárólagos jogokat kapnak az államtól valamely tevékenység folytatására. Az orvosok esetében e tevékenység magától értetõdõen a gyógyítás, de felhatalmazásuk ennek kapcsán kiterjed a beteg testébe való belenyúlásra is. Tehát az orvosok igencsak széles jogkörrel és ebbõl adódóan nagy hatalommal vannak felruházva.

Az orvosi beavatkozás szakszerûségét a diploma garantálja, amely mögött komoly, vizsgákkal igazolt tudás áll. A tudás azonban nem jelent biztosítékot arra, hogy az orvos hatalmával ne élhessen vissza, ezért szükség van etikai kódexre, továbbá hatékony szankciókra is, amelyekkel a kamara be tudja tartatni e normákat. A kamarai tagság kötelezõ, és a súlyos etikai vétséget elkövetõ orvos kizárható, ami egyben azt is jelenti, hogy nem praktizálhat tovább. Ez rendkívül súlyos szankció, hiszen hosszú évek keserves munkája veszhet kárba, ráadásul egy orvos diplomája kevésbé konvertálható, mint például egy közgazdászé, hiszen az orvos tevékenysége a gyógyításra korlátozódik, szemben a példában szereplõ közgazdásszal, aki sokkal szélesebb területen helyezkedhet el.

Az autonómia pedig azt jelenti, hogy az orvos tevékenységét legitim módon csak a professzió tagjaiból alakult testület ítélheti meg (Freidson, 1970). Az orvossal szembeni panasz jogosságáról a kamarának kell döntenie. A Magyar Orvosi Kamara az egészségügyi törvény kritikájában ugyan az orvos-beteg kapcsolat alapjának, a bizalomnak a megrendülésére hivatkozik, de valójában a professzionális autonómia csorbulása miatt sérelmezi a betegjogi képviselet intézményét.

A professzionális autonómia fent vázolt formájában azonban csak a XIX. században figyelhetõ meg (Conrad-Schneider, 1990), amikor az orvosok még független vállalkozók voltak, és a közép- vagy felsõ társadalmi osztályok betegeinek gyógyításából éltek. A szegényeket pedig pusztán karitatív alapon látták el az ispotályokban.

Az egészségügyi rendszer kialakulásával, a kórház nagyüzemmé válásával az orvosok helyzete is merõben megváltozott: a modern kórházban ugyanis az orvosi professzió tagjai belekényszerülnek egy bürokratikus struktúrába (Turner, 1984). Az orvosok korábbi önállósága számottevõen korlátozódik, ezáltal alkalmazottakká válnak, fõnökeik lesznek, akik döntéseiket véleményezhetik, felülbírálhatják, és vétség esetén felelõsségre vonhatják õket, ez utóbbi akár a munkaviszony megszüntetését is jelentheti. Ebbõl következik, hogy a betegek a kezelõorvosukkal szembeni panasszal a kórház vezetéséhez is fordulhatnak.

További csorbítását jelenti a professzionális autonómiának a biztosítók és/vagy a társadalombiztosítás megjelenése, ugyanis ezek is elvárásokat támaszthatnak az orvosokkal szemben, ennek egyik ékes példája, hogy meghatározzák, mely gyógyszereket írhatják fel, és melyeket nem.

Az professzionális autonómia megsértésének sajátos kelet-közép európai módja, amikor az állam sajátítja ki a kamarát (Kovács M. Mária, 1991), ezáltal az orvosok legfontosabb érdekérvényesítõ szervezetüket veszítik el. Márpedig ez történt hazánkban a harmincas években. Késõbb, a Rákosi-érában paradox módon éppen ezért szüntetették meg a kamarát, pontosabban arra való hivatkozással, hogy kiszolgálta az államot. A kamara csak a rendszerváltás után jöhetett ismét létre.

A Magyar Orvosi Kamara a professzionális autonómiáért vívott harca során ütközik bele a betegjogi képviselet ügyébe. Most már nem csak az állam, a társadalombiztosítás és a kórházi bürokrácia, de még a betegek is beleszólhatnának a gyógyításba? Ez a professzionális autonómia hagyományos értelmezése alapján teljesen elfogadhatatlan.

A betegjogi képviselet azonban az orvos szintjén is egy újabb külsõ kontrolláló tényezõt jelent, amely csökkentheti az orvos befolyását, hatalmát és sértheti érdekeit, ebbe beleértve az anyagiakat is. Ennek következtében a betegjogi képviselet létrehozásának kísérlete nemcsak a kamara mint a professzió intézményrendszere, hanem az egyes orvosok részérõl is ellenállásba kell, hogy ütközzék.

Az idõ kerekét azonban nem lehet visszaforgatni, a XIX. századi "klasszikus" professzionális autonómia a múlté, az állam és a társadalombiztosítás befolyása megkerülhetetlen, a kórház bürokratikus struktúrája szintén adottság. De megváltozott maga a gyógyítás is. Az orvos ma már nem csupán az "elromlott" szervek megjavításával kell, hogy foglalkozzék, mint ahogy tette ezt a XIX. században, hanem oda kell figyelnie a beteg pszichés és szociális tényezõire is (Csabai-Molnár, 1999).

A változás egyik legfõbb velejarója az orvos-beteg kapcsolat jellegének megváltozása. Eszerint az orvos partnernek tekinti a beteget a betegség elleni küzdelemben. Az utóbbi évtizedekben az egész fejlett világban ez a modell hódít tért. Elõretörését eredményessége indokolja: például a szív és érrendszeri, valamint a daganatos betegségek elleni hatékony küzdelem, ideértve a prevenciót is, elképzelhetetlen a beteg aktív közremûködése nélkül - közismert az életmód meghatározó szerepe e téren. Márpedig e civilizációs betegségek valamelyikében hal meg a fejlett világ népességének döntõ többsége (Gray, 1985).

Ha ez így van, akkor a betegeknek - mint partnereknek - a hatékony együttmûködés érdekében joguk van tudni, mi történik velük a gyógyítás során. A fehérköpenyes nagy varázsló pedig csak egy orvostörténeti kuriózummá kell, hogy váljék, és be kell kerüljön oda, ahová való, az orvostörténeti múzeumba.

Visszatérve a betegjogra, természetesen a valódi kérdés nem az, hogy szükség van-e a betegjogi képviselõre, hanem az, hogy az ezer sebbõl vérzõ magyar egészségügyben hogyan kellene kialakítani ennek intézményét. A tanulmányban erre a kérdésre keresem a választ.

A kezdeményezésrõl

A betegjogi képviselet angolszász gyakorlata képezte a Szószóló Alapítvány kezdeményezésének kiindulópontját, amelyet megpróbáltak a helyi viszonyokhoz igazítani. A betegjogi képviselõ munkájának lényege, hogy felvilágosítja a beteget jogairól, és segítséget nyújt e jogok érvényesítésében, illetve konfliktus esetén közvetít a beteg és az egészségügyi személyzet vagy az intézmény között. Tehát egyfajta békebírói szerepet tölt be. De a betegjogi képviselõ bizonyos értelemben kontrollálja is az ellátás folyamatát. Erre a betegnek nagy szüksége van, mert az orvos-beteg kapcsolat minden esetben, még ha az partneri is, alapvetõen aszimmetrikus jellegû (Freidson, 1970). A beteg kiszolgáltatottsága magából a beteg szerepbõl következik (Losonczi, 1986): szaktudás híján nincsen tisztában a betegség lefolyásával, a betegség okaival és következményeivel, ezért nem tudja, milyen sors vár rá, továbbá gyakran kerülhet magatehetetlen, önmagát ellátni nem tudó, sõt akár öntudatlan állapotba is. A kiszolgáltatottság szempontjából a kórház kitüntetett hely, mivel a beteg elszigetelõdik, korábbi társas kapcsolatai megszakadhatnak, vagy legalábbis jelentõsen korlátozódnak. De azért is itt a legkiszolgáltatottabb a beteg, mert az a betegség, amivel bekerül, súlyos, ennek következtében az eddig megszokott tevékenységeket már nem tudja elvégezni, ezért ellátásra szorul: az ápolók etetik, itatják, öltöztetik.

A betegjogi képviselõ javítja a beteg érdekérvényesítõ képességét is. A betegnek azonban nemcsak azáltal javul érdekérvényesítõ képessége, hogy a betegjogi képviselõ az ügyében eljár, hanem úgy is, hogy a képviselõ saját kapcsolati hálóját felhasználja a beteg érdekében, ennek következtében megsokszorozhatja a képviselet hatékonyságát. Lényegében itt arról van szó, hogy a betegjogi képviselõ a beteg ügyének intézése során tanácsot kérhet a kollégáktól vagy különbözõ szakmai fórumoktól.

A Szószóló Alapítvány kísérletének eredményeit nem lehet az egész egészségügyre kivetíteni: a kórházak ugyanis önként vállalkoztak a részvételre, így joggal feltételezhetjük, hogy legalábbis a kórházak vezetõsége nyitott volt a kezdeményezésre. Így aztán valószínûsíthetõ, hogy az egész kórházi ellátást lefedõ betegjogi képviseleti rendszernek sokkal súlyosabb problémákkal kell szembesülnie, hiszen a szelekció a kísérlet során pozitív volt, és minden bizonnyal akadnak olyan egészségügyi intézmények is, ahol még a vezetõség sem kooperatív. Mindezek ellenére a kezdeményezés tapasztalatai hasznos adalékul szolgálhatnak a betegjogi képviseleti rendszer hazai bevezetéséhez.

A tanulmány a betegjogi képviselõk által írt esetismertetéseken, valamint jelentéseken alapul, tükrözve egyben a betegjogi képviselõk látásmódját, szakmai hátterét is, amely természetesen igen különbözõ, hiszen volt közöttük szociális munkás, jogász, orvos, szociológus.

A betegjogi képviselõ helye

Mivel új kezdeményezésrõl van szó, ezért lényeges a betegjogi képviselet mûködése szempontjából, hogy mennyire sikerült elfogadtatni magukat a betegjogi képviselõknek mind a betegek, mind az egészségügyi intézmények alkalmazottjainak körében. Mint látni fogjuk, ez rendkívül nehéz és összetett feladat volt számukra. A jelentéseikben többször említik, hogy ellenérzést tapasztaltak személyükkel szemben: "Egy pszichológus szembesített azzal a ténnyel, hogy az ellátó személyzet számára egy kétes státusú, utált lény vagyok."

A kórház bürokratikus struktúrájában fontos szerepe van a hierarchiában elfoglalt helynek. A fenti idézetben a pszichológus éppen azt rója fel a betegjogi képviselõnek, hogy nincs tisztázva a pozíciója, ezért tevékenységének legitimitása a kórház dolgozói szemében megkérdõjelezõdik: "Nagy problémát jelent számomra, hogy miután írásbeli szerzõdésem nincsen, a klinika vezetõsége jobbító szándékú észrevételeimet személyükkel szembeni támadásnak élik meg, és munkám sikerességéhez nem járulnak hozzá." Mivel a betegjogi képviselõ státusa bizonytalan, ezért közte és az alkalmazottak között kiépülõ személyes kapcsolatok szerepe felértékelõdik.

Rátérve a betegekkel kialakított kapcsolatukra, fontos, hogy a betegek megbízzanak bennük, továbbá feltételezzék, hogy képesek segíteni nekik. Az utóbbi esetben a presztízsükrõl is szó van. E tekintetben a szakmán kívüli betegjogi képviselõk voltak a legrosszabb helyzetben. Így számolt be errõl az egyikõjük: "Munkám során megpróbáltam mindenben alkalmazkodni az angolszász békebírói intézményrendszer elveihez. Mindenkiben tudatosítottam, hogy sem jogász, sem olyan végzettségû szakember nem vagyok, mint az ellátó személyzet tagjai, csupán egy olyan beteg, aki maga is megjárta a pszichiátriát. (É) Számos olyan helyzet volt, amikor szembesítettek helyzetem korlátaival: egy tolószékes betegtársnõ nyíltan kimondta, úgy érzi, nem tudok neki segíteni, mivel csak egy olyan beteg vagyok, mint õ."

Valószínûsíthetõ, hogy a bürokratikus egészségügy rendszer hatására alakul ki a fenti igény, amely a megbecsülést - akárcsak az egészségügyi alkalmazottak - a hierarchiában kivívott pozícióhoz köti. A továbbiakban megpróbálom számba venni és csoportosítani azokat a problémákat, amelyekrõl a betegképviselõk jegyzõkönyvei említést tesznek.

A bánásmód

A bánásmódot érintõ kifogások között a legsúlyosabb típus a betegek fizikai bántalmazása volt: "A panaszos egy hozzátartozó, egy harmincegy éves férfi beteg édesanyja. Elmondta, hogy fia 2000. március 20-án feküdt be a kórház pszichiátriai osztályára alkoholbetegségét kezelni. Elsõ este a szomszédban lévõ benzinkútnál elfogyasztott alkohol után legurult a lépcsõn és fejsérülést szenvedett. Betegtársa találta meg, õ értesítette a mentõket saját mobiltelefonján. A mentõsök állítólag úgy bántak vele, mint a kutyával (jegyzõkönyv!). Hajánál fogva ültették fel, lábon rántgatták, nem hoztak hordágyat sem. A szülõket nagyon bántja, ahogyan a mentõsök a gyerekükkel bántak, szeretnék megfenyíteni õket.

A fejsérülést mûtõ orvos szerint lehet, hogy leütötték a beteget, mivel lehetetlen legurulni tizenhat lépcsõfokon egyetlen seb, sérülés nélkül a testén. Az orvos feltételezése szerint bántalmazták vagy leütötték a beteget. A mentõsök a traumatológiai osztályra vitték a beteget, ahol az édesanyja elmondása szerint még mindig nagyon rossz állapotban van." A fentiekhez hasonlóan bántak el egy beteggel, csupán azért, mert részegnek tûnt: "Imre egy fõvárosi kórház betege volt. A kórházban elesett, fejét beütötte, zavart lett. Mentõt hívtak, a felvételes kórházba irányították. A mentõk részegnek titulálták, holott a beteg édesanyja elmondta, hogy nem volt részeg, az ütéstõl vált zavarttá.

A beteggel gorombák voltak, lökdösték, szidalmazták. A kórházban kiderült agyzúzódása, amely miatt megoperálták. A beteg édesanyja felháborítónak tartja az esetet, perelni akar." A gyerekek kórházi ellátása terén is volt példa fizikai bántalmazásra: "A levél egy kórházban fekvõ kislány és nagymamája panaszát tartalmazza egy nõvérrel szemben, aki szerintük minõsíthetetlen módon viselkedik a gyerekekkel, és a szemük láttára megvert egy kétéves kisfiút. Elutaztam, és a lakásán kerestem fel a kislányt és a nagymamát. Kérdésemre készségesen beszámoltak a történtekrõl. Elmondták, hogy melyik nõvérrõl van szó, beszámoltak arról, hogy a nõvér általában mogorván, agresszívan viselkedik a gyerekekkel, és látták, amikor az esti lefekvésnél kiabált az egyik kisgyerekkel és többször a fenekére ütött."

A fizikai bántalmazással együtt járhat a goromba bánásmód. De a durva bánásmódra szép számmal van panasz önmagában is: "A 75 éves férfi beteg szintén arról panaszkodott, hogy az egyik ápoló durván beszél vele, rángatja, elõfordul, hogy nem ültetik ki idõben a WC-re, leszidják, ha ezért az ágyba vizel." "13 órakor, a nõvérek osztályátadásakor az egyik nõvér felháborodottan számolt be arról, hogy a tegnap esti mûszakban mennyi gond volt egy kislánnyal, mert 30 percenként bekakilt: Pedig már tudna szólni, és egyébként is egész éjjel félt, és arra kért, hogy hagyjam nyitva az ajtót. Jól megszidtam - mondta - és megfenyegettem, ha még egyszer bekakil, vagy még egy szót is szól, akkor nagy baj lesz. Ezek után persze, igaz, félóra sírás után, de el tudott aludni. A nõvér beszámolója közben - ami a nõvérszobában zajlott - az összes többi nõvér lehajtott fejjel állt, és ijedten pillantgatott rám, hogy mit szólok az egészhez."

Elõfordul az is, hogy az ellátással elégedetlen beteget megfenyegetik: "A Misi nõvér pedig azt mondta neki, hogy ha itt nem tetszik neki, akkor majd elhelyezik egy olyan helyre, ahol meghalasztják." A fizikai bántalmazásnak és a durva bánásmódnak a jegyzõkönyvek tanúbizonysága szerint a gyenge, a nem beszámítható vagy a magatehetetlen betegek vannak elsõsorban kitéve: tehát az alkoholisták, a részegek vagy részegnek tûnõk, a gyerekek, az elmebetegek és az aggastyánok. Jellemzõ, hogy ezeket a tetteket az ápoló személyzet követi el. Ennek az oka részben az ápolók és a segédszemélyzet nem megfelelõ felkészültségében keresendõ, továbbá abban, hogy az egészségügyi intézmények nem válogathatják meg, hogy kit engednek a beteg közelébe, mert csak olyan alacsony bért tudnak fizetni az ápolásért, hogy örülni kell, ha egyáltalán valaki jelentkezik.

A bánásmódot érintõ panaszok további típusa, amikor a beteg számára kellemetlen, megalázó helyzetbe kényszerül, illetve ilyen helyzetbe kényszerítik: "12-én jöttem be elõször [a hozzátartozó], amikor is az egész ágyban szarban feküdt [a beteg], 2 cm-es körme alatt beleszáradva a kaki. Akkor megkerestem a doktornõt, hogy milyen állapotban van, azt mondta, hogy utána fog nézni és gondoskodni fog arról, hogy tisztába tegyék a beteget. A férjem minden nõvért és orvost megkért és megfizetett, hogy legalább emberi számba vegyék õt. Következõ négy nap múlva ugyanebben az állapotban találtam az anyósomat. X. nõvér külön ügyelt arra, hogy mindig szaros legyen. A liberóbetét nem volt a betegre felhelyezve, állandó katéter volt bekötve. Késõbb a katétert kivették és ez után került fel a liberó. A fõorvos úr, aki behívatott, közölte velem [a képviselõvel], hogy õ tulajdonképpen nem is hívatott, de meg kell oldani a néni helyzetét, mert sajnos agyér-meszesedése van. Nyugodtan ki merem jelenteni, hogy a fõorvos tud ezekrõl a dolgokról, és nem történik a világon semmi. Azt sem tudom, miért kell üzengetni, amikor egy rehabilitációs osztályon kilencven napig lehet lenni. Naponta különbözõ családtagok látogatták a nénit, és ugyanezt tapasztalták, amit én. Intézkedtem arról, hogy innen elkerüljön."

Egy másik alkalommal a nõgyógyászati vizsgálat során kerülnek az intimitást, a privát szférát sértõ helyzetbe a páciensek: "A nõgyógyászati osztályon fekvõ nõi beteg felháborodottan a következõkrõl számolt be, az elmondottakat betegtársai is megerõsítették: A nõgyógyászati vizsgálóban a vizsgálószéket úgy helyezték el, hogy azt a helyiség többi részérõl semmi, sem egy paraván, sem akár egy függöny nem választja el, így a vizsgált nõket bárki, aki belép a helyiségbe láthatja. Mivel ezen az osztályon ez az egyetlen vizsgáló található, és több orvosnak és nõvérnek egyszerre lehet rá szüksége, az emberek itt ki-be járkálnak, így a nõk folyamatosan megalázó, szégyenteljes helyzetbe kerülnek." Súlyos következményei lehetnek annak a gondatlanságnak, amikor a magatehetetlen beteget egyedül hagyják: "1997. december 8-án 15 órakor a CT-vizsgáló folyosó felõli részén közvetlenül a bejárati ajtó mellett a hordágyon õrizetlenül egy idõs beteg feküdt. Megszólítás után meggyõzõdtem arról, hogy a beteg sem térben, sem idõben nem volt tájékozott. Nevét akadozva mondta meg, azt hogy melyik osztályról hozták, nem volt képes felidézni. A CT felvételi ablakához siettem, és az ott lévõ munkatársnak bemutatkoztam. Megkérdeztem, miért van egyedül az idõs beteg. A fiatalember nem akarta érteni, ki vagyok, és mit akarok. Újra elismételtem, hogy ki vagyok és milyen okból szólítottam meg, valamint átnyújtottam a kórház fõigazgatója által aláírt mûködési engedélyem. Ekkor közölte, hogy ne tartsam fel, üljek le, ha akarok (és ekkor nagyon sürgõssé vált), mert neki az említett beteg ügyét kell intézni. Nem ültem le, hanem a következõ percekben a változatlanul õrizetlenül hagyott beteg mellett tartózkodtam, amíg a betegszállító elõ nem került, akivel szintén közöltem, nehezményezem, hogy õrizetlenül hagyták a beteget."

A betegek szociális helyzetének megoldatlanságával nap mint nap szembesülni kellett a betegjogi képviselõnek. Az alábbi esetben azonban a szociális probléma medikalizációjáról is szó van, hiszen pusztán szociális indokok alapján került valaki pszichiátriai osztályra: "31 éves nõbeteg panasza: szociális problémáival nem foglalkoznak. Az osztályos fõnõvér elmondása szerint a beteg három nappal ezelõtt került felvételre, szociális problémái miatt. Volt állami gondozott, hajléktalan, négy hónapos terhes. Felvételét önként kérte, pszichiátriai indoka nincs. A szociális nõvér egy teljes napon keresztül csak az õ problémájával foglalkozott. Ígéretet kapott átvételre, de terhessége miatt az anyaszállóra nem vették fel. Másnap felhívtam az egyik kollégámat, aki a következõ pénteken felvette volna egy otthonba, de a beteg szerdán már nem volt az osztályon. Végül a Bakáts téri anyaotthonba került."

Betegtájékoztatás, beleegyezés, titoktartás

Gyakran fordul elõ a betegjogi dokumentációban, hogy a betegeket nem, vagy nem megfelelõen tájékoztatják. Az alábbi példa azt illusztrálja, hogy ennek milyen súlyos következményei lehetnek: "A beteget 1997 áprilisában epilepsziás roham miatt vitték be a kórházba, ahonnét 8 nap után otthonába bocsátották. Elmondása szerint kapott egy doboz gyógyszert és zárójelentést. Az elbocsátásakor tájékoztatást nem kapott. A zárón szereplõ egy hónap utáni kontrollon megjelent, az ambulancián újabb adag gyógyszert írtak fel, és közölték vele, hogy a záróval menjen el a családorvoshoz.
A családorvos bevette a zárót, de a betegnek semmi tájékoztatást nem adott, vissza nem hívta. A beteg gyógyszere elfogyása után gyógyultnak tekintette magát, a nyár folyamán alkalmi munkákat vállalt. Szeptember 27-én Budapest mellett egy templom vakolatát javította 12 méter magasban, rosszul lett, leesett az állásról. Csodával határos módon csak kisebb sérüléseket szenvedett. Kétnapos kórházi megfigyelés után hazaengedték. Munkaadója bérének kétszeresét fizette neki, feljelentést nem tett. A betegnek az volt a panasza, hogy neki senki sem mondta meg, hogy nem gyógyult, nem mondták neki, milyen életmódot kell folytatnia, mit, hol dolgozhat."

A mûteti beavatkozásokba való írásos beleegyezés sok esetben csupán formalitás: "A kórházban lehetõséget kaptam arra, hogy különbözõ beavatkozásoknál, mûtéteknél jelen lehessek. Ezek alkalmával abszolút jogszerûtlen és legkevésbé humánus és etikus gyakorlatot észleltem, hogy a betegekkel a mûtéti beleegyezõ nyilatkozatokat a nõgyógyászati mûtõasztalra történõ felfekvés után az altatóinjekció beadása elõtt közvetlenül - miután lábaikat már beszíjazták a lábtartóba - íratják alá."

A tájékoztatás hiánya, a beleegyezés formalitása mûhibához is vezethet: "A jobb térdét porcleválással mûtötték. Spinalis anaesthesiát alkalmaztak. Az aneszteziológus nem tájékoztatta a beteget az esetleges kockázatokról (semmirõl sem tájékoztatták, csak aláíratták vele a beleegyezõ nyilatkozatot). Az érzéstelenítést friss diplomás, szakvizsga nélküli orvos végezte felügyelet nélkül. A kövér nõbeteget ötször szúrta meg sikertelenül. A hatodik próbálkozást a fõorvos végezte, ezúttal "sikerrel", a mûtétet elvégezték, de a beteg lába megbénult. A beteg e kockázat ismeretében nem vállalta volna a beavatkozást. A beteg úgy gondolja, hogy az orvosok hibát követtek el: nem tájékoztatták, szakmailag nem jártak el korrektül. Tanácsot kért, mit tegyen: megbízott, hogy nézzem meg a beleegyezõ nyilatkozatát, amibõl nem kapott másodpéldányt, nem tudja, mibe egyezett bele." A beteg gyógyítójába vetett bizalma is sérül az orvosi titok - akár praktikus indok alapján történõ - közszemlére bocsátásával: "Egy nõgyógyászati osztályon fekvõ abortuszon átesett beteg arról panaszkodott, hogy általa nem kívánt személyek jutottak annak az információnak a birtokába, hogy õt az osztályon kezelik. Ez úgy történhetett, hogy a nõvérpult melletti tábla árulkodik arról, hogy melyik szobában milyen nevû beteget kezelnek."

Az ellátás feltételeinek hiányosságai

Ezek az esetleírások idézik fel leginkább Csehov szahalini egészségügyi ellátásáról szóló beszámolójának légkörét: "Az intézmény dolgozója elpanaszolta, hogy az osztályon katasztrofális a helyzet, nincsen gyógyszer, kevés az ágynemû (hét végén úgy koldulják össze a házban), nincsen elég matrac (elõfordult, hogy az átázott matracot nem tudták kicserélni, az ágy sodronyán, pokrócon feküdt a beteg órákig, míg sikerült kölcsönözniük), nincsen kesztyû, nincsen papucs." "13.45-kor még nem kaptak ebédet a jaróképes betegek. Utánajárásomra kiderült, hogy megint nincsen elegendõ tányér, nemhogy a jaró betegek, de egyes osztályok is csak kettõ-három között kapnak ebédet. Az anyagosztály vezetõje elmondta, hogy két hónapja megrendelték a tányérokat, de a cég nem szállít, mert tartozik neki a kórház." "Az egyik nõbeteg azzal a problémával keresett meg, hogy az osztályon csak két WC áll rendelkezésre a nõi betegeknek, mivel gyakran vannak különféle béltükrözéshez (gasztroenterológiai profilú osztály) elõkészítések, így ez nagyon kevés. Sajnos, saját tapasztalatából mondja, õt vastagbéltükrözéshez készítették elõ, megkapta a beöntést, így többször kellett volna WC-re mennie, de nem volt mindig szabad WC, ebbõl adódóan nagyon kellemetlen helyzetbe került, mert visszatartani nem tudta."
Az ellátás feltételeivel, minõségével kapcsolatos kifogások jogi szempontból látszólag kevésbé tûnnek súlyosnak, mint a mûhiba vagy a kezelés visszautasítása, tömeges és krónikus elõfordulásuk miatt azonban e problématípus legalább ugyanolyan fontosnak tekintendõ.

Gettó

"Az elsõ emeleten van egy zárt osztály, amely egy XIX. századvégi tébolyda képét mutatja. Iszonyatosak a körülmények minden tekintetben. Az ápoltak nagyon elhanyagoltak, gyakori a meztelen beteg. Hálós ágyak vannak, és nagyon kevés esetben tapasztaltam, hogy üres lett volna. Kényszerintézkedés esetén az osztályon jegyzõkönyvet nem vezetnek. Az ápolók körében nagyon alacsony a szakképzettek aránya, és rendkívül nagy a fluktuáció. Szinte havonta kicserélõdik az ápolói gárda fele. Jellemzõ a színvonalra, hogy elsõ alkalommal az intézetvezetõ fõnõvérrel jártam be a kórházat, és a zárt osztályon délelõtt tíz órakor a kezelõben dohányzó nõvérek a lábukat sem vették le, amikor a vezetõ fõnõvérrel bementünk. Egyébként ezt õ szó nélkül tudomásul vette. Az osztályon felmerült panaszok mûködésem során: - Betegeknek semmiféle foglalkoztatása nem folyik (a társalgóban is kórtermet alakítottak ki). - Betegekkel való durva bánásmód. - Betegek tettleges bántalmazása az éjszakás ápoló részérõl. - A fürdési lehetõség reggel fél öt és fél hat között van biztosítva, egyébként a fürdõszobákat lezárják. - Nincs telefonálási lehetõség a zárt osztályról, a kórházban kódolt telefonok vannak, nem tudják értesíteni a hozzátartozóikat. - Nincs lehetõség az udvarra lemenni. - A levelek napokig ott hevernek a zárt osztályon, nincs aki a postaládába bedobja õket. - Minden személyes tárgyukat elveszik (óra, szemüveg, fogsor). - Kést, villát az osztályon nem adnak, és nem lehet bevinni, ha reggelihez vaj van, nem tudják megkenni a kenyeret. - A betegeket kérésükre sem tájékoztatják, fogalmuk sincs, milyen kezelést kapnak (például ES), vagy milyen gyógyszert szednek. - Bírói szemle formális, hiába szeretnék elmondani a problémájukat, nem hallgatják meg õket (ez folyamatosan visszatérõ panasz). - Nem kapnak tiszta ruhát, hiába kérnek. - Éjszakai ápolók rendszeresen nagy társasági életet élnek, a hangos zenétõl, kiabálástól nem tudnak aludni. - A beteg indokolatlanul van zárt osztályon, nyitott osztályra szeretne menni.
- Egyéb betegségükkel nem törõdnek, és nem küldik el õket konzíliumra (például az egyik lába elfertõzõdött, ennek ellenére hiába kérte, hogy lássa el sebész, csak egy hét múlva került hozzá, szeptikus állapotban). - Pszichoterápiás kezelést csak pénzért végez a pszichológus.

Sajnos a kórház menedzsmentje sem szeretne változást, és ebben nem is volt partner, meg másban sem. Mûködésemet felesleges spicliskedésnek ítélte meg, javaslataimat elutasította, emiatt kapcsolatunk gyorsan megromlott. A fõnõvér, aki harminc éve van az osztályon, szintén nem érdekelt a változásban. Így gyakorlatilag mindennap ugyanazt a problémát írom le, jelzem, de nem történik semmi." A fenti pszichiátriai osztály a társadalmi exklúzió (Ferge, 2000) iskolapéldája, amely jelen esetben az egészségügyi intézményrendszer falain belül valósul meg. Eddig egymástól elszigetelt eseteket ismertettünk, de itt szinte valamennyi ellátási anomália fellelhetõ egyetlen kórházi osztályon belül. E pszichiátriai osztály és a XIX. századi orosz Távol-Keleten lévõ Szahalin sziget egészségügyének jellemzése között nincs tartalmi, csupán esztétikai különbség. Amellett, hogy ez a pszichiátriai osztály látványosan sárba tiporja az emberi jogokat, ugyanakkor a borzalmaival felhívja a figyelmet az egészségügyi rendszeren belüli egyenlõtlenségek szakadékszerû különbségeire, illetve a minõségbiztosítás teljes hiányára. Ráadásul a legkiszolgáltatottabbak, a súlyos pszichiátriai betegek részesülnek ebben az "ellátásban". Zárt osztály lévén, a betegek még azt sem tehetik meg, hogy nem kérnek a "gyógyításnak" ebbõl a fajtájából.

Megoldási kísérletek

A betegjogi képviselõk legkevésbé az ellátás hiányosságainak kiküszöbölésében sikeresek. A hiányzó tányérok esetében például a következõ olvasható a egyikük feljegyzésében: "Megvették a tányérokat, most ágynemû nincs." Hiányzó lepedõk ügyében pedig a következõ történt, illetve nem történt: "Az osztályvezetõ fõnõvér a kórházban tartózkodott, de nem intézkedett. Egyszerûen beletörõdött, hogy leltárhiány miatt a hétvégén nincs fürdetés, és a legszükségesebbet majd összekoldulják más osztályról." Az állandó pénzhiánnyal küszködõ egészségügyi intézményben olykor még a betegjogi képviselõ is feladja: "Sajnos, kénytelen vagyok elfogadni a gazdasági vezetõ érvelését: mindenekelõtt a gyógyszeró és eszközellátást kell elfogadható szinten biztosítani, a beteg mezítláb is meggyógyul, de antibiotikum nélkül már biztosan nem." Nem lehet azonban minden panaszt a pénztelenséggel magyarázni, mert vannak olyan esetek, ahol sokkal inkább az odafigyelés és a megértés hiánya az igazi baj: "Az idõs, de szellemileg teljesen friss néni arról panaszkodott, hogy nem hajlandók neki vacsorára két deci tejet adni, mást nem tud este megenni, így éhezik. Lényegében mindenki elismerte, hogy a néninek jó lenne, ha mindennap kapna tejet, de adminisztratív és gazdasági nehézségekre hivatkoztak. (Ez nem szálloda. Mi lenne, ha mindenkinek az egyéni kívánságait kellene teljesítenünk. Többletköltséggel jár.) Felajánlottam, hogy a napi két deci tejet számla ellenében kifizetem a kórháznak. Igyekeztem tisztázni a félreértéseket (a néni csak tejet kért, a rendes vacsorára nem tartott igényt), és megértetni az érintettekkel, hogy mennyire kicsinyes és nevetséges bürokratikus akadályokat támasztanak."

Rátérve a orvos-beteg kapcsolatot érintõ problémákra, az eseteket megismerve az a tendencia körvonalazódik, hogy minél feljebb megyünk a kórházi hierarchiában, annál szélesebbek az orvosok ellenállási lehetõségei. A beosztott orvossal többnyire könnyebb kapcsolatot, párbeszédet kialakítani, mint a feletteseivel. Ráadásul a paternalista szemléletû magas beosztású orvosok a legkevésbé érzékenyek a problémákra: "A kórházba érkezésemkor az ápolási igazgató felhívta a figyelmemet, hogy az egyik osztályon fekvõ kisfiú édesanyja panaszt tett nála a fõorvosra. Megkerestem a szóban forgó kisfiút és édesanyját, aki elmondta, hogy három nappal ezelõtt érkeztek a kórházba, mert a fiának véres hasmenése volt. A gyermek felvételekor az anyja elmondta a fõorvosnak, hogy a kisfiának allergiája van, erre gyógyszereket kap, amiket magával hozott, és kérte, hogy ezeket adják be a gyereknek. Kérte a fõorvost, hogy köptetõt semmiképpen se adjanak a kisfiúnak, mert valószínû, hogy arra is allergiás. Az édesanya panasza eredetileg az volt, hogy kérését nem vették figyelembe, a gyerek gyógyszereit nem adták be, és mégis kapott köptetõt. A kisfiú kórházban tartózkodása alatt hozzá egyáltalán nem engedték be, annak ellenére, hogy elmondta, hogy õ a megyei kórházban fertõzõ osztályon ápolónõ, és maximálisan tisztában van a higiéniai szabályokkal. Ennek ellenére a fõorvos durván rendreutasította, azt tanácsolván, hogy nézze a gyereket az ablakon keresztül. Az anya emiatt nagyon elkeseredett, mert többdioptriás szemüveget visel, így mivel a kórterembe egyáltalán nem engedték be, három napig egyáltalán nem látta a gyerekét, annak ellenére, hogy a kórház köztudottan nyitott látogatási rendszerérõl híres.

Azt tanácsoltam az édesanyának, mivel pár percen belül mindenképpen beszélnie kell a fõorvossal a gyermek kórházból való távozása kapcsán, mondja el panaszait és véleményét személyesen a fõorvosnak. Az anya azt mondta, hogy jobb lenne, ha a fõorvossal én beszélnék, és átnyújtott egy levelet, amelyben megfogalmazta eddigi panaszait, és kért, hogy ezt továbbítsam a kórház vezetéséhez. Eközben megérkezett a fõorvos. Az édesanya valószínûleg jelenlétem miatt felbuzdulva mégis elõadta problémáit neki a látogatás megtagadásáról, a gyógyszerek nem megfelelõ adásáról, a fõorvos háromnapi minõsíthetetlen magatartásáról és beszédmodoráról. A fõorvos minõsíthetetlen módon válaszolt, majd az anya mondandójának végét végig sem várva faképnél hagyta az asszonyt. A fõorvos a beszélgetés után azonnal hívatott engem és felháborodottan ecsetelte trágár kifejezésekkel tarkítva mondandóját, hogy mennyire szomorú, hogy ilyen esetek mindennap elõfordulnak. Ismét trágár szavakkal illette az édesanyát, kikérte magának, hogy az õ munkáját az anyához hasonló senkik kritizálják. Mondandója végén örömét fejezte ki arra nézve, hogy az esetnek tanúja voltam, mert legalább láthattam (ismét trágár kifejezések), hogy kik és milyen módon nehezítik meg a munkáját. Próbáltam a fõorvost meggyõzni arról, hogy nincsen igaza, és hogy az édesanyával nem megfelelõ módon viselkedett. Próbálkozásom azonban nem vezetett eredményre.

Az eset után felkerestem az igazgatót, részletesen beszámoltam neki a történtekrõl, és átadtam neki az anya levelét. Az igazgató rendkívüli módon megdöbbent, és ígéretet tett arra, hogy kézbe veszi az ügyet. Ezután visszamentem a fõorvoshoz, és tájékoztattam arról, hogy az édesanya levelét továbbítottam az igazgatónak. (É) Az igazgatótól visszajelzés még nem érkezett." A betegjogi képviselõk sokkal eredményesebben tudják képviselni a betegek érdekeit az ápoló személyzettel kapcsolatos panaszokat illetõen. Ezt példázza egy gyerekbántalmazási eset is: "Jelen esetben a puszta jelenlétem kiváltotta a fõnõvér azonnali intézkedését, így nem az én feladatom volt a fõnõvér felelõsségre vonása. A fõnõvér a nõvérrel folytatott beszélgetés után odajött hozzám, és biztosított arról, hogy megfelelõen felelõsségre vonta õt, s figyelmeztette, ha még egyszer hasonló eset elõfordul, annak súlyos következményei lesznek."

Ugyan a betegek gyakran kényszerülnek elfogadhatatlan helyzetbe, és vannak olyan osztályok, amelyeknek nem lenne szabad mûködniük, de a legaggasztóbb mégis az, ahogyan a problémákat kezelik, illetve, ahogyan a betegjogi képviselõk megoldási kísérletei végzõdnek. Miért nem sikerül a problémákat megoldani? A pénzhiányon túl súlyos szemléletbeli hiányosságok vannak az orvos-beteg kapcsolat tekintetében: mintha egyes orvosok még soha nem hallottak volna az orvosi pszichológiáról, a kommunikáci-elméletrõl. Az orvosok gyakran kérdõjelezik meg a betegjogi képviselõ tevékenységének legitimitását, azaz ismét a professzionális autonómia és a kórházi bürokratikus struktúra kérdéséhez jutottunk vissza. Mindezen okok miatt az ellátás feltételeit nem lehet javítani, ami nem csak a betegeknek kényelmetlen, hanem a kórház személyzete számára is zavaró. Ez kiégéshez vezethet, tovább erodálva az amúgy is alacsony színvonalú ellátást. Visszatekintve a hazai egészségügyi ellátás történetére (Losonczi, 1998) megállapítható, hogy a jelenlegi állapot nem új keletû, hanem évtizedeken át húzódó válság vezetett idáig.

Jogtudat és kiszolgáltatottság

A betegek, illetve hozzátartozóik az egészségügyi személyzettel kapcsolatos panasszal többnyire csak nagyon súlyos esetben fordultak a betegjogi képviselõkhöz. Kérdés: mivel magyarázható a jelenség? Kiszolgáltatott helyzetükkel vagy azzal, hogy nincsenek tisztában a jogaikkal? A panaszos általában nem az érintett, hanem valamelyik hozzátartozója. A reklamációra jellemzõen már csak akkor kerül sor, amikor a beteg a kórházat elhagyta. Ez azt jelzi, hogy a betegek és hozzátartozóik nagyon kiszolgáltatott helyzetben lévõnek érzik magukat, és talán nem is alaptalanul:
"A belgyógyászati osztályon fekvõ súlyosan cukorbeteg, mindkét lábán amputált férfi azzal keresett meg, hogy õt az idõs korúak szociális otthonából át akarják helyezni a szenvedélybetegek szociális otthonába. Elmondta, hogy õ nem alkoholista. Az otthon vezetõje azért kezdeményezte áthelyezését, mert az ápoltak érdekében többször felszólamlott, az elégtelen élelmezés miatt aláírásokat gyûjtött, amit elvitt a polgármesteri hivatalba. Az elhelyezés a vezetõnõ bosszúja, a beteg fegyelmi vétséget nem követett el. Elmondta, hogy mindenképpen maradni akar, mert gyakran van rosszul, amikor is sürgõs kezelésre szorul, valamint gyermekei itt a településen dolgoznak, tanulnak, nem tudnák a távoli másik otthonban látogatni. Tanácsot kért tõlem, mit tehet.

A belgyógyász fõorvos elmondta, hogy egy súlyos cukorbetegrõl van szó, aki gyakran hypózik. A beteg számára életmentõ lehet, hogy minél elõbb kórházi ellátáshoz jusson. Kérdésemre kijelentette, hogy e betegnek alkoholos eredetû elváltozásai nincsenek, errõl írásos igazolást is hajlandó kiállítani. Azon a véleményen van, hogy segíteni kellene rajta, mert bármit tett is korábban, az élet nagyon megbüntette érte [sic!]. Megígérte, hogy a maximális ápolási idõ elteltéig az osztályon tartja a beteget.
Az alkohológiai osztály orvosa késznek mutatkozott arra, ha szükséges, megvizsgálják a beteget, és szakvéleményt adnak róla. (Nem került rá sor.) A professzor telefonon történt megkeresésemre kifejtette, hogy a beteg áthelyezésérõl kiállított beutaló nem kötelezi semmire a beteget. Az igazgatónõ elmondta, hogy az otthon ellen nagyon sok a panasz. Több mint húsz éve ismeri a beteget, kezelte fiatalkori cukorbetegségét. Nem könnyû ember, hangulati, idõnkénti agresszivitása - ami sohasem fajul fizikai erõszakká - cukorbetegségének köszönhetõ. Megbeszéltük, hogy sorsának rendezõdéséig az ápolási osztályon maradhat. Nagyon fontosnak tartaná, hogy mûködésemet kiterjesszem a szociális otthonra is.

A szociális otthon igazgatóhelyettese hosszasan védte igazát. Az ombudsmantól nagy önfegyelmet igénylõ beszélgetés lényege az volt, hogy egy összeférhetetlen iszákos alak, aki fellázítja a betegeket. Elismerte, hogy a beutaló nem kötelezi semmire a beteget. Õk tulajdonképpen nagyon szeretnének segíteni rajta, ha hagyná. Természetesen visszamehet az otthonba. Négyszemközti beszélgetésben elmondta, hogy csak az a baj vele, hogy mindig okoskodik, állandóan a jogaira hivatkozik, el is nevezték Jogerõs Jakabnak. Amúgy sokat segít az idõseknek: bevásárol nekik, elintézi ügyes-bajos dolgaikat. Az ápoltaknak semmi bajuk nincs vele, annál több az intézmény vezetésével." Az esetbõl egyértelmûen látszik, milyen veszéllyel járhat a panasztétel az alkalmazottakra. Nem csoda, hogy a betegek és hozzátartozóik nem szívesen, vagy csak nagyon súlyos esetben élnek ezzel a lehetõséggel. Az ellátás feltételeire viszont sokkal bátrabban panaszkodnak a betegek, vélhetõen azért, mert az egészségügyi alkalmazottakat ez többnyire nem személyükben érinti. Bár most a betegek kiszolgáltatottságát hangsúlyoztuk, de ez egyáltalán nem jelenti azt, hogy a betegek jogtudata kielégítõ lenne.

Ki a felelõs?

A betegjogi képviselõk által felállított diagnózisban foglaltakért ki a felelõs? Ugyan az egyes bánásmódbeli anomáliákért, a mûhibákért, a betegtájékoztatás hiányosságaiért stb. többnyire személy szerint meg lehet találni a felelõsöket, de itt másról van szó. Ez a diagnózis azt mutatja, hogy az egészségügyi rendszer az igazi beteg, ezért pedig elsõsorban a politikai elit tehetõ felelõssé. A fejlett országokhoz képest körülbelül feleakkora a hazai egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított aránya. Ráadásul Magyarországon a rendszerváltás óta az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított mértéke folyamatosan csökken: 1991-ben még a GDP-nek 5,5 százaléka, 1995-ben 4,4 százaléka és 1999-ben már csupán 4,3 százaléka volt (Ferge, 2000).

A finanszírozás elégtelenségének következményeit a betegjogi képviselõk jelentései hûen tükrözik. Ennek közvetlen jelei a gyógyszerhiány, a betegek elégtelen táplálása, az ágynemûhiány, a férfipizsamába bújtatott nõi betegek stb. Közvetett megnyilvánulása a kórházi alkalmazottak körében eluralkodó anómia. A kórház dolgozói ugyanis ellentmondásos helyzetben vannak: azok a célok, amelyekre felesküdtek, a kórházakban uralkodó állapotok miatt elérhetetlenek számukra. A kitûzött célok elérése és az ezek elérésében rendelkezésre álló eszközök közötti feszültség pedig érték- és normavesztett állapothoz, más szóval anómiához vezet (Merton, 1980).

Elsõsorban az államot terheli a felelõsség azért is, mert a rendszerváltás óta nem sikerült olyan érdekviszonyokat teremteni a kórházi ellátásban, amelyek a minõségi betegellátást ösztönöznék. Ez megnyilvánult a betegjogi képviselõk és az egészségügyi intézmények viszonyában is. A betegjogi képviselet ügyének tárgyalása során nem tehetjük zárójelbe az egészségügyi rendszer mûködésének kérdését, hiszen az orvos-beteg kapcsolatot ennek struktúrája, érdekeltségi viszonyai alapvetõen meghatározzák.

Érdekeltek-e a kórházak és az ott dolgozók a betegjogi képviselõk jelenlétében? Az egészségügyi rendszer szak- és kórházi ellátást biztosító szintjén senki sincs érdekeltté téve a betegjogi képviselet mûködésében. Egyrészt Magyarországon még kevesen fordulnak jogorvoslatért bírósághoz, és a bíróság is csak igen szerény kártérítési összeget szokott megítélni a betegnek. Így a kórház menedzsmentje közömbös az iránt, hogy létezik egy fórum, ahol peren kívül meg lehet egyezni. Másrészt az ellátást biztosító személyzet a kórházban közalkalmazotti fizetést kap, amely nem függ az ellátott betegek számától, ezért nem érdekeltek abban, hogy betegeik elégedettek legyenek az általuk nyújtott szolgáltatással.

Ezzel szemben a kórház bevétele a homogén betegcsoportonkénti finanszírozás révén az alkalmazott kezelések számának függvénye. Ez a szituáció arra kényszeríti az egészségügyi személyzetet, hogy mennyiségben egyre többet teljesítsen azonos bérért. A kórházi ellátás mókuskerekében szaladó orvosnak vagy nõvérnek se ideje, se kedve a betegekkel való törõdésre: és a rendszer logikájából adódóan nincs is velük szemben ilyen elvárás. A lényeg, hogy valahogy ellássák a beteget, és ezért a kórház megkapja az egészségpénztártól a pénzt.

A (végsõ) megoldás?

A betegjogi képviseletet a törvény az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) kötelékébe utalja, így a betegjogi képviselõk ma az ÁNTSZ-hez tartoznak. Vajon milyen következményei vannak ennek a döntésnek? Az ÁNTSZ igen széles jogkörrel és hatalommal felruházott szervezet, ezért akár azt is hihetnénk, hogy a betegjogi képviselet intézményi háttere megnyugtatóan rendezõdött, hiszen egy olyan szervezet, hatóság ad otthont neki, amely rendkívül hatékonyan tud fellépni a különbözõ jogsértésekkel szemben. A kérdés azonban nem ilyen egyszerû, fontos ugyanis, hogy milyen funkciót szánunk a betegképviseletnek: az egyes jogsértések hatékony megtorlását akarjuk, vagy elõ kívánjuk segíteni az orvos-beteg párbeszédet? Ha az elõbbi a cél, akkor az ÁNTSZ az ideális intézmény, de ha az utóbbi, akkor komoly kétségeink lehetnek. Hiszen hogyan képes egy betegjogi képviselõ elhitetni magáról, hogy õ pusztán közvetít orvos és beteg között, amikor egy olyan "intézménynek dolgozik", amely felügyeleti, hatósági funkciókat gyakorol. Olyan ez, mintha a drogambulanciákat a rendõrség intézményrendszerébe olvasztanánk, és azt várnánk a drogfogyasztóktól, hogy továbbra is bizalommal legyenek irántuk.

Az ÁNTSZ-nek korábban is feladata volt a betegek panaszainak kivizsgálása és orvoslása. Így tehát a funkció intézményen belüli megkettõzõdésének lehetünk tanúi. Ez oda vezethet, hogy a betegjogi képviselõk az ÁNTSZ elõretolt egységeivé válnak, akik felderítést végeznek, és a rendteremtést a szolgálat már hatalommal is felruházott egységei végzik el. Paradox módon, a jelenlegi egészségügyben mégis adekvát megoldás volt a betegjogi képviseletet az ÁNTSZ szárnyai alá helyezni, hiszen a kórházi dolgozók nincsenek érdekeltté téve az egyenlõ alapokon nyugvó párbeszédre a beteggel, ráadásul sokszor az emberhez méltó gyógyítás feltételei sincsenek meg, és gyakran ezért is az egészségügyieket teszik felelõssé, ami tovább mélyíti a szakadékot gyógyító és beteg között. Ennek következtében hatékonyabb eszköz a megfélemlítés vagy a nyers erõszak.

Hipotézisem szerint a betegjogi képviselõk azért kerültek az ÁNTSZ-hez, mert egyrészt ez volt a legolcsóbb megoldás, hiszen egy már létezõ bürokratikus struktúra intézményrendszerét lényegesen olcsóbban lehetett erre a célra átalakítani, mint újat létrehozni; másrészt (és ezt érzem fontosabbnak) a döntéshozók vagy még inkább a döntés-elõkészítõk (minden bizonnyal orvosok) kevésbé ítélték veszélyesnek, értsd kontrollálhatatlannak az ÁNTSZ intézményrendszerén belül mûködõ betegjogi képviseletet, mint egy autonóm szervezetet. Ezt a folyamatot nevezhetjük a betegjogi képviselet medikalizációjának, hiszen a betegjogi képviselõk alárendelõdnek egy befolyásos orvosok által vezetett szervezetnek. Így végsõ soron sikerült egy civil kezdeményezést orvosi felügyelet alá helyezni és az egészségügy intézményrendszerébe becsatornázni.

Köszönettel tartozom Kismõdi Eszternek és Losonczi Ágnesnek a tanulmány megírása során nyújtott segítségéért.