Michael Tscharnutter: Valóban jobbak-e a magánszolgáltatók az egészségügyben?
Előadás az 51. osztrák kórházmenedzsment kongresszuson Első pillantásra a kérdés igen egyszerűnek tűnik. Politikai előszeretet vagy meggyőződés szerint egyesek úgy fognak érvelni: több privátot, kevesebb államit. Ezzel támasztják alá a piac révén történő ellenőrzést, a politikai befolyás miatti felfújt igazgatás elkerülését. Az ellenoldal képviselői szerint állami javakról és az állam feladatairól van szó az egészségügyben, amit kommunálisan kell igazgatni és ezek véleményüket azzal támasztják alá, hogy csak az állami igazgatás biztosítja a demokratikus beleszólást ebbe a lakosság számára fontos ügybe és csak az állami igazgatás képviseli azt a társadalmi felelősséget, amely biztosítja, hogy mindenki azonos mértékben részesülhet az egészségügyből. E témában a viták és ellentmondások könyvespolcokat töltenek meg és az érvek a legkisebb részletekig kiformáltak és átgondoltak. Az érvek ismertségére tekintettel az ezekkel való további foglalkozást elhanyagolja. Mivel az egészségügyi kiadások kereken 7%-kal az osztrák költségvetés nagy részét veszik igénybe és figyelmet érdemel, mert fennáll az a gyanú, hogy a megtakarítási potenciálok figyelmen kívül maradnak. Egy táblázatban bemutatja az egészségügyi kiadásokat 1999-től 2004-ig millió euróban: Ebből 2004 Egészségügyi kiadások összesen 22.770 Állami egészségügyi kiadások 16.091 Egészségügyi kiadások a GDP %-ában 9,6 Állami egészségügyi kiadások a GDP %-ában 6,8 Állami egészségügyi kiadások az összes egészségügyi kiadások %-ában 70,7 Kérdésfeltevés Egy brossúrából idézi az osztrák egészségügyi rendszer találó összefoglalását: „Az osztrák egészségügyi rendszert az állami, magán- közhasznú és magánszereplők interakciója határozza meg. Egy kötelező, jövedelemfüggő és a szolidaritás elvén alapuló beteg- és társadalombiztosítás lefedi a lakosság 99%-át (felét fizeti a munkavállaló, felét a munkáltató, de a fedezés kiterjed a nem biztosított családtagokra valamint a munkanélküliekre és a nyugdíjasokra is). Szabad orvosválasztás és a kórházak messzemenően szabad választása valamint a várólisták hiánya további jellemzői az osztrák egészségügynek.” Nézzük tehát közelebbről a kérdést: A magánszolgáltatók az egészségügyben valóban jobbak? Több kérdés adódik: 1. Kik tulajdonképpen a „magánszolgáltatók”? 2. Mit jelent a „jobb” az egészségügy összefüggésében? 3. Mi tűnik reformraszorulónak az egészségügy eddigi szervezésében? 4. Milyen megoldási kezdeményezések vannak erre a reformszükségletre? 5. Célszerű-e ehhez a vita a több vagy kevesebb magánszolgáltatóról az egészségügyben? Kik tulajdonképpen a „magánszolgáltatók” az osztrák egészségügyben? Szokásos módon ebben az összefüggésben a magánkórházakra és ambulanciákra gondolnak vagy a választott orvosokra is, azaz az összes intézményekre akiket azzal használnak, hogy „én magánbeteg vagyok”. Ellentétben a „pénztári betegekkel”. Közelebbi szemlélettel megmutatkozik, hogy ez a kép nem teljes. A szerző alaptézise: Az egészségügyben központi pozíciója az orvosoknak van. Ők hozzák a döntést a beteg kezelési módjáról és ezzel a munkából való távollét állapotának helyreállításáról vagy a fennálló fájdalmak enyhítéséről. A szervezeti környezet és az ápolás természetesen szintén fontos, de a végső döntés és a jogi felelősség az orvosé. Ha maradunk az intramurális és extramurális terület megkülönböztetésénél, tehát a gyakorló orvosi terület 4285 pénztári szerződésű általános orvossal valamint 3860 pénztári szerződésű szakorvossal az osztrák egészségügy fontos részét képezi. Itt népgazdasági szemléletben magánszolgáltatókról van szó, akik egy bevált PPP modellben egy állami helyen, a kötelező betegbiztosításban dolgoznak és az általuk nyújtott szolgáltatásokat szerződéses megállapodások szerint számolják el. (Egy táblázatban bemutatja az adatokat.) Mindezt azzal a feltevéssel, hogy az osztrák társadalombiztosítás is mint önkormányzat, tágabb értelemben az állami szektorhoz számítható. Ha ezt a feltevést elvetjük, akkor a társadalombiztosítás önkormányzata magánszektornak tekinthető. Az intramurális területen, tehát a kórházakban a kép ugyancsak nem nagyon egységes. A kórházak 39%-át 2006. dec. 31-én magánfenntartók üzemeltették, a kórházi ágyak kb. 27%-át reprezentálták. Egy táblázatban bemutatja a kórházak és az ágyak megoszlását fenntartók szerint. A klasszikus általános állami kórházakban is a kórházi orvosok privátbetegeikre tekintettel magánszolgáltatóként lépnek fel és az állami intézményeket azok kezelésére használják a megfelelő honoráriumoknak a kórházzal való elszámolásával. Más szavakkal egyáltalán nem egyszerű világos választóvonalat húzni a magán és az állami szolgáltatók között. Mit jelent a „jobb”? Ha kizárjuk azt a feltevést, hogy a „jobb” az egészségügyben „egészségesebbet” jelent vagy „nagyobb esélyt egy gyógyítási eredményre” akkor marad a gazdasági definícióra való ésszerűbb reakció. A gazdaságtanban a „jobbnak” lényegében két jelentése van: Effektivitás (hatékonyság, a hatékonyság foka (angolul effectiveness) A célelérés foka, azaz az a mérték, amiben a szolgáltatások (a termék-output) elérik a szándékolt hatásokat (outcome). Tehát arról a kérdésről van szó, hogy „tegyük a helyes dolgokat”. Vagy hasznosat az „ügyfeleknek” ill. a nyilvánosság címzettjeinek. Ez ebben a jelentésben politikailag fontosabb, mint az efficiencia vagy a gazdaságosság, mert a helytelen dolgot hatékonyan tenni mindig pénzpazarlás. Efficiencia (angolul: efficiency) Ez az inputnak az outputhoz való viszonya, a szolgáltatásnak a költségekhez és/vagy más hátrányokhoz/áldozatokhoz. Ezzel az „efficiencia” sok esetben a gazdaságosság-nak felel meg. Tehát arról a kérdésről van szó, hogy: „Tegyük a dolgokat helyesen” az erffektivitáshoz való különbség” (a helyes dolgokat tenni”). Az efficiencia fontos, de a helytelen dolgokat efficiensen tenni pénzpazarlás marad és sérti az állami igazgatás feladatát. Az effektivitás tehát fontosabb, a stratégia megelőzi az efficienciát. A két fogalmat gyakran szinonímaként alkalmazzák, ill. az effektivitás iránti kérdést az asztal alá ejtik. Mindenesetre fontos az effektivitásra és az efficienciára ügyelni. Ugyanis rendkívül efficiens lehet a legjobb evezőfelszereléssel úton lenni (efficiencia) de a rossz irányba evezni (hiányzó effektivitás). Akkor ugyanis jobb lenne rossz felszereléssel a helyes irányba evezni (hiányzó efficiencia) akkor ugyanis lassan, de mégis elérjük a célt (effektivitás). Mivel az egészség terén sok tényező egyéni szinten van és az egyén szubjektív látásmódja alatt van (jóllét, magát egészségesen érezni, stb.) és ezért nehezen mérhető, ill. további következményében nem aggregálható, ésszerű globális mutatószámokat használni. Ezek a várható élettartam, mortalitás, egészségügyi kiadások a GDP %-ában ill. az egy főre jutó egészségügyi kiadások. Európának egy fejlett országában, mint Ausztria, kizárható, hogy az olyan mutatószámok, mint a mortalitás és a várható élettartam megváltozna attól függően, hogy mennyi magán vagy állami szolgáltató működik az egészségügyben. Egyébként Ausztria mindkét indikátornál a csúcsmezőnyben van. Maradnak tehát a kiadások. Ausztria itt is az európai ill. a nemzetközi élmezőnyben van (ábrák). Marad a költségoldalon az a makacs híresztelés, hogy Ausztriában van egy 2,9 milliárd eurós megtakarítási potenciál. Ez a feltételezés a számvevőszék egy jelentésén alapul, amely azt tartalmazza, hogy „az ágyellátottságnak az európai átlagra való kiegyenlítésével Ausztriában 16900 akút ágyat és a fekvőbeteg szektorból 2,9 milliárd eurót lehetne megtakarítani. Mindezekhez az egészségügy más szektoraiban ehhez meg kellene teremteni a strukturális feltételeket.” Úgy tűnik, hogy a második mondat figyelmen kívül hagyható. Senki sem fog komolyan abból kiindulni, hogy azokat a szolgáltatásokat, amelyeket ezen a 16900 akút ágyon nyújtottak, többé nem kell nyújtani. Egyébként az mutatkozik, hogy az ágyellátottságnak európai szintre való csökkentése általában problématikus, mivel az egyes egészségügyi rendszereknek különböző súlypontjai és kezdeményezései vannak. Igy az osztrák egészségügy hagyományosan a kórházi szektorra és a kuratív intézkedésekre van orientálva. Milyen tématerületek tűnnek reformra szorulónak az egészségügy eddigi szervezetében? Kapcsolódási hely menedzsment: betegmenedzsment, ami már a kórházi tartózkodás előtt kezdődik és ezen túl megy. A szolgáltatások megduplázásának elkerülése: minden orvosnak a laborlelete drága és nem szükséges. Szabályozások orvosi háttér nélkül: pl. a rehabilitációnál, ahol a betegek olyan várakozási időket kapnak, amelyeket a társadalombiztosítás rendszere indokol. Különböző szolgáltatások azonos biztosítási összeg mellett: minden betegbiztosító saját szolgáltatásokat nyújt. Nem világos struktúrák: igen sok intézmény átláthatatlan struktúrákat eredményez (ezt egy ábrán mutatja be). Átláthatatlan pénzügyi folyamatok: egy ábrán bemutatja, hogy milyen bonyolultan működnek a pénzügyi áramlatok az osztrák egészségügyben. Milyen megoldási kezdeményezések vannak erre a reformszükségletre? A témák felsorolása mutatja, hogy egy egészségügyi reform kérdése, amely a problémákat a gyökereknél ragadja meg, elsősorban nem attól a kérdéstől függ, hogy a résztvevők magángazdaságilag vagy államilag vannak-e szervezve. Sokkal inkább úgy tűnik, hogy a meglévő egészségügyi szolgáltatások hatásmódjának a javítása a szervezeti környezet jobbításain keresztül lenne elérhető. Pl. a szolgáltatások megduplázódása az elektronikus betegdokumentáció bevezetésével alaposan csökkenthető lenne. Ugyanúgy egy területet lefedő betegmenedzsment bevezetése igen gyorsan költségmegtakarításokhoz vezetne, mert különösen a geriátriai betegek terén ez a kérdés a mindennapokba való újrabeillesztés vagy tartós ápolás között dől el. Ezek a reformpontok a döntés szorosabbá tételén keresztül a pénzügyi folyamatok jobb kihasználásával és az egészségügyben résztvevő szervezetek áttekinthetőbb kialakításával lennének elérhetők. Továbbá azt a kérdést lehet feltenni, hogy van-e effektivitás. Ha ezt minden pontra igennel lehet megválaszolni, akkor további kérdést kell feltenni az efficiencia iránt. Célirányos-e a vita a több vagy kevesebb magánszolgáltatóról az egészségügyben, ill. hogy ezek „jobbak”-e egy egészségügyi reformhoz? Nem, ez a kérdés, mint a fenti fejtegetések nem célirányosak. Egyrészt a határvonal a magán és az állami szolgáltatók között nehezen húzható meg, másrészt egy egészségügyi reform problématerületei messze esnek a szervezeti forma kérdésétől. Célszerűbb a vita, a magángazdasági menedzsmentmódszerek bevezetéséről az effektivitás és az efficiencia javítására. Itt bizonyára van egy költségmegtakarítási potenciál, aminek a következő években gyümölcsöznie kellene. Ez mindenesetre oda vezetne, hogy a szervezeteket szorosabbá kell tenni, a felelősségeket világosan kell meghatározni, a döntéseket meg kell gyorsítani és a rendszernek rugalmasabban kell tudnia reagálnia az új adottságokra. Az effektivitás és az efficiencia kérdésében a téma kérdése, hogy a magánszolgáltatók az egészségügyben valóban jobbak-e, tehát csak azután a kérdés után, jön hogy a helyes dolgokat tesszük-e, mármint abban a kérdésben: tegyük a dolgokat helyesen. Összefoglalás Egyetlen más területen sem olyan kevert a „magán” és „állami” fogalma, mint az egészségügy terén. Ezen oknál fogva az általánosítások sem lehetségesek, hogy ki milyen feladatokat teljesít hatékonyabban, mert ennek a kérdésnek a megválaszolását mindig az adott helyzetre kell feltenni. Tekintettel arra a fejlődésre, ami az állami igazgatás terén mutatkozik, ez a szoros megkülönböztetés az igazgatás terén való változások révén – a pragmatizálások vége, a pontosan meghatározott főterületekre való korlátozás, ügyfélorientáció, stb. tarthatatlanná válik. Egy átfogó reformot tehát először azzal a kérdéssel kell kezdeni, hogy egyeznek-e a rendszer keretfeltételei és a célkitűzései. Ebből következik azután egy megtorlás vagy egy új irány. Csak ezen általános, globális tisztázás után lehet ésszerű módon további lépéseket tenni. Az osztrák egészségügy reformja az adott körülményeket tekintve nem azon a kérdésen múlik, hogy többé vagy kevésbé államilag vagy többé vagy kevésbé privát ésszerű-e szervezni, mert ez a kérdésfeltevés elmegy a probléma mellett. Ha a kérdést az egészségügy hatékonysága iránt tesszük fel, úgy gyorsan találunk egy jobbítási potenciált (dupla szolgáltatások, kapcsolódási hely menedzsment stb.) amit ki kellene meríteni. Ez mindenesetre független attól a kérdéstől, hogy a végrehajtás milyen szervezési formában történik. Sokkal inkább úgy tűnik, hogy egy tartós reform fő pontja a különböző finanszírozási folyamatok új strukturális átalakítása, ami a betegekre, az ellátásra való tekintettel nem hoz változást, de a hatékonyság emelésére tekintettel egy jobbítást céloz. Egy ilyen reform pozitív mellékhatása lenne mindenesetre a döntések feszessége. Ezzel az a végeredmény adódik, hogy nem a magánszolgáltatók azok, akik jobb résztvevői az egészségügynek, hanem azok, akik az effektivitás és efficiencia iránti kérdés tisztázása után javítanak és ehhez magángazdasági menedzsmentmódszerek szolgálnak.