Dr. Walter Ebm: A kórházak privatizálásának előnyei és hátrányai egy magánklinika szempontjából
Privatizáláson itt nem egy kórház formális privatizálását értjük, pl. ha egy kommúnális kórházat egy kft-be vagy más társasági formába integrálnak, az állam azonban még mindig megtartja a társasági részesedést, hanem a materiális privatizálást, aminél egy kórházat teljesen vagy túlnyomóan magánfenntartásba adnak. Semmi esetre sem lehet privatizálásról beszélni, ha egy tartományi holding veszi át a kórházakat. Ausztriában még túl kevés példa van az állami kórházak sikeres privatizálására, amit mindenekelőtt a finanszírozási rendszer határoz meg. Messze tovább terjedt a helyzet Németországban. A 2002. évi berlini, fővárosi kongresszuson már a kórházak privatizálásának előnyeiről és hátrányairól vitáztak. Négy évvel később azonban, 2006. májusában azonban nem tették fel többé azt a kérdést, kell-e még több kórházat privatizálni. Ezt természetesnek tekintették. Németországban az összes kórházi ágyaknak már 20%-át magánüzemeltetők vezetik. Még az egyetemi klinikák is kihasználják a nyilvánvaló előnyöket. Hessen tartományban 147 kórházból már 26 van magánfenntartásban, egyebek között két egyetemi klinika. Mivel minden kórházra előre megadtak egy ellátási feladatot, egy olyan szolgáltatásokra való szorítkozás, amelyeket különösen nyereségesen lehet nyújtani, nem lehetséges. A Hypo banknak Németországra egy még radikálisabb prognózisa van: „Az egészségügyi piacot hosszabb távon kevés, nagy, többnyire a tőzsdén jegyzett kórházi lánc fogja uralni. A fennmaradó állami kórházak lényegesen csökkentett részét túlnyomóan magánüzemeltetők fogják vezetni.” A német kórházi Rating Report 2007 arra a végeredményre jut, hogy a német kórházi szektornak több piacgazdaságra van szüksége. 2020-ig egyébként a német kórházak 40%-át fizetésképtelenség fenyegetné. Ehhez 600 kórház mérlegét értékelték ki. „Ahhoz, hogy a kórházi szektor jövőjét biztosítsák, a kórházi szektorban több piacgazdasági elemet kellene engedélyezni.” Természetesen a helyzet Ausztriában nem ugyanaz, mint Németországban, de lényegesen nem különbözik. Ausztriában gyakorlatilag nincs privatizálás az állami kórházakra, egyes speciális regionális esetektől eltekintve. Egyedül az egyházi fenntartású kórházakban van egy magángazdasági irányzat. A magánkórházak Ausztriában mindenekelőtt magánklinikák, amelyeket többnyire befektető kórházakként vezetnek (az orvosok befektetik és bejárnak betegeiket kezelni), gyakran ambuláns intézményekkel kapcsolatban, legyen az ambulancia vagy rendelőközösség. Ezek a kórházak magánjogi szervezeti formájuk alapján nagyobb efficienciával és effektivitással vezethetők. Melyek a hátrányai a kórházak privatizálásának? Első érvként a nyereséghozó szolgáltatásokra való szorítkozást hozzák fel. Az ellátási feladattal rendelkező állami kórházaknál ez az érv nem tartható, másrészt bizonyos speciális orvosi szolgáltatásokra való korlátozás és súlypontképzés általában ésszerű és erre kell törekedni. Példaként a bécsi ortopéd kórházra lehet hivatkozni. Magánklinikáknál a bizonyos szolgáltatásokra való specializálódást a finanszírozási rendszer is meghatározza. Mivel a magánkórházak az un. PRIKRAF-ból, a magánkórházi alapból csak egy lényegesen kisebb összeget kapnak, a pontérték jelenleg 39 cent, ami lényeges hátrány az állami kórházakkal szemben. Milyen területeken tud a magánszolgáltató kedvezőbb költséggel dolgozni? Egy kórházban a személyi költségek teszik ki az összes költségek 60-65%-át. A személyi költségek ezért a legnagyobb és legjelentősebb költségtényező. A magánkórházaknak a dolgozóknak egy hasonló bérszintet kell kínálniuk, mint az állami kórházaknak, mindenekelőtt azokon a helyszíneken, ahol közvetlen konkurenciában állnak. A magánkórházak előnyei a személyi költségek szektorában: - a kollektív szerződéses szabályozások többnyire kedvezőbbek, mint az állami területen, mindenekelőtt az elszámolható szolgálati idők, szabadság, külön szabadság és szolgálati idők tekintetében. - rugalmasabb kezelés a pótlékoknál és a szolgáltatásvonatkozású honorálásnál - a munkavállalók felvétele és elbocsátása terén - a személyzeti képviseletnek kevesebb befolyása van. Egy példán bemutatja a magán- és az állami kórházak különbségeit a szabadságnapokban. Lehetőségek az orvosok költségtudatának a javítására A költségek lényeges szabályozója az orvos. Ezért szükséges, hogy általa a betegeken keletkezett és részben az orvos által okozott költségeket és a bevételeket is átláthatóvá tegyék. Ebben nemcsak a közvetlenül a betegeknél elszámolható költségek relevánsok, hanem hozzá kell számolni a napi fix költségeket is. A napi fix költségek az általános költségek, igazgatási költségek, takarítás stb. Ugyanilyen fontos szem előtt tartania saját „hozamerejét”, azaz hogy mennyi bevételt hozott szolgáltatása a betegeken. A bécsi magánklinikán minden betegre kimutatják az összes szolgáltatásokat, költségeket és anyagfelhasználást. Az általános fix költségek és az esetleges speciális fix költségek figyelembevételével ez szembeállítható az egy betegre jutó bevételekkel. Az egyes betegre vonatkozó kiértékelés itt alárendelt jelentőségű, sokkal inkább arról a kérdésről van szó, hogy a költségekhez képest az egyes orvos összes betegeinél milyen bevételt gazdálkodik ki. Nincs értelme lehetőleg bevételgazdag szolgáltatásokat szelektálni, hanem erre szolgál a szolgáltató hatékonyságának optimalizálása. A hatékonyság ebben az összefüggésben rövidebb műtéti időket jelent, rövidebb ápolási időt, kevesebb laboratóriumi szolgáltatást, gyorsabb diagnózisfelállítást, kevesebb radiológiai szolgáltatást, stb. Meghatározzák a műtéti időket, ami azonos jelentőségű a személyi költségekkel. A műtő összes személyi költségeit szembeállítjuk a műtéti időkkel és ezek befolynak a költségszámításba. Pl. „A” orvosnak hosszú műtéti idői vannak és hosszú szünetek a műtétek között, ennek ezzel magasabb költségei vannak. „B” orvos gyorsan dolgozik, rövidebb műtéti idői vannak és rövid szüneteket tart a műtétek között – lényeges kevesebb költségekkel. Ugyanígy az ápolási időnél. A tapasztalt orvosok gyorsabban jutnak a diagnózishoz és elkerülik az értelmetlen és nem szükséges laboratóriumi és radiológiai szolgáltatásokat. A cél a hatékonyság javítása motivációval. A jövő milyen követelményeit tudják a magánszolgáltatók rugalmasabban megoldani? Rövidebb döntési utak, ezáltal jobb és gyorsabb reakció az új fejlődésekre az egészségügyi piacon. Magánkórházakban többnyire rövidebb döntési utak vannak a beruházási döntésekre a készülékekre és a személyzetre is. Általában nincsenek olyan szigorú előírásokhoz kötve a pályázati kiírásoknál, mint a kommúnális intézmények. A kórházi szolgáltatások outsourcingja pl. labor, radiológia, stb. Valószínűleg a leglényegesebb pont a gazdaságos vezetéshez magánkórházaknál a kórházi szolgáltatások outsourcingja. Igy pl. a szerző a bécsi magánklinikán igyekszik lehetőleg sok egészségügyi szolgáltatást magánszolgáltatónál vásárolni. Példaként az MR-re hivatkozik. Tudjuk, hogy a kórháztól kívánt MR vizsgálatokból sohasem találnánk meg egy MR készülék gazdaságossági határát. Ezért ezt a szolgáltatást egy külső szolgáltatónál vásároljuk és ehhez kitűnő árakat kapunk. Azt is megkíséreltük, hogy ugyanezt a szolgáltatást az AKH állami kórháznál vásároljuk, de az ajánlott árak 50%-kal magasabbak voltak, mint a magánszolgáltatónál. Igy hiszem, hogy az AKH az árait általában korrekten számolja, de ez ismét egy példa arra, hogy egy jelentősen felfújt igazgatóság és bürokrácia pl. egy aránytalanul magas személyi ráfordítással nem vonzó ár-szolgáltatás arányt nyújt. Az ambuláns magánintézmények integrálása a kórházba, együttműködés a szabadfoglalkozású gyakorló orvosokkal. A jövőben az ambuláns magánintézmények integrációja a kórházba lényegesen nagyobb jelentőséget fog kapni. A magánkórház ma már rendelőket és ambuláns intézményeket integrált. A kezelő befektető orvos a kórházban ill. a kapcsolt rendelőközösségben is rendel és ezáltal közvetlen hozzáférése van a leletekhez és a betegek kórtörténeteihez. A más szakmákkal való együttműködés ezért lényegesen egyszerűbb és folyamatosabb. A betegek számára ez rövidebb utakat jelent az egyes vizsgálatok között, anélkül, hogy gondoskodniuk kellene a koordinációról. Egyidejűleg arra is törekszünk, hogy a szabadfoglalkozású gyakorló orvosokat, különösen az általános orvosokat integráljuk a kezelési folyamatba, mert a betegek kórtörténetének és előző betegségeinek ismerete adott körülmények között költségtakarékos lehet. A betegek számára ez kevesebb vizsgálatot és rövidebb kórházi tartózkodásokat jelent. A magánterületet eléggé figyelembe veszik-e a kórházakban? A kórházi törvény sem a tartományi-, sem a szövetségi törvényben nem ismer magán befektető kórházat. A törvény jelenleg csak a hagyományos kórházak szokásoso osztályos struktúráját veszi figyelembe. Példa egy osztály vagy egy osztályvezető szükségessége a törvényben. Ez ahhoz vezet, hogy orvosoknak kell a felelősséget vállalni a betegekért, bár ezek a betegek egy befektető orvosé és ők sohasem látták a beteget. Befejezésül még egy érvvel szeretnék foglalkozni, amit mindig hallanom kell: „Ha közgazdászok vezetnek egy kórházat, az etika szenved!” Az etika a görögből származik és lefordítva „az erkölcsi tudomány”, a filozófia részterülete. Ez kritériumokat állít fel a jó és a rossz cselekvésre és az értelem elvére épít. A gazdaságtan a tudomány tana. A korlátozott források és az egészségügyben a racionálás veszélye idején etikátlan lenne nem ökonómikusan (gazdaságosan) cselekedni. A gazdaságtan és az etika különösen a mai egészségügyben szoros összefüggésben állnak és kiegészítik egymást. Semmi esetre sem ellentétesek.