Public Private Partnership (PPP)- Magántőke bevonása az állami feladatok megoldásába A PPP modellek esélyei és kockázatai az egészségügyben Mi a PPP? A Public Private Partnership (PPP) a kommunális szervek és a magángazdaság partnerkapcsolati együttműködését jelenti a kommunális feladatok gazdaságosabb teljesítésében. A PPP eredete az USA-ban és Nagy-Britanniában van. Jelenleg hiányzik egy általánosan elismert definíció, mert nem minden magánrészesedés vagy kooperáció már egy PP modell- állapították meg egy hivatkozott tanulmányban. Másrészt egy PPP nem foglalja magában a kommunális felelősségi területek magánosoknak való teljes átadását (teljes privatizáció). A rész-privatizációk határai azonban szétfolyóak. Milyen PPP modellek vannak? Egy hivatkozott tanulmány öt PPP alapmodellt különböztet meg: Üzemvezetési modell - Az intézmények kommunális tulajdonban maradnak - A magánvállalatot megbízzák az üzemvezetéssel - Az üzemeltetés a kommunális szerv nevében és számlájára történik - A kommunális szervnek nagy befolyásolási lehetősége van - A szolgáltatás elszámolása a ráfordítás szerint történik Üzemátengedési modell - Az intézmények tulajdona a kommunális szervnél marad - A kommunális szerv egy magán vezetőt bocsát az intézmény rendelkezésére (bérbeadás) - Az intézmény üzemeltetése a magánszereplő nevében és számlájára történik - A kommunális szervnek nagy befolyásolási lehetősége van - Általában kevés az innováció és a költségcsökkentés Kooperációs modell - A kommunális szerv egy magánszereplővel társaságot alapít - A kommunális partner többnyire 51%-kal többségi tulajdonos - A magánszereplő gyakran átveszi az üzemvezetést - Szerződés van a szolgáltatásokról, térítésekről, nyereségrészesedésekről - A kooperációs társaság saját felelősségére vállalja a feladat teljesítését - A kommunális szervnek a részesedési foktól függően befolyása van a társaságra - Akkor alkalmas, ha a szolgáltatás vagy az infrastruktúra nem írható le teljesen vagy egzaktan - Lehetséges és gyakori egy elválasztás üzemi- és tulajdonosi társaságra Koncessziós modell (építési koncesszió, szolgáltatási koncesszió) - A magánszerv a kommunális szervtől jogot kap, hogy építményt használjon ill. egy szolgáltatást nyújtson - A szolgáltatásból eredő hozamok közvetlenül a magánszervhez folynak be - A magánszerv viseli a gazdasági kockázatot (inszolvencia esetén a kommunális szervnek kell beugrania) - A beruházás esetleg visszaszerezhető a koncesszió lejárta után - A koncesszió tulajdonosára csak korlátozott befolyás van Üzemeltetői modell - Nincs közös társaság - A kommunális intézmény szerződést köt a magánszereplővel - Időleges tulajdon - A magánszereplő saját számlájára és kockázatára működik - A kommunális szervnek csak szerződéses befolyása van - A refinanszírozás a kommunális szerv részéről történik A megvalósított PPP gyakorlati példák többnyire több alapmodell elemeit egyesítik. Végül felsorolják, hogy az osztrák kórházakban milyen PPP modelleket hajtottak végre ill. terveznek. PPP az egészségügyben A kommunális- és magánszervek partnerkapcsolatai a szűkebb költségvetések és a szigorúbb deficitkritériumok miatt az egészségügyben is egyre kedveltebbek. Nem ritkán azonosítják a privatizálással, de mégis differenciálni kell. A PPP-nél – eltérően a teljes privatizációtól – nem a kommunális felelősségi területek teljes átadásáról van szó. Sokkal inkább az a cél, hogy mindkét partner használja az előnyöket az egész projekt javára. Hogy a konkrét egyedi esetben valóban vannak-e nyertesek, az más kérdés. Bár Nagy-Britanniában már a 90-es évek kezdete óta vannak PPP projektek – itt Private Finance Initiativenek (PFI) nevezik – végleges eredmények még nem lehetségesek. A végleges elszámolások még nem készültek el, mert ezeknek a modelleknek a jellemző futamideje 20 év és több. Ehhez jön, hogy a lehetséges partnerkapcsolatok palettája igen széles. Ezek az egyszerű finanszírozási modellektől – amelyeket már Ausztriában is régebben alkalmaznak – a kifinomult koncessziós- és üzemeltetési modellekig nyúlnak. A költség-haszonszámítás a legegyszerűbb a tiszta létesítési projekteknél. Egy hivatkozott londoni tanulmány szerint Nagy-Britanniában az építési projekteknél PPP-vel 17%-ig terjedő megtakarításokat tudtak elérni. Professzionális projektlebonyolítás A lebonyolítás is sok esetben professzionálisan történt. Osztrák példákat sorol fel. Nem ritkán azonban – ezt ugyancsak angliai tapasztalatok mutatják – a PPP projektek finanszírozása drágább, mert a kommunális szerv többnyire jobb kondíciókat ér el a hiteleihez. Az egyik szakértő szerint a PPP-k tendenciálisan túldimenzionálásra hajlanak az építés tervezésénél, aminek kihatásai vannak a költségekre, ezt ugyancsak a Nagy-Britanniából való tapasztalatok mutatják. Különös óvatosságot ajánlanak azoknál a projekteknél, amelyekben egy kórház építését és az azt követő üzemeltetését ugyanaz a magánpartner vállalja. Meg kell akadályozni, hogy a létesítésnél a túl magas hitelek miatt az üzem későbbi deficitjének egy részét vállalni kelljen. Emocionális viták A tisztán építési- és finanszírozási projektek általában nagy nyilvános izgalom nélkül folynak le. Ha azonban az üzemeltetési társaságban új struktúrákról van szó, gyakran nagy az ellenállás. A lakosságnak az ellátásbiztonsága iránti gondja magasra hajtja az emóciókat. Különösen az egészségügy terén ez egy kényes téma. A nyilvánosság attól fél, hogy a nyereségorientált magánüzemeltető a szolgáltatás mértékével és minőségével takarékoskodni tud. Ehhez a szakszervezetek és a szakmai képviseletek szívesen idéznek egy kanadai tanulmányt. Ez arra az eredményre jutott, hogy a profitorientált amerikai kórházakban magasabb a halálozás, mint a közhasznú kórházakban. Ennek lényeges okaként elsősorban a képzett személyzet hiányát adják meg. Eddig azonban sem a tanulmánynak a minőségét, sem annak az osztrák rendszerre való alkalmazhatóságát közelebbről nem vizsgálták. Sokkal inkább tény az, hogy különösen a magánüzemeltetők intenzíven gondoskodnak kórházakban a minőségbiztosításról, tudva, hogy a külső certifikálások fontos versenytényezők. Forró téma a személyzeti költségek Ezek a legnagyobb kiadási tényezők a kórházban és ezzel a kontrollerek témája. Osztrák kórházak példáira hivatkozik, a dolgozók vagy a város szerződéses alkalmazottai vagy a kft-i. A szolgálati jogot nem kell kötelezően megváltoztatni, az egyik hivatkozott kórházban a dolgozók továbbra is a város alkalmazottai maradtak és a kórházba vannak beosztva. 40 hónap előkészítési idő Nemcsak személyzeti kérdésekben széles a paletta gazdagsága a PPP projekteknél. Az, hogy mennyire sikeres lesz az az egyes partnerekre, lényegesen függ a szerződés kialakításától- mondja egy ezzel foglalkozó bécsi jogtanácsos. Az Angliából származó tapasztalatok azt mutatják, hogy a kommunális – magán partnerkapcsolatok előkészületei átlagosan 40 hónapig tartanak. Kifizetődik-e a magánpartnerek részére? Azt a kérdést, hogy a magánpartner részére egyáltalán kifizetődő-e, hogy egy kommunális kórházért törekedjen, ma még nehéz megítélni. Mindenesetre a magán kórházüzemeltetők érdeklődése igen nagy. Az eddigi PPP projektek azt mutatják, hogy a magánüzemeltető társaságok általában a kihasználást fokozni és a költségeket csökkenteni tudták. Egyhangúan panaszkodnak azonban a bevételek stagnáló fejlődéséről a jelenlegi finanszírozási rendszer révén a zárt keret és a csökkenő teljesítményorientált (LKF) pontértékek miatt. Ausztriai különlegességek Az osztrák kórházak terén a PPP projektek keretfeltételeit általában inkább kedvezőtlennek lehet nevezni. A sikertörténeteket Németországból, ahol pl. a Helios-csoport 25 kommunális akut kórházat üzemeltet, az osztrák viszonyokra alig lehet átültetni. Az elemi különbség egy magánvállalatra az, hogy Ausztriában a nyilvánossági jog a közhasznúságtól függ Ez azt jelenti, hogy nem lehet nyeresége. Az engedélyezési bürokrácia is nagyobb. A légkör azonban hamarosan javulhat a magánambíciók javára. Tény, hogy az egészségügyben a szűkebb költségvetések és a szigorúbb deficitszabályok miatt (kulcsszó: maastrichti kritériumok és stabilitási paktum) egy több osztrák kórházfenntartó keres alternatív finanszírozási lehetőségeket. Ehhez jön még, hogy a tervezett egészségügyi reform fokozni akarja a kórházak „kihelyezését”. A Maria Rauch-Kallat egészségügyi miniszter asszony által tervezett „ügynökségi modell” szigorú elválasztást irányoz elő a szolgáltatók és a finanszírozók között. Ez végső konzekvenciájában azt jelentené, hogy mindenekelőtt a társadalombiztosítókat saját intézményeikről – azaz a pénztári ambulanciákról, szakkórházakról, gyógykúra- és üdülő otthonaikról, baleseti kórházakról – le kellene választani. A miniszter asszony a PPP modellek előtt az egészségügyben igen nyitott, de óvatos, mert kevés tapasztalatuk van. Nem mindenre jó gyógyszer A szakértők figyelmeztetnek, hogy a PPP nem megoldás a folyó deficitekre. Először bizonyítani kell, hogy a megtakarítási potenciálok olyan magasak, hogy fel tudják fogni a költségfejlődést az egészségügyben. Mégis rossz lenne a PPP modelleket egyszerűen elvetni, mert néhány előny kézenfekvő- vélik a szakértők. Ezek magas flexibilitást nyújtanak a finanszírozási modellek és a visszafizetési kondíciók megválasztásában és lehetővé teszik az EU stabilitási kritériumainak (Maastricht) betartását. A megbízás kiadásában is nagyobb játéktér van. Abban sincs kétség, hogy a kommunális szerv és a magángazdaság közötti kooperáció mindkét oldalon gyümölcsöző lehet. A célorientált feladat- és funkciómegosztás, a politikai befolyás csökkentése, valamint a szinergiahatások kihasználása az egészségügyben rejlő hatékonysági tartalékokat bizonyára emelheti és ezzel hozzájárulhat a jelenlegi költségnyomás feszültségmentesítéséhez. A PPP-k megoldásokat kínálnak, hogy lehetővé tegyék a modernizálási igényt szűk költségvetések mellett. De ez egy veszélyt is rejt magában: a magánberuházók fellépése adott körülmények között a szükséges struktúratisztításokat is megakadályozhatja a kórházügyben. Ami Ausztriában jelenleg még hiányzik, egy elvi vita arról a kérdésről, hogy a kommunális (állami) feladatok megvalósításában mennyi magánbefolyás fogadható el. Eggyel minden felelősnek tisztában kell lennie: az egészségüggyel való foglalkozás egy különösen érzékeny álláspontot foglal el.