MIÉRT (IS) ÉLETVESZÉLYES A "KÓRHÁZTÖRVÉNY"?

( Időutazás : Solymosi Tamás 2003.ban megjelent cikke )

Nem múlik el úgy nap az utóbbi hetekben, hogy valamelyik országos napilapban ne jelenne meg írás a parlament előtt lévő “kórháztörvénnyel” kapcsolatban. Az e törvényhez is kapcsolódó, a jelen egészségügy számára is az egyik legnagyobb kihívást jelentő veszélyforrást azonban alig-alig említik a törvénnyel foglalkozó cikkek. Ez pedig a magyar egészségügyet mételyező finanszírozási rendszer.

A mai finanszírozási technika lényegét az jelenti, hogy ugyanazt az összeget osztják szét az egészségügyi intézmények (továbbiakban kórház) között – mind a fekvő- mind a járóbetegellátásban. Ettől független az a tény, hogy a finanszírozó nem képes hatékonyan ellenőrizni az intézmények teljesítését.

E két tényező összhatásának jelentőségét illetően képzeljünk el egy adóellenőrzés nélküli, önbevalláson alapuló adórendszert. Ugye ez maga a tökéletes nonszensz? Az egészségügyben ez a tökéletes nonszensz működik évek óta. Jelen sorok írója járóbetegrendelésen dolgozó orvos, aki – utána számolt – naponta átlagosan 500.000 Ft-nyi közpénz felhasználásában közreműködik – ennek nagyobb része az általa végzett vagy kért vizsgálatokat jelenti, kisebb része a felírt gyógyszerek utáni TB-támogatás díja és az általa kórházi befekvésre küldött betegek után majdan kifizetendő kórházi kezelés költsége. Tette mindezt anélkül, hogy valaha is bárki számon kérné rajta, ellenőrizné, hogy indokolt volt-e ennyi pénzt elköltenie. Ma és még jó néhány évig az OEP ellenőrzés addig terjed, hogy beutalóval jöttek-e a betegek a rendelésre, hogy ugyanazt a vizsgálatot nem jelentette-e le több alkalommal. Kész, ennyi. Az OEP képtelen és alkalmatlan arra, hogy szakmailag ellenőrizze a közpénzek felhasználását. Nincs orvosszakmailag kompetens, orvosszakmai konfliktusokat vállalni képes ellenőri hálózata. Ráadásul – és itt a 22-s csapdahelyzet lényege - nem is érdekelt ennek kialakításában, mert ugyanazt a pénzt osztja szét időről időre: ha én tegnap csaltam, nem őt rövidítettem meg, hanem egy másik egészségügyi intézményt, mivel annak munkájára kevesebb pénz jut.

A kórházak mindegyikében egyre meghatározóbb a gazdasági szemlélet. Egy vezetői értekezlet leginkább egy termelési értekezlethez hasonlít manapság. A kórházak jelentős része már túl van azokon a valóban racionális változtatásokon, melyekkel a pazarlást megszüntették. A legtöbb helyen az intézményvezetők számára egzisztenciális kérdés, hogy bármi áron adósságmentesen tartsák az intézményüket. A beteg ellátására fordítható összeg (az egészségügyre a GDP-ből juttatott összeg mínusz bér) megállíthatatlannak tetsző reálérték vesztése mellett erre egyetlen lehetőségük maradt, ez pedig a betegforgalom gazdaságos növelése, ezen belül is a nyereséget termelő fekvőbetegellátás arányának a növelése. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy minél nagyobb számban végeztetnek el olyan vizsgálatokat, ami nyereséget termel, és minél nagyobb számban fektetnek be – a szakmai indokoltságtól függetlenül – olyan betegeket, akiknek az ellátása nyereséges. Ennek útjában állt egy olyan – mára megszüntetett – rendelkezés, mely azt írta elő, hogy egy adott osztályon egy időben csak annyi betegellátását finanszírozták, mint amennyi az engedélyezett ágyak száma. Mára jóformán érdektelenné vált az a korábbi évekre jellemző számháború, hogy tízezer lakosra hány ágy jut. A kórházakat kevésbé zavarja egy ágyszámcsökkentés akkor, amikor minden további nélkül fizet az OEP 120%-os ágykihasználtság esetén is.

Lehetnek illúzióink ebben a helyzetben, nevezetesen az, hogy orvosaink csak nem fognak felesleges vizsgálatokat kérni, indokolatlanul befektetni vagy éppen benn tartani, uram bocsá’ indokolatlanul megműttetni embereket csak azért, hogy a kórház gazdaságosságát növeljék. Jelen sorok írója orvos, nincsenek illúziói. A betegeket ebben a helyzetben egyedül megvédeni képes orvosszakmai autonómia, nos az jóformán felszámolódott. Semmilyen intézményes védelme nincsen az orvosnak, hogy a menedzsment nyomásának ellen tudjon állni, ugyanakor egzisztenciálisan fenyegetett, ha ellenáll. Boldog idők voltak azok, amikor egy jelentés csak hazug volt, papíron végeztek el indokolatlan vizsgálatokat a kórházak! Sajnos mára a jelentések valóságot takarnak, képesek vagyunk az indokolatlan vizsgálatokat és befektetéseket megcsinálni. Képesek vagyunk arra, hogy 3 hónap múlva rendeljük kontrollra azt a beteget, akit csak egy év múlva kellene. Képesek vagyunk egyes járóbeteg rendeléseket kolbásztöltővé alakítani, a kórház fekvőbeteg osztályát feltöltő intézménnyé. Jelen írás keretetit meghaladja annak elemzése, hogy attól működik tragikusan hatékonyan ez a betegellenes rendszer, mert az intézményi érdek és az orvos személyes érdeke (hálapénz) összefonódik. Ha egy problémát járóbetegrendelésen vizsgálunk ki – felmérések szerint – tized olyan hálás a beteg, mintha ugyanezt a problémát fekvőbetegellátás keretében oldjuk meg. Itt kénytelenek vagyunk csak megemlíteni, hogy a laikusoknak tragikusan alacsony az egészségről, betegségről való ismeretük, és elképesztő, hogy a mai napig nem súlyának megfelelően épült be az oktatásba az egészségtan.

Két konkrét példa. Az egyik az irányított betegellátási modell sikere. A kísérlet lényege, hogy kiszámították egy évben egy lakosra mennyi pénzt költ az egészségügy. Azt mondták a kísérletben részvevő háziorvosoknak, hogy azt különbözetet, ami az egy lakosra jutó számított átlag és a ténylegesen rájuk fordított összeg, megtarthatják. A modellkísérlet sikere voltaképpen egy óriási öngól. Vagy az a helyzet, hogy a modellkísérletben dolgozó kollégák saját hasznukra spórolnak azzal, hogy ellátatlanul hagynak betegeket (nem vizsgálják meg őket, nem küldik szakrendelésre, kórházba, nem írnak fel nekik gyógyszert) vagy ami jóval valószínűbb: a fél-egymillió lakosnál elért 10% körüli megtakarítással tulajdonképpen azt vallották be, hogy korábban ennyi indokolatlan vizsgálatot kértek, ennyi esetben indokolatlanul fektettek be kórházba beteget. Ráadásul ez a tíz százalék sokkal több. Egy háziorvoshoz bejelentkezett lakosok fele-háromnegyede alkalmi beteg, akinél aligha lehetett érdemi spórolást elérni. A krónikus egyharmadnyi betegen sikerült ezt a teljes populációra vetített 10%-ot megspórolni – azaz a ténylegesen beteg embereknél ez 30-40%-os megtakarítást is jelent.

A másik példa egy terjedő, hatékony gyakorlat. Egyre több kórházban sikerrel vezettek be (szocialista) termelőválalathoz hasonló érdekeltségi rendszert, értsd bármi áron való betegforgalom növelésben teszik érdekeltté az orvosokat. Legalább is a józan ésszel nehezen képezelhető, hogy egyik hónapról a másikra 10%-os nagyságrendű betegforgalom növekedést indokolt befektetésekkel el lehessen érni....

A betegellátást végző kórházi orvosi kar az elé a választás elé kerül, hogy vagy szakmai önbecsülését feladva bármi áron teljesíti a normát (Sztahanov forog a sírjában...) vagy kockáztatja kórházának a likviditását és ezzel megmaradását.

Visszatérve a bevezetőben említett “kórháztörvényre”. A fő kérdés szerintem nem a tulajdonosi forma. A fő kérdés az, hogy a törvény a már ma is érezhető betegellenes folyamatokat csak tovább fogja erősíteni. Bárki lesz is az új tulajdonos, az elsősorban a kórház likviditását fogja szem előtt tartani, ha profitérdekelt lesz, akkor ez lesz a kizárólagos szempontja. Egy szakmai ellenállást nem tanúsító orvoskarral szemben akadálytalanul fogja tudni érvényesíteni ezt a szempontot.

Elodázhatatlan és minden mást megelőző fontosságú a finanszírozás és vele párhuzamosan a biztosítás reformja!

A bevezetőben említett nonszensz helyzet arra vezetett ma, hogy az orvos egyik kezével közpénzt dob ki az ablakon, miközben a másik markát könyörögve tartja, hogy adjatok pénzt, hogy el tudjam látni a rászoruló beteget. Többféle finanszírozási technika elképzelhető, de aligha van olyan, amelyiknél a közpénz felhasználást hatékonyan ellenőrizni képes ellenőri apparátus nélkül alkalmaznák. A hatékony ellenőrzés feltétele pedig a betegellátási protokollok kidolgozása, naprakészen tartása. Ez egyszerre lehet alapja a minőségbiztosításnak, a biztosítói ellenőrzésnek, az orvosszakmai autonómia helyreállításának és a betegjogok hatékony érvényesülésének.