A TÁRSADALMI TÕKE SZEREPE AZ ORVOSOK ÉRDEKÉRVÉNYESÍTÉSÉBEN

Bevezetés

A tanulmány az orvosok érdekérvényesítésérõl végzett empirikus szociológiai felmérés eredményeit ismerteti. A kérdést azért tartom lényegesnek, mert az orvosok, vagy egyes csoportjaik meglehetõsen sikeresek e téren, ugyanakkor ez számos anomália forrásává válhat:

"A lakosság ellátása érdekében sokkal jobb lenne, ha kevesebb beteg jutna egy orvosra. Nyilván az ellátás színvonala is növekedhetne ezzel, mert kiszámítottuk, hogy a jelenleg vállalkozó orvosnak volt 2800 kártyája... Az az orvos, akinek 2800 kártyája van, és napi 80-100 beteg jelenik meg a négy és fél órás rendelésén, ott nem lehet minõségi betegellátás, sõt elõbb-utóbb olyan gondok jelentkezhetnek, amik komoly problémákat vethetnek fel. Egy két-három perces foglalkozás után nem biztos, hogy jó döntést hoz, vagy nem tud úgy foglalkozni a betegével, ahogy egy háziorvosnak, vagy családorvosnak kellene. A településen 4500 a felnõtt lakosság száma, tehát 1500-zal is meg lehet kezdeni a három körzet kialakítását. Mivel levitték 1200-ra a körzethatárt, így még inkább adott volt a lehetõség. Az is inspirált bennünket, hogy a Népjóléti Minisztérium is kilátásba helyezett bizonyos támogatást, ami sajnos nem jött össze. ... A képviselõtestületben nem talált nagy ovációra ez a kezdeményezés. Három orvos tagja van, ezek közül az egyik 2800 kártyaszámmal rendelkezõ orvos, a másik a gyermekorvosnak a férje, aki a közeli városban belgyógyász, nyilván õ is a többiek érdekét képviseli, és tagja egy nyugdíjas orvos is...... Nincsenek többségben, de azért azt tudjuk, hogy az összes többi képviselõ vagy az egyiknek vagy a másiknak a betege. Tehát innentõl kezdve érdekes lehet az, hogy hogyan merjen véleményt nyilvánítani a képviselõ, aki holnap - mint beteg - ki van szolgáltatva az orvosnak". (a település jegyzõje)

A háziorvosok jövedelme az úgynevezett fejkvótás finanszírozás jóvoltából a hozzájuk leadott betegbiztosítási kártyák számától függ, így elemi érdekük, hogy sok betegük legyen, és ezért érthetõ, hogy miért ragaszkodnak annyira a nagy lélekszámú körzetekhez. Az idézetbõl meggyõzõdhetünk róla, hogy az orvosok milyen hatékonyan képesek bizonyos helyzetekben érdekeiket érvényre juttatni. Jelen esetben befolyásuk az orvos-beteg kapcsolat aszimmetriájából, a betegek kiszolgáltatottságából ered. Az érdekérvényesítésnek azonban számos formája létezik. Ezek közül a továbbiakban a társadalmi tõke szerepét vizsgáljuk.


A társadalmi tõke, mint az érdekérvényesítés eszköze

Gondolatmenetünk elméleti keretéül James Coleman (1994) társadalmi tõkével kapcsolatos megfontolásai szolgálnak. Coleman elmélete sok szállal kötõdik a gazdaságszociológiához - erre utalnak fogalmi hálójának egyes kifejezései, mint például a fent említett társadalmi tõke. Úgy vélem azonban, ez az elmélet termékenyen alkalmazható a jóléti rendszer egyes folyamatainak elemzésében is. Coleman szerint társadalmi tõke akkor jön létre, amikor az emberek közötti viszonyok úgy változnak meg, hogy elõsegítsék a cselekvést. A társadalmi tõke szerinte személyek közötti viszonyokban ölt testet. Akik rendelkeznek vele, elõnyre tehetnek szert másokkal szemben: az olyan csoport például, amelynek a tagjai megbízhatónak mutatkoznak, és nagymértékben megbíznak egymásban, sokkal többre képes, mint egy hasonló, de a megbízhatóságnak és a bizalomnak híján lévõ csoport. A társadalmi tõkét e tõke birtokosai felhasználhatják érdekeik érvényesítésére. Coleman a társadalmi tõke számos formáját különbözteti meg, ezek közül a továbbiakban a kötelezettségek elvárások, valamint a szándékosan létrehozott szervezetek lesznek lényegesek, ezért az alábbiakban csak e két fajtát tárgyalom.

Kötelezettségek és elvárások: Ha A megtesz valamit B-nek, és bízik abban, hogy B ezt a jövõben viszonozza, akkor ez A-ban elvárást ébreszt, B-ben pedig azt a kötelezettséget, hogy ne veszítse el ezt a bizalmat. A viszonzás egyik lehetséges formája, hogy B rendelkezésére bocsátja A-nak személyes kapcsolati hálóját. A másik személy kapcsolati hálójához, mint erõforráshoz való hozzáférés jelentõsen megnövelheti az érdekérvényesítés hatékonyságát. Granovetter (1994) a személyes kapcsolatháló ezen elemét a kapcsolat szorossága alapján, gyenge kötéseknek nevezi, amelyek hídszerû kapcsolatot létesít az kapcsolati háló erõs kötésû elemei között.

Szándékosan létrehozott szervezetek: ennél a típusnál említi meg Coleman az úgynevezett önkéntes társulást, amely valamilyen közjószágot teremt. Esetünkben a szakszervezet, illetve az orvosi kamara tekinthetõ ilyen szervezetnek. Azt hiszem, a szakszervezet funkciója mindenki számára világos, nem így a kamaráé, ezért ehhez a fogalomhoz szükséges némi magyarázatot fûzni.

Az orvosi kamara szerepét akkor érthetjük meg igazán, ha a professzionális autonómia oldaláról közelítjük meg. Freidson (1970) szerint professzióról akkor beszélhetünk, ha egy foglalkozás tagjai kizárólagos jogokat kapnak az államtól valamely tevékenység folytatására - ez egyfajta monopóliumot is jelent. A professzionális autonómia alatt pedig azt érti, hogy e tevékenységet legitim módon csak a professzió tagjaiból alakult testület ítélheti meg. Ez nem zárja ki annak a lehetõségét, hogy a betegek minõsítsék kezelõorvosukat, de ítéletük - például egy mûhiba per során - a bíróság számára nem fogadható el. Legitimmé csak akkor válhat, ha a professzió tagjaiból álló testület ezt megalapozottnak tartja. A laikusok véleményalkotása mindezek ellenére - a piaci típusú egészségügyi rendszerekben - nagy jelentõségûvé válhat, hiszen a betegek az orvosnak rossz hírét kelthetik, ami hatással lehet a betegforgalomra. Különösen akkor válik ez fontossá, amikor a betegforgalom bõvülését jórészt pácienseik ajánlásától remélhetik, és csak kis mértékben máshonnan, például a reklámoktól (Gyukits-Koltay 1993). Az orvosok kontrollja egy független testület, az orvosi kamara révén biztosított. A kamara többnyire etikai és szakmai ügyekben jár el. Szankcióinak hatásosságát erõsíti, hogy az orvosok közül csak az praktizálhat, aki tagja a kamarának. Ebbõl következik, hogy ha valakit kizárnak, akkor nem folytathat legitim módon gyógyító tevékenységet. A kamara nem tipikus érdekérvényesítõ szervezet, szemben a szakszervezettel, de közvetetten elláthat ilyen funkciókat is, például amikor meghatározta az orvosi egyetemre felvehetõ hallgatók számát az USA-ban a XX. század elején. A hallgatói létszám szabályozásával - ami a gyakorlatban a medikus létszám alacsony szinten tartását jelentette - ugyanis sikerült az orvosok bérét magasan tartani (Conrad-Schneider 1990).

A professzionális autonómia ideáltípusa leginkább a XIX. században valósult meg. A XX. században azonban mindinkább megkérdõjelezõdött. Ezt a folyamatot deprofesszionalizációnak nevezik. E jelenség okai közül kettõt emelnék ki: egyrészt, míg a XIX. században az orvosok - mai kifejezéssel élve - vállalkozók voltak, és jövedelmük közvetlenül a felsõ vagy a középosztály tagjaitól származott, addig a XX. században mindinkább jellemzõvé válik, hogy beosztottakká lesznek az egyre hatalmasabbá dagadó egészségügy intézményrendszerében. A kórházakban és a klinikákon a fõnök ítéletet alkothat a beosztott orvosok munkájáról, sõt felül is bírálhatja tevékenységüket. Végsõ soron a munkahelyi vezetõ gyakorolhatja a kamarai funkciókat. Másrészt a biztosítók is beleavatkozhatnak a szakmai kompetenciába, például oly módon, hogy takarékossági szempontból elõírják, milyen gyógyszereket írhatnak fel a betegnek és milyet nem, vagy ellenõrzik, hogy az alkalmazott kezelésre tényleg szükség volt-e. Ha az orvosok nem tartják be a biztosító ajánlásait, akkor az felbonthatja a velük megkötött szerzõdést. Amíg XIX. században és a XX. század elején a kamarai funkciókat ellátó Magyar Királyi Orvosi Egyesület egy alulról szervezett, független társaság volt, addig a harmincas évek közepén létrehozott Orvosi Kamara már az állam által kisajátított szervezet, amely inkább képviselte a politikai elit, mint a tagság érdekeit. Késõbb, a magát szocialistának nevezõ rendszerben éppen arra való hivatkozással szüntették meg a kamarát, hogy kiszolgálta a Horthy rendszert.

Annak ellenére, hogy a rendszerváltás elõtt nem volt kamara, és a szakszervezet is csak papíron létezett, az orvosok egyes csoportjai az érdekérvényesítés terén egyáltalán nem bizonyultak eredménytelennek. Ezt példázza, hogy a fogászok, a szülészek és a szemészek fenntarthatták magánpraxisukat még a Rákosi érában is, holott e rezsim a piaci jellegû tevékenységek minden formáját illegálisnak minõsítette és üldözte. Hogyan sikerülhetett mindez? A politikai elit valószínûleg önös érdekeit szem elõtt tartva hunyt szemet a magánpraxis ügyében: Rákosi is maszekhoz járt, állítja egy fogász professzor. Egy-egy befolyásos vezetõ jelenléte a pacientúrában nagyfokú védettséget jelentett az orvos számára: az említett fogorvos például amulettként használta azt az elismerõ oklevelet, amit személyesen Rákositól kapott: az oklevél a rendelõje falán lógott, hogy mindenki jól láthassa. Az eset a kötelezettségek és elvárások típusú társadalmi tõke jelentõségét húzza alá. A magánpraxist persze csak megtûrték, soha nem lehetett tudni, hogy meddig folytatható, és azt sem, hogy nem viszik-e el ezért az orvost. Az idézett professzor szerint mindenki rettegett, aki maszekolt. Õ is állandóan attól félt, hogy eljön érte a fekete autó. Egyszer aztán csakugyan megállt a ház elõtt. A rendelõ ablakán ugrottam ki és meg sem álltam a határig - emlékszik vissza a történtekre. Még utoljára hazatelefonált, és csak ekkor derült ki, hogy nem érte, hanem a rendelésére jöttek.

A rendszerváltást követõen az érdekérvényesítõ szervezetek létrehozásának ideológiai és jogi akadályai megszûntek, az orvosok ettõl kezdve szabadon létrehozhatták ezeket. Sorra alakultak a legkülönfélébb szervezetek, mint például a Vállalkozó Orvosok Szövetsége, a Keresztény Orvosi Kamara vagy a Magyar Orvosi Kamara. Hogyan tudják érvényre juttatni az orvosok érdekeiket abban az egészségügyben, amelyben a rendszerváltást követõen drasztikus változások következtek be? Továbbra is kötelezettségeké és elvárásoké, vagy pedig az újonnan létrehozott szervezeteké lesz-e a fõ szerep? Betöltheti-e funkcióját a Magyar Orvosi Kamara és a szakszervezet? Hogyan értékelik e két szervezet mûködését az orvosok? Ezek voltak azok a kérdések, amelyekre választ szerettem volna kapni a kutatás során.


A kutatás módszere

A kutatás során interjús technikát alkalmaztam, több mint hatvan interjú készült. Ezek többnyire strukturált interjúk voltak, csak néhány esetben mélyinterjúk. A felmérést 1994 és 1998 között végeztem. Végül fel szeretném hívni a figyelmet arra, hogy e szociológiai kutatás érvényességi igénye korlátozott, ami elsõsorban az orvosoknak a kamaráról és a szakszervezetrõl alkotott véleménye esetében intenek nagyfokú óvatosságra.


Eredmények

A kutatás folyamán esettanulmányok formájában próbáltam meg feltérképezni az orvosok érdekérvényesítési stratégiáit. A történetek kiválasztásánál arra törekedtem, hogy különbözõ probléma és konfliktus típusokat jelenítsenek meg.


Személyes összeférhetetlenség

Egy kardiológiai osztály vezetõjének nézeteltérése támadt a kórház igazgatójával, aminek az lett a következménye, hogy a fõorvost "büntetésbõl" áthelyezték a kórházon belül egy másik osztályra, ahol javarészt öngyilkosságot megkísérelt betegek feküdtek. A történtek nem csupán szakmailag, hanem pénzügyileg is súlyosan érintették, hiszen a kardiológiai osztály paraszolvencia tekintetében egy osztályvezetõ fõorvos számára kifejezetten kedvezõ munkahely, szemben a másik osztállyal, ahol az öngyilkossági kísérletet elkövetõktõl nemigen számíthatott hálapénzre. Az eset rávilágít az orvosok kiszolgáltatott munkavállalói helyzetére, hiszen az igazgató a kórház érdekeire hivatkozva áthelyezheti a fõorvost egy olyan tevékenységi körbe, amelynek ellátásához még szakvizsgája sincsen. Nézzük meg az fõorvos érdekérvényesítõ stratégiáját: A konfliktus kirobbanása után rögtön betegállományba megy, s mire innét visszajön, addigra már megvan az új munkahelye. E munkahelyet kötelezettségek elvárások típusú társadalmi tõkéjének mozgósításával találja meg.

"Felhívtam egy volt évfolyamtársamat, akivel az egyetem óta baráti viszonyban vagyok mind a mai napig, és elõadtam neki mi történt velem a munkahelyen. Nem is kellett kérnem, õ ajánlotta fel, hogy megnézi mit tehet értem, mivel õ x kórház igazgatója. ...Nem, egyáltalán nem éreztem, hogy ez a megkeresés kellemetlen lett volna a számomra, mert én is többször segítettem neki, amikor valamilyen problémája volt, és itt nem szakmai, hanem személyes jellegû problémákról is szó van."

Figyelemre méltó, hogy a fõorvos beosztottai, akik a konfliktus következtében szintén otthagyták a munkahelyüket, ugyancsak a fõorvos kötelezettségek elvárások típusú társadalmi tõkéjét vették igénybe. A fõorvos beosztása, szakmai presztízse révén valószínûleg értékesebb kapcsolatokkal rendelkezett, mint beosztottai, és ezért tudott segíteni. Az eset egyben a Granovetter által leírt hídszerû gyenge kötésnek erõforrásként való felhasználására is példa. A kamara szerepvállalását az ügyben jól jellemezi, hogy a helyi szervezet vezetõje nem engedte magnóra felvenni az interjút, így az elmondottakat utólag kellett feljegyeznem. A kamara képviselõje annyira félt attól, hogy véleményét mások meghallhatják, hogy be kellett ülnünk a várakozó betegek közé, imitálva az orvos-beteg konzultációt. A beszélgetésbõl világossá vált számomra, hogy a kamara semmit sem fog tenni, mégpedig azért nem, mert képviselõi nagymértékben függnek a kórháztól, többek között azért is, mert onnan kapják fizetésüket. Pedig a történtekkel kapcsolatban komoly szakmai kifogásokat lehetne felvetni: milyen megfontolásból küldhetnek egy kardiológust a toxikológiai osztályra? A kamara tehát azért válik mûködésképtelenné, mert a helyi képviselõi egzisztenciális okokból nem merik felvállalni a konfliktust a kórház vezetõivel. A jelenség az elõzõekben tárgyalt deprofesszionalizáció tipikus példája. Nem csoda, hogy a kórházat otthagyó fõorvosnak lesújtó véleménye van a kamaráról:

"A kórházi kamara abszolút semmi, meg sem tud szólalni. Igazság szerint azért nem tudnak semmit sem tenni - ez fõleg a területi kamarára vonatkozik -, mert nem partnerek. Az orvosok nem fordulnak hozzájuk, s a többi intézmény nem fogadja el õket partnerként. Egyszerûen nincs beleszólásuk semmibe."


Bérharc

A helyi önkormányzat az ügyeleti ellátást - elég szokatlan módon - egy kft-re bízta. Ennek megfelelõen, a szerzõdést az orvosokkal nem az önkormányzat, hanem a kft. kötötte. A kft. azonban csak a minimál bért volt hajlandó kifizetni az ügyeletet ellátó orvosoknak, akik ezt méltán kevesellték, és nem akartak ilyen feltételek között ügyelni. A cég ezzel szemben - egy jogszabályra hivatkozva - azt az álláspontot képviselte, hogy az orvosoknak kötelességük az ügyelet biztosítása.

"Itt a gond most az, hogy miután vállalkozókról van szó, tehát a háziorvos is vállalkozó, a kft. is vállalkozó, és az önkormányzat is ilyen értelemben annak számít, tehát a három vállalkozó hogyan tudja ezt összekapcsolni a kötelezettségekkel? Arra jelenleg nincs mód, hogy két vállalkozó köt egy szerzõdést és abban benne foglaltatik a harmadik vállalkozónak a kötelezettsége. Ezt többszörösen alátámasztotta Népjóléti Minisztériumi állásfoglalás, a Magyar Orvosi Kamara, a Közigazgatási Hivatal is." ( ügyelet ellátására kötelezett orvos ) A szerzõdés kedvezõtlen volta az orvosok szempontjából nyilvánvaló, de ugyanilyen az önkormányzatnak is, e konfliktus ugyanis állóháborút eredményezett az orvosok és az önkormányzat között, aminek a helyi politikai elit számára nemkívánatos következményei lehetnek. Az ügyeletre kötelezett orvosok számára is felvetõdött a kérdés, vajon az önkormányzat miért köt ilyen elõnytelen megállapodást a saját maga és a területén lévõ orvosok számára: "Egy vállalkozásnál a döntõ alappillér az, hogy megvan-e a személyi feltétele. Innen indult ki a dolog, hogy nyilvánvalóan nem volt meg. A kft. megnyert egy pályázatot, elindult és nem volt meg ez sem, sem az...

Mindannyiunknak rejtély volt, hogy hogyan mehetett ez át a különbözõ szûrõkön, mert ezt meg kellett vizsgálnia az Egészségügyi Bizottságnak, véleményeznie kellett a Jogi Bizottságnak és szerintem még a Pénzügyi Bizottságnak is, hogy ezt a pályázatot ki nyeri, hogy nyeri..." (ügyelet ellátására kötelezett orvos) A magyarázat az egészségügyi bizottság üléseinek jegyzõkönyvében található: A kft. igazgatója a bizottság elnökének a sógora, ennek következtében a dolgok rendre a kft. javára dõltek el. Az is jellemzõ, hogy milyen módon, az egészségügyi bizottság vezetõje ugyanis összeférhetetlenség miatt ezekben a kérdésekben tartózkodott a szavazástól az ülésen, de a többi bizottsági tag azért megszavazta, hogy a kft. nyerje el a munkát. Az eset ugyancsak a kötelezettségek és elvárások típusú társadalmi tõke egészségügyi rendszeren belüli szerepét példázza. A kft. vezetõje kapcsolatát nem csupán a munka elnyeréséhez, hanem az ügyelet biztosítása során is kamatoztatta: "Na most az egyik fõnöknek rokona van a bizottságban ...Hát, amikor mi ágálunk az ügyeleti fõnökkel, akkor az állandóan az önkormányzattal takaródzik." (ügyelet ellátására kötelezett orvos) Jellemzõ, hogy orvosok az ügyeleti díj emelésének érdekében nem a szakszervezethez, hanem az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálathoz (ÁNTSZ) fordulnak, teszik ezt azért, mert nem bíznak saját érdekképviseleti szervezetükben:

"Van valami szakszervezet is ami igazán nem jó emlékû. Se az orvosokat, sem senki mást nem igazán védelmezett. Csak arra volt jó, hogy pártfunkcionáriusok dolgozzanak benne, meg nyaraltattak, és ilyesmi. Én abból kiléptem, és a rendszerváltáskor sem mentem vissza." (ügyeleti ellátásra kötelezett orvos)


Munkahelyek megszûnése

A kilencvenes évek közepétõl többször megfogalmazódott az egészségügyi kormányzat részérõl a kórházi struktúra átalakításának igénye. A kórházi ellátórendszer "leépítésére" irányuló legkomolyabb kísérlet talán a Bokros-csomag idején volt. Ebben az idõszakban több településen is nyomon követtük a kórházak bezárását, az osztályok megszüntetését, illetve az ágyszám csökkentését. Egy szülészeti osztály "megmentése" példáján láthatóvá válik, hogyan dõlt el a különféle egészségügyi intézmények sorsa a megyei önkormányzat egészségügyi bizottságában (az idézetek az egészségügyi bizottság jegyzõkönyvébõl származnak): "Tiszti fõorvos: ...Felkérést kapott dr. L. helyettes államtitkártól, hogy négynapos határidõvel készítse el a megye kórházi struktúraváltoztatási javaslatát". "Az egészségügyi bizottság titkára: A Népjóléti Minisztérium egyik illetékesével beszélgetett és kérte, hogy az önkormányzati álláspontok kifejtésére és megismertetésére is legyen lehetõség megfelelõ módon és idõben. A válasz az volt, hogy kit érdekel az önkormányzat álláspontja."

Az idõ rövidsége miatt csak az alábbi elõterjesztésre futotta:

"Az egészségügyi bizottság elnöke: A szülészet-nõgyógyászati osztályon egyetértünk az onkológiai tevékenység bevezetésével, azonban az osztály jelenlegi struktúrája és a betegellátó tevékenysége nem tenné lehetõvé az onkológiai tevékenység negyven ágyon történõ létesítését. A betegellátás sérülése nélkül ez maximum harminc ágyon lehetséges..." "Dr. S. Gy. bizottsági tag: Ez egy akut ellátást végzõ kórházi osztály, ami ráadásul most nyerte el a ťpapa-mamaŤ címet. Hogy néz az ki, hogy odatesznek haldokló betegeket, akik egészen más jellegû ellátást igényelnek. Nagyon jól tudja mindenki, hogy ennek egy különálló épületben kellene lennie, más problémákkal, más bajjal, más szakszemélyzettel. Átmeneti ideig is csak izoláltan lehet megvalósítani. Egyszerûen nem lehet ebben az épületben ilyen betegeket elhelyezni. Ez szakmailag nonszensz. Nem tudja, hogy ez a negyven ágy kivel lett egyeztetve, de az a véleménye, hogy senkivel." "Dr. M. L. bizottsági tag: Megerõsíti, hogy nem lett senkivel egyeztetve... Senki sem tudott róla. Ezt az egészet a tisztiorvosi szolgálat gondolta ki." "Bizottsági elnök: Ennek a nõgyógyászati onkológiának a végleges elhelyezése ...a majd körülbelül kétezerben megépítendõ onkológiai centrumban lenne. Mindenképpen bele kellene venni, hogy csak ideiglenesen teszik ezt a javaslatot." "Dr. M. L. bizottsági tag: Szeretné, ha a bizottság állást foglalna abban a kérdésben, hogy csak huszonöt ágy és csak átmeneti idõre."

Végül a bizottság többsége elfogadja és megszavazza a javaslatot, amit késõbb a képviselõtestület szentesít. A minisztérium azért ad négynapos határidõt az ÁNTSZ-nek, hogy helyi szinten ne legyen idõ az ágyszám csökkentésének szabotálására. A döntés elõkészítésében egytõl-egyig orvosok vesznek részt, akik maguk is jól tudják, hogy szakmailag enyhén szólva megkérdõjelezhetõ e kezdeményezés, de politikusként köti õket a pártfegyelem:

"Az egészségügyi bizottság nem egy kimondottan szakmai testület, hanem ez egy politikai testület elsõsorban. Szakma-politikai testület, ahová a pártok - ahogy a választás megtörténik - a választási eredmények alapján koalíciós egyeztetéssel megegyeznek, hogy melyik bizottságban kit és hány fõt delegálnak. Innentõl kezdve nyilvánvaló, ha van egy kérdés a városházán, az egészségügyi bizottságban elõtte történik az adott pártnak egy állásfoglalása. Mit kell az ott lévõ tagoknak képviselnie. Ebbõl aztán adódhat ellentmondásos helyzet is, mert lehet, hogy egy adott pártnak van egy kialakult állásfoglalása, de ugyanakkor annak, akinek ezt képviselnie kellene, annak nem ez az érdeke... Az én helyzetem egy kicsit ilyen, mert engem egy párt kért fel, mint párton kívülit, de mint x kórház munkatársát, hogy vállaljam el ezt a tagságot az egészségügyi bizottságban. Úgy érzem, becsülettel, tisztességgel helyt tudtam állni idáig, és próbálok ezután is, de azt gondolom, hogyha nagyon veretes döntéseket kellene magam ellen megfogalmazni, akkor ezt nem fogom tudni felvállalni."
(bizottsági tag)

A fenti idézetben a pártfegyelem határait feszegeti a bizottsági tag, éppen saját munkahelyének megszüntetését kellene ugyanis pártérdekbõl megszavaznia, és ezt már talán nem, de ezen kívül mindent megszavaz, például a daganatos betegek szülészeten való elhelyezését is. Elvileg az ÁNTSZ-nek is szakmai szempontokat kellene képviselni, de hát tõle származik a javaslat. Tárgyilagosan meg kell jegyezni, hogy tapasztalataim szerint az ÁNTSZ sokszor korrekt módon jár el, de jelen esetben egy szinte végrehajthatatlan minisztériumi utasítást kell teljesítenie. A megyei ÁNTSZ - ismerve a megye egészségügyi ellátásának helyzetét - (a minisztérium biztos hogy nem ismeri ennyire) próbálja menteni a menthetõt, az önkormányzattal sem szívesen kerül konfliktusba, ráadásul szorít az idõ, ezért csak ilyen javaslatra futja. A történetben semmilyen szerepet sem játszik a kamara, mint a szakmai érdekérvényesítés független szerve, ezért nincs szervezett ellenállás az abszurd javaslat megvalósításával szemben, annak ellenére, hogy ezzel a döntést elõkészítõ szervezetek orvos tagjai külön-külön tisztában vannak. Nem csak a fenti esetben, hanem a kórházbezárások, az átszervezések, és a kórházi ágyszám csökkentés egész menetében sem jut szóhoz a kamara, illetve a szakszervezet, pedig orvosok egzisztenciájáról valamint szakmai tevékenységük feltételeit súlyosan érintõ döntések meghozataláról van szó. Ennek okát így fogalmazza meg az egyik interjúalany:

"A Magyar Orvosi Kamara elvben a magyar orvosok érdekképviseleti szerve, azért elvben, mert sajnos mind a mai napig nem sikerült az Orvosi Kamarát ilyen értelemben kormányzati, illetve minisztériumi szinten partnerként elfogadtatni. Meglehetõsen furcsa módon minden orvos számára kötelezõ az Orvosi Kamarába való belépés, illetve a belépés hiányában elvész például a receptfelírás joga. Az orvosi társadalmat érintõ gondok orvoslásában a Magyar Orvosi Kamara nem sokat ért el eddig, aminek nem feltétlenül az az oka, hogy az Orvosi Kamara vezetése nem megfelelõ, hanem a fent említett elfogadottság hiánya."

Ennek a folyamatnak talán a legelszomorítóbb következménye, hogy a vidéki kis kórházak áldozatul esnek a leépítésnek:

"Az egészségügyi bizottság elnöke: Javaslatunk szerint az x kórházban mûködõ infektológiai osztály százhuszonöt ágyon elláthatná a megye infektológiai betegeit és így K. településen az infektológiai osztály megszüntethetõ lenne.... A jelenlegi ágyszámon az osztály el tudná látni a megye bõrgyógyászati fekvõbetegeit is, és így kiválthatná az S. település huszonöt ágyas osztályát."

A kórházi ellátás központosítása - azon túl, hogy egzisztenciálisan ellehetetleníti a vidéki szakorvosokat - a betegeket arra kényszeríti, hogy állandóan a megyei egészségügyi központba utazgassanak. A megyei önkormányzat egészségügyi bizottságában kivétel nélkül a megyei kórház, illetve a megyeszékhely kórházainak orvosai foglalnak helyet, ezért nem is csodálkozhatunk azon, hogy a vidéki települések kórházai húzzák a rövidebbet. A kisebb kórházak bezárása mellett vannak ugyan gazdasági indokok, ezzel szemben fennmaradásukért súlyos szakmai és szociális érvek szólnak. Független érdekérvényesítõ szervezetek híján e két utóbbi szempont elsikkadt.


Privatizáció

Egy privatizációs kísérlet kapcsán a privatizációt kezdeményezõ és az azt ellenzõ orvoscsoport érdekérvényesítõ stratégiáit követtük nyomon (Gyukits-Szántó 1998).

Egy kórház szemészeti osztályának privatizációját annak vezetõje, egy nemzetközileg is elismert professzor kezdeményezte. A professzor a privatizációtól jelentõs hasznot remélt, mivel olyan új mûtéti eljárásokat alkalmazott, amelyekkel rövid idõ alatt sok beteget lehetett meggyógyítani, és ennél fogva több jövedelemre tehetett szert a társadalombiztosítástól (TB), mint a többi osztály, amelyek hagyományos eljárást folytattak. A TB ugyanis egységárat fizet az orvosi beavatkozások után. A professzor stratégiája az volt, hogy ügyéhez befolyásos támogatót próbált szerezni. Megkereste ezért az egészségügyi minisztert, aki kezdetben kitért a privatizációs kezdeményezés melletti állásfoglalástól, annak ellenére, hogy professzor korábban különféle szívességeket tett neki, és ezért számított a támogatására. Végül is a professzor egy közös ismerõs, a püspök révén, megszerezte a miniszter támogató levelét. Ezt a levelet olvasta fel a kórházban a fõorvosi karnak, a privatizációról való állásfoglalás elõtt. Azt hitte, hogy a miniszteri levél elõtt meghajolnak a kollégák és zöld utat engednek a privatizációnak, de nem így történt, mert a kezdeményezését elvetették, aminek legfõbb oka az volt, hogy a professzor társadalmi tõkéjében rejlõ lehetõséget csak a legfelsõbb szinten aknázta ki, és nem fordított kellõ figyelmet az alsó - kórházi- és a középsõ - önkormányzati - szintre. Amit elmulasztott a professzor, azt megtette a privatizációt leginkább ellenzõ kórházigazgató, aki a privatizáció ellen hangolta a fõorvosi kart. A kórházigazgató, illetve a privatizációt ellenzõ csoport társadalmi tõkéjének mozgósításával sikeresen befolyásolja a felsõbb szinteket is: egy önkormányzati képviselõ segítségével még azt is elérték, hogy a minisztert a professzor ellen hangolják. A kórházigazgató szerepe ellentmondásosnak tûnhet, hiszen a professzor joggal számított segítségére a privatizáció kapcsán, mivel támogatta õt az igazgatói szék elnyerésében. Ennek ellenére a kórházigazgató volt az, aki a leginkább ellenezte a privatizációt. Ennek oka az volt, hogy a veszteségesen mûködõ kórház egy olyan osztályt veszített volna el a privatizáció révén, amelyik nyereséget termelt. Az eset rávilágít arra, hogy a kötelezettségek elvárások típusú társadalmi tõkét elsõsorban akkor lehet beváltani, ha ez nem kerül túlságosan sokba, de a történtekbõl az is kiderül, hogy a társadalmi környezet megbízhatóságának alacsony a szintje, ami fontos szerepet játszik a privatizációs kísérlet bukásában. Az eset paradoxona, hogy a privatizációt ellenzõ orvoscsoport döntési helyzetbe kerülhet annak ellenére, hogy nem is volt ilyen jogköre, mivel a döntés tulajdonképpen az önkormányzat hatáskörébe tartozik, ez is a társadalmi tõke kötelezettségek elvárások típusának jelentõségét húzza alá.


Következtetések

A fentiek alapján megállapítható: érdekérvényesítésük során az orvosok gyakran veszik igénybe társadalmi tõkéjüket. Az egyes tõkefajtáknak azonban különbözõ a súlyuk: a szándékosan létrehozott szervezeteknek - mint amilyen az orvosi kamara és a szakszervezet - a rendszerváltást követõen sem jut jelentõsebb szerep, ezzel szemben a kötelezettségek elvárások típus továbbra is megõrizte vezetõ helyét.

Mi az oka a kamarának és a szakszervezetnek a társadalmi tõke másik fajtájával: a kötelezettségek elvárásokkal szemben alárendelt szerepének. A jelenség hátterében az orvosok szocializációja áll, rendszerváltás elõtt ugyanis csak ez utóbbit alkalmazhatták, ami ráadásul hatékony eszköznek bizonyult. Ennek a társadalmi tõkének a választását valószínûsíti az orvostársadalom tekintélyelvûsége is, ami ugyancsak szocializációs termék, és az erre való kondicionálás már az egyetem padsoraiban elkezdõdik. Az orvosi egyetem ugyanis nagyfokú konformitást vár el a medikusoktól, ennek egyik eleme az egyetem hierarchikus struktúrájának feltételek nélküli elfogadása. Ráadásul ennek az egyetemnek nincs vészkijárata, a megszerzett tudást ugyanis nem, vagy csak nagyon nagy veszteséggel lehet átváltani, ami arra ösztönzi a hallgatókat, hogy mindenáron végezzék el az egyetemet.

További fontos tényezõ, hogy az orvosok szervezetei gyengék és alulmaradnak az ÁNTSZ-szel szemben. Az orvosok tehát racionálisan döntenek akkor, amikor az ÁNTSZ-t részesítik elõnyben, hiszen e szervezeteknek nagyon komoly hatásköre van. Láthattuk, hogy a tiszti fõorvos ott van az önkormányzat egészségügyi bizottságának ülésein, így elsõ kézbõl értesül a helyi hatalom egészségügyet érintõ döntéseirõl, már a döntéselõkészítés során kifejtheti véleményét. Nagy bátorság kell ahhoz, hogy valaki ujjat merjen húzni vele, az ÁNTSZ ugyanis indokolt esetben bezárhatja az egészségügyi intézményeket. Ismerve a hazai egészségügyben uralkodó állapotokat, közegészségügyi szempontokra hivatkozva szinte bármelyik egészségügyi intézményt be lehetne csukni, aztán a betegek leszavazzák a következõ választáson a polgármestert a képviselõ urakkal együtt.

Az egyik vállalkozó orvos például arról panaszkodott, hogy az a vízcsap, amely délelõtt az állami ellátás során még megfelel a közegészségügyi elvárásoknak, délután az ugyanabban a helyiségben mûködõ orvosi vállalkozás esetében már nem volt elfogadható. Az ÁNTSZ megtehette, hogy bezárta a vállalkozást, miközben az állami ellátás változatlanul folyhatott. A tanulmány elején említett esetben, amikor a képviselõtestületben ülõ orvosok megakadályozták az új körzet kialakítását, a történet még nem ért véget. A polgármester a következõ ülésre ugyanis meghívta a megyei tiszti fõorvost: a képviselõtestület most már egyhangúlag elfogadta az új körzet kialakítására tett javaslatot. Az ÁNTSZ tehát helyi szinten hatékonyan léphet fel az egészségügyet érintõ kérdésekben, de - mint a kórházi ágyak számának csökkentésével kapcsolatban láthattuk - felfelé nem tud ellenállni, ez ugyanis egy olyan hierarchikus testület, amelynek a csúcsán lévõ személyt, az országos tiszti fõorvost a miniszter nevezi ki vagy váltja le. Ezért van tehát létjogosultsága az orvosok által létre hozott szakmai és érdekérvényesítõ szervezeteknek.

Felvetõdik a kérdés, milyen következményei vannak az egészségügyi rendszer mûködése szempontjából a kötelezettségek és elvárások típusú társadalmi tõke dominanciájának. Ha nem lenne jelen ez a társadalmi tõke típus, akkor valószínûleg komoly mûködési zavarok lépnének fel, hiszen az orvosok egyes beruházások, valamint fejlesztések terén - sõt olykor mûszerek és gyógyszerek beszerzése esetében is - ezt a társadalmi tõkét mozgósítják.

A kötelezettségek elvárások típusú társadalmi tõke azonban egyenlõtlenül oszlik meg az orvostársadalmon belül, ennél fogva azok az orvosok vannak elõnyben, akik nagyobb arányban birtokolják. Körvonalazható-e az orvostársadalmon belül a "nagytõkések" csoportja? Szerintem igen: azok az orvosok, akik beosztásuknál fogva maguk is hatalommal és presztízzsel rendelkeznek, hiszen õk azok, akikkel érdemes kapcsolatot teremteni és e kapcsolatot fenntartani. Azok az orvosok viszont, akiknek nincsen befolyásuk, behozhatatlan hátránnyal indulnak a kötelezettségek és elvárások kiépítése terén, ennél fogva érdekérvényesítõ képességük is gyengébb.

A szándékosan létrehozott szervezeteknek - mint a társadalmi tõke egyik formájának - lenne még egy elõnye a kötelezettségek és elvárások típussal szemben: mégpedig az, hogy e szervezetek képesek lennének orvosetikai normák érvényre juttatására az egészségügyön belül, míg a kötelezettségek és elvárások erõforrásként való felhasználása során nem kell etikai szempontokat figyelembe venni.

A szándékosan létrehozott szervezetek megerõsödésétõl tehát a kisebb presztízsû orvosok hatékonyabb érdekérvényesítését lehetne remélni, ráadásul etikai normák is beépülhetnének az érdekérvényesítés folyamatába. Így például a körzetek nagyságának kialakítása, a kórházak bezárása és az ágyszámcsökkentés során nem, vagy nem olyan könnyen gyõzedelmeskedhetnének egyes orvoscsoportok partikuláris érdekei.


Gyukits György