Egészségügyi reformok
A kötelező betegbiztosítási rendszerek hagyományosan a feladatoknak nem állami szereplőkre (elsősorban betegpénztárakra, szolgáltatók egyesüléseire) való átruházására építettek, miáltal a parlamentnek, ill. a kormánynak a rendszer megreformálására való lehetőségei rendszerint gyengébbek, mint a központi irányítású állami rendszerekben. Ezt a feltevést legalábbis Hollandia és Ausztria tapasztalata igazolja, a reformokat évtizedes vita előzte meg. Lényegében mindkét országban egyetértés volt abban, hogy az alapprobléma, az egészségügyi rendszer szétforgácsoltsága.
A 2006. évi holland reform alapgondolata tulajdonképpen harminc éves: Első ízben 1974-ben fogalmazódott meg kvázi kormányszinten az aktív szolgáltatásokat nyújtó, egymástól eltérő betegbiztosítási rendszerek – a betegpénztári rendszer, a privát betegbiztosítás és a közalkalmazottak részére működtetett rendszer – egy egységes rendszerbe való összevonásának gondolata. Időközben számos „nagy” reformjavaslat feneklett meg az érdekszövetségek ellenállásán. Ezzel párhuzamosan több kisebb reform valósult meg, amelyek a későbbi nagy reformba torkolltak. A folyamat két szálon futott: Az 1980-as évek óta követett reformfolyamat a rendszer igazságosságának erősítését követte a privát biztosítási rendszer fokozatos megreformálásával (pl. egy alaptarifa bevezetése), illetve a rendszerekhez való hozzáférés kiegyenlítése (pl. az alacsony jövedelemmel rendelkező önálló vállalkozók bevonása a kötelező betegbiztosításba). A másik, az 1990-es évek eleje óta követhető fejlődési folyamat során bevezették a verseny bizonyos elemeit. A betegpénztárak országszerte kiterjesztették tevékenységüket, a betegpénztárak különböző pótdíjait és a szelektív szerződéskötést. A betegpénztárak és a szolgáltatók közötti verseny az önkormányzat felszámolásával és az állami irányítás és felügyelet erősödésével társult.
Ausztria kiindulási pozíciója az 1990-es évek elején nem sokat különbözött Hollandiáétól vagy Németországétól. A szolgáltatói oldalon az ambuláns és a kórházi szektor élesen elkülönült, a szolgáltatások tervezése és a térítés módja különböző volt. A nagyobb betegpénztárak regionálisan épültek fel, mellettük több kisebb (üzemi, mezőgazdasági stb.) betegpénztár létezett (és létezik), amelyek többnyire ugyancsak tartományi szinten működnek, így minden tartományban a betegpénztárak sokaságával találkozunk. Jóllehet az osztrákok nem választhatták meg betegpénztárukat, a problémák hasonlóak azokhoz az országokhoz, ahol párhuzamosan több, választható betegpénztár működik. A szolgáltatások iránti lakossági szükségletet a betegpénztáraktól függetlenül kell felmérni, a szolgáltatások tervezését és a szolgáltatókkal való szerződéseket vagy össze kell hangolni a betegpénztárak között, vagy pedig a pénztárak közötti versenyre kell bízni.
Miközben Hollandia és Németország ez utóbbi út mellett döntött, Ausztria a szigorúbb betegpénztárak fölötti tervezést és irányítást választotta. A betegpénztárak 1978-ban az osztrák kórházügyi terv („Österreichischer Krankenhausplan”) és az országos kórházi együttműködési alap bevezetésével („Krankenanstalten-Zusammenarbeitsfonds”) a betegpénztárak elveszítették tervezési és szerződéskötési kompetenciáikat a kórházügyben. A 2005. évi reform eredeti elképzelése szerint a központi irányítás minden szektorra kiterjedt volna. Ennek a gondolatnak a megvalósítása az országos egészségügyi rendszer járulékbehajtó szerveivé tette volna a betegpénztárakat – ami gyakorlatilag a versenynek a kötelező betegbiztosítás területén való erősítéséről szóló német törvény tükörképe lett volna a járulékbehajtás centralizálása tekintetében, a szolgáltatókkal való szerződések tartalmát azonban a betegpénztárakra hagyta volna. Ausztriában az egészségügy erőteljes regionalizálása majdnem úgy fogható fel, mint Bécs és a betegpénztárak közötti konfliktus mellékhatása. A szövetségi rendszerben az állami tervezés és irányítás csak a tartományokkal egyetértésben vihető keresztül.
Az adókból finanszírozott rendszerek ezzel szemben államilag könnyebben irányíthatóknak és reformálhatóknak számítanak. Ezt Nagy-Britannia és Finnország példája bizonyítja. Nagy-Britanniában a reformok gyorsabban keresztülvihetők, mivel nincsenek hosszadalmas törvényhozási procedúrák és a rendszerben nem lépnek színre fenntartóként vagy szolgáltatásvásárlóként jelenlevő egyéb szereplők. A skandináv és a dél-európai országoktól eltérően, ahol a régiók, tartományok vagy önkormányzatok saját maguk által választott parlamentekkel fenntartóként lépnek fel, a brit egészségügyi hatóságokat („Health Authorities”), ill. most a „Primary Care Trust”-okat az országos egészségügyi szolgálat (NHS) hozza létre. A betegpénztáraktól eltérően ezek szűkebb mozgástérrel rendelkeznek és erőteljesen utasításhoz kötöttek.
Finnországban az egészségügyi ellátás az önkormányzatok hatáskörébe tartozik, a kormány ezek együttműködésére van utalva. Mindazonáltal az önkormányzatok mozgástere korlátozott. A Dániában végrehajtott közigazgatási reform során az egészségügyi ellátásért való felelősség az éppen felszámolt járásokról áthárult az újonnan létrehozott régiókra, amelyeket azonban nem ruháztak fel saját adóforrásokkal. A finn kormány a dán reform nyomdokain tett hasonló ajánlatokat az önkormányzatoknak.
A 2006. január 1-én hatályba lépett új betegbiztosítási törvény célja a biztosítási védelem tekintetében megnyilvánuló egyenlőtlenségek megelőzése. A jövedelem, az életkor és az egészségi állapot nem gyakorolhat többé döntő befolyást a betegbiztosítás módjára, a biztosítási díjak mértékére és az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésre. Az új törvény alapelemei: egy átalánydíj rendszer bevezetése, amelyet kombinálnak az összes biztosítottra kiterjedő strukturális kockázatkiegyenlítéssel, a Hollandia minden lakójára kiterjedő biztosítási kötelezettség. A törvény másik célkitűzése az egészségügy költségeinek megfékezése és a hatékonyság fokozása. A magasabb hatékonyság elérésnek útja a betegbiztosítók kompetenciáinak kiszélesítése az önálló, szelektív szerződések tekintetében, a betegbiztosítók közötti erőteljesebb verseny. Harmadszor javítani kell a rendszer átláthatóságát.
A betegbiztosításról szóló új törvény hatályba lépését követően Hollandia minden lakosának rendelkeznie kell betegbiztosítással. A biztosítottak szabadon megválaszthatják biztosítójukat és évente válthatnak. A kötelező és a privát betegbiztosítás közötti eddigi különbségtétel (valamint a közalkalmazottak rendszere) megszűnik. Minden 18. év fölötti hollandiai lakos jövedelmétől, életkorától és egészségi állapotától függetlenül egy átalánydíjat fizet, amely a biztosítók között eltérő, ugyanazon biztosítónál azonban minden biztosított számára azonos mértékű. A betegbiztosításról szóló törvény mellett a reformcsomag más jogszabályokat is tartalmaz: a kiegészítő ellátásokról szóló törvényt, valamint az egészségügyi piac struktúrájáról szóló törvényt.
Az alacsony jövedelműek támogatásban részesülhetnek, amelynek összege egyedülállók részére évente maximum 400 euró, házasok részére évente maximum 1.155 euró lehet.
Az egészségügyi piac struktúrájáról szóló törvény lényeges eleme a legfontosabb szereplők közötti kapcsolat versenyorientált irányítása, pl. a biztosítók és a szolgáltatók közötti piacgazdasági szerződések támogatása. A törvény hatályba lépését követően a holland versenyhivatal máris ellenőrzést végzett. 2007. elejétől a felügyelet funkcióját a 2006. novemberében felállított egészségügyi hatóság (Nederlandse Zorgautoriteit – NZa) vette át.
A reform fogadtatása: A munkaadók, privát biztosítók és a pszichés betegek egyesülete 2004. novemberében közös állásfoglalást tettek közzé, amelyben a reformmal alapvetően egyetértettek ugyan, de a betegbiztosítási járulékok 20-30%-os emelkedését és az igazgatási költségek emelkedését prognosztizálták. Az általános orvosok szakmai szövetsége az adatvédelemmel, a szolgáltatásokhoz való hozzáféréssel és a finanszírozással kapcsolatban fogalmazott meg aggályokat. A betegszervezetek támogatták a törvényt. Lobbytevékenységükkel elérték, hogy nemcsak a munkaadók, hanem a betegek csoportjai is szerződéseket köthetnek a biztosítókkal. A szociáldemokrata ellenzék a finanszírozás megváltoztatását bírálta.
Az új rendszere való áttérés a vártnál zökkenőmentesebben ment végbe. Az első évben az átlagos betegbiztosítási járulék még annál is alacsonyabb volt, mint a kormány várta. Mindenesetre ez részben annak tulajdonítható, hogy a biztosítók piaci helyzetük érdekében a 2006. évi járulékokat olyan alacsonyra kalkulálták, hogy azok nem is fedezték a költségeket. 2006-ban a járulék átlaga még 1.050 euró volt, 2007-ben már 9%-kal, 1.142 euróra emelkedett. A biztosítottak váltási készsége a vártnál 25%-kal magasabb volt.
A törvény értelmében első alkalommal nyílik lehetőség a mulasztó biztosítottak szerződésének a biztosító általi felmondására. A mulasztó biztosítottak köre: munkanélküliek, írástudatlanok, kábítószerfüggők, egyetemisták, idősek, vállalkozók. Szakértők szerint a biztosítás nélküliek száma 500.000 és 800.000 közöttire becsülhető.
Számos orvos attól tart, hogy a biztosítók majd beavatkoznak az orvosi tevékenységbe. Ezt a biztosítók hevesen cáfolják. Egy biztosító például pénzösszegekkel ösztönzi azokat az orvosokat, akik a kedvezőbb árú gyógyszert írják fel.
Az ipari államok egészségpolitikusai saját országuk reformtörekvései kapcsán szemüket Hollandiára vetik. Nem szabad megfeledkeznünk azonban a sajátos hollandiai feltételekről, arról a politikai konjunktúráról, amely többéves kötélhúzást követően utat nyitott a reform előtt. Miképpen arról sem, hogy „a reform után is reform előtti” helyzet van. Az új kormány éppen határozatot hozott arról, hogy az igénybe nem vett szolgáltatások utáni járulékvisszatérítést 2008. január 1-én megszünteti és azt egy kötelező évi 150 eurós önrésszel helyettesíti.
A 2006-ban bevezetett „osztrák strukturális egészségügyi terv” („Österreichischer Strukturplan Gesundheit” – ÖSG) keretében 2010-ig az eddigi kapacitástervezést az integrált szolgáltatástervezés váltja fel. Ez a terv első lépésként a kórházi aktív ellátások szolgáltatási kínálatának megtervezését tartalmazza. Ezenkívül fel kell mérni az ambuláns orvosi ellátás, a rehabilitáció, valamint az idősek ellátásának és a tartós ápolás helyzetét. Az ÖSG-tervezés megvalósításához 32 ellátási régiót határoztak meg. Ezek a tervek áttekintést nyújtanak majd a régiók ellátási helyzetéről, lehetővé teszik az alulellátás és a túlellátás azonosítását. Az ÖSG folytán erősödik a szövetség, a tartományok és a fenntartók közötti koordináció.
Előzmények: Az első kórházügyi terveket az 1980-as években dolgozták ki. Létrehoztak egy ún. kórházak közötti együttműködési alapot („Krankenanstalten-Zusammenarbeitsfonds” – KRAZAF), amelybe minden betegpénztár összegeket fizetett be és ebből finanszírozták a kórházakat. Az 1990-es években kidolgozták az „osztrák kórházi intézmények és a nagykészülékek tervét” („Österreichischer Krankenanstalten- und Großgeräteplan – ÖKAP/GGP). Az 1997. évi egészségügyi reform során ez az aktív ellátási terület tervezésének kötelező alapjává vált. A tulajdonképpeni finanszírozás az újonnan felállított tartományi egészségügyi alapból történt. Az ÖKAP/GGP egyre kevésbé felelt meg az egészségügy hatékony irányítása iránti komplex követelményeknek. Annál is kevésbé, mert Ausztria bizonyos vitákat követően az 1990-es években Németországtól és Svájctól eltérően eltávolodott a versenyorientált reformoktól. Az osztrák reformok azóta egyre inkább a szolgáltatások tervezésére összpontosultak. A szövetség és a tartományok a 2001-2004. közötti évekre elvben az egészségügyi ellátás minden szektorának, szintjének és részterületének közös tervezéséről, irányításáról és finanszírozásáról döntöttek, beleértve az ápolás területével való átfedéseket.
Ezt követte 2006-ban az „Österreichischer Strukturplan Gesundheit”, amelynek tovább kell erősítenie az integrált tervezést az egészségügy területén. Viszonylag marginális finanszírozási hozzájárulása ellenére a szövetség 1997. óta egyre inkább a strukturális politikai intézkedések koordinátoraként és a strukturális átalakulások kezdeményezőjeként lépett fel. A szövetség erőteljesebb irányító szerepének politikai ára azonban a tartományok fokozottabb autonómiája volt és lendületet adott a decentralizációnak. Az osztrák szövetségi rendszerben a tartományok az egészségügyi tervezésben történő részvételhez való jogukra apelláltak. A néppárti-szabadságpárti nemzeti kormány által 2005-ben indított reform ehhez az evolúcióhoz kapcsolódott. Tartományi szinten 2005. végéig fel kellett állítani a regionális ellátás irányítására hivatott „egészségügyi ügynökségeket”, amelyeket később „egészségügyi platformokká” neveztek át. A kilenc tartomány által felállított egészségügyi platformok szorosan együttműködnek az időközben ugyancsak életre hívott „szövetségi egészségügyi ügynökséggel” („Bundesgesundheitsagentur”). A platformokban azonos arányban képviselt tartományok és társadalombiztosítók mellett a szövetség is képviselteti magát. A tartományi egészségügyi platformok legfontosabb feladata az ambuláns és a kórházi ellátás koordinációja és szervezése, az integrált ellátás struktúráinak megteremtése a két szektor közötti metszésfelületeken.
Az ambuláns és a kórházi ellátás közötti integrációhoz szükséges finanszírozási forrásokat egy ún. „reformpool”-ban bocsátják rendelkezésre. A 2005-2006. évre 120 millió euró állott, 2007-2008-ban 240 millió áll rendelkezésre. A forrásokat túlnyomórészt az integrált ellátás területén végzett modellprojektekre fordították.
A 2005. évi reform legnagyobb nyertesei a tartományok voltak, amelyek végérvényesen az egészségügyi ellátás döntő szereplőivé váltak. A reformról folytatott egyeztetések során azonban a területi betegpénztárak is részben kivívták autonómiájukat a szerződésekről és a szolgáltatásokról szóló alkufolyamat vonatkozásában. A betegpénztárak képviseltetik magukat az egészségügyi platformokban és az ambuláns ellátásra vonatkozó döntéshozatal során többséggel rendelkeznek ezekben a grémiumokban. Az egyeztetések során az orvosi kamarák is kivívták az egészségügyi platformokban való részvételi jogukat, ennek ellenére elégedetlenek a reform eredményeivel. A kamarák óvnak attól, hogy a betegpénztárak és a kórházak intenzív árdömping-stratégiát követnek majd az ambuláns területen ténykedő orvosok rovására, Példaként a prevenciós vizsgálatok során végzett kolonoszkópia elutasítását hozták fel. Az orvosi kamara nem volt hajlandó elfogadni a betegpénztárak díjszabásrendjét.
A reformpool tekintetében a kamarák a továbbképzések finanszírozására és az általános orvosokból és szakorvosokból álló közösségi praxisok létesítésére vonatkozó projekteket forszírozták. Ezekre a praxisokra hárulna a feladat, hogy a rendes nyitvatartási időn kívül az első fogadóállomások legyenek a betegek részére és így tehermentesítsék a költségesebb kórházi ambulanciákat.
A szövetségi egészségügyi ügynökség, a tartományi egészségügyi platformok és az osztrák egészségügyi strukturális terv bevezetésével döntő jelentőségű paradigmaváltás következett be. A csak a kórházi ellátásokra kiterjedő hagyományos kapacitástervezést egy közös, egységes kerettervezés váltotta fel, amely a szolgáltatási kínálat tervezésének metodikáján alapul. A tervezés első ízben terjed ki az egészségügy egészére és első ízben valósul meg integrált formában.
A labourista kormányzás mérlege: Több piac – több választási lehetőség
Az országos egészségügyi szolgálat (NHS) Nagy-Britanniában a világháború utáni időszak egyik legnagyobb vívmányának számít. Az egyenlőség elve – mely szerint az orvosi ellátás mindenkinek szükségletei és nem pénztárcája szerint jár – ma is ugyanolyan népszerűségnek örvend, mint az intézmény alapítása idején. Talán éppen ezért folyamatos az NHS reformja.
1997. évi hivatalba lépését követően a labourista kormány politikai agendájának középpontjába helyezte az egészségügyi rendszer reformját. Célkitűzéseit a „Health Plan 2000”-ben rögzítette: az NHS alapelveinek („univerzális, átfogó, ingyenes”) megtartása, a várakozási idők csökkentése, a kezelés minőségének javítása, a szociális egyenlőtlenségek csökkentése az ellátáshoz való hozzáférés tekintetében. A kormány tudatában van annak, hogy az NHS nem mindenben tartott lépést a fejlődéssel és reformokra van szükség. Elsősorban az NHS finanszírozása marad el a hasonló méretű országok egészségügyi rendszerének finanszírozásától. A Blair-kormány parlamenti többségének köszönhetően az első két törvényhozási ciklus során keresztül tudta vinni reformintézkedéseit.
A várakozási idők csökkentését az egészségügyi költségvetésnek a GDP 6,8%-áról (1997) 7,7%-ra való emelésével érték el, fokozatosan elérték az EU-átlagot. A pénzt elsősorban a személyi állomány feltöltésére fordították. A kórházak mellett elsősorban a háziorvosok profitáltak a minőségorientált ellátásért kapott bónuszfizetésekből.
A kormány 1999-ben állította fel a nemzeti egészségügyi és minőségügyi intézetet („National Institute for Clinical Excellence” – NICE), amelynek feladatai: a szolgáltatásokhoz való hozzáférés tekintetében megnyilvánuló földrajzi egyenlőtlenségek feltárása, az új kezelési módszerek vizsgálata, a gyógyszerek klinikai hasznának és költséghatékonyságának vizsgálata.
Az esetátalányok („Healthcare Resource Groups” – HRGs) bevezetésével megkísérelték az HNS kórházaiban az egyébként is rövid ápolási idők további csökkentését, a szolgáltatások termelékenységének és minőségének javítását. A reformok ténylegesen hozzájárultak a várakozási idők csökkentéséhez. Kérdéses azonban, hogy a HRG-k valóban minőségi változáshoz vezetnek-e, mivel hiányoznak a megfelelő minőségügyi indikátorok és félő, hogy a betegeket túl korán elbocsátják a kórházból.
A reform további eleme a szolgáltatási kritériumok bevezetése a kórházakban. A kritériumok nem-teljesítése esetén az NHS elbocsáthatja a kórház menedzsmentjét. Amennyiben azonban teljesítik a kritériumokat, a menedzsment az adott intézmény kórházi trust-ból „Foundation Trust”-tá történő átalakításával szélesebb vállalkozói mozgástérhez jut és egyben nagyobb éves költségvetésben részesül. A kórházak [a szállodákhoz hasonlóan] csillagokkal jelzett minősítést kapnak, ami átláthatóságot teremt a betegek számára. Az értékelés a várakozási időkre, a kezeléssel összefüggő specifikus adatokra, a kórház pénzügyi menedzselésére irányul.
A reform piaci eleme a betegek számára nyújtott nagyobb választási szabadság. A betegek lehetőséget kapnak háziorvosuktól, hogy 4-5 kórház közül választhassanak és már nem utalják be őket közvetlenül egy bizonyos kórházba.
Szakpolitikai és elvi vitákra adott okot az állami NHS és a privát szereplők közötti viszony átalakítása. Először is bevezették a „Private Finance Initiative” rendszerét, amelynek keretében a privát beruházók kórházakat építenek az NHS részére, amely majd meghatározott feltételek szerint hosszútávon használja ezeket. Az NHS újabban szerződéseket köt privát szolgáltatókkal, elsősorban ambuláns diagnosztikai és terápiás központokkal. Szakértők szerint a privát szolgáltatók többe kerülhetnek az NHS-nek, mint új állami intézmények finanszírozása.
Jóllehet bizonyos indikációk vonatkozásában a várakozási idők csökkentek, nem tisztázott, hogy javult-e az összlakosságnak az egészségügyhöz való hozzáférése. Bizonyos tanulmányok, amelyek a morbiditást szükségletként fogják fel, a szolgáltatások igénybevételét pedig paraméternek tekintik, különbségeket mutatnak ki a különböző jövedelmi csoportok között, miszerint a hozzáférés a jövedelemmel arányosan javul.
Ugyancsak kérdéses, hogy a költségvetés bővítése, mint fő ösztönző, elegendő-e az NHS működésének javításához. Szakértők szerint az elmúlt kilenc év során bevezetett reformintézkedések nem modernizálták az NHS struktúráit. A piacgazdasági elemek bevezetését célzó, egymással kevéssé egyeztetett egyes reformintézkedések inkább az NHS alapértékeivel ellentétesen hatottak. A várakozási idők csökkentésének pozitív effektusai inkább a költségvetés bővítésének tulajdoníthatók és nem az NHS strukturális modernizációjának.
A kutatók attól tartanak, hogy a magasabb költségvetés és az NHS versenyorientált reformja hosszútávon inkább árt az NHS-nek, mivel ennek struktúrái nem mentek keresztül alapvető átalakuláson, hanem a piacgazdasági elemek folytán inkább meginogtak.
2001-ben az emelkedő kiadások és a szolgáltatások nyújtásának problémái (a hosszú várólisták) nem utolsósorban egy tíznapos egészségügyi sztrájk összefüggésében kerültek ismét a politika napirendjére.
A Szociális és Egészségügyi Minisztérium által kidolgozott országos egészségügyi akcióterv alapelemei:
1. A kezelésekhez való hozzáférés: A betegek kezelését maximális várakozási időn belül biztosítani kell: az alapellátást három napon, a szakorvosi ellátást három héten, a kezelést három-hat hónapon belül.
2. A kommunális szolgálatok: A kommunális egészségügyi szolgálatokat regionális szinten nagyobb funkcionális egységekre kell összevonni. A ritkábban lakott területeken lehetőség van a régiók közötti együttműködésre.
3. A specializált egészségügyi ellátás: A kórházi ellátási körzeteket össze kell vonni vagy a specializált egészségügyi szolgáltatások közös kínálatának fenntartása érdekében együttműködésüket szélesíteni kell.
4. A strukturális reform: Az egészségügyi rendszer reformját a Szociális és Egészségügyi Minisztérium, valamint a Finn Önkormányzatok és Régiók Egyesülése közötti együttműködés során kell kialakítani, azt fokozatosan kell bevezetni.
5. A munkaerőhiány: Az orvoshiány megszüntetése érdekében az orvostudományi karokra a 2002. évi 550 fős keretet 600-ra kell emelni. Az orvosoknak legalább kilenc hónapig egészségügyi központokban kell praktizálniuk, a szakképzésről és a minősítésekről szóló jogszabályt módosítani kell.
6. A javadalmazás: Olyan javadalmazási rendszert kell kialakítani, amely ösztönzést nyújt és hatékonysághoz vezet.
A várólisták: A minisztérium munkacsoportot állított fel a várakozási idők csökkentésére irányuló javaslatok kidolgozására. A maximális várakozási idők garanciáinak rendszere szerint amennyiben a kórházi kezelés nem volna lehetséges a megszabott határidőn belül, a kezelést egy másik kórházi körzetben, vagy pedig a beteg számára rendkívüli költségek nélkül egy privát kórházban kellene biztosítani. Az egyedi esetben nem alkalmazható általános garanciák és az indikációspecifikus garanciák közötti feszültség feloldása érdekében 193 indikációspecifikus garanciát dolgoztak ki, amelyek a nem sürgősségi esetek 80%-át figyelembe veszik. Az önkormányzatok nem lelkesedtek a megoldásért, a privát kórházak viszont nagyobb forgalmat reméltek.
A várólisták csökkentésére vonatkozó törvény 2005. márciusában lépett hatályba. Hatásainak első értékelésére 2006. elején került sor. A kezelési garanciák szignifikáns javuláshoz vezettek az elsődleges ellátáshoz való hozzáférés tekintetében. 2006. februárjában a kommunák lakosságának 80%-a nem ütközött nehézségekbe az elsődleges ellátáshoz való hozzáférés tekintetében. 2005. elején ez az arány még csak 37% volt. A betegek 96%-ánál be tudták tartani a maximum három munkanapra korlátozott határidőt, ez 2005. januárjában még mindössze 49% volt. 2005. elején még 41.000 beteg várakozott hat hónapnál hosszabb ideig speciális kezelésre, 2005- decemberében számuk már csak 20.000 volt.
A kommunális egészségügyi intézmények az eredmények ellenére elégedetlenek a reformmal. Továbbra is munkaerőhiányra panaszkodnak, a privát kórházakra mutogatnak, amelyek hasznot húznak a reformból. A kormánynak a jövőben foglalkoznia kell az állami egészségügyi intézmények munkaerőhiányával, mivel a betegeknek a privát szektorba való átirányítása nem oldotta meg a problémát.
Az egészségügy területén való koncentrált cselekvés szakértői tanácsa (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen – SVR) definíciója szerint az egészségügyi ellátások iránti szükséglet: „egy olyan állapot, amelynek specifikálható intézkedések segítségével történő kezelésétől az egészségügy területén való haszon várható”. A szükséglet megkülönböztetendő a kereslettől. A kereslet, amit egyébként szubjektív szükségletnek vagy igénynek is nevezünk, ebben az összefüggésben valamely kezelés, ill. szolgáltatás igénybevétele iránti szubjektív kívánság. Ha fennáll a kereslet, de nincs kínálat (nincs lehetőség a kezelésre), látens szükségletről beszélhetünk, amely új terápia bevezetése esetén objektív szükségletté válik. Objektív szükséglet akkor keletkezik, ha a szubjektív szükséglet professzionális, tehát orvosi megerősítést nyer. Az egészségügyi rendszerek ellátás iránti szükséglete nem az individuális objektív szükségletekhez, hanem a biztosítottak populációjának, ill. meghatározott betegcsoportok (egy bizonyos indikációval rendelkező betegek) szükségleteihez igazodik.
Az ellátás nem arányos a szükségletekkel, ha túlellátottság, alulellátottság vagy téves ellátottság helyzete áll fenn. A szükségletekhez szabott ellátás célja az egészségügyi ellátásnak a lakosság objektív szükségleteihez, tehát azon orvosilag meghatározott szükségletekhez való hozzáigazítása, amelyek tekintetében a kezelési lehetőségek rendelkezésre állnak. Az egészségügyi szolgáltatások iránti objektív szükséglet és a tényleges kereslet közötti határt az igazságosság („equity”) mércéjének is tekintik. Az igazságosság ideális állapota az volna, ha összehasonlítható egészségi állapot esetén minden személy ugyanazon szolgáltatásokat vehetné igénybe.
Angliában gyakran készülnek elemzések az egészségügy állapotáról, amelyek az egyenlőtlenség, az esélyegyenlőség és az igazságosság szemszögéből közelítik meg a kérdést. A Sir Acheson által készített jelentés (1998) következtetései kötelezővé váltak az országos egészségügyi szolgálat tervezési tevékenységében. Azóta a lakosság meghatározott csoportjai esetén rendszeresen vizsgálat tárgyává teszik „a megbetegedések okai és a szolgáltatásokhoz való hozzáférés tekintetében megnyilvánuló egyenlőtlenséget”. A cél az, hogy a források elosztása ne egyenlő módon, hanem szükségletek szerint történjék. Az angliai praxisokhoz rendelt költségvetések, valamint a NICE által végzett technológiai értékelés pontosan ezt a célkitűzést követi.
A háziorvosok („General Practitioners”) kulcsfontosságú szerepet töltenek be az angliai egészségügyben. Az országos egészségügyi szolgálat (National Health Service – NHS) független szerződő feleiként egyrészt ők nyújtják az elsődleges ellátást, másrészt a helyi szinten – az ún. „primary care trust”-ok (PCT-k) keretében ők jelentik az összekötő láncszemet a másodlagos ellátáshoz. 2005. áprilisa óta a háziorvosoknak lehetőségük van arra, hogy a praxishoz rendelt költségvetést („practice-based commissioning”) kapjanak a PCT-ktől. E költségvetés keretében kell fedezniük mind saját szolgáltatásaik finanszírozását, mind a kórházaktól való szolgáltatásvásárlást.
A háziorvosok így pénzügyileg is felelősséget viselnek betegeik ellátásáért. Ösztönzőként szolgál, hogy a praxisban realizált megtakarítások 70%-át megtarthatják maguknak. A megtakarított összegeket azonban a praxisba vagy a szolgáltatások bővítésébe kell invesztálniuk. A költségvetések kiegyenlítése három éven belül esedékes, a résztvevő orvosoknak tehát elég idejük van elkölteni a rendelkezésre álló, ill. megtakarított összegeket. Amennyiben azonban a háziorvosnak nem sikerül három éven belül kiegyenlítenie a mérleget, elveszíti jogosultságát a „practice-based commissioning”-re.
A praxisköltségvetéseket még a Thatcher-kormány vezette be az 1990-es évek elején, amelyeket aztán Tony Blair kormánya 1997-ben eltörölt, 2005-ben pedig ismét bevezetett. A praxisköltségvetésekkel szembeni fenntartások most is ugyanazok, mint tíz évvel ezelőtt: Rövid távon feltárulnak bizonyos gazdaságossági tartalékok (rövidebb kórházi tartózkodást vagy ambuláns műtétet kérő háziorvosok, körültekintő gyógyszerfelírási gyakorlat), de semmi bizonyíték nincs arra, hogy a praxisköltségvetések hosszútávon megtakarításokhoz és az ellátás javításához vezetnének az elsődleges ellátás területén. Fennáll az a kockázat is, hogy bizonyos háziorvosok a megtakarítás érdekében korlátozzák szolgáltatási kínálatukat. A PCT-k és az egészségügyi bizottság, mint központi felügyeleti szerv ellenőrzésére azonban bármikor számítani lehet.
2006. májusában a 8.433 háziorvos közül 3.454 (41%) vett részt a programban, 2006. augusztusában már 74%. 2006. júliusában a praxisköltségvetések eredményeként néhány PCT egy milliárd font sterling összegű megtakarítást ért el. Ezeket új szolgáltatásokba invesztálták, ambuláns kórházi szolgáltatások (dermatológia, diabétesz, orthopédia) kiépítésére, betegségmedzsment programok bevezetésére zöld hályog kezelésére szolgáló készülékek vásárlására használták fel.
és az új technológiák értékelése Angliában és Wales-ben
A National Institute for Health and Clinical Assessment (NICE) 2006. augusztusában közzétette tizenkettedik munkatervét, amely az elkövetkező hónapokban esedékes technológiai értékeléseket részletezi. A terv közegészségügyi programok értékelésére is kiterjed, különös tekintettel a pszichés egészségre. A NICE az egészségügyi technológiai értékelés központi intézménye Angliában és Wales-ben. Az új technológiák egészségügyi és gazdaságossági értékelését mindössze 60 munkatárs végzi. Amennyiben az értékelés pozitív, az NHS országos egészségügyi szolgálatnak az ország egész területén rendelkezésre kel bocsátania és finanszíroznia kell az adott szolgáltatást. A negatív értékelésben részesülő technológiák ugyan továbbra is felírhatók és rendelkezésre bocsáthatók, de ehhez különleges indokolásra van szükség.
A NICE tizenkettedik munkaterve kiterjed a közegészségügyi és egészségfejlesztési programokra, egyebek között a dohányzás megelőzésére a gyermekek és a fiatalkorúak körében, az alkoholfogyasztással és a szexuális viselkedéssel kapcsolatos felvilágosításra az iskolákban, a munkahelyi, iskolai és lakóhelyi testmozgásról szóló tanácsadásra, a pszichés egészségre vonatkozó tanácsadásra az iskolákban és az ápolási szolgáltatóknál, az elhízásra.
A klinikai értékelés területén tervezett eljárások: a stroke prevenciójára alkalmazott Idaraparinux Sodium, az izületi reuma ellen alkalmazott Abatacept és Rituimab, a súlyos hallássérülés elleni cochlea implantátumok értékelése. A kiválasztott technológiák gyorsabb értékelése érdekében a tizenkettedik munkaterv a „Single Technology Appraisal”-t (STA) alkalmazza. Ezt az eljárást a kormány és a NICE közötti megállapodás alapján vezették be.
Miközben a NICE nemzetközi szinten az egészségügyi technológiai értékelési intézetek mintaképének számít, Nagy-Britanniában a kezdeti pozitív fogadtatást követően hamar vita tárgyává vált. Az NHS-re gyakorolt befolyása korlátozottnak tekinthető. A NICE eddig túlsúlyban pozitív értékeléseket bocsátott ki. A NICE számára nehéz negatív értékelést kibocsátani, a gyógyszeripar ugyanis erőteljes lobbyval rendelkezik, a betegeket érintő negatív döntések (racionálás) pedig intenzív médiavisszhangot váltanak ki. A NICE által alkalmazott gazdaságossági értékelési eljárások sem váltanak ki osztatlan egyetértést.
A NICE erősen érdekelt abban, hogy a nem hatékony és nem gazdaságos szolgáltatások ne kerüljenek be a szolgáltatási katalógusba. Mivel azonban az értékelések többsége pozitív, a szolgáltatásokat egyre nehezebb finanszírozni. Az orvosoknak szembesülniük kell a betegekkel, akiktől adott esetben meg kell tagadniuk bizonyos szolgáltatásokat. Ennek lehetséges következménye, hogy a betegek jogi útra terelik a kérdést, mivel a NICE ajánlásainak jogszerűsége korántsem egyértelmű. A gyógyszeripar kezdettől fogva ellenezte a NICE általi értékelési eljárásokat, mivel ezek újabb akadályt jelentenek az ellátások fejlesztése előtt. Mivel azonban a NICE értékelései többnyire pozitívak, a gyógyszergyártók profitálnak az NHS általi költségátvállalásból.
Egy másik központi hatóság, a „Healthcare Commission” azt felügyeli, hogy az NHS lokális költségviselői és szolgáltatói mennyiben tartják be a NICE értékeléseit. A közegészségügyi programok értékelése során nyitott kérdés, hogy a hatékonyságra és a gazdaságosságra vonatkozó adatok rendelkezésre állnak-e. Nem minden program rendelkezik egyformán jó adatállománnyal, mint pl. a dohányzásról való leszoktatás. Így pillanatnyilag nyitott kérdés, hogy milyen adatokon fognak alapulni a NICE értékelései.
A kanadai parlament szociális bizottsága 2006. májusában jelentést terjesztett elő, amelyben felvázolta a pszichés egészség, a pszichés és szenvedélybetegségek területén követendő nemzeti stratégiát. Javaslatot tesz egy állandó bizottság felállítására és a pszichés egészség pénzügyi alapjának létrehozására. A stratégia beteg- és családközpontú, de kiterjed a munkahelyi pszichés egészségre, a lakosság különböző csoportjainak (őslakosok, gyermekek, bevándorlók, gyermekek, időskorúak) problematikájára is.
Jóllehet Kanadában évente 33 milliárd kanadai dollárt (csaknem 22 milliárd eurót) fordítanak pszichés és szenvedélybetegségekre, a nemzeti stratégia kialakítása tekintetében az ország elmarad a G8-ak többi országától. A kezelési lehetőségeknek az ország területén való megoszlása egyenetlen.
A pszichés egészség állandó bizottságának felállítását 2007. márciusában jelentették be. Ez egyfajta információs központként fog működni, ellátja a szolgáltatások tervezését a pszichés egészség területén, megteremti a kapcsolatot a különböző szereplők között, tájékoztatja a lakosságot a pszichés megbetegedésekről, jelentéseket állít össze.
A pszichés egészség pénzügyi alapjának finanszírozása adókból történik. Igen fontos a pszichés megbetegedésekben szenvedő emberek részére, hogy támogatást kapjanak új, megfizethető és megfelelő lakáshoz vagy lakbértámogatáshoz jussanak. További kiemelt kérdés a tartományok egészségügyi hatóságainak támogatása ahhoz, hogy széleskörű szolgáltatásokat nyújthassanak a pszichés megbetegedésekben szenvedők részére.
A nők pszichés egészségének munkabizottsága felhívja a figyelmet arra, hogy a jelentés „gender blind”, nem veszi figyelembe, hogy a betegek és mind a fizetett, mind a nem fizetett szolgáltatók többsége nő. A munkacsoport attól tart, hogy a depresszió vagy a traumatikus élményekhez fűződő pszichés megbetegedések, amelyek elsősorban a nőket sújtják, a skizofrénia és a mániás depresszió mögött, háttérbe szorulhatnak. A jelentés hallgat a nők elleni erőszakról, röviden szól a gyógyszerfüggőségről.
A kanadai pszichológusok társasága szerint a jelentés túlságosan hagyományos nézőpontból készült, szemlélete gyógyításcentrikus, az állami finanszírozású szolgáltatásokat és kezeléseket helyezi előtérbe a prevenciós és az egészségfejlesztés rovására.
Izraelben a pszichés megbetegedések kezelése nem a betegpénztárak szolgáltatási katalógusa keretében, hanem közvetlenül az egészségügyi minisztérium illetékességében egy pántlikázott költségvetésből történik. Ennek eredményeként hosszú várólisták képződtek és alulellátottság lépett fel. A pszichés megbetegedések gyakorisága a felnőttek körében az 1997. évi 28%-ról 2005-ben 39%-ra emelkedett. A pszichés betegek ellátásának a négy betegpénztárra való átruházásáról már évek óta viták folynak.
A legnagyobb izraeli biztosító és egyben szolgáltató, a Clalit már 2005-ben bevezetett egy programot a pszichés betegeknek az elsődleges ellátás keretében való kezelésére. 2005-ben a folyamatos továbbképzés részeként kötelező tréningprogramokat vezettek be az elsődleges ellátás területén működő szakdolgozók részére. 2006-ban kiterjesztették a pszichés betegek kezelésére vonatkozó vezérfonalakat. A Clalit elsősorban azon betegek tekintetében reméli a jobb minőség és költségmegtakarítás elérését az oktatási programoktól, akiket eddig hosszú időn keresztül kezeltek ismeretlen pszichés megbetegedésekre visszavezethető tünetekkel. A Clalit így már felkészül a közeledő reformra és a jövőbeli feladatokra. Az elsődleges ellátásban működő szakdolgozók számára az ösztönzés nem pénzügyi természetű, inkább szakmai motivációról van szó. A pszichés betegek részére nyújtott megfelelő kezelés csökkentheti az orvoslátogatások számát és az orvosok megterhelését.
A Clalit a strukturális (részvétel, a tréninggel való elégedettség), a folyamat- (a hozzáállásban és a gondolkodásban jelentkező változások) és eredményindikátorok (antidepresszívumok és benzodiazepinek felírása a tréning előtt és után) figyelembevételével elvégzi a program belső értékelését. Az eddigi értékelések szerint a tréningekben részvevők 90%-a hasznosnak tekinti a programot, ezenkívül 7% jobban tájékozottnak és jobban képzettnek tartja magát a pszichés zavarokban szenvedő betegek diagnosztizálásához és kezeléséhez. Nem változott azok aránya (20%), akik az önbizalom hiányáról számoltak be depresszióban és szorongásos állapotokban szenvedő betegekkel folytatott beszélgetések tekintetében. Az antidepresszívumok felírása és a meghatározott napi adagok (DDD) aránya 2004-2005-ben 15%-kal emelkedett, a benzodiazepinek fogyasztása nem változott. A minőségi indikátorok javulása és a költséghatékonyság legfeljebb öt éves futamidő után mutatkozhat meg.
Izraeli orvosok Internet-alapú interaktív képzése a nők egészsége területén
A Clalit, a legnagyobb izraeli betegbiztosító és szolgáltató 2004-ben pilot projektet kezdeményezett az orvosok Internet-alapú interaktív képzése területén. A program egy innovatív e-Learning módszeren alapul, amelynek a lényege, hogy az e-Learning párosul a kislétszámú munkacsoportokkal való tényleges oktatótevékenységgel. A tanfolyamok kiterjednek a „genderspecifikus egészség”, a „pubertás”, a „változó évek” és az „oszteoporózis” kérdéseire. A cél az elsődleges ellátás területén működő orvosok figyelmének, tudásának és öntudatosságának a nők egészsége tekintetében való erősítése és mérhető javulás elérése a nők kezelése területén.
A Clalit menedzsmentje kidolgozott egy gazdaságos modellt az orvostovábbképzések megszervezéséhez. Ez kezdetben az infrastruktúrába és a curriculumokba való jelentős induló beruházást feltételez. A kórházak azonban támogatják az e-Learning bevezetését, a felszerelés ugyanis a további képzéseken is felhasználható. A kórházak szempontjából akadályt jelent a munkával való megterhelés, mivel a tanfolyamokat munkaidőben tartják.
A program értékelésének legfontosabb elemei: a résztvevőknek a tanfolyam tartalmával való elégedettsége, a tanfolyam hasznossága a résztvevők szempontjából, az elsajátított tartalmaknak a gyakorlatban való alkalmazhatósága. A résztvevők 80%-a a hét tanegységből legalább haton részt vett. Magasra értékelték a tartalmat és a prezentációt, valamivel alacsonyabbra az ismeretszerzést. A tanfolyamot csaknem minden résztvevő másoknak is ajánlaná. A többség elégedett volt a módszerekkel és részt venne további tanfolyamokon is.
A tanfolyam végén végzett teszt következtetései: Az orvosok ismeretei általában bővültek. Az orvosok úgy ítélték meg, hogy a családon belüli erőszak, a változó évek tünetei, a depresszió és a szexuális viselkedés kérdéseinek kezelése vonatkozásában képességeik fejlődtek. Az oszteoporózis, az életstílus és a táplálkozási zavarok tekintetében az értékelés már kevésbé volt kedvező.
Az egészségügyi rendszerhez való hozzáférés az ipari országokban
Az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés a fejlett ipari országok többségében az alapjogok közé tartozik. Ezt az EU alapjogok chartája is tartalmazza. Az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésnek hat dimenzióját azonosíthatjuk, amelyek a hozzáférés akadályaiként is felfoghatók.
Az első dimenzió arra a kérdésre vonatkozik, hogy a betegbiztosítási védelem univerzális-e, azaz kiterjed-e az egész lakosságra, hogy a lakosságnak hányadrésze rendelkezik betegbiztosítással. Az európai országok többsége állami biztosítási rendszerrel rendelkezik, amelyekben a lakosság többsége biztosított. Németország kivételt képez, mivel itt csak a lakosság 75%-a rendelkezik kötelező biztosítással. A kötelező betegbiztosítási rendszer keretében önkéntes biztosítással és a teljeskörű privát biztosítottakkal együtt azonban a lakosság túlnyomó többsége rendelkezik betegbiztosítással. Az 1990-es évek közepe óta azonban a biztosítás nélküliek száma folyamatosan emelkedik, 1995-ben 105.000, 2007-ben 300.000 volt. Egyebek között ez az evolúció inspirálta a „polgárbiztosítás” koncepcióját, valamint a biztosítási kötelezettség bevezetését az egészségügyi reform keretében.
A fejlett ipari országok közül egyedül az Egyesült Államok az, amely igencsak távol van a lakosság teljes biztosítási lefedettségétől. A biztosítás nélküliek száma 45% millió, ami a lakosság 16%-a. Egyes államok kísérletet tesznek a biztosítás nélkülieknek a szolgáltatásokhoz és a gyógyszerekhez való hozzáférésének javítására. Kaliforniában törvény kötelezi a gyógyszergyártókat, hogy kedvező áron kínálják a gyógyszereket az alacsony jövedelemmel rendelkező, biztosítás nélküliek számára.
A második dimenzió: a szolgáltatási katalógus terjedelme. Számos európai országban ezzel szemben az elmúlt évek során a fogorvosi ellátásoknak a szolgáltatási katalógusból való törlésének tendenciája figyelhető meg. Finnországban viszont 2000-ben ismét bevezették és minden korosztályra kiterjesztették az államilag finanszírozott fogorvosi ellátást. A németországi nagykoalíció ugyancsak bővítette a kötelező betegbiztosítás keretében kötelező módon nyújtandó szolgáltatásokat, pl. kiterjesztették a palliatív ellátásra, bizonyos oltásokra és az anya-gyermek-kúrákra.
A harmadik dimenzió: a költségmegosztás rendszere. Ez a korlát eléggé dinamikus, ezt a reformok során gyakran megváltoztatják. Nemzetközi szinten nem azonosítható egységes trend. Japánban például az időskorúak kórházi és ambuláns ellátására vonatkozó önrészeket kiegyenlítették a többi korcsoportéval, de emelték őket. Új-Zélandon ezzel szemben a reformkezdeményezések a háziorvosi vizitdíjak csökkentésére irányulnak és Szingapúrban is csökkentették a kórházi napidíjat.
A negyedik dimenzió: a földrajzi akadályok. Ide tartozik a szolgáltatók elérhetősége, például a kórházhoz és a háziorvoshoz való közelség vagy az attól elválasztó távolság. Egy-egy országban vannak félreeső vidékek, szigetek, ahol ilyen akadályokat kell leküzdeni. Ezek azonban statikus állapotok, reformintézkedésekkel csak mértékkel változtathatók.
A negyedik dimenzió: a szolgáltatás elvi hozzáférhetősége és a tényleges igénybevétel közötti különbség. Az Egyesült Államokban az egészségügyi megtakarítási számlákkal kapcsolatos első tapasztalatok arra utalnak, hogy tulajdonosaik halogatják a szükséges kezeléseket, hogy ne emésszék fel idő előtt a felhalmozott állományt.
A költségek csökkentése és a minőség javítása érdekében számos országban születtek kezdeményezések a szolgáltatások igénybevételének intenzívebb irányítására. Így például az Egyesült Államokban a Medicare és a Medicaid szolgálatok központjai nyilvánosságra hozzák az elektív szolgáltatások regionális árinformációit. Ezeknek az intézkedéseknek a sikere is vitatott, az egyes szolgáltatók árai ugyanis nem hozhatók nyilvánosságra.
A finn kormány 2000-ben megszüntette az állami fogászati ellátásokhoz való hozzáférés tekintetében alkalmazott életkori korlátozásokat. A privát fogászati alapszolgáltatásokhoz nyújtott állami támogatást minden korcsoportra kiterjesztették. A finn önkormányzatoknak, amelyek az egészségügyi szolgáltatások megszervezéséért és biztosításáért felelősek, azóta minden lakos részére biztosítaniuk kell a fogászati alapellátást is. Az ellátásokat saját maguk is nyújthatják, de más önkormányzatokat vagy privát szolgáltatókat is megbízhatnak. Azok a személyek, akik privát fogászati szolgáltatásokat vesznek igénybe, jogosultak a költségeknek az állami egészségbiztosítótól való megtérítésére.
A reform az állami fogászati szolgáltatások iránti keresletnek a felnőttek körében való látványos növekedéséhez vezetett. Az országos egészségügyi kutatóintézet és az országos társadalombiztosítási intézet adatai szerint 2000-ben a felnőttek 21,6%-a, 2004-ben 23,5%-a vette igénybe az állami fogászati rendelőket. A 0-17 év közöttiek aránya nem változott (76,2%). A privát kezelések költségeit visszaigénylők aránya 2000-ben 11,5%, 2004-ben 24,6% volt. A fogászati ellátások költségei ebben az időszakban 19%-kal emelkedtek.
A nagyobb városokban, ahol az állami fogászati rendelőket korábban kevesebb felnőtt vette igénybe, nehézségek voltak, várólisták keletkeztek, jóllehet a személyzet létszámát 10%-kal megemelték. 2005. végéig az önkormányzatok 20%-a nem volt képes eleget tenni a fogászati ellátás biztosításának.
A privát fogorvosok nem lelkesednek a reformért, az állami egészségbiztosító térítéseit túl alacsonynak találják és tartanak a szektorok közötti versenytől.
Azon hetven év fölöttiek önrészeit, akiknek az éves jövedelme meghalad egy bizonyos határt, 2006. októberében 20-ról 30%-ra emelték. A jövedelemhatár házaspárok részére évi 5,2 millió jen (33.000 euró), egyedülállók részére évi 3,83 millió jen (24.000 euró). A jövedelemhatárt el nem érő hetven év fölöttiek részére az önrész továbbra is 10%.
A reform célja az egészségügyi szolgáltatások önrészének a jövedelemhez való hozzáigazítása, függetlenül a beteg életkorától. Más fejlett ipari országokhoz hasonlóan Japánban a betegbiztosítóknak az időskorúakra fordított kiadásai folyamatosan emelkedtek. 2006-ban ezek a kiadások az egészségügy összkiadásainak 40%-át tették ki, bizonyos biztosítóknál nehézségekhez vezettek. A nyugdíjas életkorban levőkre fordított kiadások Németországban is elérik az összkiadások 42%-át.
Japán a világ egyik legerőteljesebben öregedő országa. A Világbank becslése szerint a 65 év fölöttiek aránya a jelenlegi 20%-ról 2030-ig 29%-ra fog emelkedni.
Az új-zélandi egészségügyi rendszer finanszírozása túlnyomórészt állami forrásokból történik. Itt is létezik a közpénzeket igazgató hatóságoknak és a szolgáltatóknak a német rendszerhez hasonló szétválasztása. Ez utóbbiak többnyire privát, mégpedig mind közhasznú, mind nyereségorientált intézmények. Az egészségügyi rendszerrel való első kontaktus a háziorvosnál, egy sürgősségi központban vagy független ápolónőknél következik be. A háziorvosoknál alkalmazott vizitdíj mértéke 35-62 új-zélandi dollár között van (18-34 euró). A háziorvosi praxisok önállóan határozhatják meg a vizitdíj mértékét. A szakorvosi ellátás a kórházakban történik és díjmentes.
Az új-zélandi kormány az elmúlt évek során a betegek önrészeinek csökkentése érdekében folyamatosan emelte a háziorvosoknak nyújtott támogatásokat. A reformfolyamat utolsó szakaszában, amikor a kormány megemelte a 45 és 65 év közöttiek vizitdíjának támogatását, vizitdíj esetleges emelésének bejelentésére szólították fel a háziorvosokat. Azokat a háziorvosokat, akik alacsonyabb vizitdíjat határoztak meg, a kormány magasabb támogatásban részesítette.
Az intézkedést mind a betegek, mind a háziorvosok támogatják, mivel ez megkönnyíti a háziorvosi szolgáltatásokhoz való hozzáférést. A vizitdíj emelésének bejelentési kötelezettségét azonban kifogásolták. Azokat a praxisokat, amelyek a jövőben aránytalanul magas vizitdíjat alkalmaznak, ellenőrzésnek vetik alá. Az ellenőrző bizottság megvizsgálja a vizitdíj mértékét és adott esetben intézkedhet annak csökkentéséről.
A kormányzat költségmegtakarításra számít, mivel a jövőben előreláthatóan többen fordulnak háziorvosukhoz és nem veszik igénybe a díjmentes, de az állam számára költségesebb sürgősségi szolgálatokat.
A Medishield, egy állami igazgatásban levő biztosítótársaság, amely magas kórházi költségekre nyújt biztosítást, forrásai az életkorral arányos fejkvótákból származnak. A díjak és az önrészek mellett a biztosítottaknak a kórházi költségek egy részét is maguknak kell viselniük. A magas kockázati biztosítást nyújtó privát biztosítótársaságokkal együtt a Medishield kiadásai 2000-ben elérték az egészségügyi kiadások 7%-át. Szingapúrban a privát háztartások egészségügyi kiadásai az egészségügy összkiadásainak 43%-át teszik ki. Ez az arány Németországban mindössze 12%.
A kórházakban a biztosítottak különböző elhelyezési kategóriák közül válogathatnak. Az állami kórházakban az ágyszám és a komfort szerint öt kategória létezik.
„A” kategória: Komfortos egyágyas szoba, hotelstandard (klíma, tévé). Támogatás nincs, a költségeket a betegek viselik.
„B1” kategória: Kétágyas szoba, klímával. 20%-os támogatással.
„B1+” kategória: Négy-hatágyas szoba, klímával. 50%-os támogatás.
„B2” kategória: A B1+-nak megfelelő komfort, klíma nélkül, ventillátorral. 65%-os támogatás.
„C” kategória: Több mint tízágyas szoba, csak ventillátorral. 80%-os támogatás.
A betegeknek 2005. júliusáig a Medishield-nél kötött biztosítás esetén a kórházi számla 60%-át maguknak kellett fizetniük. A 2005. évi reformot követően, amely lényegében megemelte a fejkvótákat és a szolgáltatásokat, a privát önrész 60%-ról 40%-ra csökkent. Ezt követően a privát betegbiztosítók magasabb hozzájárulást fizetnek a privát kórházakban kezelt betegeik részére. Ez az összeg 3.000 szingapúri dollár (1.500 euró), miközben az állami kórházakban a „C” kategóriás szobára 1.000 szingapúri dollárt (500 eurót), a „B2” kategóriás szobára 1.500 szingapúri dollárt (750 eurót) fizetnek.
A Medishield most a kórházi költségek nagyobb részét téríti. Ezenkívül szélesebb a biztosítási kínálat. Szingapúrban öt biztosítótársaság működik, amely 18 tarifát kínál, ellentétben a korábbi három biztosítótársasággal és kilenc tarifával. Az egészségügyi minisztérium ennek ellenére túl magasnak találja a 40%-os önrészt és ezt a jövőben 20%-ra szeretné csökkenteni.
Az ausztrál egészségügyi rendszert túlnyomórészt adóforrásokból finanszírozzák. Ehhez mind általános adóforrásokat, mind az egyetemes állami „Medicare” betegbiztosítás céljaira befizetett célirányos adókat is felhasználják. A Medicare támogatást nyújt az ambuláns orvosi ellátásokhoz való hozzáféréshez, a biztosítottaknak az állami kórházakban való kezelése ingyenes és gyógyszertámogatásban részesülnek.
A privát biztosítótársaságok ezenkívül kiegészítő biztosításokat kínálnak a kórházakban privát betegként való elhelyezésre, olyan díjakra, amelyeket a Medicare nem vállal át, továbbá kiegészítő egészségügyi szolgáltatásokra, pl. fogászati ellátásra, gyógyászati és segédeszközökre.
1984. óta a privát biztosítótársaságoknak tilos olyan biztosítási termékeket kínálniuk, amelyek ambuláns kezelések költségeit fedezik, beleértve a Medicare keretében esedékes önrészeket. Ez a szabályozás odavezetett, hogy sok beteg inkább kórházi szolgáltatásokat vesz igénybe, jóllehet az ambuláns ellátás keretében kedvezőbb költségű, hatékony és a betegek igényeihez igazított alternatívák állnak rendelkezésre. Ezért a kormány a rendelkezés visszavonását tervezi.
2007. áprilisa óta a privát biztosítótársaságok ismét kínálhatnak olyan kiegészítő csomagokat, amelyek az ambuláns szektor szolgáltatásait is fedezik. A privát betegbiztosítás reformjának további indoka az ausztrál egészségügy erőteljes szegmentálódása. Az ausztrál kormány is felismerte, hogy az ambuláns és a kórházi ellátás merev szétválasztása nem felel meg a minőségi ellátás követelményeinek.
Az új biztosítási csomagok célcsoportjai, a krónikus megbetegedésekben szenvedők, a vesebetegek vagy rákos betegek, dönthetnek, hogy a dialízist vagy a kemoterápiát kórházban vagy ambulánsan szeretnék-e igénybe venni. Mindenesetre fennáll a kockázat, hogy az ilyen szolgáltatásokért a jövőben többet kell fizetni.
Annak érdekében, hogy a biztosítótársaságokat megkíméljék a krónikus betegek magas költségeitől és ösztönzést adjanak a krónikus betegek biztosítására, a kormány a viszontbiztosítás feltételeinek megváltoztatását tervezi. Eddig a privát biztosítottak csak az „idősebb biztosított” kockázatára köthettek viszontbiztosítást. Ez a viszontbiztosítási védelem mostantól a krónikus betegek kezelésének költségeire is kiterjed. A kormány így akarja megelőzni, hogy a sok időskorút és krónikus beteget biztosító társaságok pénzügyi hátrányba kerüljenek azokkal szemben, amelyeknél kevesebb az időskorú és a krónikus beteg.
Az Egyesült Államokban 45 millió személy, a lakosság 16%-a nem rendelkezik betegbiztosítási védelemmel. Kaliforniában ez az arány még magasabb: 19%. A parlament 2006. októberében törvényt fogadott el, amely kötelezi a gyártókat, hogy kedvező áron bocsássa a gyógyszereket a biztosítás nélküliek rendelkezésére. A gyártók három év türelmi időt kaptak az árengedmények bevezetésére. A kedvezményre jogosult személyek jövedelme nem haladhatja meg a szövetségi szegénységi küszöb háromszorosát (egy négytagú család esetén 60.000 USD, ill. 47.000 euró). A kedvezményre jogosultak még, azok, akik rendkívül sokat költenek gyógyszerekre, valamint a Medicare azon biztosítottai, akik nem rendelkeznek gyógyszerköltségekre szóló biztosítással. A programot nem követő gyógyszergyártók bírságokra számíthatnak. A Medi-Cal (a rászorultak kaliforniai betegbiztosítója) többé nem vásárolja meg ezeknek a cégeknek a termékeit. A Medi-Cal évente több mint kétmilliárd USD-t (1,5 milliárd eurót) költ gyógyszerekre.
Arnold Schwarzenegger kormányzó kezdetben a gyógyszergyártók önkéntes kötelezettségvállalására gondolt, később azonban csatlakozott a demokraták álláspontjához, miszerint a gyártókat az állam hatalmi eszközeivel kell kötelezni az árkedvezményekre. A republikánusok a törvény ellen szavaztak a parlamentben, szerintük ugyanis ez aláássa a szabad piaci árképzést.
A gyógyszergyártók és szövetségeik ellenezték a reformot. Részükről a 2005-ben kudarcot vallott reformkezdeményezést támogatják, amely a gyártók önkéntes kötelezettségvállalásán alapult. Azzal érvelnek, hogy az árkontroll akadályozni fogja a jövőbeli innovációkat. Ezzel szemben a fogyasztóvédők, a betegek és az időskorúak szervezetei támogatják a reformot. A Medi-Cal biztosítottai viszont tiltakoztak, mivel attól tartanak, hogy nem fognak hozzájutni azoknak a gyártóknak a készítményeihez, amelyek nem tartják be a programot. A várakozások szerint az árkedvezmények mértéke a márkakészítményeknél eléri a 40%-ot, a generikumoknál 60%-ot. Miután a gyógyszergyártók mindmostanáig 80 millió USD-t fordítottak a törvény elleni lobbytevékenységre, várható, hogy további erőfeszítéseket tesznek az államilag elrendelt árcsökkentés elodázására.
Az egészségügyi megtakarítási számlák gyakorlata elsősorban Szingapúrból ismert, ahol azon dolgoznak, hogy a krónikus betegek megtakarított pénzüket ambuláns szolgáltatásokra is felhasználhassák. Az Egyesült Államok csak az elnevezést vette át: az, amit az amerikaiak „Health Savings Accounts”nak (HSAs) neveznek csak az érem másik oldalával, a magas költségrészesedésekkel („High Deductible Health Plans” – HDHPs) összefüggésben érthető. Az Egyesült Államokban 2003-ban vezették be a megtakarítási számlákat és a magas költségrészesedéseket. Az egészségügyi megtakarítási számlákon a biztosítottak pénzt takaríthatnak meg, hogy azokat majd az egészségügyi szolgáltatások kifizetésre fordítsák. 2003. óta, azok a biztosítottak, akik magas költségrészesedést tartalmazó tarifával rendelkeznek, egészségügyi megtakarítási számlát nyithatnak. A választott költségrészesedés mértéke egyének részére minimum 1.000 és maximum 5.000 USD (770-3.850 euró), családok részére minimum 2.000 USD, maximum 10.000 USD (1.540-7.700 euró).
A biztosítottak a költségrészesedés összegéig fizethetnek be az egészségügyi megtakarítási számlára. Ezek az összegek nem adókötelesek és a költségrészesedési tarifa által nem fedezett egészségügyi szolgáltatások kifizetésére fordíthatók.
A modell támogatói: Bush elnök hívei, a republikánusok, a betegbiztosítók és a munkaadók. Szerintük a megtakarítási számlák hozzájárulnak az egészségügyi költségek meredek emelkedésének lelassításához, amennyiben a biztosítottakra a kiadásokra vonatkozó nagyobb kontrollt és az egészségük iránti magasabb felelősséget hárítanak át.
A modell kritikusai: a demokraták, valamint a betegbiztosítás nélküliek és az alacsony jövedelműek érdekképviseletei. Ők kétségbe vonják, hogy a betegek valóban képesek a kedvezőbb költségű kezelések melletti döntésre. A biztosítottak többsége nem rendelkezik az egészségügyi szolgáltatások költségeiről és minőségéről szóló adekvát információkkal. Az amerikai orvosszövetség („American Medical Association” – AMA) támogatja a megtakarítási számlák bevezetését.
A szövetségi számvevőszék szerint eddig két-hárommillió személy igényelt számlát, ez a 177 millió privát biztosított (a munkaadók által individuálisan biztosítottak) 1,7%-a. 2005. januárjában 600.000 személy rendelkezett ilyen számlával, a számítások szerint 2010-ben a privát biztosítottak 14-24%-a már számlával fog rendelkezni.
A Medicare és a Medicaid által nyújtott szolgáltatások koordinációját az amerikai egészségügyi minisztérium hatáskörébe tartozó hatóság, a CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) látja el. Feladata a Medicare (a 65 év fölöttiek és a fogyatékkal élők), a Medicaid (rászorultak állami biztosítása) és más állami programok igazgatása, elsősorban a finanszírozás, a szolgáltatási katalógus és a minőségbiztosítás vonatkozásában.
A CMS 2006. júniusában hozta nyilvánosságra első ízben az Interneten 30 gyakori elektív beavatkozás árát, mint pl. csípőprotézis vagy a lágyéksérv műtétekét. Az adatok szerint a Medicare bizonyos régiókban kifizeti az ilyen szolgáltatásokat. Az egyes kórházak adatai nem nyilvánosak. Ugyancsak nem állnak rendelkezésre adatok a privát biztosítókról és a készpénzben fizetett beavatkozásokról. Az intézkedés célja a transzparencia fokozása és a szolgáltatók közötti verseny ösztönzése, a választás lehetővé tétele a biztosítók és a betegek részére.
Az egészségügy versenyorientáltságának erősítése a Bush-kormányzat egyik kiemelt törekvése volt. Ez erősítené a betegek saját felelősségét és választási szabadságát. A szövetségi kormányzat a szolgáltatások árainak nyilvánosságra hozatalára ösztönzi a kórházakat és az orvosokat, sőt mérlegeli, hogy a jövőben jogszabály által is kötelezi őket.
Nem valószínű, hogy az áraknak a CMS általi regionális szintű összehasonlítása eleve a verseny felélénküléséhez vagy a betegek viselkedésének megváltoztatásához vezetne. A betegeknek nincs lehetőségük a kórházak közvetlen összehasonlítására. Ráadásul a betegek nem rendelkeznek információkkal a kórházakban nyújtott ellátások minőségéről. Márpedig az avatott döntéshez ezekre az információkra is szükség volna, abból kell ugyanis kiindulnunk, hogy a betegek nem csupán az árak alapján fognak egyik vagy másik szolgáltató mellett dönteni.
Nemzetközi tapasztalatok a betegbiztosítás és az ápolásbiztosítás területén
A pénzügypolitikai konszolidáció ellenére számos ipari állam kiszélesíti az egészségügyi rendszer kollektív finanszírozását annak érdekében, hogy az egész lakosság hozzájuthasson a hatékonyabb és magasabb minőségű egészségügyi ellátásokhoz. A rendszernek az eddig rajta kívül maradó lakossági csoportokra történő kiterjesztése mellett azonban az egészségügyben a fokozódó költségnyomás kivédése érdekében egyre nagyobb szerepet játszik a racionalizálás.
Az Egyesült Államok és Németország kivételével gyakorlatilag minden ipari állam egyetemes betegbiztosítási rendszerrel rendelkezik, amely az egész – vagy csaknem az egész – lakosságra kiterjed. Ez a szolidaritás igen magas szintjét jelenti, ugyanis az egészségesek és a betegek, a fiatalok és az idősek, a gazdagok és a szegények, a férfiak és a nők, a családok és az egyedülállók közösen viselik az (alap)ellátás költségeit és általában az erősebbek segítik a gyengébbeket.
Az általános biztosítási védelmet az adókból finanszírozott egészségügyi rendszerekkel rendelkező országokban hamarabb elérték, mint a járulékfizetésen alapuló országokban. Így pl. a skandináv országokban vagy Új-Zélandon már az 1930-as, 1940-es években elérték az általános biztosítási védelmet. Ez egyebek közt összefügg azzal, hogy a szociális betegbiztosítási rendszerekben kezdetben csak a járulékfizetők rendelkeztek biztosítással. A betegbiztosítási védelem csak a gazdasági növekedéssel együtt terjedt ki a kötelező társadalombiztosításon kívül maradtakra: a hozzátartozókra, a nyugdíjasokra és a munkanélküliekre, a diákokra, az önálló vállalkozókra. Svájcban (1996), Franciaországban (2000) és Hollandiában (2006) csak az elmúlt tíz év során vezették be az univerzális, az egész lakosságra kiterjedő biztosítási védelemről szóló jogszabályokat. Azokban az országokban, ahol a társadalombiztosítási, illetve az adókból finanszírozott rendszer mellett a privát biztosítók kiegészítő biztosításokat is kínálnak, meg kell teremteni a megfelelő kiegyenlítő mechanizmusokat.
A biztosított lakosság dimenziója mellett az állami finanszírozású egészségügyi rendszerekben fontos szerepet játszik a szolgáltatási katalógus volumene. Jóllehet Németországban [pl. a szolgáltatások „hagymaszerkezete”, az elmaradhatatlan és a választható szolgáltatásokkal] és más országokban igen nagy figyelemben részesül, a szolgáltatási katalógusokról szóló tényleges ismeretek még mindig elég szegényesnek mondhatók. A szolgáltatási katalógus összeállításával kapcsolatos eljárások igen eltérőek. Izraelben a betegbiztosításról szóló törvény mellékleteként elkészítik a finanszírozott szolgáltatások listáját. Angliában viszont beérik az egészségügyi miniszter általános kijelentésével, miszerint „az ésszerűség határai között a szükséges ellátást kell nyújtani”. Másrészt még nem készült nemzetközi klasszifikáció az egészségügyi szolgáltatásokról, amely lehetővé tenné az összehasonlítást. Sokáig úgy tűnt, hogy az adókból finanszírozott rendszerek többnyire nem rendelkeznek részletezett szolgáltatási katalógusokkal, miközben a kötelező betegbiztosítási rendszerekben – egyrészt a biztosítottak meghatározott szolgáltatásokra való jogosultsága, másrészt a szolgáltatókat megillető térítések folytán – a rendszer jellegénél fogva rendelkeznek ilyenekkel. Az EU által finanszírozott HealthBASKET-program azonban rávilágított, hogy ez a szemlélet túlságosan egyszerű. Így például Olaszországban és Spanyolországban a szolgáltatási katalógusok igen részletesek, miközben a német kórházi szektorban a tilalom hiányára vonatkozó szabály („Verbotsvorbehalt”) miatt csak egy igen csekély negatívlista létezik.
Egy részletes szolgáltatási katalógus hiányában Nagy-Britannia a NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) felállításával úttörő szerepet szerzett az értékelési intézetek tekintetében. Ennek feladata, hogy a hatékonyság és a költséghatékonyság alapján ajánlásokat tegyen a gyógyszereknek és más technológiáknak a szolgáltatási katalógusba való felvétele vagy fel nem vétele tekintetében.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése