Az egészségbiztosítás reformja és a magyar baloldal

Az egészségbiztosítás reformjának kérdése kritikus fontosságú mind az ország, mind a magyar baloldal szempontjából. Kritikus fontosságú az ország szempontjából, mert tudományos érvekkel egyértelműen bizonyítható, hogy az egészségbiztosítás üzleti alapokra helyezése és a több biztosítós rendszer bevezetése ellentétes a korszerű közgazdaságtudomány tanításaival, és a káros a hátrányosabb helyzetben lévő társadalmi csoportok, sőt az ország egésze számára. Ez a kérdés kritikus fontosságú a baloldal számára is, mert a magát baloldalinak valló nagyobbik kormánypárt olyan megoldást támogat, amely tudományos szempontból védhetetlen, az ország és a hátrányosabb helyzetben lévő társadalmi csoportok szempontjából pedig káros. Ezért e sorok írója szerint elkerülhetetlen az eddig követett politika felülvizsgálata.

---

Az egészségbiztosítás üzleti alapra helyezése – azaz a társadalmi egészségbiztosítás felváltása üzleti egészségbiztosítással - ellentétes a korszerű közgazdaságtudomány alapelveivel. Az ezt a megoldást erőltetők érvelése szerint a magántulajdon, a magánvállalkozás és a piaci verseny mindig és minden körülmények között jó, a köztulajdon és a közszolgáltatás pedig mindig és minden körülmények között rossz. Ez a felfogás nem számol azzal a ma mindinkább elfogadott felismeréssel, hogy sem a piac, sem a kormányzat nem tökéletes. Komoly érvek szólnak amellett, hogy az egészségügy finanszírozását illetően olyan súlyos a piaci kudarc, hogy a közszolgáltatás az előnyösebb. Ezért az egészségfinanszírozásban a piaci megoldás erőltetése tudománytalan.

Az egészségbiztosítás üzleti alapra helyezése azonban ellentétes a klasszikus közgazdaságtan elveivel is. Ezek szerint ugyanis a mikroökonómia tanításai csak akkor érvényesek, ha a változások kicsik, marginálisak, és a piaci szereplők magatartása racionális, továbbá teljesül a tökéletes verseny minden más előfeltétele. Az egészségügyben azonban a változások nem marginálisak. Ha valaki megtudja, hogy súlyos beteg, az egészen más, mint ha megtudja, hogy 10 forinttal lement az eper ára. Amellett magatartásunk nem racionális. Ha egészségesek vagyunk, hajlamosak vagyunk azt hinni, hogy mindig azok leszünk, ami nem racionális, és ha megtudjuk, hogy súlyos betegek vagyunk, hajlamosak vagyunk a kétségbeesésre, ami ugyancsak nem racionális. A piaci megoldás erőltetése ezért is megalapozatlan.

Az egészségbiztosítás üzleti alapra helyezése ellentmond a biztosításmatematika alapelveinek. A biztosítás csak akkor lehetséges, ha (a) egymástól független egyéni kockázatokról van szó, ha (b) a kár bekövetkezésének valószínűsége 100 %-nál kisebb, sőt lényegesen kisebb, (c) a kár valószínűsége a múltbeli tapasztalatok alapján meghatározható és (d) a káresemény bekövetkezése az egyén által nem befolyásolható. Az egészségügyben egyik feltétel sem teljesül. A kockázatok nem függetlenek, mert vannak járványok. A kár, a betegség bekövetkezésének valószínűsége nem kicsi, mert gyakorlatilag minden 60-65 évesnél idősebbnek van krónikus betegsége. A kár számos esetben nem határozható meg a múltbeli tapasztalatok alapján, mert vannak új betegségek, mint az AIDS vagy a tömeges allergia, valamint új és sokszor nagyon költséges eljárások korábban gyógyíthatatlan betegségek kezelésére, amelyeket pedig alkalmazni kell. Számos alapvető ellátás pedig üzleti biztosítói szempontból az egyén által befolyásolható, sőt tudatosan előidézett „káreseményt” jelent, pl: terhesség, terhesgondozás, gyermekágy, az összes betegségmegelőzési, szűrési szolgáltatás igénybevétele stb. E problémák kezelésére az üzleti biztosítás alkalmatlan.

Az egészségbiztosítás üzleti alapra helyezése ellentmond a közgazdaságtudomány újabb eredményeinek, így az információ közgazdaságtanának. Ezek értelmében a piacok nem alakítanak ki optimális megoldást akkor, ha az informáltság aszimmetrikus, az egyik fél jobban informált, mint a másik. Ez szükségképpen így van az egészségügyben: az orvos többet tud a betegségről és a konkrét esetről, mint akár a beteg, akár a biztosító, és a beteg is jobban ismeri saját egészségi állapotát, mint a biztosító. Ezért ha a szolgáltató, az orvos kerül domináns helyzetbe, irreálisan magas számlákat állíthat ki. Ez történik a „klasszikus”, tételes elszámoláson alapuló egészségbiztosítások esetében, az Egyesült Államokban, ahol az egy főre jutó GDP/GNP százalékában mért egészségi kiadások több mint kétszer akkorák, mint a többi fejlett országban, miközben e kiadások kb 50%-a állami kiadás a MEDICARE/MEDICAID és a Veteran Administration rendszerein keresztül (!). Ha viszont a biztosító kerül domináns pozícióba – ennek bekövetkezésétől kell tartanunk, joggal, nálunk –, akkor úgy növelheti nyereségét, hogy alulkezeli a betegeket. Ez történik az Amerikai Egyesült Államokban a „klasszikus” üzleti biztosítások problémáinak kezelésére létrehozott irányított betegellátási rendszerekben (HMO, Managed Care). Tudományosan bizonyított tény tehát, hogy a betegellátás üzleti alapokra helyezése növeli a költségeket és rontja az ellátás színvonalát, tehát káros.

Figyelemreméltó, amit erről Soros György ír (A gyarlóság kora. Scolar Kiadó. Budapest 2007. 336.o.), aki pedig igazán nem tekinthető az üzleti világ ellenségének. „Úgy látom, hogy az Egyesült Államokban egy újabb tendencia is veszélyezteti a nyílt társadalmat. Bizonyos tevékenységek, amelyek eddig hivatásnak minősültek, üzleti vállalkozássá alakulnak. Ebbe a kategóriába tartozik a jogi, az orvosi és főként a politikai szakma. Amikor egy adott hivatás profitorientált üzleti vállalkozássá alakul, veszélybe kerül a szakmai színvonal, és tovább gyengülnek a nyílt társadalom értékei.”. Emellett „a piacok … nem egyensúlyra törekednek, és céljuk sem a társadalmi igazságosság szolgálata. A… piacok igen hatékonyak az erőforrások magánszükségletek szerinti elosztásában, … ámde léteznek kollektív, közös szükségletek is, … márpedig ezekről a piaci erők nem gondoskodnak.” (186-187. o.) És végül: „Meg kell akadályoznunk, hogy a piaci értékek olyan területeken is tért nyerjenek, ahol semmi keresnivalójuk nincs” (231. o., kiemelés tőlem Sz. Gy.). Soros álláspontja egyértelmű, az egészségügy terén a piaci értékeknek semmi keresnivalójuk sincs.

*

Visszatérve a közgazdaságtudományra, a piacosítás nagy tranzakciós költségekkel jár, a magánbiztosítók költsége és nyeresége az általánosan elfogadott becslés szerint a szolgáltatások árának kb. 25-30 %-ával egyenlő. Ha van tranzakciós költség, főként ekkora, eleve nem lehet optimális ez a megoldás. A magánbiztosítás hívei olyan bizonytalan állításokkal válaszolnak erre a nyilvánvaló tényre, hogy a verseny folytán előálló hatékonyságjavulás több lesz, mint ez a 25-30 %-os költségtöbblet. Ezt az állítást maga Mihályi Péter, a magánbiztosítók rendszerének fő propagandistája cáfolja, amikor megállapítja: „A működési költségek növekedéséből származó hátrányt önmagában a verseny aligha fogja ellensúlyozni”. A magánbiztosítókra fölépített rendszer tehát szerinte is vagy drágább lesz, vagy rosszabb, vagy mindkettő, tehát nem támogatható.

A piacosítással kapcsolatban felmerül a biztosító társaságok méretének kérdése is. Amint ez köztudott, a koalíciós megállapodás szerint az OEP megszűnik, és hét gazdasági társaság lép a helyébe, az SZDSZ pedig azt követeli, hogy további társaságok alakuljanak azért, hogy versenyt támasszanak e hét gazdasági társaságnak. A jelentős szabályozási, ellenőrzési, informatikai stb. feladatok következtében azonban a társaságok felaprózása méretgazdaságossági okok miatt sem helyeselhető . Erről az OECD a Magyarországról szóló, 1999-ben kiadott tanulmányában a következőket írja: „Úgy tűnik, nem szükséges a jelenleginél bonyolultabb finanszírozási rendszert bevezetni. A nemzetközi tapasztalatok arra utalnak, hogy egy Magyarországhoz hasonló ország számára az egyfinanszírozós rendszer előnyei nagyobbak, mint hátrányai.”

*

Az egészségügy privatizálásának gondolata ellentmond a korszerű jóléti közgazdaságtan következtetéseinek is. Ez az iskola azt hangsúlyozza, hogy nemcsak az egészségügy egységes egész, hanem a közjólét növelésére törekvő közpolitika is. Az egészségpolitika nem bontható szét állami és magánpillérekre, és nem választható el a társadalompolitikától, hanem annak integráns része, és ezért egységes kezelést igényel.

A privatizálás gondolata a fejlődés gazdaságtana következtetéseinek is ellentmond. Ma már általánosan elfogadott tétel, hogy a gazdasági növekedés és a szociális igazságosság nem ellentétes egymással, hogy az igazságosság előfeltétele a növekedésnek. Semmi sem rosszabb a gazdasági fejlődés szempontjából, mint a vagyoni és jövedelmi különbségek, a társadalmi ellentétek kiéleződése, a társadalom egy, vagy különösképpen nagy részének leszakadása pedig lehetetlenné teszi a társadalom, az ország egészének felzárkózását. Az egészségügy magánosítása szükségképpen differenciálódásra, a szegényebbek, az öregebbek, a betegesebbek, a nagycsaládosok rosszabb helyzetére, a leszakadók még nagyobb mértékű leszakadására vezet, és ezzel a társadalom és az ország egészének leszakadását eredményezi.

Az egészségügy privatizálásának gondolata ellentétes a szocialista gondolkozással is. A szocialista gondolkozás központi eleme az emberi egyenlőség és a szolidaritás eszméje – a több biztosítós rendszer azonban szükségképpen differenciálásra vezet, a társadalmi egészségbiztosítás mint társadalmi alapintézmény felváltása a versengő, privát üzleti egészségbiztosítókkal pedig egyenesen a szolidaritási elv felszámolását jelenti e fontos társadalompolitikai területen.

Végezetül az egészségügyi biztosítás privatizálása ellentmond az ország elemi gazdasági érdekeinek. A koalíciós megállapodás szerinti „kockázatkiegyenlítő mechanizmus” valójában „állami profitgarantáló alapként” működik – gyakorlatilag ugyanaz történik, mint ami a villamosenergiaipar privatizálásakor történt: az állam a költségvetés terhére garantálja a külföldi tőke nyereségét. A helyzet ennél is rosszabb. A külföldi tőke profitérdeket az szolgálja a legbiztosabban, ha megszerzik az egészségügyi intézmények, mindenekelőtt a kórházak tulajdonjogát is. Ezért gyakorlatilag ugyanaz történhet, mint ami a spontán privatizáció idejében már megtörtént: a külföld jelentéktelen ellenszolgáltatásért juthat a magyar egészségügyi intézmények birtokába. Mindennek az a következménye, hogy a külföldi tőke bevonása következtében devizában jelentkező, folyamatos és transzferálandó fizetési kötelezettség keletkezik a külföld javára, mert a profitkivonás tilalmát óhajtani lehet, megvalósítani nem. Ez a reform tehát a fizetési mérleg és a következő generációk terhére akarja megoldani pillanatnyi problémáinkat, ami az ország érdekei szempontjából elfogadhatatlan.

*

A fentiek alapján egyértelműen állítható, hogy az egészségbiztosítás üzleti alapra helyezése semmiféle racionális érvvel sem támasztható alá, ellentétes viszont a közgazdaságtudomány tanításaival, a szocialista eszmével és az ország elemi érdekeivel, és csak a külföldi biztosító társaságoknak, valamint esetleg az ország legjobb helyzetben lévő társadalmi csoportjai rövidtávú és szűklátókörű érdekeinek kedvez. Hogyan lehetséges ilyen körülmények között, hogy a szocialista gondolkozású politikusok ezzel szembeni ellenállása nem határozottabb a jelenleginél? Ezzel kapcsolatban engedtessék meg, hogy három megnyilatkozást idézzek.

Az MSZP Társadalompolitikai Tagozatának kibővített ügyvezetői ülése 2007. június 27-i kelettel megállapította: ”Az egészségügy finanszírozási rendszerének átalakítása csak olyan módon történhet meg, amelyben megvannak azok az intézményi elemek, garanciák, amelytől megvalósul: a járadékot fizetők körének egyenlő esélye a kor színvonalának megfelelő ellátásokhoz.… A jelenlévők…ennek…garanciáit az állami, egységes, egybiztosítós rendszer korszerűsítésében látják. A magántőke szerepét a biztosítási szolgáltatások kiegészítő strukturálásában látják helyénvalónak.” Az MSZP Ésszerűség és Felelősség Országos Platformjának nyilatkozata ugyanebbe ez irányba mutat:

„A koalíciós megállapodás – írják - lehetőséget teremt arra, hogy magánbefektetők jelennek meg az egészségpénztárakban, azonban, ha ez nem lesz a törvényben megfelelően leszabályozva, … nem hatékonyságnövekedést eredményezne, hanem csak a korrupciót kódolná bele a rendszerbe. … Az állampolgár erősen ki lesz szolgáltatva a magánpénztáraknak. … Bármilyen eddigi kormányzati intézkedés mellett lehet észérveket felsorakoztatni, … azonban a magánpénztárak beengedésére semmilyen ésszerű magyarázatot nem kaptunk a liberális szakpolitikusoktól sem!”

Idéznénk még Szili Katalinnak a Népszabadság 2007. augusztus 17-i számában ismerte-tett nyilatkozatát:

„Nagyon kevesek számára világos ebben az országban az, hogy a kormány milyen közös társadalmi célok, milyen vízió nevében kér áldozatvállalást. […] Két dolog biztos. Mégpedig az, hogy reformokra szükség van, és hogy létezik egy minimum, ami alá az MSZP semmilyen körülmények között nem mehet az elvei feladásában. Sem a szolidaritásban, sem az igazságosságban.” És a riporternek arra a kérdésére, hogy: „Miért, átlépték már ezt a küszöböt?” azt válaszolta, hogy: „Figyelmeztethetem magunkat, hogy nem léphetjük át.”

Hogy hol van ez a küszöb, annak megítélése nem e cikk írójának feladata, annak leírása azonban igen, hogy a több biztosítós rendszer bevezetése ellentétes a közgazdaságtudomány tanításaival, a szocialista gondolkozással és az ország érdekeivel, tehát elkerülhetetlen az eddig követett politika teljes felülvizsgálata.

Szakolczai György