Az Európa Tanács Parlamenti Közgyűlése

Az egészségügyi ellátó rendszerek reformja Európában: az egyenlőség, a minőség és a hatékonyság összeegyeztetése

Összefoglalás

Az Európa Tanács tagállamaiban az utóbbi években szinte folyamatosan megy végbe az egészségügyi rendszerek reformja, amely arra törekszik, hogy összeegyeztesse egymással a minőség maximalizálásának, a hatékonyságnak és a hozzájutás egyenlőségének gyakran ellentmondásos céljait, továbbá, hogy garantálja a rendszer életképességét, tekintettel a kormányzati erőforrások korlátozottságára illetve a gyors demográfiai és technológiai változásokra. A közép- és kelet-európai (KKE) országok számára különösen nehéznek bizonyult a rendszerek igazságosságának, kiegyensúlyozottságának és fenntarthatóságának megvalósítása a vegyes gazdasági rendszerre való áttérés körülményei közepette. A Közgyűlés úgy véli, hogy a társadalmi kohézió és szolidaritás erősítésének céljával összhangban az egészségügyi reformok sikerének megítélése szempontjából döntő kritériumnak annak kell lennie, hogy a rendszer ténylegesen biztosítja-e a hozzáférést mindenki számára, mindennemű hátrányos megkülönböztetés nélkül, mint alapvető emberi jogot. Az egészségügyi rendszer bevételeinek növelésére illetve kiadásainak fékentartására olyan intézkedéseket kell hozni, amelyek nem rontják a hozzájutás egyenlőségét, továbbá jobban kell hangsúlyoznunk a megelőzés és az alapellátás jelentőségét. Számos tagországban az idei nyári hőhullám drámai módon rávilágított arra, milyen gyengeségek vannak az egészségügyi rendszerben a megelőzés, a sürgősségi ellátás kapacitása, a kórházi ágyak hiánya és általánosabban a megfelelő pénzeszközök hiánya tekintetében, nem csak az egészségügyi ellátásban, hanem a független otthoni életvitelt támogató háztartási segítség és az időseknek nyújtott ellátás tekintetében is. A Közgyűlés javasolja, hogy a megelőzést – az akut ellátás, a hosszú távú ellátás és a rehabilitáció mellett – mint önálló „negyedik pillért” fogjuk fel, kiemelt elsőbbséget adva az alapellátásnak és a háziorvosi szerepkörnek, továbbá megerősítve a betegjogok tiszteletben tartását. Javasolja a Miniszteri Bizottságnak, hogy dolgozzon ki támogatási programokat az egészségügy területén javaslatainak nagyobb mértékű megvalósítása érdekében, utasítsa az illetékes bizottságot az Európai Szociális Charta 11. és 13. cikkeinek olyan módosításával kapcsolatos munkái folytatására, amely kiszélesíti ezeknek a cikkeknek a hatókörét és vizsgálja meg a tagállamok egészségpolitikájának azokat az irányzatait, amelyek következtében romolhat az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutás egyenlősége.

I. Javaslattervezet

A Parlamenti Közgyűlés emlékeztet az Egészségügyi Világszervezet európai tagállamainak továbbá az Európa Tanács valamennyi tagállamának egészségügyi miniszterei által 1996-ban tett ígéretre, amely szerint előmozdítják a Ljubljanai Chartában az európai egészségügyi rendszer megreformálásával kapcsolatban felvázolt alapelvek teljesülését. Ezek az alábbiakban foglalhatók össze:

1, Az európai egészségügyi rendszerek reformját az emberi méltóság, az egyenlőség, a szolidaritás és a szakmai etika értékei vezéreljék; a reformok az egészségi állapot javítására, az állampolgárok szükségleteinek és várakozásainak teljesítésére összpontosuljanak; az állampolgárok maguk is vállaljanak részt saját egészségükért viselt felelősségből; a reformok a minőség és a költség-hatékonyság javítására összpontosuljanak; szilárd finanszírozáson kell alapulniuk, hogy egyetemes lefedettséget és egyenlő hozzáférést lehessen biztosítani; végül pedig az egészségügyi alapellátásra kell orientálódniuk.

2. Hét év elteltével a Parlamenti Közgyűlés megállapítja, hogy az Európa Tanács tagállamaiban az utóbbi években szinte folyamatosan megy végbe az egészségügyi rendszerek reformja, amely arra törekszik, hogy összeegyeztesse egymással a minőség maximalizálásának, a hatékonyságnak és a hozzájutás egyenlőségének gyakran ellentmondásos céljait, továbbá, hogy garantálja a rendszer életképességét, tekintettel a kormányzati erőforrások korlátozottságára illetve a gyors demográfiai és technológiai változásokra. Ez a folyamat bizonyos mértékű közeledés eredményezett a „Bismarck-típusú”, tehát a járulékokból finanszírozott és a szociális partnerek által igazgatott rendszerek ill. a „Beveridge-típusú” (vagyis egyetemes, adókból finanszírozott, az állam által igazgatott) rendszerek között.

3. A közép- és kelet-európai (KKE) országok számára különösen nehéznek bizonyult a rendszerek igazságosságának, kiegyensúlyozottságának és fenntarthatóságának megvalósítása, a vegyes gazdasági rendszerre való áttérés körülményei közepette.

4. A Közgyűlés úgy véli, hogy a társadalmi kohézió és szolidaritás erősítésének céljával összhangban – amelyet az európai állam- és kormányfők 1997. évi második csúcsértekezlete fogalmazott meg – az egészségügyi reformok sikerének megítélése szempontjából döntő kritériumnak annak kell lennie, hogy a rendszer ténylegesen biztosítja-e a hozzáférést mindenki számára, mindennemű hátrányos megkülönböztetés nélkül, mint alapvető emberi jogot, és ennek alapján ténylegesen megvalósítja-e az egész lakosság általános egészségi és szociális helyzetének javulását.

5. Az egyetemes egészségügyi ellátottság biztosításával és a másodlagos szintű ellátás egyre növekvő költségeivel összefüggő pénzügyi nyomás ellensúlyozása céljából nagyobb hangsúlyt kell helyeznünk a megelőzésre és az alapellátásra. Ezen felül további bevételek szerzésére és a kiadások féken tartására alkalmas intézkedéseket kell keresnünk, oly módon azonban, hogy ezek ne rontsák a hozzáférés egyenlőségét. A co-payment és a magánbiztosítás következményeit ebből a szempontból alaposan meg kell vizsgálni és a legjobb megoldásokat meg kell határozni.

6. A Közgyűlés örömmel üdvözli az egészségügyben illetékes miniszterek bizottságának legújabb eredményeit, elsősorban a minőségjavítási rendszerekkel foglalkozó 97/17 sz. Ajánlást, a börtönegészségügy etikai és szervezeti aspektusairól szóló 98/7. sz. Ajánlást, a várólisták és várakozási idők kezelésének kritériumairól szóló 99/21. sz. Ajánlást; az állampolgárok és betegek döntéshozási folyamatban való részvételéről szóló 20/5. sz. Ajánlást; a marginális helyzetű személyek egészségügyi szükségleteiről szóló 2001/12. sz. Ajánlást és a legjobban bevált gyakorlat kidolgozásának módszertanáról szóló 2001/13. sz. Ajánlást.

7. A Közgyűlés hangsúlyozza, hogy rendszeresen elő kell mozdítani ezeknek a javaslatoknak, továbbá mindazoknak a javaslatoknak a megvalósítását a tagállamok részéről, amelyeket az egészségügyben illetékes miniszterek illetve az európai egészségügyi miniszterek tanácsa dolgozott ki (ennek legutóbbi ülésszakát Oslóban 2003. június 12-13 között rendezték meg „Egészség, méltóság és emberi jogok” címmel).

8. A Parlamenti Közgyűlés örömmel üdvözli azt a munkát, amelyet a Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet (OECD) végzett az egészségügy területén és nagy várakozással tekint különösen a Szervezet jelenleg folyó egészségügyi projektjének (2001-2004) eredményei elé, amelynek célja a tagországok egészségügyi ellátó rendszerei teljesítményének mérése és elemzése illetve a teljesítményt befolyásoló tényezők – egyebek között a tervezhető sebészeti beavatkozásokra való várakozási idők – vizsgálata.

9. Tekintettel az egészséget fenyegető tényezők illetve az egészségügyi ellátó rendszerrel szembeni igények egyre egyértelműbben nemzetközi jellegére, ami jól látható a járványok, az egészségturizmus, az orvostoborzás és a bioterrorizmus példáján, a Közgyűlés úgy véli, hogy az egészségpolitikát az Európai Unió illetve a Közösség kompetenciába kell utalni az Alkotmányszerződésben.

10. A Parlamenti Közgyűlés ennélfogva javasolja, hogy a Miniszteri Bizottság: újra erősítse meg az állam szerepét az egészségügyi rendszerek szabályozása terén;fokozza segítségnyújtási programját az egészségügy terén azzal a céllal, hogy váljon nagyobb mértékűvé a kormányokhoz és a tagállamokhoz intézett ajánlásainak megvalósítása;utasítsa az illetékes Bizottságot az Európai Szociális Charta 11. és 13. cikkével kapcsolatos vizsgálatainak folytatására, azzal a céllal, hogy legyen bővebb ezeknek cikkeknek a hatóköre;vizsgálja meg a tagállamok egészségügyi politikájának azokat az irányzatait, amelyeknek következménye lehet az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutás egyenlőségének romlása, például a betegek által fizetett költségrészesedés (co-payment) növelése, a magánbiztosítás elterjesztése, vagy az erőforrásoknak a „zászlóshajó” kórházakra való koncentrálása;szólítsa fel a tagállamokat arra, hogy az egészségügyi rendszer reformjának sikerének megítélése során fő kritériumként azt a szempontot alkalmazzák, hogy mindenki számára ténylegesen nyitva áll-e az egészségügyi ellátás, minden diszkriminációtól mentesen, alapvető emberi jogként, és ennek következtében javul-e az egész lakosság egészségi állapota és általános jóléte. Szólítsa fel a tagállamokat arra, hogy a megelőzést az akut ellátás, a hosszú távú ellátás és a rehabilitáció mellett független „negyedik pillérként” tekintsék;szólítsa fel a tagállamokat arra, hogy kezeljék az eddigieknél kiemeltebben az alapellátást és a háziorvosok szerepét, a költségek csökkentése valamint az általános egészségi állapot javítása érdekében;szólítsa fel a tagállamokat a betegjogok fokozott tiszteletben tartására.

II. Brinzan úr magyarázó memoranduma

Bevezetés

1. Az európai egészségügyi ellátó rendszerekben több különböző típusú reformhullám futott már végig, és várható, hogy újabbak is kialakulnak. A legutóbbi radikális reformok Nyugat-Európában 1970 végétől 1980 elejéig zajlottak le és a mediterrán országokban mentek végbe. A nyolcvanas évek reformjai a kiadások ellenőrzésére törekedtek, azzal a céllal, hogy a kiadások alakulását hozzáigazítsák az olajválságok (1973-79) okozta növekedés-lassuláshoz, hiszen ebben az időszakban a gazdasági növekedés a korábbi átlagos öt százalékról két százalék alá csökkent a jelentősebb országokban. A kilencvenes évek reformjai különböznek egymástól attól függően, hogy Nyugat- vagy Kelet-Európában mentek-e végbe. Az első esetben (Nyugaton) a reformok állandó ütemben, átlagban három-öt évenként következtek be, de nem érintették a hagyományos szervezeti felépítést. Az előtérben álló szempont az ellátás minősége és a hozzájutás egyenlősége. A második esetben – a közép- és kelet-európai országokban – alapvető reformokat dolgoztak ki a szovjet inspirációjú Szemasko-rendszerek összeomlása után.

2. Az 1996. évi Ljubljanai Charta lefektette az alapelveket, amelyek irányt mutattak ezeknek a reformoknak: átfogó egészségpolitika kidolgozása, amelynek célja az egészségi állapot javítása és a polgárok egyéni szükségleteinek kielégítése, akiket most már nagyobb mértékben tekintenek felelősnek saját egészségükért. Mindez a megelőzésre, az egyéb ágazatokból jövő inputokra és az alapellátásra támaszkodik, ami garantálja a jó költség-hatékonyság hányadost, amelyet jól értelmezhető felmérés igazol és amely alkalmas arra, hogy széleskörű konszenzust teremtsen. Ezek az elvek parancsolóan szükségessé tették az erőforrások újraelosztását, hálózatok kiépítését, pénzügyi ösztönzők érvényesítését, a verseny egyes formáinak bevezetését, nagyobb igazgatási függetlenséget, szerződéskötést, végül pedig az ellátók autonómiájának és felelősségének megnövelését.

3. Ezek az alapelvek általánosan elfogadottakká váltak. Nehéz azonban az ilyen nagy elgondolásokat és elveket konkrét rendszerekké változtatni és ugyanakkor megőrizni őket. Mi a helyzet alkalmazásukat illetően 2003-ban?

4. Először is az európai országok GDP-jük mekkora részét költik az egészségügyre? Nyugat-Európában – úgy tűnik – egyetértés alakult ki a közfinanszírozás (adók és kötelező járulékok) tekintetében: a GDP 6-8 százaléka. Ez hasonlít az Egyesült Államokban és Japánban kialakult értékekhez (6,5 ill. 6%). Ezzel szemben a magánkiadások (a betegek részesedése a költségekből és az önkéntes biztosítási rendszerek) országonként eltérők: 7,5 % az Egyesült Államokban, 1,5 Japánban, Európában pedig 1 illetve 2,6 százalék között mozog (Egyesült Királyság és Franciaország illetve Németország). A betegek közvetlen költségrészesedése vagy a magánbiztosítás Európában marginális jelentőségű maradt, talán csak Franciaország és Németország kivételével. Mindenütt közkiadásból fedezik a nem-biztosítható ellátást (a szegényekét, az időskorúakét, a súlyosan betegekét), ily módon hozzájárulva a szolidaritáshoz, de a közfinanszírozás nyilvánvalóan nem mehet túl a GDP 6-8 százalékán, függetlenül az egyes országok gazdagságától. A magánkiadások lehetővé teszik az összes egészségügyi kiadás – és ennélfogva a foglalkoztatás – növelését, mint például az Egyesült Államokban, de egyenlőtlen helyzetet teremt a finanszírozás és a hozzájutás tekintetében. Európa és Japán kevéssé veszi igénybe ezt a megoldást. Figyelemre méltó, hogy az Egyesült Államok a közkiadásoknak körülbelül ugyanakkora részét fordítja erre a célra, mint az Egyesült Királyság (6 százalék körül), míg az összes kiadás az Egyesült Államokban kétszerese az Egyesült Királyságénak (a GDP 13,5 illetve 7 %-a). Ennek ellenére az USA lakosságának 15 %-a biztosítás nélkül maradt, míg az Egyesült Királyságba a lefedettség 100%-os. A konvergencia gondolata, vagyis az Európában elért átlagos szinthez való felzárkózás jelentős szerepet játszott abban a brit döntésben, amely szerint 2002-ben növelni kell az egészségügyre fordított közkiadásokat.

5. A KKE-országok, amelyek korábban amúgy is alacsony GDP-jükből igen csekély részt (4-5 százalék) fordítottak az állami egészségügyre, növelték ezt az arányt, azonban a kilencvenes évek elején lezajló átmenet utáni recesszió egyes országokban több éven keresztül csökkentette a rendelkezésre álló pénzösszeg vásárlóerejét (a korábban a Szovjetunióhoz tartozó országokban a felével). Ahogy ezeknek az országoknak a gazdasági helyzete javul, fokozatosan elérik azt a szintet (7% körül), amelyet az egészségügyre legkevesebbet fordító nyugat-európai országok is fel tudnak mutatni. Így például a litván GDP-ből az egészségügyre fordított összes kiadás 1990 és 2000 között 3,4%-ról 6,5%-ra emelkedett, amiből 4,5% a közfinanszírozás. Szinte valamennyi ilyen ország Németországtól vette át a törvény által szigorúan szabályozott, kötelező „egészségbiztosítás” koncepcióját.

6. Úgy tűnik, hogy az egészségügyre fordított közfinanszírozás szempontjából a GDP 6-8 százaléka egyfajta plafon; ennek túllépése a jelenlegi gazdasági helyzetben, amikor is újabb prioritások – mint például az oktatásügy és a biztonság – lépnek előtérbe, nem látszik reálisan megvalósíthatónak egyik országban sem. Azok az országok, amelyek a legtöbbet költik az egészségügyre, valószínűleg magánjárulékok útján fogják pótolni a különbséget, ahogy ezt jól tanúsítja Nyugat-Európában Franciaország, Kelet-Európában pedig Litvánia, és ezáltal kénytelenek lesznek beletörődni az egyenlőtlenségek fokozódásába. A reform irányadó elvei

7. Az európai alapelvek nagyon is elevenek maradtak és egyetlen ország sem vonja kétségbe érvényességüket. Ezek az elvek: a kockázatok megosztása, az ellátás előzetes (prospektív) finanszírozása, a lakosság általános lefedettsége olyan ellátó rendszer segítségével, amelybe mindenki járulékfizetési képessége szerint fizet be, de egészségügyi szükségletei szerint részesedik a kínált szolgáltatásokból. Ezek összeegyeztethetőnek bizonyultak a pénzügyi mechanizmusok stabilitásával vagyis az adózással vagy a társadalombiztosítási járulékfizetéssel (országoktól függően). Kérdések merültek fel azzal kapcsolatban, hogy van-e még egyáltalán különbség a járulékfizetésen alapuló és a szociális partnerek által igazgatott „Bismarck-típusú”, illetve az egyetemes, adóbevételből finanszírozott és államilag igazgatott „Beveridge-típusú” rendszerek között. Úgy tűnik, hogy a különbségek elhalványulnak, ami a finanszírozást illeti, viszont a szervezeti struktúra tekintetében tartósan megmaradnak. Csakhogy a természetüknél fogva különböző problémák kezelése céljából végrehajtott reformok egyfajta konvergenciát hoztak létre. Ez az irányzat azt jelenti, hogy az úttörő országokban kipróbált igazgatási és szervezeti eszközök tárháza fokozatosan egyetemessé válik, és a reformok során minden ország merít belőle.

8. A Bismarck-stílusú rendszerek számára nehéznek bizonyul az összes kiadás szabályozása és több szolgáltatást nyújtanak tagjaiknak, viszont ezek a rendszerek születésük óta magukban hordják az egyenlőtlenségek lehetőségét (a különböző szakmák vagy ágazatok eltérő kezelése miatt). A Beveridge-típus jobban uralja az összes kiadást, de várakozásra vagy a választási lehetőségek korlátozására kényszerít, és velejárója az egyenlőtlenségek tartós fennmaradása vagy éppenséggel romlása. Ennélfogva mindkét rendszertípusban reformok válnak sürgősen szükségessé, még ha eltérő célokkal is, de gyakran eredményeznek olyan megoldásokat, amelyek a javadalmazás vagy szabályozás azonos eszközeinek alkalmazása következtében konvergenciára utalnak. Minden ország meg-megújuló reformokat hajt végre átlagban három-négy évenként, mint ahogy a német vagy a brit reform igazolja, mindegyik reformból a szabályozás eszközeinek módosítása valósult meg, a rendszer alapvető jellegének megváltoztatása nélkül.

9. Németország fokozatosan megvalósítja a kötelező egészségbiztosító pénztárak közötti kockázatközösséget, ami a felér ennek az elvnek az egyetemessé tételével; az egészségügyi ellátó rendszert irányító korporatista struktúrái rákényszerülnek a közfinanszírozás korlátozására, fokozatosan ésszerű finanszírozási mechanizmusok alakulnak ki; lebegő pontszámok a szakorvosoknak, plafonárak a gyógyszereknek, rögzített díjak a kórházaknak a kezelt betegségtől függően és a súlyos betegségek racionális kezelése; ezeknek a kísérletezéseknek az ide-oda ingadozása jól mutatja, milyen nehézségekbe ütközik a mechanizmusok kiigazítása. Anglia például alkudozási folyamatokat vezetett be a maga bürokratikus, egyetemes rendszerébe, ugyanazokkal a tévedésekkel és bizonytalankodásokkal a reformok időzítését illetően. A Bismarck-típusú rendszerek az alku elvén alapuló költségvetési korlátokat és pénzügyi ösztönzőket vezetnek be a korporatista rendszerbe. A Beveridge-rendszer merevsége is enyhült; befogadta a piaci eljárásokat (az 1991. évi reform) majd az alkufolyamatokat (a 2002. évi reform). Mindebből bizonyos mértékű konvergencia következik. Valamennyi nyugat-európai ország most azzal a kérdéssel áll szemben, hogyan egyeztessék össze a jó minőséget a hatékonyságot és a szolidaritást az elöregedő társadalomban, az állandó technológiai újítások nyomása alatt.

10. Milyen új szabályozási folyamatok lépnek működésbe? A választási szabadság bővülése és a felelősség fokozódása a verseny bevezetését eredményezte a kötelező állami egészségbiztosításba Németországban, Hollandiában és Svájcban. Ahol a jogosultak szabadon választhatnak egészségbiztosítási rendszert, az a tendencia, hogy kockázatuk nagysága szerint alkotnak csoportokat, úgyhogy ez a megoldás erőteljes törvényi szabályozást igényel; pontosan meg kell állapítani a biztosítók kötelezettségeit és az egészségpénztárak közötti újraelosztást az egyes egyének kockázatának megfelelően. A versengés ténylegesen továbbra is korlátozott marad, de a választás lehetősége egyfajta szabadságot teremtett a társadalom számára és rákényszerítette a biztosítókat, hogy mérlegeljék eredményességüket. A magánbiztosítás Franciaország kivételével marginális jelentőségű maradt.

11. A kiadásoknak a gazdasági növekedéshez való hozzáigazításában elért sikerek szinte egész Európa egészségügyi ellátó rendszereit a „költségvetési szűkösség” helyzetébe hozták. Ez arra kényszerítette őket, hogy a leghatékonyabb lépéseket részesítsék előnyben, és ennek megfelelően értékeljék az ellátás új típusait, különösen az új technológiákat és hogy kritériumokat határozzanak meg arra nézve, hogyan lehet elsőbbségeket megállapítani közöttük, sőt esetleg kizárni egyeseket, amelyek nem minősülnek hatékonynak vagy kiemelt jelentőségűnek. Egyetlen ország, még az Egyesült Királyság vagy Franciaország sem immunis ettől. Sok ország hozott létre értékelő szervezeteket azzal a megbízással, hogy állapítsák meg, mi az eredményes vagy eredménytelen ellátás kritériuma (ilyen pl. a NICE az Egyesült Királyságban vagy az AFSSA Franciaországban). Az ebből eredő viták végül is abba ütköztek, hogy nehéz, sőt szinte lehetetlen a közfinanszírozásba befogadott „jószág- és szolgáltatáskosár” szűkítése. Franciaország kitűnő példa erre, a nem-vénykötelessé nyilvánított gyógyszerekkel, amelyeknek visszatérítését oly nehéz volt megtagadni. A gyógyszeripar vagy a kórházak (elsősorban a szülőotthonok) részéről gyakorolt nyomást néha nem lehet feltartóztatni. Amikor a beteget nem lehet fizetésre kényszeríteni, az igazságosság vagy a társadalmi kohézió szempontjai miatt, amikor nincs technikai vagy politikai egyetértés abban, hogyan lehetne az ellátás hozzáférhetőségét korlátozni és amikor a gazdasági növekedés határt szab a kiadásoknak, az adagolás burkoltan mindenütt megjelenik és sorbaállást eredményez, mint például Angliában, vagy létszámhiányt, ami könnyen megfigyelhető számos országban, mint pl. Franciaországban. Megkerülhetetlen realitás, hogy ahol az árak nem végzik el (rejtetten) az adagolás munkáját, ott az adagolásnak nyíltan meg kell jelennie, máskülönben vagy sorbaállás keletkezik (Anglia, Olaszország) vagy pedig hálapénz-rendszer alakul ki (a kevésbé fejlett kelet-európai országokban).

12. Az OECD megpróbálja felderíteni ezeknek a sorbaállásoknak az eredetét (pl. a sebészeti ellátásban), amelyek az európai országok többségében kimutathatók. Közelebbről, megfigyelték, hogy azok a sebészek, akik mind a közszolgálati, mind pedig a magánpraxisban végeznek műtéteket, hajlamosak arra, hogy a közszférában végzett műtéteik tekintetében engedjék sorbaállás kialakulását, ezzel növelve a magánszolgáltatásaik iránti keresletet. Szükség van tehát megfelelő pénzügyi ösztönzők kialakítására vagy a nem kívánatos ösztönzők korlátozására.

13. A WHO adatbázisai (Egészséget mindenkinek) igen hasznosaknak bizonyultak a nemzeti rendszerek erényeinek és hiányosságainak megállapítása továbbá a reformok szükségességének tudatosítása és irányuk megválasztása szempontjából. Az olyan leegyszerűsítő besorolások azonban, mint amilyen a 2000-ben közzétett volt, és amely Franciaországot állította az előtérbe, igazolást adhatnak az elkerülhetetlen reformmal való szembeszálláshoz. A WHO jelenlegi munkája az egészségtermeléshez igazodik, a Cambridge-i egyetemen folyó kutatások alapján állva. Ebben a kutatásban a WHO a HALE (egészségügyi szempontból aktív várható élettartam) fogalmát alkalmazza és megkísérli a finanszírozásbeli felelősség és méltányosság mértékének megállapítását. Ezek a kutatások jól mutatják, hogy az egészségügyi ellátó rendszeren kívüli tényezők, mint pl. az oktatás, a táplálkozás, az olyan kockázatos magatartásformák visszaszorítása, mint amilyen a dohányzás, az alkoholizmus vagy a gyorshajtás, döntő hatást gyakorolnak – különösen a felnőtt férfiak egészségi állapotára. A reformok azonban nem alkalmazkodnak egykönnyen ehhez a multidiszciplináris aspektushoz, különösen a KKE-országokban, ahol erőteljesen érezhető az iparosítás lendülete és a nyugati életstílus átvételének igénye. A WHO jól rámutatott továbbá a migrációs mozgások és az európai újszegénység következményeire is, aminek Nyugat-Európában a lakosság szakképzettség nélküli részének kirekesztettsége, Kelet-Európában pedig az állami nagyvállalatok létszámcsökkentése az oka. Ez új munkanélküliséget, továbbá a nők, gyermekek és az idősek körében a szegénység drasztikus fokozódását idézi elő. A jelenleg folyó reformok megfelelnek a középosztály támasztotta fokozódó keresletnek, de kevéssé veszik figyelembe a katasztrófa- vagy sürgősségi ellátás iránti ilyen marginális igényt, amelyet az egészségügyi rendszer önmagában nem is képes megoldani. Ily módon az egyenlőtlenségek szembeszökően kiéleződnek, ellentmondva mind az európai alapelveknek, mind pedig a kommunizmus idején kialakult helyzetnek.

14. A nyugat-európai rendszerek az ellátáshoz való hozzájutás tekintetében nagyfokú egyenlőséget értek el, sokszor gyakorlatilag ingyenesek, oly módon, hogy a reformok egyre inkább az ellátás egyetemessége felé mozdították el ezeket a rendszereket. Franciaországban például 2000-ben vezették be a hátrányos helyzetűek számára az általános egészségbiztosítást. Az egyetemes rendszerekben azonban rejlik egy alapvető ellentmondás: mivel az egész népességre kiterjednek, egyre költségesebbé válnak és ily módon leküzdhetetlen nehézségekbe ütközik a egyre növekvő számú szegény ember ellátása. Például a Balkánon egész népességek marginalizálódása, ami nagyarányú vándorlási folyamatokat vált ki, az európai régiót olyan fajta „társadalmi kohéziós” problémák elé állítja, amelyek a háború utáni időszak problémáihoz hasonlíthatók. Reformok Közép- és Kelet-Európában

15. A KKE-országokban végbement reformok más természetűek voltak. Egészségügyi ellátó rendszerük egyszerre volt erőforrás-hiányos és túlméretezett, különösen a kórházi létesítmények és az orvosi létszám szempontjából, viszont nélkülözte a korszerű technológiát; az orvosokat (zömük alkalmazottként dolgozott) és az ápoló személyzetet nem fizették meg kellőképpen, emiatt nem dolgoztak hatékonyan és hajlamosak voltak arra, hogy hálapénzeket fogadjanak el a bérezési igazságtalanság ellensúlyozására; az irányítás és az információs rendszer bürokratikus volt. Az általános egészségi állapot rossz volt: alacsony várható élettartam, magas felnőttkori halandóság, túlságosan magas a rák, az öngyilkosság valamint a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozások száma. Ezeknek a haláleseteknek egy része külső okoknak (üzemi balesetek, dohányzás, alkoholizmus) volt tulajdonítható. Az átmenettel megkezdődő gazdasági visszaesés nyomán újra megjelentek olyan halálokok, mint a különböző fertőzések és a tuberkulózis, továbbá nőtt a balesetek és mérgezések száma is. A cigaretta- és autógyártók kiaknázták az átmeneti helyzetben rejlő lehetőségeket a kockázatos magatartásformák ösztönzésére, amelyeket azonosnak tüntettek fel a „nyugati életstílussal”. Ahogy az átmenet megindult, drasztikusan (és sokszor erőszakos eszközökkel) csökkenteni kellett a kórházi ágyak számát és meg kellett felelni a jó minőségű ellátás továbbá az orvosválasztási szabadság iránti erős társadalmi igényeknek, ki kellett igazítani az orvosok jövedelmét mind abszolút mind pedig relatív értelemben. Emellett erőforrásokat kellett átirányítani a kórházaktól a hosszú ápolási idejű intézményekhez, az alapellátáshoz és a megelőzéshez. Végül, pénzforrásokra kellett szert tenni a még törékeny új vállalkozások megadóztatása útján, ami kezdetben jelentős pénzügyi deficitet okozott.

16. A reform ily módon nehéz makroökonómiai körülmények között ment végbe: csökkenő GDP, növekvő munkanélküliség és a nem-típusos munkavégzés formák nagymértékű elterjedése közepette, márpedig ilyenkor nehéz behajtani a járulékokat – az ilyen helyzetet Nyugat-Európában a reformok szempontjából alkalmatlannak tekintik. Ezeknek az országoknak a szempontjából viszont éppen a radikális reformok ideje jött el: feladatuk nem kisebb volt, mint hogy átvegyenek másutt kipróbált egészségügyi rendszereket, vagy teljesen újakat találjanak ki. Sokukat azok az elvek és eszközök vezéreltek, amelyeket a fejlettebb nyugati országokban próbáltak ki, és néha félelmet nem ismerve elegyítették ezeket az eszközöket.

17. Magyarország az egyik legkoherensebb példa az ilyen típusú reformra. A finanszírozás szempontjából az állami költségvetés alá tartozó független pénztár létrehozásával Magyarország a megelőzés és az alapellátás szükségleteihez szabta szervezetét. Magánlétesítmények (gyógyszertárak) és közintézmények (kórházak) kényszerültek együtt élni. Ez az ország átvette és adaptálta a Nyugaton kipróbált és ott bevált javadalmazási módszereket: szabaddá vált a háziorvosok közötti választás, akik fejkvótát kaptak a brit modell szerint; a kórházakat vagy a beteganyag alapján (az amerikai DRG rendszer szerint) megszabott rögzített díjtételekkel finanszírozták (az akut ellátásban) illetve az európai stílusnak megfelelően az ápolási idő szerint (a hosszú ápolást igénylő esetekben); pontrendszert vezettek be (mint Németországban) a szakorvosok javadalmazására, tételes elszámolás alapján. Olyan mesteri keverék és figyelemre méltó modernitás jött így létre, amilyennel egyetlen nyugati ország sem büszkélkedhet. Magyarország továbbá majdnem-piaci eszközöket is bevezetett egyedi illetékből finanszírozott ellátás-irányító szervezetek létrehozásával, amelyeknek fő feladata az alapellátási szerződések megkötése a háziorvosokkal. Az utóbbiaknak 92 százaléka önfoglalkoztató, a többit pedig a helyi önkormányzatok alkalmazzák. El kell látniuk annak a területnek a lakosságát, amelyre szerződést kötöttek és meg kell felelniük a kezelési protokolloknak. Öt év elteltével megállapíthatjuk, hogy a reform növelte a hatékonyságot: az orvosok alkalmazzák a kezelési protokollokat, jövedelmük pedig megkétszereződött. A kórházi ápolási idő 20 %-kal csökkent, a krónikus ágyak száma növekedett. Magyarország a reformot „folyamatként” fogja fel, amely lebontja a régi szervezetet és felbillenti a pénzügyi egyensúlyt, de cserébe szükségszerűen produkál nyerteseket és veszteseket. Ez a meghatározás pontosan illik a fejlettebb KKE-országokban végbemenő fejlődésre. Irányzatok az egészségügyi ellátás igazgatásában

18.Milyen reformokra van szükség ahhoz, hogy meg tudjunk felelni a következő két megatrendnek: az egyik a technológiai haladás, amely ösztönzi az ellátást és a keresletet; a másik pedig a háború utáni „baby-boom” generáció elöregedése, ami a kereslet óriási felfutását okozza majd 2010 és 2040 között? Ahhoz, megértsük, mi forog kockán a nem olyan távoli jövőben, szem előtt kell tartanunk azt az alapvető makroökonómiai azonosságot, amely összekapcsolja az ellátás három aspektusát minden közfinanszírozású rendszerben: 1. az ellátás nyújtása vagy az ellátók jövedelme (S bérük vagy H tiszteletdíjuk szorzata N létszámukkal); 2. a kereslet vagy fogyasztás (az ellátás P fajlagos költségének és az elfogyasztott ellátás Q mennyiségének szorzata); 3. a finanszírozás vagy a kiadás eszközei (az I kötelező adóknak, a C járulékoknak, valamint a betegek által fizetett M költségtérítésnek és az A biztosítási díjaknak az összege). Az azonosság a következőkép írható fel Ellátás = Kereslet = Források Ellátók jövedelme = Ellátásra fordított kiadás = Finanszírozási eszközök vagyis (H + S) x N = P x Q = (I + C) + M + A ahol H+S a tiszteletdíj vagy bér, N az ellátók létszáma, P az ellátás fajlagos költsége, Q az elfogyasztott ellátás mennyisége, I+C az adók vagy járulékok, M a betegek által viselt költségek és A a biztosítási díj

19. Mindig keletkezik valamilyen érdekközösség egyrészt a lakosság (amely több ellátást kíván és ezért az ellátás P árának és Q mennyiségének a növelését óhajtja) illetve másrészről a praxisokban és kórházakban dolgozó egészségügyi szakdolgozók és orvosok között (ők ugyanis azt akarják, hogy H illetve S jövedelmük és N létszámuk minél magasabb legyen és ennek megfelelően nőjön a foglalkoztatottságuk). Ez a koalíció az adó- és járulékfizetők rovására köttetik. Végső soron a közfinanszírozás létrehozza az egyenlőséget, de demokratikus gazdaságokban ezt a parlamentnek kell ellenőriznie, míg a magánforrások a betegeket vagy a jómódú polgárokat terhelík és így módon egyenlőtlenséget hordoznak magukban, de korlátlanul növelhetők, éppúgy mint az autóvásárlásra fordított kiadások.

20. Az elöregedés először a „fiatalabb öregeket” érinti, akik elérik a nyugdíjas kort és hagyományos típusú ellátásra – elsősorban gyógyszerekre – szorulnak és akik erős nyomást fognak gyakorolni, főleg a KKE-országokban, azután húsz évvel később a nyolcvanon túliakat, akik személyes ellátásra tartanak igényt, éppen akkor, amikor a munkaképes korú lakosság Európa-szerte mindenütt csökken majd. Németország és a mediterrán országok szenvednek a legtöbbet ettől a csapástól, alacsony termékenységük miatt. Ezért ez egészségügyi kiadások emelkedni kezdenek. A nyugdíjak még több erőforrást lekötő finanszírozását is hozzá kell ehhez adni. Így tehát feltételezve, hogy helyzet változatlan marad, az egészségügyre és a nyugdíjakra fordított összes kiadás, amely most országoktól függően a GDP 16-25 %-át teszi ki, eléri a GDP 25-30 %-át. Ezt nem lehet minimálisan évi 5%-os növekedési ütem nélkül finanszírozni, márpedig a 20. században soha sem érték el ezt a teljesítményszintet, az 1945-75 közötti fellendülés kivételével. Valószínűtlennek tűnik, hogy egy olyan kontinens, amelyen olyannyira kivételesen alacsony az aktív lakosság aránya (66%, szemben az Egyesült Államokban vagy Japánban kimutatható több mint 75%-kal) és alacsony a termékenység, képes lenne ilyen teljesítményszintet elérni a drasztikus munkaerőpiaci változások nélkül. Ennek megfelelően három reform-forgatókönyv tanít meg bennünket arra, milyen döntéseket kell meghoznunk és hogy ezeknek milyen következményei lehetségesek az egészségügyi rendszerek strukturális realitásaira nézve. Mindegyik forgatókönyvben rejlenek problémák és konfliktusok. Záró megjegyzések: három forgatókönyv a jövő számára

21. Első forgatókönyv: a nemzedékek közötti konfliktus. A kormányok – az átértékelések nagyságának láttán elbizonytalanodva – egyre növelik az egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékok szintjét. Mondanunk sem kell, mit jelent ez a munkanélküliség szempontjából. A kimerült aktív generációra háruló teher Európa GDP-jének majdnem egyharmadát fölemészti, lassítva a növekedést, mert a szükséges elvonás sújtja a gazdaságot és a foglalkoztatást. Ez konfliktust vált ki a számlát álló aktív nemzedék és az öreg, nyugdíjba vonult, betegeskedő jogosultak között. A függelékben látható ábra, amely Litvánia esetét mutatja be, jól szemlélteti a saját egészségére keveset költő, aktív, jövedelemtermelő népesség és a nyugdíjasok közötti különbséget. Az utóbbiak többet költenek, mint amennyit nyugdíj formájában kapnak. A forrásoknak a generációk közötti újraelosztása, amely szükséges az egészségügy ellátás finanszírozásához, megérthető az ábra alapján. A nem-aktív életkorú népesség okozta teher túlságosan súlyosnak bizonyulhat az aktív népesség számára.

22. A gazdaságilag aktívak ezért tehát kétségbe vonják azokat a jogosultságokat, amelyek az időskorúak a saját javukra megállapítottak. Az infláció vagy a politikai konfliktus – ennek a forgatókönyvnek az egyik lehetséges kimenetele – elkerülhető, sőt a jelenlegi jogosultságok is megtarthatók, de csak abban az esetben, ha a gazdaságilag aktívak aránya növekszik azáltal, hogy a nyugdíjba vonulási életkor jelentősen megemelkedik, 65 (sőt, részidős munkavégzéssel számolva akár 70) éves korig, egyrészt a gazdasági növekedés ösztönzése érdekében, másrészt pedig azért, hogy biztosítani lehessen a legidősebb polgároknak járó ellátás munkaerő-fedezetét. Ez a kiigazítás elsősorban a jelenleg aktív nőket fogja érinteni, mivel ezeknek a személyeknek az ellátása rájuk alapozódik. Svédország jól szemlélteti ezt az alkalmazkodást, a magas foglalkoztatási aránnyal és a késői nyugdíjba vonulással, amely hosszabb-rövidebb részidős munkavégzés után következik be. Ez az egyetlen módja az európai jóléti állam megmenekülésének abban a formában, ahogyan azt mi ismerjük.

23. Második forgatókönyv: filozófiai konfliktus. Ez a forgatókönyv két szakaszban bontakozik ki: a kormányok kezdetben a nyolcvanas és kilencvenes években az ellátási kiadások fékentartására és a magas visszatérítési arányok megőrzésére már korábban is alkalmazott eszközöket erősítik meg. Ezzel korlátozzák a foglalkoztatást a egészségügyben, miközben a kereslet gyors ütemben növekszik. Ily módon érdekközösség keletkezik egyrészt az egészségügyi dolgozók (akiknek munkáját és megélhetését fenyegeti ez a megoldás), másrészt a nyugdíjas népesség között, amelynek szükségletei kielégítetlenül maradnak. Európa most még törékeny demokráciái fájdalommentes szabályozással reagálnak majd erre, úgy, hogy a betegek saját költségvállalását emelik a legtöbb ellátástípus esetében – ahogy Franciaországban és Olaszországban már megtörtént. Az európai rendszerek alapelveit – az ellátáshoz való ingyenes hozzájutást és a szolidaritást – megkérdőjelezik és az adagolás légköre üli meg az egészségügyi ellátást, az orvosi ellátásban pedig a haladás nyer teret. Reformokat szakaszosan hajtanak végre, oly módon, hogy a szabályozásban legfejlettebb országok – például a kis északi országok – szenvednek a legkevesebbet. Ez a forgatókönyv ellenzéket teremthet az európai integráció folyamatával szemben. Egyes költségvetési reformok már ilyen típusú reakciókat indítottak el Svédországban vagy Dániában, tehát olyan országokban, amelyek az euro-zónához való csatlakozás ellen szavaztak.

24. Harmadik forgatókönyv: a politikai konfliktus. Az utolsó lehetőség a gazdasági realitáson alapul és az ellátáshoz való jogosultság Európában jelenleg kialakult koncepcióját teszi kérdésessé. Az egészségügyi kiadások bizonyos része valóban puszta fogyasztássá vált a fejlett társadalmakban, vagy esetleg csak a jólét és kényelem kedvéért költenek ilyesmire. Az egészségügyi kiadásoknak ez a része nem túlságosan koncentrált; mindenki fordít erre jövedelmével arányosan valamennyit, és ez többé-kevésbé egyenlően oszlik meg a lakosság körében. Ez a megoldás tehát elviselhető a népesség többsége számára. Vonatkozik ez egyes gyógyszerekre, azokra, amelyeket orvosi előírás nélkül szednek, amelyeket szupermarketekben is meg lehet vásárolni. Vonatkozik még egyes fizioterápiás vagy gyógyfürdő-kezelésekre, azokra, amelyeket a közvélemény nem tekint életbevágónak, mint például az impotencia, a kisebb betegségek (influenza), az enyhébb fájdalmak, a stressz és a fáradtság ellen használatos szerekre valamint az étrend és a kezelés közötti határtartományba eső termékekre, a vitaminokra, a gyógyhatású élelmiszerekre stb. Az ilyen jellegű ellátás térítése megszűnne. Valóságos egészségfogyasztói világ alakulna ki, amelyben az érintettek szabadon választanak a számukra tökéletesen ismert kezelési lehetőségek közül. Az egészségügyi közfinanszírozás 20-30 %-kal csökkenhet, noha az egészségügyre fordított összes kiadás nő, támogatva a gazdasági aktivitást és a foglalkoztatást. Számos ország már elindult ezen az úton, „feketelistára” téve egyes gyógyszereket (Egyesült Királyság) vagy „referenciaárakat” alkalmazva (Németország). Nehéz ezt a forgatókönyvet átültetni a gyakorlatba. Egyrészt az kell hozzá, hogy a kormányok pontosan határozzák meg, milyen jószág- és szolgáltatáskosárért fizetnek térítést (erre jelenleg nem képesek vagy nem hajlandók), másrészt pedig az, hogy a felíró orvosok aktívan együttműködjenek a szűrési folyamatban és ennek a kollektív döntésnek a tiszteletben tartásában. Nehéz kiváltani ezt a magatartást a latin országokban és Franciaországban. Ez a holland stílusú forgatókönyv elkerüli a növekedés korlátozását, mivel a kötelező járulékok nem emelkednek olyan nagy mértékben, viszont az ellátás iránti hatékony kereslet aktivitást és munkahelyeket teremt, éppúgy mint az Egyesült Államokban. Sőt még az európai etikán sem esik sérelem, ami a súlyos kockázatokat illeti. Modernségénél fogva – és amennyiben az amerikai stílushoz hasonlítható a kétszintű orvoslás megteremtésében – ez a forgatókönyv politikai konfliktust okozhat. Nehezen egyeztethető ugyanis össze azzal a szociáldemokrata hagyománnyal, amely szerint az európai államoknak fokozniuk kell az egészségügyi kiadások visszatérítését.

25. Mindenesetre úgy tűnik, kiterjedt reform nélkül nincs megoldás. Az új reformhullámot hamarosan meg kell tervezni, hiszen átlagosan öt év szükséges a reform körvonalazásához, megvalósításához, és az eredmények megfigyeléséhez. Minden reformnak lesznek azonban nyertesei és vesztesei, sőt a konfliktusokat sem lehet teljesen elkerülni. A kérdés napjainkban az, hogy Európa kormányai milyen konfliktusokkal tudnak leginkább szembenézni és melyeket tudják kezelni, figyelembe véve a védelmezni kívánt értékeket. A 2003. évi hőhullám rávilágított az egészségügy ellátás gyengeségeire

26. Az idei nyáron, amelyet sokan az elmúlt ötven év legforróbb nyaraként tartanak számon, Európában a hőmérséklet tartósan negyven fokig is emelkedett, halálozási csúcsokat okozva, különösen az idősek körében. A tartós hőhullám következményei különösen nagy mértékben sújtották Franciaországot, Portugáliát, Spanyol- és Olaszországot, de érintették Belgiumot, Hollandiát, Németországot, Közép-Európa és a Balkán-félsziget országait is.

27. Franciaországban a kormány becslései szerint legalább 11 500 ember halt meg hőguta, kiszáradás, vagy a magas hőmérséklet egyéb következménye miatt augusztus első két hetében. Ez a Világkereskedelmi Központ áldozatai számának négyszerese. Az elhunytak nyolcvan százaléka 75 évnél idősebb volt. A hőhullám okozta válság felhívta a közvélemény figyelmét a kórházak, az idősotthonok és a háztartási segítő személyzet létszámhiánya által előidézett válságra. A válság megmutatta, milyen következményekkel járnak a költségvetési megszorítások, különösen, ha az ápoló személyzet képzését és az egyedül élő időskorúaknak járó szociális ellátást érintik.