Ferge Zsuzsa előadása az egészségügyi

több-biztosítós modellről

Ferge Zsuzsa előadása azt világítja meg, milyen fel nem tett és meg nem válaszolt kérdések bújnak meg az egészségügyi biztosítókkal kapcsolatos vita mögött.

A kérdések végtelenek: „Lehet-e, szabad-e, kell-e örülni az életnek? Mellékkérdés: mi az élet?... És vajon e kérdésekre választ kapunk-e az előadásból? Vagy más kérdésekre? Egyáltalán, létezik olyan kérdés, amelyre választ kapunk? Vagy a szokásos: válaszokra fogunk kérdéseket kapni?" Hát, valahogy ilyen mederben folyik a „többiztosítós" vita.

Meztelen-e a hús?

kérdi Esterházy Bacchusa. A válasz evidens, írja EP nyomán Pályi András (akitől szemérmetlenül eloroztam címadó ötletét). Csak éppen mi? Igen vagy nem? A kérdések végtelenek: „Lehet-e, szabad-e, kell-e örülni az életnek? Mellékkérdés: mi az élet?... És vajon e kérdésekre választ kapunk-e az előadásból? Vagy más kérdésekre? Egyáltalán, létezik olyan kérdés, amelyre választ kapunk? Vagy a szokásos: válaszokra fogunk kérdéseket kapni?" Hát, valahogy ilyen mederben folyik a „többiztosítós" vita.

Az új tan híveinek van kész válaszuk - a piaci egészségbiztosítás szükségessége számukra evidencia. Amikor ezt a választ kimondva vagy hallgatólagosan elfogadták, már érdemesnek látják kérdéseket feltenni, hogy miként, milyen ütemben, milyen szabályokkal kell a piacot ide bevezetni. A probléma technikai jellegűvé redukálódik – technikai, vagy Kornai szavával „procedurális" kérdésekben pedig kellő gazdasági-igazgatási-taktikai szakértelemmel meg lehet egyezni. Igaz, van akinek még ennyi kérdése sincs – csak hirdeti az egyetlen igazságot.

Holott vannak megválaszolatlan, valószínűleg megválaszolhatatlan alapkérdések. Miért van az, hogy az egészség alapvető, az élet után talán legalapvetőbb értékünk? (Már ha igaz az, hogy az élet a legfontosabb emberi érték. És ez majdnem olyan nehéz kérdés, mint az, hogy meztelen-e a hús?) Miért van az, hogy amikor a polgári társadalom Európában eszmélni kezdett és jogokat követelt, a gyógyításhoz való jogot az emberi alapjogok közé sorolta? (Az Egyesült Államokban nem így történt. Miért?) Miért van az, hogy amikor az emberek foglalkozásokat rangsorolnak társadalmi megbecsültség szerint, többnyire az orvosok kerülnek első helyre? Miért, hogy a világ varázstalanodásának folyamatában egyre inkább az orvosok töltötték ki azt az űrt, amelyet a transzcendencia közvetlen képviselői elhagytak? Egyszerűbben: miért vallunk ma sok mindenről könnyebben az orvosnak, mint másnak – segítséget és megkönnyebbülést is remélve, ha feloldozást nem is. Miért van az, hogy amikor betegek vagyunk, vagy még inkább, ha a gyerekünk beteg, szinte minden racionális meggondolást alávetünk a gyógyulás érdekének? Erkölcsi, metafizikai, az ember értékével és törékenységével összefüggő kérdések, amelyekre válaszolni is csak hasonlóan komplex gondolkodással lehetne – ha egyáltalán lehet. Ám annyi feltehető, hogy efféle kérdések ösztökélték a társadalmakat az ókor óta arra, hogy keressék azt a módot, ahogyan humánusabb lehet a gyógyítás elosztása.

A közgazdaságtudomány a maga tiszta (vagy annak vélt) racionalitás-igényében egyszerűen zárójelbe teszi a fenti miérteket, és megtalálni véli az ókor óta keresett választ a humánus elosztásra. Megmarad a gazdasági tények szigorúan számbavehető talaján. A források szűkösek, tehát az igényeket valahogy rangsorolni, illetve korlátozni kell. Az állam, mondják, és természetesen sokban igazuk van, eddig e kérdéseket rosszul oldotta meg. Hagyta, hogy a források elosztását homályosan átlátható társadalmi erőviszonyok alakítsák. Akinek társadalmilag több befolyása volt, vagy egy átláthatatlan hálapénz-rendszerrel külön előnyt vásárolt, annak többet és jobbat osztott. A többiek kiszolgáltatottá váltak. Ezért a rendszer igazságtalan lett. „A hozzáférés esélyei drámaian egyenlőtlenek" – írja Bokros Lajos. Az állam nem is tudott elég forrást bevonni, mert csak a kényszer-szolidaritási alapon behajtott társadalombiztosítási járulék és némi közadó állt rendelkezésére, ezek szintjének azonban a versenyképességi meggondolások határt szabtak. Ráadásul számtalan technikai hibával működött – pazarlással, rossz hatékonysággal, stb.

A megoldás (számukra) szinte adja magát. A piacra kell bízni az ügyet. Ha profitlehetőséget kínál az egészségügy, ömleni fog a tőke. (A nálunk emlegetett úgy ezer milliárdos piac már kecsegtető). Ha a források elosztását a piac intézi, akkor a fizetőképesség tiszta beszéde a mai burkolt előnyöket, társadalmi részrehajlásokat megszünteti. Ha a piaci érdekeltség működik, a verseny kikényszeríti a hatékony, takarékos működést. Ráadásul a piaci biztosítók, amelyek a betegek kegyeiért versengenek, igyekezni fognak klienseik érdekeit maximálisan képviselni, igényeiket a lehető legjobban kielégíteni. „A laikus beteg helyzetét csak olyan intézmény tudja megerősíteni, amely egyfelől kellő tőkeerővel és szakértelemmel rendelkezik ahhoz, hogy a beteg helyett, de az ő nevében legyen képes jó minőségű szolgáltatást vásárolni." Így aztán hatalommal ruházódnak föl a laikus és gyenge pozíciójú betegek, „enyhül a beteg kiszolgáltatottsága", és „nagyságrendekkel fog nőni a hozzáférés esélyegyenlősége."

E válaszokból mégis új kérdőjelek sokasága rajzolódik ki. Nem foglalkozom a jól ismert, a fentieknek ellentmondó, az „állami egészségügy" rákfenéihez olykor hasonló tényekkel. Ilyenek többek között a kevéssé takarékos, vagy épp pazarló megoldások például fölösleges, de profitábilis műtétek okán; emelkedő díjak és adminisztrációs költségek; a betegek-orvosok érdekeinek ellentmondó túl-takarékosság; kartellizálódó „versengők"; az a tény, hogy az államra maradó régi feladatok, meg az újonnan keletkező kötelezettségek miatt az államnak megtakarítása az átállásból nemigen van. Ezekről mindenki tud, ha beszél róla, ha nem.

Nem is ezek az igazi kérdések, hiszen tökéletes rendszer nincs. Csak olyan bizonytalanságokat és ellentmondásokat teszek szóvá, amelyek abból adódnak, hogy az igaznak hitt válasz előtt elmaradt néhány olyan kérdés, amelyeket szintén nem lehet megválaszolni, de amelyek mérlegelésére mégis szükség lenne, ha első kérdéseim érvényesek.

Igaz-e például, hogy (ismét Bokros Lajost idézve) „egyetlen, monopolhelyzetű biztosító sohasem fogja" az egészségüggyel szemben támasztott követelményeket– egyenlő hozzáférés, beteg érdekeinek tisztességes képviselete, homogénen jó minőségű ellátás – teljesíteni? Tényleg felejtsük el, hogy a BL által a fentiekben vázolt ideálisnak tekintett helyzetet eddig csak olyan országok voltak képesek valamennyire megközelíteni, amelyekben az egyetlen „monopóliumé" volt és maradt még a fő szerep (skandináv országok, Anglia, stb.)? És felejtsük el, hogy a gazdag Egyesült Államokban, a piaci egészségbiztosítás őshazájában messzebb vannak ettől az ideáltól, mint Európa-szerte? Ne vegyük tudomásul, hogy az amerikai versengő biztosítós rendszer rosszabb gazdasági és társadalmi hatékonysággal működik, mint az európai rendszerek többsége? (A gazdag és fejlett országok között az USA költ legtöbbet egészségügyre, mégis ott a legmagasabb a csecsemőhalandóság, a legrövidebb a várható élettartam.)

És mit kezdjünk az új megoldás mellett érvelők logikájának furcsa ellentmondásaival? Az egyik ilyen furcsaság az ún. információs asszimmetriához kapcsolódik. A beteg rosszul informált, laikus, sem saját betegségeit, sem a biztosítók politikáját, sem a szolgáltatókat nem ismerheti igazán – hangsúlyozza mind Kornai, mind Bokros. Mindőjük mégis a választás szabadságának szépségét dicséri, és a laikus beteget arra biztatja, hogy „válasszon szabadon" biztosítók, vagy épp szolgáltatók között. (Igaz, ez utóbbi választásnál itt és most szűkmarkúak.) Milyen szabadság a tudatlanság szabadsága?

Sajátos ellentmondás az állammal szembeni totális bizalmatlanság minden, a betegeket és a társadalombiztosítást érintő ügyben, és az államba vetett maximális hit a magánbiztosítók szabályozásában, ellenőrzésében. Mit tud tenni egy (e kritikusok szerint) korrupt, ügyetlen, átláthatatlan, politikai befolyásokkal túlterhelt állam a globális piac erős szereplőiként belépő betegbiztosítókkal? A kecskét rá lehet bízni, csak a káposztát nem? Ki kit fog legyőzni? Vagy nem is minden állam „ilyen"? Vagy lehet ez az állam is másmilyen? Akkor miért nem teszünk föl arra nézve is kérdéseket?

Minden piacpárti szerző elítéli a kényszerszolidaritást, amely ma átfogja a társadalom egészét. Nem igazi szolidaritás ez, mondja BL, „sokkal inkább az egyre elégedetlenebb emberekre rákényszerített hamis szolidaritást testesíti meg" . Sőt, új tapasztalatok alapján azt is állítják, hogy „A kényszer-szolidaritás igáját viszont mind többen dobják le magukról, ami rombolja a demokratikus állam-berendezkedés politikai legitimációját"2. És a piaci egészségügy minden európai szószólója – a társadalombiztosítási kényszerszolidaritást elítélő felhang nélkül – újra bevezetné ugyanezt az egyes magánbiztosítók között, hogy mégis esélyt adjon a rossz üzletet jelentő betegeknek is. Szinte mindegyikük szigorúan szabályozná a biztosítók politikáját, tiltaná rossz kockázatú betegek elutasítását, létrehozna kiegyenlítő alapot. Igaz, a legköltségesebb és legreménytelenebb eseteket – pszichiátriai betegek, veleszületett betegséggel, fogyatékkal élők, katasztrófa áldozatai - józanul visszautalják a feladónak, azaz az államnak. De még így is kérdéses, hogy meddig fogják tűrni a piaci biztosítók a rájuk kényszerített szolidaritást?

A legelgondolkodtatóbb mégis az esélyegyenlőség ügye. Hogy eddig milyen volt a hozzáférés, azt néhány kirívó példával szokták szemléltetni gazdag és szegény településrészek összehasonlításával. Az országos statisztikák nem ilyen egyértelműek. A TÁRKI az össznépesség3, az MTA Szociológiai Intézete, illetve az ELTE Szegénységkutató csoportja4 szegények és cigányok körében vizsgálta, hogy ki mihez fér hozzá. Minden kutatás azt mutatja, hogy az emberek – kivéve a rosszul megközelíthető falvakban a sürgősségi, mentőt igénylő eseteket – az orvoshoz eljutnak, és a védőnők, szükség esetén az orvosok is szinte mindig eljutnak a szegénytelep utolsó házába is. Amiért mégis szívszorítóak a megbetegedési és halálozási különbségek a társadalmi lejtő mentén, az nem főként ezen múlik. Múlik persze azon, hogy milyen színvonalú az az ellátás, amelyhez a beteg „hozzáfért", ám erről Magyarországon senkinek semmilyen országos érvényű információja nincs. Múlik első renden a betegítő körülményeken: létbizonytalanságon, pénzhiányon, szűkölködésen, egészségtelen lakáson, szorongató stresszeken, és persze „önhibákon", a rosszul választott stresszoldókon, dohányon, alkoholon5 . Már megint Eötvöshöz fordulok megértésért: „S habár Dublin utcáin végigmenve a népet részegen dorbézolni látjuk, s habár évről évre nevekedik a szeszesitalok használata, nem a népé a vétek, nem azé, kinek meg kell felejtkezni magáról, ha örülni akar, kinek pálinkába kell fojtani emberi méltóságát, hogy elfeledje, mennyiszer nem becsültetett az." Múlik azon, hogy későn keresik fel az orvost, ezer ok miatt. És múlik azon, hogy a betegítő okok miatt nem tudják betartani az orvosi tanácsokat. A szegények (alsó jövedelmi harmad) 30-40 százaléka nem tudja megvenni a felírt gyógyszereket, a „kímélő életmód", könnyű és egészséges étkezés meg az álmok világába tartozik. Fog ezeken az okokon segíteni a piaci biztosítás? Mondhatjuk, hogy mindez az egészségügyön messze túlmutat. Ám ez csak részben igaz.

Valamennyi segítség az orvoslás eszközeivel is nyújtható lenne – többek között szűrésekkel, megelőzéssel, tanácsadással. Például a teenager-kori terhesség megelőzésére értő tanácsadás kellene, ingyenesen adott drága fogamzásgátló eszközökkel kísérve. A széleskörű megelőzés nem profit-termelő, tehát marad az államra. Az egyre kisebb állam meg képes lesz ezt nagyobb figyelemmel és hatékonysággal csinálni, mint eddig?

És végül még egy kérdés az egyenlőtlenségek körül. A piaci biztosítás hívei is tisztában vannak azzal, hogy ezzel a megoldással „felszínre kerülnek, láthatóbbá válnak a társadalmi rétegzettség következményei"6. Hogy ez a gyógyításban pontosan mit is jelenthet, azt BL sejteti: „Nem kell bajlódni annak kínkeserves és aprólékos meghatározásával, hogy mi az alapszolgáltatás, ami állampolgári jogon jár" – az alapszolgáltatás, amit az OEP vagy/és a kötelező magánbiztosító még hajlandó kifizetni, azaz a legolcsóbb megoldás. A pontosabb következményt Kolosi Tamás mondja ki7 . A piacosított egészségügy potenciális nyertese (a korrupcióról lemondó orvosokon kívül – és ezzel az inkorrekt gyanúsítgatással nem foglalkozom többet) „az a fizetőképes réteg, amelyik a jelenleginél jobb egészségügyi szolgáltatásokat szabályozott és tisztességes körülmények között tudná megkapni. Ezzel szemben a reformok vesztese lesz az a nem fizetőképes réteg, amelyik orvosszakmailag továbbra is ugyanolyan ellátásban fog részesülni, mint eddig, de meglévő társadalmi hátrányai az egészségügyi rendszer keretei között éppúgy láthatóvá válnak, mint ahogy már most is láthatók a társadalmi lét más színterein." Vagyis, egyszerűbben szólva, a jómódúak ellátása jobb lesz, mint a rosszabb helyzetű tömegeké, akik a mai színvonal javulására nem nagyon számíthatnak. És már messze nem az ellátás feltételeiről – külön szobáról és TV-ről – beszélünk, hanem az ellátás minőségéről. Mi ez? Őszinte beszéd? A hazug elkendőzés elítélése? Az ENSZ és az EU emberjogi kartáinak (álmainak) fölülírása? A fizetésképtelenek – ebben az összefüggésben a társadalom mintegy fele – megkülönböztető elkülönítése? Biztatás arra, hogy ez a diszkrimináció jogos, legitim, a piac „igazsága" szentesíti?

És itt vagyunk a legmeztelenebb húsnál. Minden eddigi elosztás – orvosi döntés, állami mechanizmus – igazságtalanságot szült, mondják a piac hívei. A piaci elosztás kimenetének igazsága azonban számukra megkérdőjelezhetetlen, szent, miként a tulajdon maga. (Soha profánabb gondolatot.) De vajon mi szentesíti a piaci elosztás méltányosságát? És ha ezt a kimenetet elfogadjuk, hiszen mást józan ésszel aligha tehetünk, akkor nem ez az a tér, ahol a piaci kimenetet minden lehetséges eszközzel és a lehető legnagyobb mértékben ellensúlyozni kell? Ha nem ezt tesszük, és ezért a piaci egyenlőtlenségek miatt a szegényebb gyereknek kevesebb esélye lesz a gyógyulásra, mint szerencsésebb társának, akkor ezt – cinikusan, ájtatosan, belenyugvással – el kell fogadnunk?

Íme néhány kérdés egy már sokak által késznek tekintett válasz elé. Nem kéne legalább némelyiket feltenni egy visszafordíthatatlan döntés előtt?

Ferge Zsuzsa
akadémikus