Magyar egészségügy: mi várható
és mi nem az üzleti biztosítóktól?
Mítoszfoszlatás
A magyar egészségügy-finanszírozási rendszer modernizálása mindnyájunkat érintő, alapvető fontosságú feladat. Nem csoda, hogy a médiában is sokat halljuk az "egy vagy több biztosító" kérdést. Az így feltett kérdés azonban inkább akadályozza, hogy a közvélemény tisztán láthassa, miről is szól a vita. Az alapvető kérdés: a szolidaritási elven alapuló társadalombiztosítást modernizáljuk-e, vagy váltsuk fel azt az üzleti biztosítók versenyén alapuló kötelező magánbiztosítással?
Milyen szerepe legyen az üzleti biztosítóknak a magyar egészségügyben: hasonlóan a nyugat-európai országok túlnyomó többségéhez, csak a kiegészítő biztosításokat nyújtsák, vagy vegyék át az alapvető egészségügyi ellátás finanszírozását is? Az üzleti biztosítók versenyén alapuló modell híveinek érvelése elvont közgazdasági megfontolásokra épül. A fő érvük: az üzleti biztosítókat az ügyfelekért folytatott verseny arra készteti, hogy a páciensek érdekét képviseljék, és a szolgáltatótól jó minőségű, költséghatékony szolgáltatást vásároljanak; továbbá a verseny csökkenti a költségeket, így visszafogja az egészségügyi kiadások növekedését.
Ez az okfejtés - első ránézésre - sokaknak logikusnak és vonzónak tűnik. Alátámasztja-e azonban bármilyen nemzetközi tapasztalat ezeket a feltételezéseket? Helytállóak-e elméleti szempontból? Abból, hogy az üzleti biztosítók fontos szerepet játszanak, jól működnek a piacgazdaság számos területén, következik-e, hogy ők tudnák legjobban finanszírozni az alapvető egészségügyi ellátást is? A következőkben látni fogjuk, hogy éppen ellenkezőleg.
A magyar egészségügy alapvető, hoszszú távú problémáira az üzleti biztosítók versenyén alapuló kötelező magánbiztosítás nem nyújt megfelelő terápiát. Egyaránt ezt mutatják az - egészségügy sajátosságait figyelembe vevő - elméleti, szakmai megfontolások, és a nemzetközi tapasztalatok is. Írásom ezek közül a legfontosabbakat foglalja össze.
Az egészséges ügyfél a célpont
Az egyik legégetőbb társadalmi problémánk: a magyar népesség életesélyeiben a fejlett európai országoktól való súlyos elmaradás csökkentése. Az egészségügy ehhez akkor tud jobban hozzájárulni, ha jobb minőségű szolgáltatásokat nyújt, hatékonyabban működik. (Az egészségügyben a minőség elsősorban azt jelenti, hogy a beteg a megfelelő időben hozzájut az állapota által igényelt hatásos terápiához.) Érdekeltek-e valójában a versenyző üzleti biztosítók a minőség javításában? Ahhoz, hogy megértsük a javaslatokban szereplő, erősen korlátozott piac problémáit, nézzük meg először azt, hogyan működne a liberalizált egészségbiztosítási piac.
Az üzleti biztosítóknak világos, egyértelmű érdekeltségük van: a profit hosszú távú maximalizálása. Ha az állam nem korlátozza a tevékenységüket, akkor az üzleti biztosítók az egyéni vagy csoportos kockázat becslése alapján állapítják meg azokat a biztosítási díjakat, amelyek az elvárt profitot garantálják nekik. Nagyobb kockázatú ügyfél esetén magasabb biztosítási díjat állapítanak meg, és fordítva. A biztosító a jó kockázatú ügyfelekért versenyez: a kockázati díjszabás mellett a biztosítási csomagok differenciálásával, vonzó kiegészítő biztosítások kínálatával. Ez lényegesen kisebb ráfordítást igényel, és eredményesebb a profitnövelésben, mint a szolgáltatók jobb minőségű ellátásra ösztönzése, ami lehet, hogy éppen növelné a biztosító költségeit. A javaslatok - tévesen - azt feltételezik, hogy a piac erőteljes korlátozásával az üzleti biztosítóknak ez az alapvető érdekeltsége gyökeresen megváltoztatható.
A versenyző biztosítók modell hívei szerint ugyanis lehetséges olyan szabályozás, amely megszüntetné a biztosítók érdekeltségét a jó kockázatú ügyfelekért folyó versenyben (és a rossz kockázatúak elkerülésében), így nem maradna más lehetőség a versenyre, mint a szolgáltatások minősége és hatékonysága. A javasolt szabályozás fő elemei: mindenkinek ugyanaz a biztosítási csomag jár, mindenkit el kell fogadnia a biztosítóknak; a központilag begyűjtött forrásokat - a kockázatok kiegyenlítésére törekvő - fejkvóta szerint osztják el a biztosítók között. Ez hasonló szabályozást jelentene, mint amit azokban az országokban alakítottak ki, amelyekben a ,90-es években a nonprofit biztosítási alapok között lehetővé tették a versenyt. Mit mutat a valóság, a több mint egy évtizedes tapasztalat? A szakirodalomban uralkodó vélemény, hogy a biztosítási alapok - ilyen kötöttségek mellett is - a minőség javítása helyett a jó kockázatért versenyeztek, ami veszélyezteti a szolidaritást, a hatékonyságot és a minőségét, valamint a fogyasztók elégedettségét is. Egy nemzetközi kutatócsoport 2003-ban megjelent tanulmánya jellemzőnek találta a következőket: a reklám a kiegészítő biztosításra koncentrál, a célcsoportot a biztosítónál kötött életbiztosítások alapján választják ki, kedvezmény nyújtanak a nagyobb munkáltatóknak csoportos biztosítás esetén. Egyes biztosítók speciális bónuszt fizettek azoknak az ügynököknek, akik a legköltségesebb ügyfelektől meg tudtak szabadulni, bezárták irodáikat azokban a térségekben, ahol magas volt a költséges páciensek aránya, az interneten keresztül a fiatalabb korosztályra koncentrálták a kampányukat. A verseny tehát a nonprofit biztosítási alapokat is kockázatszelekcióra ösztönözte. Ezt a hatást a profitérdekeltség jelentősen felerősítené.
Elméleti megfontolások alapján is hasonló következtetésre juthatunk. Az üzleti biztosító nem érdekelt a megelőzésben, mert a megelőzés olyan hosszú távú befektetés, amelynek a megtérülése kétséges a biztosító számára, mivel az ügyfelek akár évente biztosítót válthatnak. A biztosító nem érdekelt a krónikus betegségek ellátásának magas színvonalú, összehangolt szervezésében sem. Ha erre törekedne, azzal magához vonzaná a krónikus betegeket, ami növelné a kiadásait.
A biztosítóktól függetlenül már ma is jelentősen javíthatná a minőséget a térségi ellátásszervezés: a háziorvosok, a szakorvosok, a kórházak és a szociális ellátás közötti együttműködés, azaz az ellátás szakmai integrációja. Nyolc-tíz biztosító különböző elvárásai nemhogy segítenék, de a már meglévő ellátásszervezési kezdeményezéseket is szétzilálhatnák.
A biztosító számára a minőség első fokon közömbös, sőt abban érdekelt, hogy azt a legolcsóbb szolgáltatást nyújtsa, amelynek a minősége társadalmilag még tolerálható. Így sok esetben a minőség és a költséghatékonyság rovására mehetne a biztosító törekvése, hogy kiadásait minimalizálja.
Az üzleti biztosítókon alapuló modell hívei hangsúlyozzák, hogy az üzleti biztosítóra azért is szükség van, mert nem vagyunk kellően informáltak az egészségügyi szolgáltatások piacán. Felvetődik a kérdés: miként lehetséges, hogy ezzel szemben informált vásárlók leszünk a biztosítások piacán?
Nőnek a költséges szolgáltatásokhoz való hozzáférés egyenlőtlenségei
Őszintén kellene a politikának párbeszédet folytatnia a társadalommal arról, hogy az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés egyenlőtlenségei hosszabb távon sem küszöbölhetők ki. A valódi kérdés az, hogy olyan finanszírozási rendszert alakítunk-e ki, amelynek alapvető érdekeltségi viszonyai, mechanizmusai az egyenlőtlenségeket növelik, vagy olyan rendszert, amely ezeknek a csökkentésére törekszik. A társadalombiztosítási rendszerek a szolidaritási elv alapján arra törekednek, hogy - az adott ország gazdasági teherbíró képességének határai között - fogadják be és tegyék elérhetővé mindenki számára az új eljárásokat, ha azok hatásosak és költséghatékonyak. Ugyanakkor kiküszöbölhetetlen konfliktust okoz, hogy a társadalombiztosítás bevételei nem teszik lehetővé, hogy az minden új és hatásosabb gyógyító eljárást befogadjon, és hogy amit befogad, ahhoz várakozás nélkül hozzáférhessenek a páciensek. Ennek a problémának a kezelése érdekében a nyugat-európai egészségügyi rendszerek fokozottan törekednek az új technológiák költséghatékonyságának vizsgálatára, a kapacitások szabályozására és tervezésére, valamint az árak növekedésének korlátozására. Még így is sok területen kikerülhetetlen a várólisták alkalmazása. Ugyanakkor a magasabb jövedelműeknek lehetőségük van a várakozás helyett - sokszor a közkórházak fizetős részlegein - közvetlenül megfizetni, vagy az önkéntes magánbiztosítás (kiegészítő biztosítás) révén hozzájutni a társadalombiztosítás által nem nyújtott szolgáltatásokhoz is. Ezek kétségtelenül egyenlőtlenséget okoznak, de a társadalom egésze számára elfogadhatóbb kereteket biztosítanak, mint a jelenlegi hálapénzrendszer, és annál is, mint amit a kötelező magánbiztosításra vonatkozó tervezetek tartalmaznak.
Az üzleti biztosítókra vonatkozó javaslatok más megoldást kínálnak. Az egyik változat meghagyná ("legalábbis az első években") a legsúlyosabb, legköltségesebb ellátás egy szűk körét az OEP-nél, és ezt a kört jövedelemarányos járulékból finanszírozná, továbbá szigorú mennyiségi korlátokat alkalmazna. Azaz, a problémára nem kínál megoldást, hanem csak mentesítené az üzleti biztosítókat a probléma alól.
Egy másik javaslat nem osztaná meg a szolgáltatási csomagot, hanem több csatornás finanszírozást vezetne be: minden szolgáltatás esetében a legolcsóbb változatot a kötelező magánbiztosítás és az OEP fizetné együtt, azaz csak erre a körre terjedne ki a szolidaritás. A drágább változatot a kötelező magánbiztosítás és a kiegészítő magánbiztosítás finanszírozná együtt. Ez a változat lényegében kizárja a társadalom szegényebb és idősebb rétegeit az új, hatásosabb ellátásokhoz való hozzájutásból. Fennáll ugyanis a veszélye annak, hogy - az egészségügyi technológia fejlődésével megjelenő - új, hatásosabb eljárások, gyógyszerek nem kerülnének be az OEP által finanszírozott körbe. Ebben a rendszerben "kódolva van" a gyógyulási esélyek egyenlőtlenségeinek nagy mértékű növekedése. Érdemes itt kitérni egy másik alapvető problémára is. A javaslat - közgazdasági nyelven szólva - elfeledkezik arról, hogy az egészségügyi szolgáltatás nem homogén. Azaz: ugyanaz a betegség - az egyének eltérő adottságai, pl. életkor, különböző kísérő betegségek, gyógyszerérzékenység stb. miatt - részben eltérő terápiát igényel. Így a páciensek egy részének orvosi indokok miatt nem adható egy adott szolgáltatás (pl. gyógyszer) legolcsóbb változata.
A verseny nem alkalmas az egészségügyi kiadások kordában tartására
Hamis mítosz, hogy az üzleti biztosítók közötti verseny tudja leginkább féken tartani a költségrobbanást és az egészségügyi kiadások növekedését. A nemzetközi öszszehasonlítások egyértelműen mutatják, hogy a nyugat-európai országok jobban voltak képesek a szolgáltatások költségeinek és az összes egészségügyi kiadásnak a korlátozására, mint az USA üzleti biztosítók versenyén alapuló egészségügyi rendszere. 2000 és 2004 között az egészségügyi kiadások (közkiadás és magánkiadás együttvéve) az USA-ban a GDP 13 százalékáról 15,3 százalékra növekedtek, míg Európában, a bővítés előtti EU-országok átlagával számolva, ez a részesedés mindössze 8,1 százalékról 9,1 százalékra emelkedett.
A magyar egészségügyi kiadásokat tekintve a tények azt mutatják, hogy az elmúlt 15 évben a finanszírozási rendszer jellemzői lehetővé tették a kiadásoknak a gazdasági növekedéshez igazítását. 1992 és 2004 között a magyar egészségügyi közkiadások átlagos növekedési üteme az egyik legalacsonyabb volt az EU-tagországok között, és elmaradt a gazdasági növekedés ütemétől. A nemzetközi trendtől eltérően az egészségügyi közkiadások GDP-hez viszonyított aránya jelenleg alacsonyabb, mint a 90-es évek elején volt. Az Egészségbiztosítási Alap 2000 és 2005 közötti növekvő hiánya alapvetően két politikai döntésnek, az 50 százalékos béremelésnek és a járulékkulcsok csökkentésének volt a következménye.
Hosszabb távú kockázatok
A hosszabb távon várható hatásokat befolyásolja, hogy az OEP is egyike marad-e azoknak a biztosítóknak, amelyek a kötelező biztosítást nyújtják. Ha az OEP fennmarad, akkor valószínűsíthető, hogy elsősorban a magasabb iskolázottságúak, a jobb jövedelműek (jobb egészségi állapotúak) lépnének át az üzleti biztosítókhoz, és többségében az idősek, alacsonyabb iskolázottságúak (rosszabb egészségi állapotúak) maradnának az OEP-nél. Így az üzleti biztosítók minden erőfeszítés nélkül jutnának jelentős profithoz, ugyanakkor az OEP még rosszabb költségvetési helyzetbe kerülne.
Ha megszűnik az OEP, és csak üzleti biztosítók nyújtják a kötelező biztosítást, akkor várható a biztosítók összehangolt törekvése a rendszer kötöttségeinek lazítására. A minisztérium vitaanyaga maga is hangsúlyozza, idézem: "Gúzsba kötött táncosokkal nem érdemes táncversenyt rendezni!" A biztosítási csomagok és díjak differenciálása, összekapcsolva a kiegészítő biztosításokkal akkor is a rendszer "széttöredezéséhez" vezethet, ha a biztosító nem alkalmazhatna kockázati díjszabást. Ez azt jelenti, hogy - a jelenleg egységes szolgáltatási csomag helyett - a kötelező biztosítás körében is az emberek nagyon különböző tartalmú biztosításhoz, nagyon különböző fizetési feltételekkel jutnának hozzá, ami a szolgáltatásokhoz való hozzáférés egyenlőtlenségeinek növekedéséhez vezetne. Fokozottan érvényesülne ez, ha a biztosítók a kockázat alapján állapíthatnák meg a díjakat. Hosszabb távon ez a forgatókönyv sem zárható ki.
Összefoglalva: akár azt feltételezzük, hogy a biztosítási piac szigorú korlátok között működik, akár azt, hogy hosszabb távon a piac erőteljes liberalizálása következik be, a társadalombiztosítás felváltása az üzleti biztosítók versenyén alapuló magánbiztosítással nem szolgálná a magyar társadalom felzárkózását az Európai Unió jobb helyzetű országaihoz sem a lakosság egészségi állapotát, sem a gazdasági versenyképességet tekintve. Az üzleti biztosítók modell legfontosabb rövid távú előnye: a kiegészítő biztosítások nagyobb választási lehetőséget adnának a magasabb jövedelműek számára. (Ez azonban akkor is lehetséges, ha az üzleti biztosítók csak a kiegészítő biztosítást nyújtják.) Hosszabb távon - a járulékfizetés rendszerének megváltoztatásával - a magasabb jövedelműek számára a fő előny az lenne, hogy nem vagy csak korlátozottan kellene hozzájárulniuk a többiek egészségügyi ellátásához. Ennek azonban - az előzőekben vázolt - súlyos társadalmi ára lenne.
Van más lehetőség
Az elmúlt évtized nemzetközi tapasztalataiból levonható legfontosabb következtetés, hogy a bővítés előtti EU tizenöt országa közül tizennégyben a közszféra keretein belül, a kormányzat, a helyi önkormányzatok vagy a társadalombiztosítás által működtetett finanszírozási rendszerek reformjaival törekednek alkalmazkodni a változó gazdasági, társadalmi és technológiai feltételekhez. Egyedül Hollandiában váltotta fel a társadalombiztosítást a kötelező magánbiztosítás. A "régi" Európai Unió kilenc országában költségvetésből - helyi önkormányzatok vagy állami egészségügyi szolgálat révén - finanszírozzák az alapvető egészségügyi ellátást, és ezt egészíti ki a kiegészítő biztosítás és az egyének által közvetlenül vásárolt szolgáltatás. Hat országban működik társadalombiztosítás (Ausztria, Belgium, Franciaország, Hollandia 2006-ig, Luxemburg, Németország), és ezek közül három országban lehetséges, Ausztriában, Franciaországban és Luxemburgban pedig nem lehetséges verseny a biztosítási alapok között. Ezeket a társadalombiztosítási rendszereket (beleértve Hollandiát 2006-ig) nem üzleti biztosítók működtetik, hanem - a XIX. században létrejött betegpénztárak átalakulásával, koncentrációjával - a történetileg kialakult, nonprofit elven működő intézményrendszer, az úgynevezett biztosítási alapok. A 2006-ban bevezetett holland egészségügyi reform jelenlegi domináns nemzetközi megítélését jól tükrözi Jan Bultmannak, a Világbank vezető egészségügyi szakértőjének egy 2006 áprilisában, Washingtonban tartott konferencián elhangzott értékelése: "Érdekes nemzeti kísérlet, de egyelőre nincs bizonyíték arra, hogy érdemes lenne máshol is bevezetni, különösen nem, ha a szabályozási és intézményi környezet nem megfelelő egy ilyen meglehetősen komplikált rendszer számára". Több figyelmet érdemelne a szomszédunkban, Ausztriában több éve folyó átfogó egészségügyi reformfolyamat, amelynek részeként - az egészségbiztosítás holland típusú reformjának mérlegelése után - egy másik stratégia, az ellátás és finanszírozás regionális (tartományi) szintű koordinációjának erősítése mellett döntöttek. A nemzetközi tapasztalatok tehát nem támasztják alá azt a megállapítást, amelyet a kötelező magánbiztosítást javaslóktól sokat hallunk, hogy ugyanis az európai reformok fő iránya a holland modell, azaz az üzleti biztosítók versenyén alapuló kötelező magánbiztosítás. A nemzetközi tapasztalatok azt is mutatják, hogy csodaszer nincs, de vannak más - problémáink és adottságaink szempontjából is -, célszerűbb eszközök a társadalombiztosítási rendszer modernizálására. Erre hívta fel a figyelmet az Egészségügyi Világszervezet és a Világbank képviselője is.
A javasolt stratégia
Széles körű támogatottságot élvez az az álláspont, hogy problémáink enyhítésére jobb stratégiát jelent a társadalombiztosítás intézményi rendszerének reformja, mint az üzleti biztosítók versenye. Az egészségi állapot javítása, a szolgáltatásokhoz való hozzáférhetőség egyenlőtlenségeinek csökkentése érdekében alapvető fontosságú a nemzeti kockázatközösség, amely az egységes biztosítási alap és egységes szolgáltatási csomag fenntartását igényli. Ugyanakkor az egyén, a helyi közösségek és az állam közös felelősséget viselnek az egyének egészségének megőrzésében, egészségi állapotának javításában: ezért a közfinanszírozás dominanciájának fenntartása mellett fontos a magánfinanszírozás, azaz a térítési díjak, önkéntes pénztárak és üzleti biztosítók szerepe. Az egészségügyi rendszer hosszú távú finanszírozhatósága érdekében - a számos nyugat-európai országban követett megoldás - az adók arányának növelése, járulékok arányának csökkentése a célszerű. A hatékonyság és minőség javítása csak olyan reformtól várható, amelyben egységes stratégia alapján és összehangoltan valósítják meg a változásokat a szolgáltatás szférájában és a finanszírozási rendszerben. Mindenekelőtt az egyes betegségek - megelőzéstől a rehabilitációig terjedő - folyamatos, koordinált, hatékony ellátását (az "optimális betegutakat") biztosító ellátásszervezés kialakítására van szükség.
Összehangolt változtatások szükségesek az egészségügy információs rendszerében, a szolgáltatók finanszírozási módszereiben, a minőségbiztosítási rendszerekben és az intézményi feltételek területén. Ez utóbbinak csak egyik összetevője az Országos Egészségbiztosítási Pénztár modernizálása. Ennek egyik lehetséges stratégiája az egységes Egészségbiztosítási Alap fenntartása mellett regionális biztosítók létrehozása, szolgáltatásvásárló szerepük megteremtése. Legalább ilyen fontosak a szolgáltatás szférájában az intézményi változások, amelyek három kulcsfontosságú összetevője: a kórházak működési formájának átalakítása gazdasági társaságokká, az ellátásszervezés térségi kereteinek kialakítása és a regionális egészségügyi tanácsok stratégiai tervező és koordináló szerepének kialakítása. Valójában ezekhez az intézményi változásokhoz számos program, kezdeményezés, tapasztalat áll rendelkezésre. Számos kórház működik már gazdasági társaság formájában; a ,90-es évek végén indult irányított betegellátás tapasztalatai pedig - számos problémája ellenére - hasznosíthatók lennének. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár működésének modernizációja a járulékfizetés szigorú ellenőrzésével, az Egészségbiztosítási Felügyelet létrehozásával valójában már elkezdődött.
Az ellátásszervezés intézményi rendszerére az egyik mérlegelendő megoldás lehet: egy kistérség (kb. 200-300 ezer lakosú térség) intézménytulajdonos önkormányzatai által létrehozott (vagy szerződött) - és az ellátásszervezői feladatra akkreditált - szervezet létrehozása. Ezáltal jelentősen növekedne a helyi önkormányzatok szerepe: az ellátási felelősség, a fejlesztés és a működtetés felelőssége egyaránt náluk jelentkezne. Az ellátásszervezők - megfelelően kialakított fejkvóta alapján - költségvetési keretet kapnak, amely ösztönözné őket a hatékonyság növelésére. A települési önkormányzatokra építő modell jól illeszkedne a közigazgatás átfogó reformjához. Alapvető fontosságú a hatékony fogyasztóvédelmi és betegjogi rendszer kialakítása is. A változások, a megvalósítás kulcsszereplői: az egészségbiztosítás, az ellátásszervezők és kórházak menedzsmentje. Számukra megfelelő érdekeltségi rendszert, döntési szabadságot kell biztosítani, másrészt az ellenőrzésükhöz, elszámoltathatóságukhoz szükséges intézményeket is. Ebben a reformstratégiában fontos szerepet játszik a magánszektor, valamint a kooperáció az állami és a magán szektor között is. A "köz" domináns szerepe a finanszírozásban párosulhat a "magán" domináns szerepével a szolgáltatási szféra számos területén (ahogy ez már jelenleg is érvényesül). A fejlesztésekben fontos szerepe lehet a magánvállalkozások és a települési önkormányzatok közötti együttműködésnek. A társadalom differenciált igényeinek a kielégítésében fontos az önkéntes pénztárak és üzleti biztosítók szerepe az önkéntes, kiegészítő biztosítások terén. Megfontolandó, hogy lehetővé váljon-e az átfedés a társadalombiztosítás és az önkéntes biztosítások által nyújtott szolgáltatások között. A magyar egészségügy problémáinak többsége csak enyhíthető, de nem szüntethető meg, és a fentiekben vázolt változások is új problémákat eredményezhetnének. Nincs csodaszer, és a gazdasági-társadalmi és technológiai feltételek változása állandó alkalmazkodásra kényszeríti az egészségügyi rendszer szereplőit, intézményeit.
Orosz ÉvaA szerző egyetemi tanár, az ELTE Társadalomtudományi Kar Egészség-gazdaságtani Kutató Központjának vezetője, az OECD szakértője.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése