"A kormányzati ciklusokon tívelő népegészségügyi program ma már nemzeti sorskérdés"

2009. augusztus 15.

Márciusban lezárult a Jedlik Ányos projekt, melynek során a népegészségügyi szempontból legjelentősebb betegségek magyarországi helyzetét és megelőzési lehetőségeit térképezte fel a Prof. Dr. Ádány Róza vezette epidemiológiai kutatócsoport. A 340 millió Ft összköltségvetésű, három évig tartó, országos léptékű program a jelenlegi prevenciós gyakorlat hiányosságaira világított rá, és ajánlásokat fogalmazott meg az egészségpolitikai döntéshozók számára célzottabb prevenciós beavatkozási pontokra. A projekt keretében több, egymáshoz szorosan kapcsolódó kutatás valósult meg, melyek révén átfogóbb, hitelesebb és naprakészebb információval rendelkezünk egyes népbetegségek elterjedtségéről, megelőzési és ellátási gyakorlatáról, illetve ezek hiányosságairól. Megtudtuk, hogy a Jedlik-programban együttműködő konzorcium egy új pályázat keretében tervezi a kutatások folytatását, köztük a népbetegségek genetikai hátterének feltárását.

(beszélgetés prof.dr. Ádány Rózával, a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Karának dékánjával.)

- Mexikó, Lengyelország és Szlovákia - mindhárom országban jobbak a születéskor várható átlagos élettartam-statisztikák, mint a magyar adatok. Annak ellenére számíthatnak hosszabb életre ezen országok lakosai, hogy az egészségi állapottal szorosan összefüggő gazdasági mutatók tekintetében Magyarország jobban áll. Mi az oka a magyar lakosság rossz egészségi állapotának?

- A Jedlik Ányos program közvetlen előzménye volt az a projekt, amely azt célozta, hogy pontos epidemiológiai helyzetelemzést adjon a magyar lakosság egészségi állapotáról. A Jedlik Ányos pályázatot pedig már kifejezetten azzal a szándékkal nyújtottuk be, hogy az évek óta futó, tradicionális prevenciós programok hatékonyságát elemezzük, illetve választ kapjunk arra, hogy amennyiben ezek a programok alacsony hatékonyságúak, az mire vezethető vissza. Az egy főre jutó vásárlóerő-paritásra korrigált nemzeti össztermék és a születéskor várható átlagos élettartam összefüggésének vizsgálata alapján arra a megállapításra jutottunk, hogy a magyar lakosság egészségi állapota nem éri el azt a szintet sem, ami az ország gazdasági-társadalmi helyzete alapján elvárható lenne.

Ennek három oka lehet. Az első, hogy az ország keveset fordít egészségügyének, illetve népegészségügyének finanszírozására. A második, hogy nem megfelelőek a népegészségügyi programok ill. a népegészségügyi szolgáltatás. A harmadik lehetőség az előző kettő kombinációja. Attól tartok, hogy Magyarország esetében ez utóbbiról van szó. Kijelenthető, hogy népegészségügyi programokra, szolgáltatásokra messze nem fordítunk elég forrást. Ezt az állítást önmagában alátámasztja, hogy évek teltek el úgy, hogy a népegészségügyi program, mint fejezet meg sem jelent az állami költségvetésben. Másrészt be kell látnunk, hogy hatékonysági problémák is húzódnak az okok között.

- Hogyan lehet garantálni a prevenciós programok hatékonyságát?

- Ehhez a népegészségügyi ciklus folyamatos működtetésére van szükség. Első lépésben el kell végezni a népegészségügyi helyzetelemzéseket, fel kell mérni pontosan a lakosság egészségi állapotát és az azt befolyásoló tényezőket. Ezek alapján történhet meg a problémák azonosítása. A problémameghatározás fázisa után válaszként megfelelő betegségmegelőzési és egészségfejlesztési népegészségügyi programok tervezése következik, majd pedig folyamatos monitorozással annak ellenőrzése, hogy ezek a beavatkozások hatékonyan valósultak-e meg. Ezért tartom rendkívül fontosnak, hogy a Jedlik Ányos kutatási projekt a gyakorlatba átültethető eredménnyel záruljon.

- Az Ön elképzelései szerint hogyan hasznosulhatnának leginkább a gyakorlatban a kutatási projekt eredményei?

- Sokan és sokáig dolgoztunk azon, hogy egy regionális alapon szervezett, országos egészségmonitoring-rendszer valósuljon meg, amely folyamatosan követi a magyar lakosság morbiditási és mortalitási viszonyait, illetve az ezt befolyásoló egészségmagatartási tényezők alakulását az egész országban. Ezáltal lehetne pontosan azonosítani, hogy az ország adott kistérségében, adott településén milyen egészségpolitikai válaszokra van szükség.

- A Jedlik Ányos projekt alprogramjai a keringési és az anyagcserebetegségek, a krónikus májbetegségek és májzsugor, valamint a méhnyakrák megelőzési programok hatékonyságának javítását célozták. Sokan megnyugtató tendenciának tartják, hogy az utóbbi években összességében javultak a magyar halálozási mutatók.

- Bár a kilencvenes évek közepén regisztrált negatív csúcshoz képest valóban javultak a halálozási mutatóink, de a tendencia dinamikája mérsékelt. Ha az Európai Unió 15 legfejlettebb tagállamához viszonyítjuk a magyar lakosság korai halálozás kockázatát, nemhogy nem csökken, de egyes területeken mélyül a lemaradásunk. Ebben az összefüggésben hangsúlyozandó, hogy Magyarország rosszabb helyzetből érte el a mérsékelt javulást, ami jóval könnyebb, mint egy relatív jó helyzetet tovább javítani. Ha alaposabban elemezzük az adatokat, megállapítható, hogy egyedül az emésztőrendszeri megbetegedések tekintetében csökkent a lemaradásunk, de férfiaknál még mindig négy és félszeres a korai halálozás kockázata. A keringési rendszer betegségeit tekintve 3,5-szörös a férfiak, 3,3-szoros a nők veszélyeztetettsége. Annak a kockázata, hogy rosszindulatú daganat okozza a korai halált, a férfiak esetében kétszeres, nők esetében több mint másfélszeres az EU 15 országok átlagához képest. A légzőszervi betegségek esetében férfiaknál 2,6-szoros, nőknél kétszeres a halálozási kockázat.

- A daganatos betegségek okozta halálozás stagnál, pedig az egyre kifinomultabbá és elérhetőbbé váló orvosi diagnosztika és az új terápiás eljárások megjelenésével ennél jobb eredményeket várhat a lakosság.

- Sőt, nőknél a tüdőrák-halálozás ugrásszerűen megemelkedett. Az emberek általában arra számítanak, hogyha egy adott területen javul az egészségügyi ellátás, akkor javulnak a halálozási adatok is. Csakhogy a valóságban a halálozási mutatókat alakító tényezők között az egészségügyi ellátás minősége sokkal kevésbé fontos összetevő, mint azok az életmóddal összefüggő okok, amelyek az adott daganatos betegség kialakulásához vezetnek. Ezekben pedig nem állt be kedvező változás. A metabolikus szindróma (az elhízás, a szénhidrát- és zsír-anyagcsere zavar társulása) előfordulási gyakorisága már az egészen fiatal, húszas éveiben járó férfiak és nők körében meghaladja a 40 százalékot. Klasszikus példává vált a finnországi észak-karéliai program, amely az életmód-megváltoztatásával célozta a szív- és érrendszeri betegségek előfordulásának illetve a kardiovaszkuláris mortalitás mértékének csökkentését. Bár nem volt kifejezett célja a finn programnak, mégis csökkent a daganatos betegségek okozta halálozás is, mert a két krónikus betegség az életmód-tényezők vonatkozásában szoros összefüggést mutat.

- A Jedlik-program egyik riasztó adata, hogy fiatal, 35-40 éves korban már a magyar lakosság jelentős aránya szenved magasvérnyomás-betegségben.

- Ezért lenne nagyon fontos, hogy a daganatos betegségek mellett a cukorbetegség, a magasvérnyomás és a zsíranyagcsere-zavarok rendszeres szűrése is megtörténjen. A magasvérnyomás megbetegedés az 55-64 éves korosztályban a férfiak 52-55, a nők 60-68 százalékát érinti. Önmagában nem a magas vérnyomás jelent problémát, az a baj, ha az felfedezetlen és kezeletlen.

- Ezért vizsgálták a rejtett megbetegedések gyakoriságát Szabolcs-Szatmár-Bereg és Zala megyékben?

- Igen. Az eredmények azt mutatták, hogy az újonnan felfedezett esetek száma rendkívül magas: minden negyedik magasvérnyomás és minden harmadik cukorbetegség ismeretlen volt az érintett és családorvosa előtt is. A szűrővizsgálatok rendszeressé tétele ezen betegségek korai felfedezése szempontjából nagyon fontos lenne.

- Ugyanakkor a különböző prevenciós programokon való részvétel általában alacsony. A kötelező szűréseken és a preventív egészség-rendezvényeken éppen az alacsonyabb kockázati csoportba tartozó, egészségtudatosabb lakossági csoportok vesznek részt nagyobb hajlandósággal. Hogyan lehetne a szűréseken való részvételt ösztönözni?

- A Jedlik Ányos program keretében elvégzett kutatásaink egyértelműen arra utalnak, hogy nincs áttörés az alapellátás népegészségügyi szolgáltatásba való bevonása nélkül. A családorvosi tevékenység strukturális és finanszírozási átalakításra szorul.

- Miért nem jó a jelenlegi alapellátási szerkezet és mit tartana optimális struktúrának?

- Elavult és nem hatékony az a modell, amelyben a családorvost ápolónő, esetleg védőnő segíti a munkában. Az alapellátási tevékenységet javaslatunk szerint team-eknek kell végezniük, ahol a betegellátást végző orvos vezeti a csapatot. Az ápoló mellett azonban egy népegészségügyi szakember és - Magyarország lakosságának sajátos mentális egészségi állapotára tekintettel - egy mentálhigiénés szakember (egészségpszichológus, klinikai szakpszichológus) közreműködésére is szükség van. Nem csak a betegellátásra kell koncentrálni, hanem az egészség védelmére és fejlesztésére, a betegségek megelőzésére is.

- Az alapellátás fejkvóta alapú finanszírozását milyen technikával cserélné fel?

- A háziorvosi praxisok finanszírozását (legalább részben) teljesítményalapúvá kell alakítani. Ehhez megfelelő teljesítményindikátorokat kell bevezetni. A teljesítménymutatóknak nemcsak kuratív elemeket - például hogy mennyi influenzás megbetegedés ellátása történt meg - hanem preventív értékeket is kell tartalmazniuk. Így azt is lehetne mérni, hogy milyen minőségben nyújtja az alapellátási praxis a betegségmegelőző-egészségfejlesztési szolgáltatásokat. Számos nemzetközi példát tudnék felsorakoztatni, ahol az alapellátás szintjén különböző szűrések történnek, a szakemberek életmód-tanácsadást végeznek, illetve krónikus betegek ápolását végzik nagyon magas színvonalon. Nem véletlen, hogy az Egyesült Államokban és Nyugat-Európában az egészségbiztosítók finanszírozzák az alapellátás szintjén nyújtott betegségmegelőző szolgáltatást. Nyilvánvalóan azért teszik ezt, mert költséghatékonyabb egészségmegőrző, mint betegellátó szolgáltatást finanszírozni.

- Úgy tűnik, hogy van arra Magyarországon is kormányzati törekvés, hogy teljesítmény-elemeket vezessenek be a háziorvosi praxisok finanszírozásába. Ugyanakkor a legutóbbi kísérlet megbukott 6800 háziorvos ellenállásán. Nem tart attól, hogy a finanszírozás reformja megvalósíthatatlan?

- Koncepcionális változásra van szükség, nem pedig prevenciós szolgáltatásokért nyújtott képletes összegű plusz finanszírozásra. Utóbbival nem lehet érdekeltté tenni a háziorvosokat. Mivel a betegek száma és nem a tevékenység mennyisége és minősége szerint kapják a kártyapénzt, finanszírozásuk akkor is ugyanannyi, ha magas szintű, komplex szolgáltatást nyújtanak és akkor is, ha a kötelező feladatokon túl semmiféle egyéb tevékenységet nem végeznek. Előbbi ráadásul költségesebb. Meggyőződésem, hogy a jelenlegi vagy a soros egészségügyi kormányzat már nem söpörheti szőnyeg alá az alapellátás strukturális, tartalmi és finanszírozási átalakításának kérdését.

- A magyar lakosság egészségi állapotának javításához össztársadalmi alapokra épített, professzionális szakembergárda által irányított, prevencióra összpontosító, költséghatékony, monitorozott, hosszú távú programra van szükség - fejtette ki egy publikációjában. Ön szerint ez a négyéves ciklusokban gondolkodó politikai közegben megvalósulhat?

- A tapasztalat azt mutatja, hogy Európa sikeres népegészségügyi programjai több évtizedig húzódnak töretlenül. Ezen a területen nincs megállás. Magyarországon sincs politikai kampány népegészségügyi frazeológia nélkül, ahogyan azt is megszokhattuk, hogy a cselekvési programok többnyire elmaradnak. Van egy üdítő kivétel: 2001-ben elindult az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program, erőteljesen és akciókra lebontva, majd kormányváltáskor a projekt mintaszerűen folytatódott. Ma már látnánk az eredményét, ha ezek a rendkívül fontos kezdeményezések időközben nem kapnak gellert. Az, hogy kormányzati ciklusokon átívelő népegészségügyi program működjön Magyarországon, ma már nemzeti sorskérdés.

- Az egészségpolitikai döntéshozók számára készített, makroszintű reformjavaslatok mellett a mikroszinten megjelenő átalakításokat hogyan segítik a kutatásaik?

- Az Északkelet-Magyarországi Egészség Obszervatórium modell-projekt évek óta elérhető információkat szolgáltat egy internetes honlapon keresztül, amelyet a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Kara hozott létre, az Észak-Magyarországi és Észak-Alföldi ÁNTSZ intézetekkel együttműködve. Számos kórházfejlesztési, profilátalakítási projektnél használták ezeket az elemzéseket. Így az egészségügyi szolgáltatás fejlesztésére, átalakítására vonatkozó döntéseiket például egy térség egészségügyi ellátásáért felelős kórházvezetők is megalapozottabban hozhatják.

- Úgy tudjuk, hogy folytatódik a kutatás. Ezúttal mely területekre fókuszálnának?

- A Debreceni Egyetem Népegészségügyi Karának Megelőző Orvostani Intézete, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat, az Országos Tisztifőorvosi Hivatal és az Országos Epidemiológiai Központ, a Központi Statisztikai Hivatal, a GlaxoSmithKline Kft., a sanofi-aventis Zrt., az MSD Kft. és a Roche Kft. Diagnosztikai Divíziója alkotta konzorcium, amely a Jedlik Ányos programban működött együtt, most egy új pályázat keretében valóban tervezi a kutatások folytatását. A felsorolásból látható, hogy négy multinacionális cég hazai képviselete is részt vett a projektben, hiszen nekik is érdekük, hogy a népegészségügyi kutatások világos helyzetelemzéshez, majd a teendők specifikálásához vezessenek. Akadémiai támogatással az epidemiológiai kutatócsoport jelenleg is dolgozik a felmérések további feldolgozásán, hogy a kapott adatokból minél több eredményt tudjunk hasznosítani és az új pályázat megalapozásához felhasználni. Sajátos profilként a népbetegségek genetikai hátterének feltárását jelentő kutatásokat is tervezünk indítani. A magyar egészségügy jelenleg egyetlen stratégiai jellegű kutatási projektje is a genomikai eredmények népegészségügyi hasznosítására összpontosít.

Bánky Bea (Forrás: IME)

Prof. Dr. Ádány Róza diplomáját 1977-ben a Debreceni Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán szerezte "summa cum laude" minősítéssel. 1982-ben klinikai laboratóriumi vizsgálatok szakvizsgát, 2002-ben megelőző orvostan és népegészségtan szakvizsgát tett. 1988-tól az orvostudomány kandidátusa, 1991-től az MTA (orvostudomány) doktora. 1977-től tudományos diákköri hallgatók témavezetője. 1989-1990-ben Ph.D. hallgatók gyakorlati képzésével foglalkozott a Thomas Jefferson Egyetemen. 1993-tól Ph.D. hallgatók témavezetője, ill. Ph.D. kurzusokat szervez, valamint tantermi előadásokat tart és vizsgáztat "megelőző orvostan és népegészségtan"-ból. 1995-1999 között a Debreceni Orvostudományi Egyetem "Experimentális és klinikai onkológia" Ph.D. programjának alapítója és vezetője. 1995-2006-ig részt vett a pozsonyi székhelyű "International School of Rural and Environmental Health" munkájában.

1997-től a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Iskola igazgatója. 1999-től a Debreceni Egyetem "Megelőző orvostan és népegészségtan" Ph.D. program alapítója és vezetője..2000-től a DE OEC Megelőző Orvostani Intézetének igazgatójaként a szakorvosképzés koordinátora (grémiumvezetője). 2001-től a Debreceni Egyetem Egészségtudományok Doktori Iskola vezetője. 2005-től a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Karának dékánja. 2007-től a DE OEC szak- és továbbképzési centrumelnök-helyettese. 1998- 2005 között a Magyar Tudományos Akadémia I. sz. Doktori Bizottságának tagja. 2000-2004-ig a Megelőző Orvostani és Népegészségtani Szakmai Kollégium elnöke. 2000-től az MTA Orvosi Tudományok Osztálya tanácskozási jogú tagja. 2003-tól az Egészségügyi Tudományos Tanács VIII. sz. Környezet-egészségügy, Népegészségügy Bizottságának elnöke. 2004-től az Egészségügyi Szakképzési és Továbbképzési Tanács (ESZTT) tagja, és az ESZTT Egészségügyi Minőségbiztosítási Bizottságának tagja. 2006-tól az OTKA Kórtani szakzsűri tagja. 2007-től a Magyar Akkreditációs Bizottság Orvos-, egészség- és sporttudományi képzési ági bizottság tagja. 2008-tól az MTA Megelőző Orvostudományi Tudományos Bizottságának elnöke. 2008-tól a Népegészségügyi Képző- és Kutatóhelyek Országos Egyesületének elnöke. 1999-2004 között az Association of Schools of Public Health in the European Region (ASPHER) Párizs, Franciaország; az Executive Board tagja, 2001-2003-ig az ASPHER elnöke. 2002-től a European Science Foundation bírálója.