Ellenőrzés és verseny a

kórház-finanszírozásban

(angliai tapasztalatok)

A túlkódolás a teljesítmény-elszámoláson alapuló finanszírozási rendszerek elkerülhetetlen diszfunkciója, mivel a szolgáltatók érdekeltek abban, hogy szolgáltatásaikat minél értékesebbnek tüntessék fel (kódolják ki és jelentsék le) a finanszírozó felé. Az amerikai állam és a biztosítók szigorú szankciókkal, és több lépcsős, magas színvonalú ellenőrzési rendszerrel igyekeznek a túlkódolást visszaszorítani. Ez azonban nem az egyetlen módszer. Az alábbiakban a preventív módszert, az angol állami biztosító, az NHS (National Health Service) megoldási módját mutatja be. Befejezésképpen rávilágít arra, hogy hazánkban adott az informatikai és tudásbeli háttér ahhoz, hogy minimális erőforrásokból egy hatékony ellenőrzési és audit-rendszert hozzunk létre.

A kórház finanszírozás leghatékonyabb és ma már legelterjedtebb technikája a DRG alapú teljesítményfinanszírozás. Az elmúlt két évtizedben számos ország tett sikeres vagy kevésbé sikeres kísérletet arra, hogy az amerikai DRG (diagnosis related groups) rendszer logikáján alapuló saját teljesítmény-elszámolási rendszert fejlesszen ki. A módszer lényege: a kórházi esetekre jutó ráfordítások alapján és a betegségek kezelési igénye szerint csoportokat képeznek, a csoportokhoz pedig a szükséges ráfordítások alapján pénzösszegeket rendelnek.

A DRG rendszer adaptálásában Magyarország ért el először átütő sikert 1993-ban, mára azonban egyértelműen az 1998-ban bevezetett ausztrál AR-DRG rendszer lett a legpontosabb és legkifinomultabb kórház-finanszírozási technika.

A DRG technika szigorú takarékosságra, gyors és költséghatékony ellátásra ösztönzi a kórházakat, éles versenyt támasztva közöttük a pénzügyi forrásokért. Mivel a verseny felülkódolásra ösztönzi a szolgáltatókat, a DRG rendszer csupán hatékony ellenőrzés mellett működhet megfelelően. Az állam és a finanszírozó biztosító(k) nem kerülhetik meg, hogy az ellenőrzési rendszerhez szükséges marginális pénzügyi, technológiai és humán erőforrásokat biztosítsák.

Az angol és az amerikai ellenőrzési rendszer eltérő filozófiája

Az amerikai teljesítmény-finanszírozási rendszer ellenőrzési szemlélete abból indul ki, hogy a szolgáltatók maximálisan kihasználják a kódolási lehetőségeket, mi több, hajlamosak azokkal visszaélni: ténylegesen nem teljesített szolgáltatások után akarnak bevételre szert tenni, ezért a biztosítóknak, valamint az Egészségügyi Minisztérium mellett működő Egészségügyi Felügyeletnek (Department of Health and Human Services, Offices of Inspector General) fő feladata az ellenőrzés és a szankcionálás. Az amerikai ellenőrzési rendszert egyfelől drákói szigor jellemzi, másfelől aprólékos és többlépcsős ellenőrzések sűrű hálója, amelyek miatt a finanszírozás akár 180 napot is késhet a teljesítményjelentéshez képest. A szigorú ellenőrzési rendszer két legfontosabb oka: (a) Amerikában a DRG rendszer negyed évszázados múltra tekinthet vissza, így a szolgáltatók minden csínját-bínját ismerik annak, hogyan tüntethetnék fel minél nagyobbnak az általuk teljesített szolgáltatásokat; (b) a magánfinanszírozás aránya a fejlett országok közül, Amerikában a legmagasabb, a magántulajdonú szolgáltatóknak pedig rendkívül erős a motivációjuk arra, hogy a lehető legnagyobb finanszírozáshoz jussanak teljesítményeik után.

Az angol ellenőrzési rendszer az amerikaival szemben lényegében preventív jellegű. Anglia (és az Egyesült Királyság) kórház-finanszírozásában csupán 2004-ben jelent meg a teljesítmény-elv és a verseny, amikortól már nem csak tervezési célokat szolgált a HRG besorolás (az angol megfelelője a DRG-nek, a Healthcare Resource Groups rövidítése), hanem a szolgáltatók (providers) és a finanszírozók (trusts) közötti elszámolás, kifizetés is a teljesítményjelentések alapján történik. A DRG rendszer bevezetésének oka, mint mindenhol, Angliában is a hatékonyság növelése, elsősorban a várólisták lerövidítése volt; ennek egyik legfontosabb eszköze a kapacitások jobb kihasználása, amit a szolgáltatók között támasztott versennyel értek el.

A hibás kódolás félrevezető, félreértésekre, hibás következtetésekre adhat okot a következő területeken:

ˇ az egészségügyi kiadások tervezésénél és monitorozásánál,

ˇ statisztikai, epidemiológiai adatgyűjtéseknél és elemzéseknél,

ˇ a szolgáltatói teljesítmények megítélésénél és összevetésénél.

A fentiek miatt az NHS, az állami biztosító 2007-től kezdődően előírta a szolgáltatók számára a kötelező évi külső auditot, amely a Health Department (Egészségügyi Minisztérium) által kifejlesztett standard metodológia alapján lefolytatott finanszírozási-elszámolási auditot jelent. Az államilag akkreditált auditor cégek a kapott eredmények alapján intézkedési javaslatokat tesznek, melyekben tételesen elemzik a hibákat, javaslatot tesznek a szolgáltató kódolóinak képzésére, az intézmény belső audit rendszerének fejlesztésére, a kódolók képzésére és monitorozza is javaslatainak megvalósítását.

Az elemzések, mutatószámok és összehasonlító adatok nyilvánosak (bár természetesen anonimek), így megfelelő bázist jelentenek a szolgáltatók számára az elérendő belső kódolásellenőrző rendszer, minőségi indikátorok meghatározásához. A szolgáltatók belső audit folyamataik kialakításánál figyelembe veszik mind az országos adatokat, mind pedig a külső audit által kimutatott problémákat.

Az Audit Bizottság által kialakított és folyamatosan karbantartott Országos Mutatószámrendszer ("National Benchmarking") elősegíti a szolgáltatók saját kódolási minőségbiztosítás indikátorrendszerének kialakítását. A klinikai kódolás területén mérik többek között a különböző "minősített" HRG-k, a "komplikációval" kódolt esetek arányát, a komplex időskori szorzóval jelentett esetek arányát.

A szolgáltatók számára ajánlás, azonban nem kötelező, hogy rendelkezzenek a kódolást ellenőrző belső audit programmal. Ezen programok túlmutatnak a szűken vett kódolási területen, a belső auditok keretében összefüggésében áttekintik a kódolási hibák pénzügyi következményeit is.

A hibás kódolás elsősorban a hiányos, olvashatatlan, rossz minőségű betegdokumentációnak köszönhető (a kórházak döntő hányadában a dokumentációt kézzel vezetik), másodsorban a kódolást végző munkatársak nem megfelelő képzettségének és alacsony motivációjának tudható be. A belső kódolási minőségbiztosítás és az audit-metodológia hiányos volta is jelentős mértékben közrejátszik a hibás kódolásban.

A vizsgált első évben az országos audit csupán 3 szakmára terjedt ki teljes körűen: a traumatológia és ortopédia (egy szakmaként vizsgálva), kardiológia, gyermekgyógyászat; ehhez társult kötelezően választhatóan további egy szakma. A 2007-2008-as évben a fenti három szakmán kívüli szakmáknál a vizsgált esetszám olyan alacsony volt, hogy az eredmények csupán óvatos következtetések levonását, illetve további ellenőrzési irányok kijelölését tették lehetővé. Legnagyobb százalékban a reumatológia (46%) és az onkológia (38,4%) területén jeleztek téves kódolást, továbbá 20% fölött volt a hibásan kódolt esetek aránya a geriátriai ellátás területén is. Az egyik következtetés az volt, hogy azoknál a szakmáknál - így pl. a reumatológiánál is - ahol több a járóbeteg ellátás keretében elvégzett kisebb beavatkozás (nota bene, Angliában a járóbeteg-ellátás is HRG-k alapján kerül kifizetésre), ott nagyobb a hibás kódolás gyakorisága. Az onkológia és a geriátria esetében az orvosi dokumentáció hiányos voltát, valamint a társult betegségek nem megfelelő regisztrálását jelölték meg elsődleges hibaforrásként.

Feltűnő végül az onkológiai esetek nagyarányú hibás kódolása, egyes HRG-k esetében a kódolás 60-80%-ban nem felelt meg a betegdokumentációban rögzített diagnózisoknak és beavatkozásoknak.

A HRG alapú tervezés és szerződéskötés

A finanszírozás kétlépcsős. Az NHS lélekszám és kvóta alapján utalja a regionális pénztár, a PCT (Primary Care Trust) számára rendelkezésre álló finanszírozást. A PCT pedig szerződést köt a területén lévő kórházakkal. A szerződések alapja az éves terv, ami osztályonként HRG-kben van meghatározva. A terv az előző évi teljesítményen alapul, a szolgáltató havonta ennek az 1/12 részét kapja meg mintegy előlegként, majd negyedévente kiegyenlíti a szolgáltató és a PCT a 3 havi előleg és a tényleges teljesítmény különbségét (negyed éves reconciliation). (A rendszer Romániában is hasonlóan működik.) 5 százalékos felülteljesítésig a PCT automatikusan finanszírozza a többletteljesítményt, e felett pedig csak akkor, ha a szolgáltató betegforgalmi és népegészségügyi adatokkal alá tudja támasztani a többletkibocsátást. 5%-os alulteljesítésig a már kifizetett előlegből kell visszafizetni, az adott évi terv azonban nem módosul. Ennél nagyobb alulteljesítés tervmódosítással jár.

A fejlett országokban az egészségügyi kiadások növekedésével párhuzamosan egyre inkább növekszik az elszámolások ellenőrzésének és auditjának fontossága. Az ellenőrzés nem csupán a közpénzek korrekt, transzparens felhasználását biztosítja, hanem a betegekért versengő, hatékonyan működő intézmények finanszírozását is. A jelenlegi magyar ellenőrzési rendszert összehasonlítva az angollal és az amerikaival, azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a nagy múlttal rendelkező magyar HBCs ellenőrzési rendszere alacsony hatékonyságú, mivel az angol és az amerikai rendszer két legfontosabb pozitívumát nem tartalmazza. Egyfelől hiányoznak az OEP vagy a szakminisztérium által kifejlesztett számszerűsíthető, összemérhető és számon kérhető standard audit módszerek. Az ellenőrzések módszertana esetleges, eredményei nem nyilvánosak, a szankciók alkalmazása nem kiszámítható, mértéke nem visszatartó erejű, a rendszer tehát nem rendelkezik azzal az elrettentő erővel, amivel az amerikai rendszer.

"Tudni, de nem cselekedni, annyi, mint nem tudni", mondja egy japán közmondás. A hazai döntéshozók vagy elfelejtették, vagy pedig egyszerűen nem törődnek vele, hogy a teljesítményarányos finanszírozást a szolgáltatók közötti verseny megteremtése miatt, nem pedig l�art pour l�art vezették be Magyarországon. Tisztességes és hatékony verseny az erőforrásokért azonban elképzelhetetlen a szabályok betartatása, tehát ellenőrzés nélkül. Ahogy láttuk az angol példán, a pontos, megkövetelt tervezés, a konzisztens belső ellenőrzés és az utólagos külső audit megakadályozza a nagyobb kilengéseket, a kisebb, a kassza 2-3%-át meg nem haladó túllépés pedig egyéb, a versenyt nem ellehetetlenítő eszközökkel könnyedén kezelhető.

Magyarországon az USA-ban alkalmazott és az angol módszer együttes felhasználása - valamilyen leegyszerűsített formában - minimális anyagi forrásokból megvalósítható lenne, és azt eredményezné, hogy újra feltámadhatna az ellenőrzött verseny a kórházak között. Az újonnan bevezetésre kerülő vegyes finanszírozás (70% előző évi bázis + 30% verseny) bevezetése csupán félmegoldás, a 30%-ba eső teljesítmények esetleges "pörgetése" aránytalanságokat fog előidézni, előnytelen helyzetbe hozhat önhibájukon kívül kórházakat, és eltérítheti a finanszírozást a valódi teljesítményektől abban az esetben, ha nem biztosítjuk az elszámolások kiszámítható, tervezhető kontrollját.

Mivel a teljesítményjelentések ellenőrzésének informatikai háttere adott, a magyar kórházi informatika fejlettsége pedig meghaladja az angol kórházakét, a megfelelő audit programok alkalmazása, egy könnyen kezelhető és transzparens audit metodológia kialakítása és bevezetése az angol NHS mintájára kis befektetéssel megvalósítható lenne. Mindössze egy országos audit-módszertan kidolgozására lenne szükség és a gyógyító kapacitások működtetésének hatékonysága máris jelentősen növekedne.

Dr. Fendler Judit

az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók

Szakmai Egyesületének Elnöke

(Forrás: IME)