Nemzetközi tapasztalatok az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása területén

Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása tekintetében két tendencia nyilvánul meg: a saját felelősség fokozódik, a szolidaritás csökken. Európában az önrészek és hozzájárulások rendszere a gyógyszerellátásról és a fogászati ellátásokról átterjed az ambuláns és a kórházi ellátásra is. A lakosság különösen megterhelt csoportjait gyakran mentesítik az önrészektől. Bizonyos országokban kezdettől fogva vegyes finanszírozási formákat alkalmaztak. Az elmúlt évtizedek egyik legeredetibb újítása az egészségügyi megtakarítási számlák modellje, amelyet Szingapúrban, Dél-Afrikában, Kínában és az Egyesült Államokban vezettek be, ill. helyenként pilot projektek formájában folytatnak kísérleteket.

A két szélsőség sehol sem valósul meg tiszta formában. Az egészségügyi költségeket, mivel azok oly egyenlőtlenül oszlanak meg és az egyén élettartama során oly nehezen kalkulálhatók, az igen liberális berendezkedésű országokban is állami, ill. biztosítási forrásokból fedezik. Fordítva: a teljes ellátást nyújtó, önrészek nélküli állami finanszírozású rendszerekben, mint azt a szocialista országokban gyakorolták, a közismert forráshiány és az ösztönzés hiánya korrupciót és ezzel igazságtalanságokat hozott felszínre.

Ott ahol az egyének egészségi kockázatuk finanszírozásának jelentős részét viselik, mint az Egyesült Államokban, az egészségügyi szektor egy versenyorientált, dinamikus, innovatív gazdasági ágazattá fejlődik. Amennyiben vásárlóerővel rendelkeznek és az esetek elég könnyen kiszolgálhatók, az ügyfelek artikulált szükségleteit megbízhatóan és gyorsan kielégítik, a neoliberális elmélet szerint a betegek inkább válnak az egészségügy autonóm partnereivé, mint az erőteljesen idegen finanszírozású és „moral hazard”-ot hordozó rendszerekben.

Az ügyfeleknek az egészségügyben artikulált szükségletei azonban már rég nem felelnek meg a tényleges szükségleteknek. Az egészségügyi szolgáltatások piaca erőteljesen kínálatközpontú. A piacgazdasági rendszerekben is csak kevesen vannak, akik maguk döntenek egyik vagy másik terápia mellett és ezt inkább az orvosra bízzák. Így van, hogy a konkurencia ugyan új szolgáltatásokhoz és magasabb költségekhez vezet, de nem biztosítja a jobb egészséget.

A magas önrészek természetüknél fogva egyenlőtlenségeket eredményeznek. Ezért a privát biztosítási formákat az alacsony jövedelműek részére adókból finanszírozott programokkal, ingyenes sürgősségi ellátással, az időskorúak szubvencionált ellátásával egészítik ki. A magas önrészeket tartalmazó egészségügyi rendszerek éppen a kínálat által indukált árak miatt a GDP nagyobb részét emésztik fel, mint a kollektív finanszírozásúak. Politikailag ez csak ott jelent problémát, ahol az egészségügyi kiadások jelentős költségtényezőként jelennek meg. Az Egyesült Államokban ez például csak a munkaadókra nézve áll fenn, akik a jó munkaerő megtartása érdekében kifizetik alkalmazottaiknak a privát biztosítást.

Németországban, Franciaországban, Hollandiában, Ausztriában és Luxemburgban, továbbá néhány közép-európai országban: Csehországban, Horvátországban, Észtországban, Magyarországon, Szlovákiában és Szlovéniában az egészségügy finanszírozásának legfontosabb forrása a kötelező biztosítás. Szlovéniában ráadásul német mintára a kötelező ápolásbiztosítás bevezetését tervezik. Európában a betegek csak négy országban: Görögországban, Olaszországban, Portugáliában és Svájcban fizetik saját zsebükből egészségügyi költségeik több mint 30%-át. A kötelező biztosítási rendszerek konstrukciójuknál fogva jobban megfelelnek az igazságosság elvének, mivel a lakosság többsége részére biztosítják a szolgáltatásokhoz való könnyű hozzáférést és az egyéni teljesítőképesség szerint határozzák meg a járulékokat. Az ilyen rendszerek elvben a költségemelkedésre is jobban fel vannak készülve. A biztosítók jelentős piaci hatalommal rendelkeznek a szolgáltatókkal szemben, jóllehet az állam erőteljesen korlátozza piaci hatalmuk érvényesítését. Amennyiben azonban szabadon kibontakoztathatják piaci hatalmukat, hajlamosak arra, hogy a maximális és fix árak szabályozásának segítségével elfojtsák a szolgáltatók közötti konkurenciát. A kötelező biztosítási rendszerekkel rendelkező országok egészségpolitikája lényegében a szélsőségek egyensúlyban tartására irányuló törekvésben merül ki.

Az adókból finanszírozott rendszerekben – Nagy-Britanniában, Skandináviában, az Ibéri-félszigeten – abban az esetben jelennek meg a kötelező biztosítási rendszerekéhez hasonló problémák, ha a kínálati oldal szervezete túlnyomórészt privát jellegű. Ám ott ahol az állami egészségügyi rendszer működteti a kórházakat és az ambulanciákat, az orvosok fix fizetéssel rendelkeznek és maguk a gyógyszergyártók is állami tulajdonban vannak, a rendszerhez való hozzáférést, a források allokációját és az ellátás bővítését is tisztán adminisztratív eszközökkel kell tervezni. Ez megbénítja a fejlődést és túlterheli az igazgatást: ennek eredménye szélsőséges esetben a szakdolgozók gyenge motivációja és a szolgáltatások elodázása, ami várólistákhoz vezet.

Amennyiben összehasonlítjuk, hogy a különböző finanszírozási rendszerekben miként próbálják egyensúlyba hozni az egyéni kockázatot és a kollektív költségfedezést, úgy meglepő hasonlatosságokra derül fény. Minduntalan felbukkannak a fix és százalékos önrészek, a maximális határok és a bonus-malus-szabályozások. Azok az értékítéletek, amelyek egyik vagy másik rendszer bevezetéséhez vezettek, alig játszanak szerepet.

Jelenleg az uralkodó finanszírozási formától függetlenül az EU 15-ök minden országában legalább a gyógyszer- és a fogászati ellátás tekintetében ilyen költséghozzájárulási formákat alkalmaznak, de egyre növekvő mértékben az általános, a szakorvosi és a kórházi ellátások területén is.

Görögországban az önrészek mértéke a betegpénztár megválasztásától, Svédországban a lakóhelytől, Dániában egy bizonyos tarifa választásától, Írországban a jövedelemtől függ. Ausztriában, Franciaországban, Németországban, és Luxemburgban a kórházi betegektől egy csekélyebb mértékű, Finnországban, Írországban és Belgiumban érezhetőbb napidíjat szednek be. Franciaországban a kórházi betegek számára is meghatároznak százalékos önrészeket, Svédországban pedig a sürgősségi felvételre is beszednek egy hozzájárulást. Az önrészek tekintetében általában meghatároznak egy éves maximumot, amely Svédországban 100 euró, Finnországban 600 euró.

A gyógyszerellátás területén a leggyakoribb forma a százalékos önrész: ilyen van Dániában, Franciaországban, Görögországban, Luxemburgban, Portugáliában és Spanyolországban. Ausztriában és Nagy-Britanniában minden receptre fix díjat vetnek ki. Egyes országokban a lakosság bizonyos csoportjai kevesebbet fizetnek a gyógyszerkért, vagy ingyen kapják azokat: Svédországban a diabéteszesek, Nagy-Britanniában a terhes nők, Finnországban, Svédországban, Spanyolországban és Nagy-Britanniában a krónikus betegek, Írországban és Spanyolországban az időskorúak, Németországban a gyermekek, Nagy-Britanniában az időskorúak és a gyermekek mentesülnek az önrészfizetéstől. Bizonyos országokban az önrészfizetés a készítménytől függ: Portugáliában a krónikus betegek mentesülnek az önrészfizetéstől, Belgiumban az életmentő gyógyszerekért nem kell önrészt fizetni, Görögországban ez mindkét előbbire vonatkozik, Franciaországban a különösen hatékony gyógyszereket vették ki az önrészfizetés köréből.

A különböző önrészek és hozzájárulások nem jelentenek különösebb tehermentesítési tényezőt, ehhez ezek túl csekély mértékűek. Szerepük elsősorban a betegek befolyásolása, nem a rendszer tehermentesítése. Annak mérése, hogy a különböző finanszírozási rendszerek hogyan hatnak a fogyasztók viselkedésére, igen nehéz. Ezek nehezen különböztethetők meg más impulzusoktól és túl gyorsan változnak.

Közismert, hogy a pénzügyi ösztönzők befolyást gyakorolnak a fogyasztók viselkedésére. Mint Ausztrália példája mutatja, ilyen ösztönzést igen komplex igazgatási grémiumok is gyakorolhatnak. A választott szerveket egészen más motívumok ösztönzik, mint az egyéni fogyasztókat, a politika delegáltjaiból álló grémiumok nem saját pénzükkel gazdálkodnak és rendszeresen elkendőzik saját kiadási szokásaik motívumait, miközben törvényekre és objektív kényszerekre hivatkoznak, amelyek nem hagynak nekik más választást. Ha ezek számára, mint Ausztráliában, bizonyítást nyer a célirányos ösztönzőkre való reakció, megnyílnak a finanszírozás új perspektívái. (KB)

Forrás: In: Sophia Schlette – Kerstin Blum – Reinhard Busse: Gesundheitspolitik in Industrieländern, Ausgabe 9 (2008), 93-99. p. Verlag Bertelsmann Stiftung (Erősen tömörítve)