Hatékony módszerek az egészségügyi rendszerek megreformálására

Effective Ways to Realise Policy Reforms in Health Systems

OECD, Directorate for Employment, Labour and Social Affairs Health Commitee, DELSA/HEA(2009)6.

A magyar nyelvű összefoglalást készítette:

ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Iroda

Budapest, 2009. július

Bevezetés

A tanulmány azokat a tényezőket kutatja, amelyek előmozdíthatják vagy gátolhatják az egészségügyi reformokat az OECD-országokban. A „reform” az egészségügyi rendszerekben történő olyan változtatásokat jelent, amelyek célja teljesítményük fejlesztése egy vagy több dimenzióban. A reformok talán sikeresek lesznek, talán nem. A tanulmány elsősorban normatív nézőpontot tükröz – mit kellene tenniük a kormányoknak a reformok sikerességének növelése érdekében? Ugyanakkor bizonyos mértékig közgazdaságtani és politikatudományi nézőpontot is megjelenít.

A tanulmány első része az egészségügyi rendszerek reformjának szükségességét taglalja. Általános keret meghatározásáról szól az egészségügyi reformok sikerességének és sikertelenségének vizsgálatára vonatkozóan, és az egészségügyi rendszerek megreformálásának kormányzására fókuszál – azáltal, hogy azonosít néhány megengedő és gátló tényezőt, amelyek valószínűleg részben a kormányok felügyelete alatt állnak. A tanulmány második része 5 esettanulmányt mutat be a sikeres és sikertelen reformok tényezőivel kapcsolatosan, amelyek az OECD 5, nemrégiben megjelent Egészségügyi Rendszerek folyóiratán alapulnak: Finnország, Korea, Mexikó, Svájc és Törökország. A 2 végső szekció az esettanulmányok eredményeit vitatja meg, és levonja a vonatkozó következtetéseket.

Az egészségügyi rendszerek fejlesztésére irányuló reformok szükségessége

Az életszínvonal és jólét növelésére irányuló folyamatos haladás részeként, az összes OECD- ország erőfeszítéseket tesz az egészségügyi rendszerek teljesítményének fejlesztésére. Az egészségügyi rendszerekre fordított kiadások átlagosan a GDP 9%-át tették ki az OECD-országokban 2006-ban, és az összes kiadás ¾ részét a közkiadások alkotják. Mi több, a mostanában készült tanulmányok azt sugallják, hogy az egyének az egészségi állapotban ugyanakkora értéket nyernek, mint amekkora a GDP-nyereség. Ugyanakkor nem minden OECD-polgár rendelkezik alap egészségbiztosítással, és a lakosság egészségi állapota rendkívül egyenlőtlen. Az OECD egészségügyi adatainak legutóbbi elemzése, amely regresszió-analízist és adatburkoló elemzést alkalmazott, azt sugallja, hogy jelentős fejlesztésre van szükség, ha nem is minden, de a legtöbb OECD-tagállam esetében. A HCQI-csoport munkája megmutatja az állandó szakadékokat az országok között. Ezek azok a hiányosságok az egészségügyi rendszerek teljesítményében, amelyek alapját képezik az egészségügyi rendszerek megreformálásának.

Szükség van az egészségügyi rendszerek „teljesítményének” – és a reformoknak – a kiértékelésére az egészségpolitika fő célkitűzéseivel szembeállítva. Az OECD tanulmánya a hozzáférésre, minőségre, fogékonyságra, fenntarthatóságra, egyenlőségre és hatékonyságra fókuszál. A jelen tanulmány elsősorban azokra a reformokra összpontosít, amelyek az utóbbi 2 cél elérésére irányulnak.

A hatékonyság elérése magában foglalja az egészségügyi fejlemények súlyozott összegének maximalizálását, valamint a költések (pénz általi értékteremtés) és az egészségügyi kiadások „megfelelő” szintjének megtalálását más árukra és szolgáltatásokra fordított kiadásokkal szemben. Az utóbbi általában úgy manifesztálódik, mint az állami költségvisszafogás – habár az is előfordulhat, hogy a kormányok túl keveset költenek az egészségügyre. Sajnos nehéz mérni ezen koncepcióknak az egészségügyi rendszerre gyakorolt hatékonyságát, a kimenetek és értékük mérésének nehézsége miatt.

Az egyenlőségi célkitűzések országonként valamelyest eltérőek, de széleskörű megegyezés van abban, hogy egyenlőséget kell biztosítani az alapvető egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésben a lakosság számára, valamint igazságosságot kell biztosítani az alapvető egészségügyi szolgáltatások finanszírozásában, és pénzügyi védelmet kell biztosítani a hatalmas egészségügyi kiadásokkal szemben, különösen a szegények számára. Egyre növekvő a megegyezés arra nézve is, hogy az egészségügyi állapot terén is méltányosságot kell biztosítani a lakosságon belül, mivel a jó egészségi állapot a gazdaság virágzásának feltétele is egyben.

Az egészségügyi reformok megtervezése és implementációja

Az egészségügyi reformok megtervezése és implementációja egy körkörös fejlesztési folyamatként képzelhető el (1. ábra). Először, az egészségügyi rendszer teljesítményének kiértékelése a kormány vagy más érdekelt fél által valószínűleg feltárja a rendszer hatékonyságában vagy méltányosságában rejlő hiányosságokat. Másodszor, ez a diagnózis arra vezeti a kormányokat vagy egyéb érdekelt feleket, hogy olyan strukturális reformokat tervezzenek vagy javasoljanak, amelyek célja ezen hiányosságok kiküszöbölése. Harmadszor, ha a kormány meggyőződik a reform szükségességéről, és megfelelő vezetéssel és politikai felhatalmazással rendelkezik a folyamat előre viteléhez, akkor feltehetőleg törvénykezési, szabályozási és egyéb politikai intézkedéseket kell bevezetnie a reformok megágyazásához. Negyedszer, a törvénykezést vagy szabályozást hajtóerőknek kellene implementálniuk, amelyek az egészségügyi rendszerek finanszírozásával vagy a szolgáltatások biztosításával kapcsolatosak, ha a teljesítmény fejlesztése a cél. Végül, a kör akkor zárul be, ha a reformoknak az egészségügyi rendszerre gyakorolt hatását kiértékelésnek vetik alá. Kölcsönhatás van a reformok egymást követő fokai között – mindegyik szükséges, de nem elégséges feltétele a reform sikerességének. Fontos megjegyezni, hogy a jelen tanulmány lehetővé teszi két különböző kérdés átgondolását: mik a sikeresség meghatározói az egészségügyi reformok folyamatában; és mik a sikeresség feltételei a kimenetek vonatkozásában. Az is előfordulhat, hogy a „rossz” reformokat jól, vagy a „jó” reformokat rosszul implementálják. Az is előfordulhat, hogy időközben korlátozott kapacitás áll rendelkezésre a reformra, és a 4 fokozat bármelyike szűk keresztmetszetté válik a folyamatban.

Reformok sora számára ismeretlen, hogy hogyan oldják meg az egészségügyi rendszer összes problémáját egyszerre. Mi több, eléggé általánosak a reformok nem szándékolt, illetve váratlan mellékhatásai – amelyek strukturális változásokat sürgetnek. Ezen felül, hosszú távon a fogyasztók változó elvárásai, a technológia, illetve az erőforrások változása további reformokat sürgethet. Ezekből kifolyólag, az a célszerű, ha a reformok folyamatát és implementációját lehetőleg folyamatosnak gondoljuk.

Carolyn Tuohy megvilágító elemzést írt az egészségügyi reformok folyamatáról politikatudományi perspektívából szemlélve. Ez elsősorban 3 országban – az USA-ban, Kanadában és az Egyesült Királyságban – az utóbbi évtizedekben lezajlott reformtapasztalatokon alapult. Azokat a nehézségeket hangsúlyozza, amelyekkel az egészségügyi rendszerek jelentős strukturális reformjainak szembe kell nézniük. Csak ritkán van elegendő politikai akarat és hatalom az egészségügyi küzdőtéren kívül, amelyek megfelelő politikák segítségével sikeres változtatásokat hajthatnak végre az egészségügyi rendszer paraméterein. Érdekcsoportok gyakran megakadályozhatják ezeket a változásokat. Tuohy felhívja a figyelmet arra a számos alkalomra, amikor az egészségügyi reformokat nem kísérelték meg (pl. Kanadában a’90-es években), illetve megbuktak (pl. USA-ban 1993-ban). Mindazonáltal, alkalmanként a „lehetőség-ablakok” nyitva állnak a jelentős reformokra.

Az egészségügyi rendszer paraméterei – ha egyszer létrehozták őket – olyan megkülönböztető logikát generálnak, amely irányítja a rendszer résztvevőinek viselkedését mindaddig, míg a paramétereket újból meg nem változtatják. A rendszer dinamikusan változhat ezen logika szerint, de csak kisebb, a kormányzat által ösztönzött reformok lehetségesek ebben a periódusban. Ezért Tuohy könyvének a Véletlen Logika címet adta.

Tuohy hangsúlyozza minden egészségügyi rendszer történelmi egyedülállóságát, és az „útvonal-függőséget”, amely kormányozza ezt a fejlődést. Nemzetközi perspektívából szemlélve, a politikákat nem lehet gyökeresen kiszakítani a nemzeti kontextusból, habár a komparatív politikákból származó ismeretek a nemzeti reformerek segítségére lehetnek.

Mindazonáltal, ahogyan Docteur és Oxley (2004) rámutattak, számos OECD-ország egészségügyi reformok jelentős történelmét halmozta fel. Ilyen jól kitaposott út volt például az egészségbiztosítás fokozatos kiterjesztése a lakosság különböző csoportjaira sok éven keresztül, amely a legtöbb OECD-tagországban az univerzális egészségbiztosításban kulminálódott, általában a kötelező egészségbiztosítás szignifikáns elemével és a jövedelem jelentős redisztribúciójával. Ez gyakran költségmegszorítási problémákhoz vezetett, a pénzügyi korlátok alacsonyabbá tétele vagy elmozdítása, valamint az egészségbiztosítás által előidézett morális kockázat miatt. Ez ösztönözte a kormányokat költségmegszorító intézkedések bevezetésére, amelyeknek gyakran torzító hatása volt az árakra és volumenekre – és feltehetőleg a mikrohatékonyságra. Ezen intézkedések ellenére a költségek általában tovább növekedtek az orvostudomány technológiai fejlődése, valamint a lakosság elöregedése következtében. A költégtakarékosság, valamint a nehezen megfogható jutányosság folyamatos hajszolása a mikro-hatékonyság fejlesztésére irányuló törekvéshez vezetett. Ez minden OECD-országban folytatódik.

Tényezők, amelyek előmozdíthatják vagy gátolhatják az egészségügyi rendszer reformját

Sokat írtak már az egészségügyi reformokról, de keveset azokról a tényezőkről, amelyek segíthetik vagy akadályozhatják a reformokat – különösen normatív nézőpontból. Habár Carolyn Tuohy elemző munkának tekinti az egészségügyi reformok számbavételét, nem leírásként, 2 politikai konklúziót von le a végső megjegyzésében. Az első, hogy mivel a politikai „lehetőség-ablakok”, amelyek az egészségügyi rendszerek szerkezeti változtatásait célozzák, meglehetősen ritkák, a jövőbeni politikai döntéshozóknak jó előre ki kell dolgozniuk politikájukat, és gyorsan lépni, amikor felmerül a politikai lehetőség. Másodszor, a „lehetőség-ablakok” között, bármely reformnak az egészségügyi rendszerrel összhangban kell lennie. Más szóval, periodikus bátorságnak kellene tarkítania a folyamatos óvatosságot. A probléma természetesen annak beazonosítása, mikor nyílik ki a lehetőség ablaka.

Schieber (1995) felülvizsgálta az egészségügyi reform „előfeltételeit”, az OECD-országok tapasztalataiból merítve. Cikkének legnagyobb része sokkal inkább az OECD egészségügyi rendszereinek teljesítményének intézményi meghatározóival foglalkozik, mint a reform folyamatának sikertényezőivel. Tanácsa sokkal inkább a fejlődő országokat, mint az OECD-országokat célozza. Mindazonáltal számos tényezőt azonosít, amelyeknek támogatniuk kell a reformokat bármely egészségügyi rendszerben, beleértve az információhoz való hozzáférést, az egészségügyi rendszerek teljesítményére vonatkozó kutatást, valamint különböző intézményi tényezőket, amelyek a jó kormányzást támogatják (mint pl. a szigorú adórendszer), a politikai vezetést, főleg a kormányzat csúcsát, valamint a reform implementációjáért felelős személyzet technikai kompetenciáját.

Egy nemrégiben megjelent OECD-tanulmány olyan tényezők listáját alkotta meg, amelyek elősegíthetik a reformok megvalósulásának sikerét a gazdaság különböző politikai területei között, négy fő csoportba sorolva:

} A megfelelő intézmények megléte a reformok támogatásához a döntéstől az implementációig

} A reformok által az érintettekre gyakorolt hatás és az ő reakcióik

} Reform-napirendek, időzítés és kölcsönhatások a különböző politikaterületek között

} A bizonyíték és a nemzetközi szervezetek szerepe a reformok fenntartásában

Ezen fejezet vége a tanulmányból és a fent idézett irodalomból merít, hogy egy sor hipotézist sugalljon azokról a tényezőkről, amelyek elősegíthetik vagy akadályozzák az egészségügyi reformokat. Magyarázat céljából az alábbi elemzés olyan főcímekbe van rendezve, amely többé-kevésbé követi az 1. ábrában szereplő reformciklust:

} Az egészségügyi rendszer teljesítményével, valamint a teljesítmény fejlesztésének módszereivel kapcsolatos információ, bizonyíték és elemzés elérhetősége és felhasználása

} Politikai vezetés, valamint politikai lehetőségek a kormányzat (vagy kormányzatok) számára, hogy elősegítsék a reformokat, törvényeket vezessenek be és biztosítsák más érdekeltek elkötelezettségét és együttműködését

} Ösztönzők alkalmazása – annak érdekében, hogy a rendszer főszereplőinek motivációját összehangolják a politikai célkitűzésekkel,

} Az erőforrások elérhetősége és felhasználása fejlesztések vásárlása és a „változás kerekeinek beolajozása” céljából

Ezek a feltételezett tényezők bizonyos mértékig exogének az egészségügyi reform szempontjából. Például az egészségügyi reformmal foglalkozó politikai döntéshozók nem valószínű, hogy képesek megváltoztatni az ország alkotmányát vagy nagymértékben megnövelni a GDP növekedési rátáját, ugyanakkor mindkét tényező nyilvánvaló korlátot jelent az egészségügyi reformok kilátásaira. Ugyanakkor bizonyos fokig ezek a feltételezett faktorok hajlanak a változásra – így nyitottak a jó kormányzásra. Például a politikai folyamatokat fel lehet használni arra, hogy győzelmet arassanak a reformok ellenzőivel szemben. Az alábbiakban a szerzők kísérletet tesznek arra, hogy azonosítsák, mely feltételezett tényezők nyitottak a változtatásra.

Az információ, bizonyíték és elemzés elérhetősége

Számos, az egészségügyi rendszerek menedzselésével és megreformálásával kapcsolatos probléma az információs aszimmetriából származik, amely a betegek és ellátók, valamint a kormányok, menedzserek és ellátók között egyaránt fennáll. Az egészségügyi szakemberek birtokolják a tudás nagy részét az egészségügy hasznairól, illetve potenciális hasznairól. A biztosítók, kormányok és menedzserek a költségekről tájékozottak. A biztosított betegeknek sem a hasznokról, sem a költségekről nincs tudomásuk.

Az egészségügyi rendszer teljesítményében rejlő hiányosságok pontos diagnózisa szükséges előfeltétele a sikeres reformoknak. Egyes problémák esetén – mint pl. az egészségbiztosítással nem rendelkező lakosság aránya – a releváns adatokat meglehetősen könnyű megszerezni. Hasonlóképp jelentős bizonyíték és elemzés áll rendelkezésre az OECD- tagországok többségében az eltérő jövedelmi csoportok különböző egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésének megoszlásáról. A hatékonysági hibák diagnosztizálása jóval bonyolultabb, az egészségügyi rendszer kimeneteinek mérése hiányában. Talán ennek eredményeképpen lehetséges azonosítani az alkalmakat, amikor az új kimeneti adatok átalakulnak az egészségügyi rendszer teljesítményének észlelésévé, és elősegítik a reformok meggyorsítását. Például az 1990es évek végén a brit politikai döntéshozók és OECD-megfigyelők úgy gondolták, hogy a brit egészségügyi rendszer jól teljesít. Az egészségi állapot átlagos volt a nyugat-európai országok között, ugyanakkor az egészségügyi kiadások GDP-n belüli aránya jelentősen átlag alatti. Az átlagos egészségi állapot és alacsony költekezés kombinációját magas hatékonysággal társították az NHS-ben, és az egymást követő kormányok visszautasították az egészségügyi kiadások kismértékű éves emelésénél magasabb emelésekre irányuló követeléseket. Ugyanakkor az évtized vége felé, új, komparatív, európai rák-túlélési ráta vált elérhetővé – amely vitathatóan az egészségügyi kimenetek racionális mértéke –, mely azt sugallta, hogy a daganatos megbetegedések kezelése terén legalábbis az NHS nagyon rosszul teljesít más nyugat-európai nemzetekhez képest. Az is nyilvánvalóvá vált, hogy a várakozási idők az elektív sebészet esetében sokkal hosszabbak az Egyesült Királyságban, mint más európai országokban. Az észrevételeket követő sokkot a kormányzat „NHS-terv” bejelentése követte az egészségügyi ellátás megreformálására vonatkozóan, az egészségügyi kiadások nagyszabású és hosszan tartó növelésével. A megelőző helyzetre vonatkozóan a kormány megállapította az „NHS Terv” kezdetén, hogy „az NHS részben azért teljesített rosszul, mert éveken keresztül alulfinanszírozott volt”.

A reformfolyamat következő állomásán a reformok megtervezésének sikerét néha segítheti egy bizottság vagy csoport kinevezése, amely diagnosztizálja a rendszer problémáit, és javaslatot tesz a megoldásra. Erre 2 példa a Beveridge-jelentés az Egyesült Királyságban (1942), amely az NHS kialakításához vezetett, valamint a befolyásos Dekker-bizottság (1987) Hollandiában, amely az utóbbi 2 évtizedben inspirálta a holland egészségügyi rendszer strukturális reformjának folyamatát.

Ideális esetben az egészségpolitikai döntéshozás ’bizonyíték-alapú’. Sajnálatos módon, a kimeneti mérések már korábban említett hiánya, valamint számos reform kiértékelésének hiánya azt jelenti, hogy az egészségügyi reformok bizonyíték alapja hiányos, különösen amikor a hatékonyság fejlesztésének módjait kell azonosítani. Ez lehetővé teszi, hogy a hatékonyság elérésének legjobb módjára vonatkozó, versenyző ideológiák tovább virágozzanak az országokon belül és az országok között egyaránt – pl. a közszolgáltatás (Beveridge-modell) vagy a szabályozott piacok modellje (pl. USA-ban).

Mindazonáltal egyre növekvő szakirodalom áll rendelkezésre az egészségügyi szolgáltatások finanszírozására és nyújtására vonatkozó alternatív módokról, amelyeket a politikai döntéshozók informálására lehet felhasználni. Összességében véve könnyebb a reformok tervezői számára, ha jól kitaposott utakat követnek. Például, számos OECD-ország alkalmazta a nemzeti egészségbiztosítás bismarcki modelljének verzióit, amelyet először Németországban vezettek be 1883-ban. Hasonlóképpen sok ország – beleértve mostanában Törökországot is – rendelkezik kapuőrző funkcióval ellátott „családorvosi”- rendszerrel, ami egy régóta fennálló alapellátási modell néhány OECD-országban. Ez nem gátolta meg a reformereket abban, hogy néhány relatíve innovatív kezdeményezést vezessenek be – mint pl. a „belső piac” az állami kórházi ellátás esetében az NHS-rendszerekben, vagy szabályozott verseny az egészségbiztosítási alapok között a nemzeti egészségbiztosítási rendszeren belül.

Szükséges megfontolni a tervezési fázisban, hogy a reformok politikailag megvalósíthatóak és implementálhatóak-e. Szintén kívánatos, hogy amennyiben lehetséges, a reformterveket alá kell vetni költség-, ill. költség-haszon elemzésnek, és fel kell becsülni a disztribúciós következményeiket. Először is meg kell teremteni a reformok finanszírozhatóságát, ill. pótlólagos forrásokat kell bevonni. Másodszor, ellenőrizni kell, hogy a reformok az erőforrások lehető legjobb felhasználását eredményezik. Harmadszor, fel kell mérni, hogy kik lesznek a győztesei és a vesztesei a javasolt változtatásoknak – ez az információ létfontosságú a politikai folyamat szempontjából.

Végül, a reformok – lehetőleg független – kiértékelése elengedhetetlen a politikai döntéshozók számára, akiknek tanulniuk kell a tapasztalatokból. Célszerű előre felállítani egy ilyen értékelő bizottságot, hogy kialakítsanak egy mérőbázist még a reformok kezdete előtt. Szintén kívánatos, hogy a kimenetek mérésére fókuszáljanak addig a mértékig, ameddig lehetséges. Hollandia jó példát mutat arra, hogyan kell a középpontba helyezni a reformok kiértékelését.

Politikai vezetés és politikai lehetőségek

A sikeres strukturális reformokhoz politikai erőre vagy meggyőzésre van szükség, hogy előmozdítsák a reformokat törvényi vagy implementációs szakaszaiban. Tuohy arra a következtetésre jutott, hogy csak ritkán van megfelelő politikai akarat és hatalom a strukturális reformok végrehajtására az OECD-országok egészségügyi rendszereiben. Úgy tűnik, hogy az OECD-országok valamelyest különböznek egészségügyi reformkapacitásuk terén, mivel politikai intézményeik is különböznek abban a tekintetben, hogy milyen mértékig támogatják a status quo-t, illetőleg a status quo megváltoztatását.

A múltban az OECD-országokban néhány fontos egészségügyi reformot nem választott kormányok vezettek be. Például Hollandiában a kötelező egészségbiztosításról való II. világháborút megelőző 4 évtizeden át tartó, nem döntő vitát követően 1941-ben a német megszálló erők a társadalombiztosítást hirtelen a holland lakosság nagy részére kiterjesztették. Koreában a nemzeti egészségbiztosítást a 1977-től 1988-ig tartó katonai diktatúra idején vezették be. Mindazonáltal, a jelenlegi demokratikus körülmények között az OECD-országoknak nemcsak a lakosság mandátumára van szükségük, hanem arra a képességre is, hogy szavazatokat nyerjenek a törvényhozásban a fontos reformok véghezviteléhez.

Politikai vezetés

A politikai vezetés valószínűleg létfontosságú összetevője a sikeres strukturális reformok végrehajtásának. A miniszterelnökök vagy elnökök explicit vagy hallgatólagos támogatása általában szükséges ahhoz, hogy biztosítsák a főbb egészségügyi reformok átfogó politikai legitimitását, és elősegítsék az állami források biztosítását. A „Nagy Társadalom” reformokat, amelyek bevezették a Medicare és Medicaid rendszert az USA-ban 1965-ben, Lyndon B. Johnson kezdeményezte, a Demokraták fölényes választási győzelmét követően. A főbb reformokat a brit NHS-ben, amelyek bevezették a belső piacot 1992-ben, Margaret Thatcher kezdeményezte harmadik hivatali ideje alatt. A politikai vezetés egészségügyi reformokban játszott szerepének további példáit az alább taglalt 5 esettanulmány tartalmazza.

Politikai lehetőségek: törvénykezés és szabályozás

Az egészségügyi rendszer főbb reformjára vonatkozóan mindig várható ellenkezés. Az amerikai egészségügyi rendszer átfogó reformjának hiányával összefüggésben Fuchs (2009) Machiavelli 1513-ban írt szavaira emlékeztetett: „Semmi sincs, mit nehezebb lenne kezelni, bizonytalanabb lenne véghezvinni, vagy aminek kétségesebb lenne a sikere, mint az új rendszer kezdeményezésének. A reformer ellenfélre talál mindenkiben, aki hasznot húz a régi rendszerből és csak közömbös védelmezőkre talál azokban, akik profitálnának az új rendszerből”. Mostanában egy fontos politikai elméletet fejlesztettek ki, amely azonosítja a „vétójátékosok” számának variációját az országokban, valamint az ideológiai távolságot, mint a reformkapacitásban rejlő különbségek két meghatározó elemét az országok között. A „vétójátékosok” olyan politikai szereplők, akiknek a beleegyezése szükséges ahhoz, hogy bármiféle politikai változást végre tudjanak hajtani. Tsebelis azzal érvel, hogy például az USA-nak számos vétójátékosa van, miközben Nagy-Britanniának csak egy. Az is megvitatásra került ebben a tanulmányban, hogy az egészségügyi intézményekkel és azok megreformálásával kapcsolatos ideológiák országokon belül és országok között is változóak, ami részben az alternatív intézmények egészségügyi kimenetekre és elégedettségre gyakorolt hatásából fakad.

Számos OECD- ország – beleértve a szövetségi alkotmánnyal rendelkezőket is – megosztja az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásának és nyújtásának felelősségét a központi és helyi kormányzat között. Tsebelis azzal érvel, hogy a föderalizmus növeli a vétójátékosok számát. Azt is hozzáteszi, hogy a népszavazások lehetősége is hozzáadódik a vétójátékosok számának gyarapodásához.

Úgy tűnik, mintha az olyan egységes államoknak, amelyek alkotmánya megengedi, hogy népszavazással kontrollálják a törvényhozást és az egészségügyi rendszert, nagyobb reformkapacitásuk lenne, mint azoknak az államoknak, amelyeknek több vétójátékosuk van – ezen elmélet szerint. Ugyanakkor számos országban az egészségügyi rendszer „politikai futballá” válik bizonyos alkalmakkor, az egymást követő, eltérő politikai meggyőződésű kormányokkal, akik versengő reformokat vezetnek be, amelyek visszájára fordítják az elődeik által bevezetett reformok egy részét vagy mindegyikét. Úgy tűnik, hogy azok a nemzetek, amelyek esetében a reformokat megelőzően hosszas tárgyalásra és kompromisszumra kerül sor a vétójátékosok között, valószínűleg szélesebb körű elfogadottsággal vezetnek be reformokat, és következésképp nagyobb a fenntarthatóságuk, amikor nagyobbak a politikai inga kilengései.

A másik fontos érv arra a tényre vonatkozik, hogy a reform haszonélvezői gyakran szóródnak, miközben a vesztesei koncentrálódnak. Az egészségügyi rendszer hatékonyságának fejlesztésére irányuló politikák gyakran ellenállásba ütköznek, mivel a haszonélvezői (a betegek) szóródnak, míg a vesztesek (az ellátók) koncentrálódnak. Ugyanakkor azok a politikák, amelyek fejlesztést foglalnak magukban, azt mondják, hogy az egészségbiztosításhoz való hozzáférést könnyebb lehet bevezetni – részben mivel széleskörű az altruizmus a szavazók között, amikor az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés szociális biztosításáról van szó, és részben, mivel általában a szolgáltatók hosszú távú érdeke azt szolgálja, hogy kooperáljanak a piac bármilyen kiterjesztése esetében.

További kérdés, hogy bizonyos egészségpolitikák különböző minisztériumok felelősségi körébe eshetnek, ami konfliktushoz vezethet közöttük. Amikor az egészségre fordított állami kiadásokról van szó, mindig feszültség van a pénzügyi és az egészségügyi tárca között. A betegségmegelőzésről magában foglalja az életmódváltozást, tehát általában szükség van számos minisztériumra, mint pl. a szállítási, élelmezési és mezőgazdasági, valamint környezetvédelmi tárcák együttműködésére az új politikák kialakításában.

Tuohy azon javaslata ellenére, miszerint „addig kell ütni a vasat, amíg meleg”, néha szükséges lehet beinvesztálni az elhúzódó vitába és tárgyalásba a reformokról. Például Hollandiában a Dekker Bizottság által 1987-ben javasolt fontos egészségügyi reformokat követően (beleértve a szabályozott versenyt megtestesítő egységes nemzeti egészségbiztosítási rendszer bevezetését), először is megegyezést sikerült elérni a nyereséges változtatásokról. Ez közel 20 évvel azelőtt történt, mielőtt 2006-ban megtették a végső döntő lépést a menedzselt verseny felé. Mi több, ezen reformok implementációja még mindig folyamatban van. Ez egy alternatív stratégia lehet, amikor a politikai „lehetőség-ablakokat” a gyors stratégiai reformokra nem sikerül kinyitni. A „reformcsinálás” vitájának egyéb területein különbséget kell tenni a nyitott reformok, valamint a „titokban zajló reformok” között. A titkos reformok magukban foglalják a látszólag technikai változásokat a rendszerben, talán éveken keresztül, amelyek éppolyan jelentősen végződnek, mint a főbb szerkezeti reformok. Ugyanakkor ez egy nagyon sérülékeny stratégia, és könnyen visszájára fordítható, ha a politikai hangulat ingadozik, és inkoherens, félig befejezett reformokhoz vezethet. A Dekker-reform talán egy példa az ilyen rejtett reformra, amely sikeressé vált a végére.

Politikai lehetőségek: implementáció

További politikai problémák merülhetnek fel a reformok implementációs szintjén. Ha a biztosítók és/vagy szolgáltatók független kézben vannak, tárgyalásokra van szükség ahhoz, hogy az implementáció sikeres legyen. Még ha a biztosítók és/vagy ellátók állami kézben vannak, akkor is felléphet az ún. „szolgáltatói csapda”. Különösen az egészségügyi szakemberek részéről lehetséges nagymértékű ellenkezés a reformokkal szemben bármely tulajdoni szerkezetben, elsősorban az orvosok részéről, ha azt érzékelik, hogy szakmai szabadságuk vagy gazdasági érdekeik sérülnek.

Az egészségügyi rendszer egyszerű, de hasznos politikai szerkezeti modellje különbséget tesz a három fő érdekcsoport között: fogyasztók, „adminisztratív racionalizálók”, és „szakmai monopolisták”. A fogyasztók gyakran a leggyengébb csoportot alkotják, és – az orvosok által vezetett – szakmai monopolisták a legerősebbet. Nehéz vagy lehetetlen implementálni a reformokat – különösen a hatékonyságra vonatkozó reformokat – az orvosi szakma határozott szembenállása közepette. Ha egészségügyi reformról van szó, az orvosi szakma erős vétójátékost képez. Ez különösen akkor igaz, ha – ahogyan gyakran megtörténik – az orvosok támogatókra lelnek a fogyasztókban az ellenzéki oldalon. Általában a fogyasztók jobban bíznak az orvosoknak, mint a politikusokban.

A törvényhozás/szabályozás, valamint az implementáció stádiumában a reformok egyaránt sikeresebbek, ha realisztikus értékelésre kerül sor minden olyan ellenállásról, ami kialakulhat. Lehetséges, hogy a kormánynak elegendő ereje van, hogy legyőzze az ellenzőket. Ha nem, akkor neki kell látni az érdekelt felekkel történő kommunikációnak és bevonásuknak, hogy meggyőzzék őket a változás szükségességéről (ld. 1. ábra). A források elérhetősége a „változás kerekeinek megolajozásához” elősegítheti a folyamatot (ld. alább).

Az állami adminisztráció minősége valószínűleg elősegítheti bármely reform sikerét. Mi több, a siker esélyét növelheti azokban az országokban, ahol az egészségügyi minisztérium szerepe sokkal inkább az egészségügyi rendszer „kormányzására”, mint „evezésére” fókuszál – azaz az egészségügyi rendszer irányítására és szabályozására, kevésbé a szolgáltatások biztosítására. Az állami menedzsment minősége – pl. kórházmenedzsment – szintén fontos lehet, ha az ellátás állami kézben van. Addig a mértékig, ameddig az orvosi szakma megőrzi klinikai autonómiáját, fennáll a lehetősége annak, hogy az állami menedzserek és az orvosok összeütköznek a reformok implementációjával, amelyek népszerűtlenek számukra. Szintén csapda leselkedik a lelkes reformerekre az egységes államokban, amelyek ellenőrzik az egészségügyi rendszer menedzsmentjét. Reformok egymást követő hullámai „a reformok kifáradásához” vezethetnek a menedzserek és orvosok körében is.

Ösztönzők és ellenösztönzők alkalmazása

A sikeres reformok, különösen azok, amelyek a mikroökonómiai hatékonyságot célozzák, gyakran monetáris és nem-monetáris ösztönzőkre irányuló változtatásokat testesítenek meg, amelyek az egészségügyi rendszer főszereplőire irányulnak. Magukban foglalhatják a fogyasztók közötti költségmegoszlás változtatásait, valamint az egészségbiztosítók a biztosítók ösztönzőinek és lehetőségeinek megváltoztatását. Tartalmazhatnak módosításokat az ellátók finanszírozására és egyéb ösztönzőire vonatkozóan. Habár sokat tudunk a különböző finanszírozási és ösztönzési rendszereknek a szolgáltatások keresletének és kínálatának volumenére gyakorolt hatásáról, keveset tudunk az ellátás minőségére gyakorolt hatásairól, az egészségügyi kimenetek és minőség mérésének hiánya miatt.

A pénzügyi ösztönzőket a központi kormányzatok arra is felhasználhatják, hogy elősegítsék egyéb entitások, mint pl. az állami vagy helyi kormányzatok meggyőzését, hogy együttműködjenek az egészségügyi reformokban, ha ezeknek az entitásoknak jelentős felelősségük van az egészségügyben. Így pl. a központi kormányzatok támogatást nyújthatnak a helyi önkormányzatoknak, ha azok bizonyos reformokat fogadnak el, vagy megfelelő forrásokat juttathatnak, amennyiben a helyi önkormányzatok költségbe verik magukat az egészségügyi ellátásra vonatkozó nemzeti célkitűzések teljesítése miatt.

A források elérhetősége

A források rendelkezésre állása elősegítheti annak meghatározását, hogy a reformok sikeresek lesznek-e vagy sem. Általában vannak nettó költségek a reformok esetében, amelyek a hozzáférés, vagy a hozzáférés méltányosságának javítását célozzák. Az ilyen reformok megtervezéséhez a pénzügyi finanszírozhatóság óvatos számvetése szükséges. A legtöbb ország, amely univerzális egészségbiztosítást ért el, lépésről lépésre tette ezt, a legkorábban olyan lakosságcsoportokkal, amelyek a leginkább megengedhették maguknak az önkéntes vagy kötelező biztosítást, és a legkésőbb azokkal, akik nagy támogatásokat igényelnek. Koreában az anyagilag megengedhető, nemzeti egészségbiztosítást a teljes népességre 1989-ben érték el, az ország gazdasági fejlettségének relatíve korai stádiumában, azáltal, hogy az átlagos költségmegosztási szintet eredetileg a biztosított egészségügyi ellátás átlagos árának 50%-ában határozták meg. Hasonlóképp, számos ország, amely bevezette az univerzális állami egészségbiztosítást, felfedezte, hogy a problémák továbbra is felmerülhetnek az állami szolgáltatásokhoz való egyenlőtlen hozzáférésből az ország különböző földrajzi egységei között. Ez részben az egyes földrajzi területek között az egészségügyi kiadásokban, az egészségügyi humán erőforrásban és létesítményekben rejlő korábbi egyenlőtlenségek hagyatéka, amelyek hajlamosak fennmaradni. Ilyen körülmények között sokkal nehezebb politikailag „alacsonyabb szintre szállítani”, mint „magasabb szintre emelni”. Épp ezért vagy jelentős erőforrásokat, vagy tekintélyes időt igényel, hogy egyenlő hozzáférést érjenek el az ország összes területén.

Az olyan reformok esetében, amelyek a mikrohatékonyságot célozzák, lehetnek nettó megtakarítások, amelyeket hosszú távon lehet learatni. Ugyanakkor szükséges lehet előre befektetni az erőforrásokat, hogy megtakarításokat lehessen realizálni. Például annak a ténynek a fényében, hogy a munkaerőköltségek dominálnak az egészségügyben, számos reform a személyzet termelékenységének növelését célozza. Ugyanakkor szükség lehet a bérráták vagy egyéb monetáris díjazások emelésére is, hogy meggyőzzék a személyzetet fennálló munkarendszerük módosításáról. Az 1946-os Brit Nemzeti Egészségügyi Ellátási Törvényt csak az egészségügyi miniszter és az orvosi szakma között 18 hónapig tartó tárgyalást követően fogadták el, és a vita jelentős keresetnövekedéssel zárult.

Hasonlóképpen, az információs technológiába történő befektetésnek is van némi munkaerőköltsége hosszú távon, de minden bizonnyal jelentős beruházást igényel a hardver, szoftver, képzés és szervezeti változás is az elérhető megtakarításokkal szemben.

Nyilvánvaló, hogy a reformtervben számba kell venni a források elérhetőségét. A gyorsabb gazdasági növekedés elősegítheti a méltányosság és a hatékonyság fejlesztését egyaránt, amennyiben megfelelő politikával kombinálódik. Ugyanakkor néhány egészségügyi rendszerben arra is akad bizonyíték, hogy a növekvő források hatására a szereplők elkényelmesednek, míg a forráshiány lökést adhat a hatékonyságnak (a termelékenység fluktuációja a finn egészségügyi központokban a ’90es években igazolja ezt). Növekedés hiánya vagy lassú növekedés esetén szükség lehet reformhirdetőkre, akik innovatív módokat találnak a hatékonyság növelésére. Van egy „bonyolult” lehetőség is, reallokálni a forrásokat a kormányzati kiadások más területeiről az egészségügybe.

Esettanulmányok

Finnország

Finnország adóbevételeken és főként állami szolgáltatásokon alapuló egészségügyi rendszere az egészségügyi szolgáltatások egész sorára nyújt átfogó fedezetet. A finn egészségügyi rendszer decentralizáltabb és finanszírozása vegyesebb összetételű, mint a többi északi országé. A több mint 400 (2008-ban 415) helyhatóság vezető szerepet játszik az egészségügyi ellátás szolgáltatásában és finanszírozásában. A kórházi ellátás tekintetében együttműködés tapasztalható a helyhatóságok között, mivel a fekvőbeteg-ellátás szolgáltatásai a helyhatóságok irányítása alatt álló 20 körzet feladatkörébe tartoznak.

Az OECD 2005-ben kiadott értékelése szerint a finn egészségügy jól teljesít, mindamellett, hogy sok szolgáltatás (háziorvosi konzultációk, elektív műtétek) esetében problémát jelent a hosszú várakozási idő. Sok helyhatóság a kórházfinanszírozást nem találta eléggé szabályozottnak, és úgy ítélte, hogy nem volt elég hatékony a decentralizáció a rendszerben.

Az OECD jelentése szerint két projekt – az Országos Egészségügyi Projekt és a Helyhatóságok és Szolgáltatásaik Restrukturálására irányuló Projekt - különösen figyelemre méltó volt a reformok hatékony megvalósítása szempontjából.

A 2001-2007-es időszakra tervezett Országos Egészségügyi Projekt a szolgáltatások rátáiban jelentkező földrajzi eltérések és a várólisták csökkentését tűzte ki legfőbb céljául. Az előzőekre a Finn Orvostársaság, a Duodecim klinikai irányelveket dolgozott ki, egyúttal az orvosok és a betegek által egyaránt elérhető, egészségügyi evidencián alapuló számítógépes adatbázist hozott létre. Az utóbbi feladat megoldására törekedve, az irányelvek szem előtt tartása mellett a következők szerint maximálták a várakozási időket: háziorvosi konzultáció 3 nap, járóbeteg-ellátás 3 hét, előre tervezett kórházi ellátás, elektív műtét 3-6 hónap.

A célkitűzések megvalósításához, ahol ez szükségesnek bizonyult, extra finanszírozást rendeltek (50%-ban állami, 50%-ban önkormányzati forrásból). A program 2008-as értékeléséből kitűnt, hogy a legjobb eredményeket a szolgáltatásokhoz való hozzáférés megkönnyítésében érték el. A műtétre 6 hónapnál tovább várakozó betegek száma a 2002 októberi 60 ezerről 2005 augusztusában 34 ezerre, illetve 2008 végére 1700-ra csökkent. Az egészségügyi központok mintegy 90%-a tudta teljesíteni a 3 napon belüli konzultálás célkitűzését. Az alapellátást biztosító orvosokkal való konzultáció várakozási ideje viszont az ország bizonyos területein növekedést mutatott.

A kezelések méltányosságára és elérhetőségére az irányelvek pozitív hatást gyakoroltak. A túl gyakran előírt szürkehályog-műtétek rátája csökkent, ugyanakkor a kevésbé elrendelt ortopédiai operációk aránya növekedett.

Ezeknek a projektelemeknek a sikerét az idézte elő, hogy az irányelveket a finn orvosi szakma magáénak tekintette, a várólistákra vonatkozó célkitűzések ugyanakkor népszerűek voltak a betegek körében, elfogadhatóak az orvosok számára, motiváltak az irányelvek által, és anyagi ösztönzésben részesültek az egészségügyi kiadások kitartó növekedése idején.

A Helyhatóságok és Szolgáltatásaik Restrukturálására irányuló Projekt megvalósítása még 2009-ben is tart. Az OECD megvitatta a túlzott decentralizáció kihatásait, és javaslatot tett a kórházi szolgáltatások bizonyos mértékű regionalizálására és centralizálására. A projekt célja a helyhatóságok tevékenységének, szolgáltatásainak hatékonyabbá tétele az eltérő nézetek összehangolásával, konszenzusra törekvéssel. 2006-ban a helyhatóságok reformja tekintetében egy olyan modell mellett döntöttek, mely ösztönözte a helyhatóságok önkéntes fuzionálását.

A projekt eredményeként a helyhatóságok száma a 2005-ös 432-ről 2009 januárjáig 348-ra csökkent, és további fuzionálás várható. A konszenzuson alapuló, fokozatos megközelítés úgy tűnik, hogy a decentralizáció hatékonyabb szintjéhez vezet Finnországban.

Korea

Az országban az egészségbiztosítás fokozatos kiterjesztése 1989-ben vezetett a lakosság teljes körű fedezetéhez. Mindazonáltal a közvetlen lakossági kiadások az egészségügyi kiadások 36%-át tették ki még 2006-ban is, ezzel együtt a kötelező biztosítás iránt igen mérsékelt volt a kereslet. A kínálati oldalra jellemző, hogy a szolgáltatók többsége a magán szektorhoz tartozik. Így a koreai egészségügyi rendszer a privát piac sok jellemzőjét vonultatja fel az egészségbiztosítás átfogó jellege ellenére is.

A koreai egészségügyben két sikeres strukturális reformot vezettek be 2000-ben.
Az Integrációs Reform 370 biztosítótársaságot összevonva alakította ki az Országos Egészségbiztosító Testületet (NHIC) a hatékonyság növelésére és a méltányosság biztosítására.

A reform egységesítette a lakossági járulékokat, és országos kockázatközösség megteremtésére teremtett lehetőséget.

A Feladatok Elkülönítésére irányuló Reform (Szeparációs Reform) az orvosok és a gyógyszerészek által egyaránt együttesen gyakorolt receptfelírási és gyógyszerkiadási feladatokat választotta szét. Ezzel jelentősen javult a gyógyszerrendelés színvonala, és csökkent az antibiotikumok felírása a 2000-ben regisztrált 55,7%-os arányról 2002-ben 45,1%-ra, 2008-ban 29,6%-ra.

Bár mindkét reform sikeres volt, de eltérések jelentkeztek a sikereikben, és ez arra vezethető vissza, hogy támogatottságuk nem volt azonos mértékű.

A kormány Egészségbiztosítási Irányelveket megvitató Bizottságot állított fel, melynek tagjai – egészségügyi szolgáltatók, biztosítottak, betegcsoportok képviselői, valamint a lakosságot képviselő intézmények illetékesei - rendszeres időközönként ülnek össze a közérdekű kérdések megvitatására.

Mexikó

Mexikó egészségügyére a múltban a meglehetősen nagy kiterjedésű és többnyire szabályozatlan privát szektor és a több vertikálisan integrált biztosítóból és szolgáltatóból álló állami szektor volt a jellemző. Az ország állami egészségügyi szolgáltatásaiban teljesen különálló egységet képez a hátrányos anyagi helyzetben lévő és a biztosítással nem rendelkező állampolgárok ellátása, melynek finanszírozása mind ez ideig meglehetősen megoldatlan volt. A legutóbbi időkig a lakosságnak körülbelül csak az 50%-a rendelkezett biztosítással.
Az Egészségügyi Minisztérium irányításával 2004-ben vezettek be jelentősebb reformot az Egészségügyi Rendszer által Nyújtandó Szociális Védelemre. A reform legfontosabb eleme az új önkéntes egészségbiztosítási rendszer a „Seguro Popular” felállítása volt, melynek feladatául tűzték ki, hogy 2004 és 2010 között fokozatosan nyújtson egyre szélesebb kört átfogó fedezetet a nehéz anyagi helyzetben lévők és a biztosítás nélküliek alapvető ellátására.

A Seguro Popular gyors fejlődésen ment át felállítása óta. 2007 végére 7,3 millió család iratkozott fel ehhez a biztosítástípushoz, és ezzel 75%-ra nőtt a lakosság biztosítási fedezete. A kormány ezzel a módszerrel 11,1 millió családnak kíván fedezetet nyújtani 2009-re.

A Seguro Popular sikere több tényezőnek tulajdonítható: a reform olyan problémát érintett, melyet a kutatások dokumentációja és a nemzetközi összehasonlítás kellőképpen megvilágított, az Egészségügyi Minisztérium fontos szerepet töltött be a már meglévő biztosítási rendszer kiegészítésére és a lakosság fedezet iránti igényének ösztönzésére szolgáló reformintézkedések irányításában, a reform előkészítésére és megvalósítására a megfelelő időben került sor, és a nehéz gazdasági helyzetben is sikerült előteremteni a megfelelő anyagi erőforrásokat.

Svájc

Az ország az átfogó egészségbiztosítás különleges formájával rendelkezik. Minden svájci állampolgárnak biztosítást kell kötnie az alapvető egészségügyi szolgáltatásokra. A hátrányos anyagi helyzetben lévők számára a kötelező biztosítás járulékait az állam finanszírozza. A biztosító társaságok a magán szektorhoz tartoznak, de profitot az alapvető szolgáltatások után nem realizálhatnak, és minden feliratkozót el kell fogadniuk. Az ország állampolgárai szabadon választhatnak egészségbiztosítót, a biztosítók főként a szolgáltatások és az árak viszonylatában versenyeznek. A járulékok egyaránt átalányjellegűek és közösségi szinten meghatározottak: a jómódú állampolgárok ugyanazt a rátát fizetik, mint a gyengébb anyagi helyzetben lévők. A kevésbé kedvező kockázati körrel dolgozó biztosítóknak kockázatkiegyenlítési mechanizmus nyújt kompenzációt.

Magas szintű a költségmegosztás a fedezet nélküli szolgáltatások viszonylatában, így a privát egészségügyi kiadások aránya az összkiadásból az ötödik legmagasabb értéket mutatja az OECD országok körében.

A kórházak többsége a kantonok tulajdonában áll, a járóbeteg-ellátás orvosai pedig önálló vállalkozók.

Az egészségügy irányítása több részre tagolódik. A társadalombiztosítás elsősorban szövetségi hatáskörbe tartozik, az egészségügyi ellátás a kantonok feladata. A népegészségügy közös szövetségi és kantonális hatáskör. Az ország 26 kantonból áll, így úgy tűnik, mintha 26 egészségügyi rendszere lenne.

Az OECD és a WHO közösen készített jelentést Svájc egészségügyéről, és eszerint az ország jó helyezést ért el a más OECD országokkal való összehasonlításban. Svájc egészségügye magas szinten műszerezett, és a betegek is elégedettek ellátásukkal. Mindazonáltal a svájci egészségügyi ellátásnak magas a költségvonzata, az ország egészségügyi kiadásainak GDP-hez viszonyított aránya a legmagasabb Európában.

A reformok hatékonyságát feltérképező OECD-projekt szempontjából két svájci reform volt különösen figyelemre méltó: a Szövetségi Egészségbiztosítási (LaMal) Törvény felülvizsgálata, valamint a betegségmegelőzésre és egészségmegőrzésre vonatkozó törvénytervezet.

Bár a LaMal elindította az átfogó egészségbiztosítást, nem vezetett sikerre a költségkímélés terén a biztosítók közötti verseny szorgalmazásával. Az egészségügyi kiadások továbbra is gyorsabban nőttek, mint a GDP. Így 2004 óta a kormány több piac-orientált reformot terjesztett a Parlament elé. Ezek közül néhány változtatás jóváhagyásra talált, és előreláthatólag 2012-ben lép jogerőre: a DRG-alapú kórházfinanszírozás, a más kantonokban való fekvőbeteg-ellátás igénybevételének lehetősége, a kockázatkiigazítás mechanizmusának módosítása a morbiditásra vonatkozó adatok alapján, stb. A nagyobb állami kontroll bevezetésére irányuló reformjavaslatok viszont nem találtak elfogadásra.

A betegségmegelőzésre és egészségmegőrzésre vonatkozó szövetségi törvény projektjét már az OECD-WHO jelentés idején elindították. 2007-ben a jogi, financiális és szervezeti intézkedésekre vonatkozó javaslatok ismeretében, a Szövetségi Tanács felhatalmazást adott a törvénytervezet kidolgozására, mely 2009-ben kerül beterjesztésre a Parlament elé. A szövetségi irányítás és a politikai konszenzus elérése vezetett a reform sikeres előkészítéséhez.

Törökország

A török egészségügyi rendszer 2003 óta mélyreható strukturális változáson ment át. A 2003 előtti időszakban a rendszert számos, a lakosság különböző szegmenseit lefedő egészségbiztosító, a lakosság részére korlátozott szolgáltatásokat díjmentesen nyújtó, illetve a rászorulókat segélyprogrammal (Zöld Kártyával) támogató országos egészségügyi szolgálat kombinációja képezte. A szolgáltatói oldalon komoly problémaként jelentkezett, hogy sokszor a biztosítással rendelkező lakosok sem jutottak hozzá a megfelelő ellátáshoz. Földrajzi területenként jelentős egyenlőtlenségek alakultak ki a szolgáltatásokhoz való hozzáférésben, és a többnyire gyengén teljesítő alapellátás helyett, a betegek inkább a kórházak túlzsúfolt ambulanciáit keresték fel egészségi problémáikkal.

2003-ban vezették be az Egészségügy Átalakítására vonatkozó Programot (HTP). A program fő célja a biztosítókból álló rendszer és a Zöld Kártya segélyprogram egyesítése, azaz egyetlen, átfogó biztosítást nyújtó egészségbiztosító felállítása volt. A programtervezet tartalmazta a szolgáltatók és a szolgáltatásvásárlók különválasztását, a közkórházak autonómiájának biztosítását, a fejkvóta alapján finanszírozott és kapuőri szereppel ellátott háziorvosi ellátást és a humán erőforrásra és az informatizálásra fordítandó beruházásokat. A több minisztérium együttműködésére alapuló program gyakorlati megvalósítását a 2003-2013-as időszakra irányozták elő.

2008-ban, amikor az OECD/Világbank csoport áttekintette a török egészségügyi rendszert és reformjait, a HTP még csak félig valósult meg. Létrehozták az átfogó egészségbiztosítást, az új háziorvosi szolgáltatásokat kiterjesztették a lakosság körülbelül 20%-ára, a közkórházak egységesen az Egészségügyi Minisztérium irányítása alá kerültek, és teljesítmény alapú ösztönzőket (bonus-t) vezettek be a kórházi szakembergárda tevékenységére. Elkezdődött a szolgáltatók és a szolgáltatásvásárlók szétválasztása, bár az állami kórházak még nem rendelkeztek jelentős autonómiával.

Mindezek eredményeként dinamikus növekedés volt tapasztalható az alapellátás és a kórházak tevékenységében. Az országban nagymértékben nőtt nemcsak az alapellátás szolgáltatásaival, hanem a teljes körű ellátással való elégedettség. Jóllehet az egészségügyi kiadások erőteljesen nőttek, növekedésük üteme nem haladta meg a GDP-ét. Az OECD/Világbank elemzése szerint, a HTP nemzetközi tapasztalatokat figyelembe vevő előkészítésen alapuló gyakorlata sikeresnek tűnik az egészségügyi reformok megvalósításában.

Diszkusszió

Habár a fenti 5 esettanulmány nem tekinthető reprezentatívnak az OECD-térség egésze szempontjából, és nem mondható el, hogy nagymértékű bizonyíték-alapot szolgáltatnak, segítenek fényt deríteni azokra a tényezőkre, amelyek az egészségügyi reformok sikerével vagy kudarcával társíthatók.

Meglepő, hogy mind az 5 bemutatott ország sikeres egészségügyi reformot hajtott végre mostanában, a kihívások ellenére, amelyek úgy tűnik, országonként és reformtípusonként különböznek. A reformok mélysége és kiterjedése változó. Némelyik rendszerszerűbb, mint a többi, még a meghatározási fázisban is. Például Svájcban az alkotmány hatalmat ad számos „vétójátékosnak”, és a politikai vélemény polarizációja a legjobb mód a reformok véghezvitelére. A körülmények ezen kombinációja megkönnyíti az érdekelt felek számára, hogy blokkolják a reformjavaslatokat Svájcban.

A reform típusának – azaz, hogy a hozzáférés méltányosságára, a költségek leszorítására vagy a mikroökonómiai hatékonyságra irányul – szintén jelentősége van abban a tekintetben, hogy a reformerek mennyire képesek ellenállni a kihívásoknak. A legtöbb OECD-ország már elérte az univerzális egészségbiztosítást, de a fent bemutatott, nem reprezentatív mintában csak 2 ország érte el az 1990-es évek elején. A fent taglalt reformok az univerzális egészségbiztosítást Svájc számára 1996-ban, Törökország számára pedig 2008-ban hozták meg. Időközben, a mexikói Seguro Popular nagy előrelépést ért el az univerzális egészségbiztosítás terén 2004 óta. Úgy tűnik, hogy az univerzális egészségbiztosítás felé tendáló mozgalmakat könnyebb politikailag elérni, mint más egészségügyi reformokat a legtöbb OECD-országban – habár néhány ország ez alól kivételt képez. Habár az ilyen reformoknak lesznek vesztesei (általában a magasabb jövedelmi helyzetűek és jobb egészségi állapotnak örvendők), az OECD-szavazók körében széleskörű az altruizmus, amikor arról van szó, hogy minden lakosnak biztosítani kell az alapvető egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést. Ugyanakkor a szakmai monopolisták és egyéb ellátók és biztosítók hosszú távú érdekeit az szolgálja, ha kooperálnak az egészségügyi rendszer bármilyen kiterjesztésével.

A költségleszorításra irányuló reformokat nehezebb lehet elérni. A fentiekben taglalt országok közül Finnországnak és Koreának úgy tűnik, hogy sikerült bámulatos kontrollt elérnie az egészségügyi kiadások fölött különböző eszközökkel. Ugyanakkor úgy tűnik, hogy Svájc küzd a költségek leszorításáért. És habár Mexikó és Törökország ezidáig az egészségügyi kiadások viszonylag mérsékeltebb szintjével büszkélkedhetett, a jelenlegi fejlesztések az egészségbiztosítási rendszerükben némi bizonytalanságot eredményeztek a jövőbeni fiskális fenntarthatóságot illetően.

A legnehezebb talán a mikroökonómiai hatékonyság fejlesztése. Az összes fentiekben taglalt ország azzal a dilemmával küzd, hogyan lehetne elérni a mikroökonómiai hatékonyságot az egészségügyi kimenetek és minőség mérésének hiánya miatt. Nyilvánvaló, hogy az orvosi szakmának vétójoga lehet – ha csak időlegesen is bizonyos esetekben – az olyan reformok fölött, amelyek kihívást jelentenek a szabadságuk vagy gazdasági érdekeik számára. Ez megfigyelhető volt Koreában a Szeparációs Reform implementációja során.

Ezen háttér ellenére lehetséges azonosítani néhány faktort, amelyek elősegítették az egészségügyi reformok sikerességét a bemutatott országokban.

Információ, bizonyíték és elemzés

Nyilvánvaló, hogy a fentiekben összegzett sikeres reformok mindegyikét diagnosztikus adatok és elemzés informálta, amely gyakran tartalmazta az egészségügyi rendszerek teljesítményének nemzetközi összehasonlítását is. Különösen Mexikó és Törökország alkalmazott nemzeti és nemzetközi egészségügyi adatokat, hogy elősegítsék az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésben, pénzügyi biztonságban és egészségi állapotban tapasztalható hiányosságok leküzdését, amelyeket a ’Seguro Popular’, illetőleg az ’Egészségügyi Átalakítási Program’ révén küszöböltek ki. A nemzetközi összehasonlítások rávilágítottak az egészségügyi kiadások relatíve magas szintjére és magas növekedési rátájára.

Hasonlóképpen, a reformok kialakítását is nemzeti elemzés és nemzetközi összehasonlítás támogatta. Például Finnország sikeres klinikai irányelveit a nemzetközi orvosi szakirodalom segítségével fejlesztették ki. Törökország sikeres családorvosi reformját számos OECD-ország családorvosi rendszerének előzetes tanulmányozását követően hajtották végre.

Politikai vezetés és politikai lehetőségek

Több fent taglalt esettanulmány – különösen a Koreára, Mexikóra és Törökországra vonatkozó – olyan alkalmakat mutat be, amikor az újonnan választott adminisztrációk erős politikai vezetéssel és erős populáris mandátummal kinyitották a „politikai lehetőség-ablakokat” az egészségügyi rendszerek szerkezeti reformjának végrehajtására. Talán az is segített, hogy Korea és Törökország relatíve centralizált államok kevés vétójátékossal. Törökország esetében a számos, egészségügyi szektorban illetékes minisztérium koordinálása szintén elősegítette a reformok előretörését.

Az esettanulmányok közül 3 mutatja az egészségügyi reformokra vonatkozó nemzeti törvénykezés elérésére irányuló lehetőségeket, még ha a kormányzat egészségügyi szektorral kapcsolatos felelőssége részben vagy főként helyi kormányzati szinten marad – növelve a vétójátékosok számát. Finnországban az „Önkormányzatok és Szolgáltatások Átstrukturálási Tervének” sikerült néhány önkéntes fúziót ösztönözni a kisebb önkormányzatok között – a méretgazdaságosság javítása céljából – habár a jelen tanulmány megírásáig ezen reformok végső célja bizonytalan maradt. Svájcban a nemzeti törvényhozás nehézségei ellenére a fő egészségügyi reform, a LAMal átment a népszavazáson 1994-ben. Mexikóban néhány tagállami kormányzat ellenzését a szövetségi kormány javaslatára vonatkozóan tárgyalással és bevonással sikerült elérni. Ugyanakkor továbbra is vannak különbségek a tagállamok között a Seguro Popular implementációs kapacitását illetően.

A fenti esettanulmányok segítenek illusztrálni, milyen fontos az orvosi szakma megnyerése azon reformok implementációját megelőzően, amelyek az egészségügyi ellátás hatékonyságának fejlesztését célozzák. 2000-ben Koreában az a kezdeti szándék, hogy elkülönítsék a gyógyszerek kiadását a felírásuktól, orvosok sztrájksorozatához vezetett, annak ellenére, hogy már korábban megegyezés történt erről a reformintézkedésről az orvosi vezetéssel. A reformot az orvosok kereseteinek nagymértékű emelése révén lehetett megmenteni – ami azt sugallja, hogy magas árat fizettek a hatékony felírásból származó későbbi nyereségért. Ezzel ellenkezőleg Finnországban a klinikai irányelvek bevezetése sikeres volt, mivel az orvosi szakmának előzőleg tulajdonjoga volt a kezelési protokollok standardizálása fölött. Törökországban a kilátásban helyezett jelentős keresetnövekedés, kombinálva új teljesítmény-ösztönzőkkel, elősegítette, hogy sok egyéni orvos együttműködjön a reformokban, a Török Orvosszövetség hangos ellenvetése ellenére.

Ösztönzők

A taglaltak közül több országtanulmány is feltárja az ösztönzők alkalmazását a reformfolyamat támogatásához. Finnországban mind ösztönzőket, mind ellenösztönzőket bevetettek a várakozási időre vonatkozó célkitűzések elérése érdekében, jó eredménnyel. Mexikóban a Seguro Populart úgy tervezték, hogy ösztönözze a szegényebb tagállamokat a rendszer támogatására, mivel a szövetségi transzferek a bekapcsolódással növekednének. Törökország erőteljes bónusz-fizetési rendszert vezetett be, amely az állami kórházak személyzetének teljesítmény szerinti finanszírozásához kapcsolódott. Ez a bérráták emelkedéséhez vezetett, és éles növekedést eredményezett a kórházi tevékenységben, valamint hatalmas fejlődést a betegek állami kórházakkal való elégedettségében.

Források elérhetősége

Legalább két esettanulmány illusztrálja a fentiek közül a források növelésének fontosságát az egészségügyi reformok finanszírozásának támogatásához. Mexikóban a korlátozott fiskális kapacitás legjobb felhasználását sikerült elérni azáltal, hogy megosztották a Seguro Popular finanszírozását a szövetségi kormányzat és a tagállamok között. Törökországban az egészségügyi minisztériumnak sikerült az állami kiadások megnövelt hányadát az egészségügyi szektorra fordítani az Egészségügyi Átalakítási Program korai éveiben. Az is szerencsés volt, hogy az említett reform bevezetése gyors gazdasági periódussal kapcsolódott össze Törökországban. Ugyanakkor továbbra is gondot jelent, hogy a programot csak félig hajtották végre, mivel 2008-ban kezdetét vette a világgazdasági válság. Ez illusztrálja a hosszan elhúzódó „big bang reformok” egyik fő kockázatát.

Következtetések

Ez a tanulmány azt sugallja, hogy az egészségügyi rendszerek megreformálása komplex, több lépésben zajló folyamat. A folyamat minden egyes lépcsőjét – diagnózis, tervezés, törvényhozás/szabályozás és implementáció – sikeresen teljesíteni kell, hogy a reform egésze is eredményes legyen. A sikeres egészségügyi reformokhoz különösen nagy szükség van a szakmai monopolisták – elsősorban az orvostársadalom – kooperációjára, akik az egészségügyi ellátást biztosítják.

Azt is sugalmazza a tanulmány, hogy azok a tényezők, amelyek az egészségügyi reform sikeréhez vagy kudarcához vezetnek, bizonyos mértékig exogének és bizonyos mértékig nyitottak a kormányzat általi menedzsmentre a reformok elősegítéséhez. Azonosították a különböző tényezőket, amelyek elősegíthetik vagy gátolhatják a reformfolyamatot.

Az információ és bizonyíték gyűjtése támogatónak bizonyul a reformok diagnosztikai és tervezési fázisában. Különösen, hogy bizonyított, hogy az egészségügyi rendszerek teljesítményének nemzetközi összehasonlítása, annak feltérképezése, hogy mi működik és mi nem a külföldi egészségügyi intézményekben, számos országban segítség lehet. A világos diagnózis felállítása és publikációja, valamint a kényszerítő reformterv gyakran kulcsot, kezdő lépést jelent a konszenzusépítési folyamatban.

Azt is sugallja a tanulmány, hogy a politikai „lehetőség-ablakok” az egészségügyi rendszer főbb, szerkezeti változásaira demokratikus országokban csak ritkán nyílnak ki. Az erős politikai vezetés – beleértve a miniszterelnök vagy elnök vezetését –, valamint a politikai hatalom gyakorlása úgy tűnik elengedhetetlen ezen lehetőségek kiaknázásához. Segíthet az előzetes felkészülés – például megfelelő testület felállítása a reformjavaslatok kidolgozásához. Minden esetben kommunikáció és bevonás szükséges a reform pártolói és más kulcsszereplők – különösen a vétójátékosok – között. Az ösztönzők ügyes használata elősegítheti a kulcsfontosságú érdekeltek érdekeinek reformcélokhoz történő igazítását, ami hozzájárulhat a sikerhez. A források biztosítása a fejlesztések finanszírozásához vagy egyszerűen csak „a változás kerekeinek megolajozásához” a siker alapvető feltétele.

Az illusztrált példák közül néhány azt sugallja, hogy helyettesíthetőség van az egészségügyi reformok sikerének és fenntarthatóságának maximalizálása, a reformok kivitelezési sebességének maximalizálása, valamint az implementációba invesztált források minimalizálása között. A régi menedzsment-tanácsadói mondást adaptálva, ezek közül mindig csak két óhajtott célkitűzést szabad választani, sohasem hármat.

Az egészségügyi rendszerek relatív izolációja, valamint az egészségügyi intézmények és ideológiák változatossága miatt az OECD továbbra is főszerepet játszik a nemzetközi adatok és elemzések biztosításában, és információt ad arról, hogy mi működik és mi nem az egészségpolitikában, valamint mik az egészségügyi reformok sikertényezői. Az egészségügy minőségi indikátorai gyűjtésének fejlesztése az OECD külön prioritása.

Ez a tanulmány csak előzetes próbálkozás azon tényezők azonosítására, amelyek előmozdíthatják vagy akadályozhatják az egészségügyi reformokat. Kívánatos tesztelni az itt ajánlott keretet országok nagyobb és reprezentatívabb mintáján. Ebben a témában további kutatás szükségeltetik.

Forrás: OECD, Directorate for Employment, Labour and Social Affairs Health Commitee, DELSA/HEA(2009)6. Effektive Ways to Realise Policy Reforms in Health Systems. 2009. június 12.