Az egészségügyi ellátás finanszírozása az Európai Unióban

Az Európai Unióban az egészségügyi rendszerek létfontosságú társadalombiztosítási funkciót töltenek be azzal, hogy enyhítik az egészségügyi és a pénzügyi rizikókat, és nagymértékben hozzájárulnak a térség lakosságának társadalmi-gazdasági jólétéhez.

Az Európai Unió Tanácsa körvonalazta a tagországok előtt álló feladatot: egészségügyi rendszerük pénzügyi fenntarthatóságának biztosítását, megőrizve a közös értékeket - az átfogó biztosítási fedezetet, a szolidaritást a finanszírozásban, a szolgáltatásokhoz való egyenlő hozzáférést és a magas színvonalú ellátás biztosítását.

A kiadvány áttekintést nyújt arról, hogy az egészségügyi finanszírozás milyen módon járulhat hozzá az egészségügyi rendszer fenntarthatóságának biztosításához.

A fenntarthatóság lehet gazdasági vagy költségvetési. A gazdasági fenntarthatóság az egészségügyi költekezés növekedését a GDP-hez viszonyítja. Az egészségügyre fordított kiadások gazdaságilag addig a pontig fenntarthatók, amíg az egészségügyi kiadások társadalmi költsége nem haladja meg a kiadások által termelt értéket. A költségvetési fenntarthatóság speciálisan az állami egészségügyi kiadásokra vonatkozik. Egy egészségügyi rendszer lehet egyszerre gazdaságilag fenntartható és költségvetés szempontjából fenntarthatatlan, ha az állami bevétel nem elegendő az állami kiadások fedezéséhez.

Három megközelítés a költségvetés szempontjából értelmezett fenntarthatóság biztosítására:

1) az állami bevételek növelése az egészségügy kötelezettségeinek teljesítéséhez

2) a kötelezettségek csökkentése az anyagi háttérhez igazodva

3) az egészségügyi rendszer kapacitásának növelése értéket kovácsolva az erőforrásokból

Az állami bevételek növelése technikai és politikai akadályokba ütközik, az egészségügyi kötelezettségek csökkentése viszont a közös értékek csorbulásához vezet.

Az értékteremtés az egészségügyben az egészségügyi szolgáltatások vagy a pénzügyi rendszerek reformjából indul ki. Az egészségügy értékteremtő finanszírozási módozatainak megtervezése központi kérdés a fenntarthatóság szempontjából.

Az egészségügy finanszírozásával kapcsolatos politika számos funkciót lát el:

- pénzalapok gyűjtése az egészségügyi ellátás biztosításához, kockázatközösségen alapuló közös pénzalapkezelő rendszer felállítása, egészségügyi szolgáltatások vásárlása,

- mindemellett a biztosítási fedezetre, a juttatásokra és a költségmegosztásra vonatkozó politikák meghatározása.

Pénzalapok gyűjtése

Minden tagország számos mechanizmust – állami (adó, biztosítási járulék), magán (magánbiztosítás, egészségügyi megtakarítási számla, és out-of-pocket kifizetések -OOP) módozatot - alkalmaz az egészségügy finanszírozására. Az 1990-es évek eleje óta, főbb változást az adóalapú rendszerek társadalombiztosítási rendszerre való váltása hozott több új tagállamban Közép- és Kelet-Európában.

Az egészségügy állami finanszírozása a domináns tényező Ciprus kivételével minden országban. A privát kiadásokat nagyrészt az OOP kifizetések képezik, melyek aránya emelkedő tendenciát mutatott 1996 óta, de az összkiadásnak továbbra is kevesebb, mint harmadát teszi ki. A magánbiztosítás szerepe ugyan nő az utóbbi évtizedekben, de kiadásaik legtöbb országban nem érik el az összkiadás 5%-át.

Közös pénzalapkezelés

Az előre befizetett pénzalapok közös alapban való felhalmozása (pooling) az egészségügyi ellátás mindenki számára való elérhetőségét alapvetően biztosító módozat. Általánosságban minél nagyobb a pénzalap, minél kevesebb van belőle, annál nagyobb az esély az egyenlő hozzáférésre és az adminisztratív hatékonyságra. A legtöbb tagországban az előre befizetett összegeket országos viszonylatban egyetlen pénzalap kezeli. Ez alól azok a tagországok képeznek kivételt, melyekben az egészségügy finanszírozására helyi adók szolgálnak, vagy azok az országok, melyek biztosítói saját maguk gyűjtik be biztosítási díjtételeiket. Mindkét esetben mechanizmusok biztosítják a pénzalapok reallokációját, a szegényebb, alacsonyabb adóbevétellel rendelkező régiók vagy szegényebb illetve nagyobb egészség-kockázatú tagokból álló alapok kompenzálását.

Egészségügyi szolgáltatásvásárlás

A szolgáltatásvásárlás a felhalmozott pénzalapok szolgáltatók számára való átutalását jelenti a lakosság ellátásáért. A szolgáltatásvásárlás módjában biztosítani kell a szolgáltatások hatékonyságát és színvonalát.

Ott, ahol az egészségügyi ellátás finanszírozása főként biztosítási járulékokból történik, a vásárló (egészségbiztosító) és a szolgáltató közötti kapcsolat hagyományosan szerződésen alapul. Azokban a tagországokban, ahol az egészségügyi ellátást főként adókból finanszírozzák, a vásárló funkció általában a regionális vagy a helyi hatóságok feladatkörébe tartozik.

Az EU egészségügyi rendszereiben a vásárlók közötti verseny viszonylag ritka, csak Belgiumban, a Cseh Köztársaságban, Szlovákiában, Németországban és Hollandiában jelenik meg. Ezekben az országokban kockázatkiigazító mechanizmusok próbálják ellensúlyozni a biztosítók körében a kedvezőbb kockázatú betegek kiválasztását. A kockázatkiigazítás technikailag és politikailag is kihívást jelentő feladat, jelentős tranzakciós költségekkel jár. Európában számos kockázatkiigazító mechanizmus nem tudja megelőzni a kockázat szerinti szelekciót és a versenyből származó előnyöket meghaladják a költségek.

Az Európai Unió egészségügyi rendszereiben, az alapellátást nyújtó szolgáltatók jövedelme a fejkvóta és a szolgáltatásonkénti díjazás (FFS) kombinációján alapul. A főként biztosítási járulékokból finanszírozott egészségügyi rendszerekben a szakorvosok fizetésére az FFS díjazás jellemző, az adóalapú rendszerek számos szakorvosa fizetésben részesülő közalkalmazott. A kórházak többnyire költségvetési allokációban részesülnek, de egyre gyakoribbak az eseteken alapuló kifizetések is.

Biztosítási fedezet, juttatások és költségmegosztás

Az EU-ban az állandó tartózkodási engedély az egészségügyi ellátásra való jogosultság alapja, így a lakosság fedezete a tagországok többségében majdnem teljes körű (98-99%-os). Ez alól Németország - lakosságának 88%-os lefedettségével - kivételnek számít.

A tagországokban némi eltérés mutatkozik a biztosítás által támogatott juttatásokban, de minden tagállam költségmegosztást ír elő bizonyos szolgáltatásokra, így az ambuláns ellátás keretében rendelt gyógyszerekre vagy a fogászati ellátásra.

A fenntarthatóság és a pénzügyi reformok

A tapasztalatok alapján a központosított rendszerek nagyobb hatékonysággal oldják meg a pénzalapok gyűjtését. Némely régebbi tagország – köztük Franciaország és Németország – adóallokációkat vezetett be, ezzel szemben az 1990-es években az újabb tagországok eltávolodtak az adóalapú finanszírozástól és munkaviszonnyal összefüggő biztosítási járulékokat vezettek be, sajnos azonban számos adottság (fekete gazdaság, munkanélküliség) ezt a mechanizmust több országban nem támogatta. Emiatt a kormányok továbbra is támaszkodtak az adóalapú allokációkra a megfelelő források biztosítása érdekében.

Az újabb és a régebbi tagországok egyaránt törekednek egységes, országos pénzalapkezelő rendszerek kialakítására az állami források tekintetében. A duplikációk minimálisra csökkentése javíthatja az adminisztratív hatékonyságot.

Egy másik pozitív fogadtatásra találó trend a kockázat szerint kiigazított fejkvótán alapuló stratégiai erőforrás-allokáció a felhalmozott pénzalapok biztosítónak vagy térségi vásárlónak való bázis szemléletű, politikai tárgyalásokon alapuló vagy egyszerű fejkvóta szerinti kiutalása helyett.

Néhány tagállam bevezette a vásárlók közötti versenyt, ez azonban a kockázat-szelekció veszélyével jár, melyet a kockázat-kiigazító mechanizmusok nem tudnak kiküszöbölni.

A stratégiai szolgáltatásvásárlás fontos lépést jelent a szükségletek és az erőforrások közelítése és az értékteremtés vonatkozásában. Mindazonáltal sok tagország vásárlással kapcsolatos reformja még meglehetősen kialakulatlan. Ugyanakkor a kombinált fizetési módozatok választása a szolgáltatók FFS-díjazáson alapuló fizetése helyett a szolgáltatások mennyiségi és minőségi jellemzőit jobban figyelembe vevő módszernek ígérkezik.

A technológia-értékelés (HTA) egyre általánosabban alkalmazott eljárás a visszatérítésekkel kapcsolatos döntéshozatal segítésére és a juttatások meghatározására. Tevékenysége azonban még sok tagországban korlátozott.

A költségmegosztást számos országban bevezették, másutt csökkentették. Kevés a bizonyíték arra, hogy a szolgáltatások hatékony használatát ösztönözve hatékonyság nyereség érhető el, ugyanakkor ahol a szakellátás közvetlen elérését korlátozza, vannak bizonyítékok arra, hogy növeli az elérésben meglévő egyenlőtlenségeket (akik tudnak felhasználói díjat fizetni, jobban hozzáférnek a szakorvosi ellátáshoz). Mivel az egészségügyi kiadások döntő részét a szolgáltatók generálják, fontos szempont a gyógyszerrendelés racionalitása és a kezelések költség-hatékonysága. A költségmegosztás bevezetése során megfelelő kivételekkel kell figyelemmel lenni a szegényekre, krónikus betegekre, és az életet veszélyeztető betegségekben szenvedőkre. Körültekintő tervezéssel a költségmegosztás használható az „értéket a pénzért” elv erősítésére.

Mindezekből két nagyobb reformtrend bontakozik ki:

1) A tagországok jelentős kísérletet tettek az egészségügyi ellátáshoz való egyenlő hozzáférés biztosítására a fedezet kiterjesztésével, a magán egészségbiztosítás fokozott szabályozásával, a költségmegosztás folyamatának javításával és a forrásallokáció stratégiai szempontjainak hangsúlyosabbá tételével.

2) Fokozott figyelem irányul az ellátás minősége és az értékteremtésre. Az ilyen vonatkozású intézkedések: a HTA szerepének növelése, a stratégiai vásárlás ösztönzése, reformok a szolgáltatók teljesítmény szerinti díjazására.

Míg a költségkímélés továbbra is kiemelten kezelendő kérdés sok tagországban, a döntéshozók már nem akarják ennek alárendelni az egyenlő hozzáférést, a szolgáltatások színvonalát és hatékonyságát. A legújabb reformok ellensúlyozni kívánják a költség-megszorításnak az egészségügy finanszírozás politikai céljaira gyakorolt negatív hatásait.

A tanulmány kiemeli az állami finanszírozás magán finanszírozással szembeni előnyeit, úgy mint: védelem a financiális rizikókkal szemben, a ráfordításnak megfelelő értékteremtés,

a gazdasági és a financiális fenntarthatóság biztosítása, ugyanakkor megemlíti annak problémáit is (a társadalombiztosítási rendszerekben a munkaerő magas költsége, informális gazdaságból megfelelő jövedelem generálása stb.). A régi EU-tagországok közül azok, amelyekben a magánfinanszírozás aránya nagyobb (akár magánbiztosítás, akár költségmegosztás révén), egyúttal azok közé az országok közé is tartoznak, amelyek GDP arányos egészségügyi kiadásai magasabbak (Ausztria, Belgium, Franciaország, Németország, Hollandia). Az egészségügyi ellátás finanszírozására optimális módként azt a finanszírozási típust jelöli meg, mely legjobban meg tud felelni a változó igényeknek a pénzalapok közös alapba való felhalmozásával, a stratégiai erőforrás-allokáció koordinálásával és irányításával, az erőforrások igényekhez való igazításával, a szolgáltatás jellegének meghatározásával és a szolgáltatókat ösztönző intézkedésekkel.

Az egészségügyi ellátás finanszírozásának gazdasági és költségvetés szempontú fenntarthatóságát a társadalombiztosítás keretében célul kitűző reformoknak biztosítaniuk kell az egészségügyi ellátáshoz való egyenlő hozzáférést és a ráfordításoknak megfelelő értékteremtést.

A szerzők végezetül az egészségügyi ellátás finanszírozását szolgáló reformintézkedésekre vonatkozó ajánlásokat fogalmaznak meg:

- A reformokhoz kezdeti lépésként az egészségügyi rendszer sajátosságainak, problémáinak felmérése szükséges.

- A döntéshozók terveiket és ezek hátterét esetenként eredményesen megoszthatják a nagyközönséggel.

- A döntéshozóknak a finanszírozási funkciók és irányelvek teljes körét kell figyelembe venniük.

- Megfelelő módozatokat kell találni a pénzalapgyűjtésre a bevételteremtéshez.

- A főként munkaviszonnyal összefüggő biztosítási járulékokból finanszírozott egészségügyi rendszerek eredményesen kiterjeszthetik bevételi forrásaikat a nem munkából származó jövedelmek bevonásával.

- A felhalmozott pénzalapokat kezelő közös alapok számának csökkentése, vagy egyetlen országos pénzalap létrehozása megkönnyíti a stratégiai vezetést és a koordinációt.

- Megfontolandó a magán finanszírozás igénybevételének korlátozása, illetve az állami és a magán finanszírozás elkülönítése.

- A költségmegosztás megtervezésénél fontos szempont a szisztematikus és evidencián alapuló alkalmazás.

- Elkerülendő az egészségügyi takarékszámlák (MSA) bevezetése, mivel nem jár együtt lakossági csoportokat lefedő közös pénzalapkezeléssel (pooling).

- Központi kérdésnek kell tekinteni az informális kifizetések problematikáját, megszüntetése az egészségügyi rendszerek iránti bizalmat növeli, megléte számos egészségügyi reform sikeres végrehajtásának akadálya.

- Ösztönözni kell a stratégiai forrásallokációt ahhoz, hogy az erőforrások elegendőek legyenek az egészségügyi szükségletek kielégítéséhez.

- Ösztönözni kell az egészségügyi technológia-értékelés (HTA) fokozott alkalmazását (a támogatási döntésekben, a finanszírozott szolgáltatáscsomag meghatározásában, a delistázásban – nem hatásos vagy nem költséghatékony szolgáltatások támogatásának megszüntetésében). Nem csak a támogatott szolgáltatásokra kell figyelemmel lenni, hanem a kedvezményezettek (betegek) köre is lényeges.

- A szolgáltatások, szolgáltatók finanszírozására olyan fizetési rendszereket kell kialakítani, melyek révén előmozdítható a hatékonyság, a minőség és a produktivitás. Biztosítani kell a fizetési mechanizmusok körültekintő monitorozását, a költségemelés, kockázatszelekció és a különböző ügyeskedések megelőzésére, különösen a DRG jellegű finanszírozási rendszerekben.

- Az adminisztratív hatékonysághoz a funkciók és feladatok duplikációjának minimálisra csökkentése szükséges.

- A hatékonyság nem tévesztendő össze a kiadások ellenőrzésével. Az egészségügyre fordított erőforrásoknak mindig értékteremtőnek kell lenniük. (BI, ZLL)

Forrás:

Financing health care in the European Union

Challenges and policy responses

European Observatory on Health Systems and Policies

Observatory Sudies Series No 17.

http://www.euro.who.int/document/e92469.pdf

eu-finanszirozas.doc