A magánszféra óvatos jelenléte az egészségügyben

Nincs az EU-ban sem általános recept a privátműködtetésre

Európa hagyományosan sok állami funkcióval meghatározott egészségügyi ellátásában is erősödik a magánszféra szerepvállalása, ámbár erre nincs általános recept. Kis európai uniós kitekintésre kérte és a magánszolgáltatók lehetséges szerepeiről is kérdezte a Gazdasági Tükörkép Magazin Borbás Ilonát, az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Egészségügyi Rendszertudományi Irodájának főosztályvezetőjét.

– Milyen a magánszolgáltatók szerepe az európai uniós országok egészségügyi ellátásában?

– Az Európai Unió tagországainak egészségügyében – akárcsak az egyéb közszolgáltatásokban – a magánszolgáltatók szerepe különböző. A magánszerep – az európai szolidaritási, méltányossági értékek, az ellátás univerzális biztosításának elve miatt – korlátozottan jelenik meg az egészségügy közvetlen finanszírozásában. Ezzel szemben az egészségügyi szolgáltatásokban – szabályozott formában – számos szinten szerepel a közfinanszírozásba befogadott magánszolgáltató is. Vannak területek, ahol a magántulajdon erőteljesebben van jelen, így például a fogászatban, a pszichoterápiában, a fizioterápiában, az idősek krónikus ellátásában. Ezek mellett általában az alap-, a járóbeteg-szakellátás s a gyógyszerellátás területén működnek a magánszolgáltatók.

A magánkórházi ágyak összes ágyszámon belüli aránya az EU-ban az 1980-as 15-ről 2006-ra 21 százalékra emelkedett. A magántulajdonú szolgáltatók mellett több más példa is tükrözi a magántőke megjelenését: ilyen az állami egészségügyi szolgáltatók menedzsmentjének magánszereplőre bízása. Ez a gyakorlat a jellemző például Németország közkórházaira. A másik a magánszereplő bevonása a kórház működéséhez szükséges háttérszolgáltatásokba, amilyen a mosoda, az étkeztetés, a biztonsági szolgálat stb. Jellemző még az adminisztratív szolgáltatások kiszervezése külső, idegen cégnek adott megbízással, vagy saját cég létrehozásával.

A harmadik eset a magánforrások beruházásokban való részvétele, az angol köztulajdonú Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (National Health Service, NHS) által fenntartott kórházak a magánszektortól kölcsönöznek pénzt az infrastruktúra fejlesztésére. Az állami és a magánszolgáltatók között nehéz éles határvonalat húzni, hasonlóképpen nincsenek csak az egyikkel, vagy csak a másikkal azonosítható tulajdonságok sem. Hagyományosan a magánszektor a piaci szempontokat érvényesíti, ám ezt több helyen erőteljesen korlátozza az állami szabályozás, például Franciaországban a magánkórházak tarifáit állami rendelkezésekben határozzák meg. A magán és a köz a működésben sem határolódik el feltétlenül egymástól. A járóbeteg-ellátást a magánvállalkozás kereteiben dolgozó orvos nyújthatja a saját rendelőjében, vagy a köztulajdonban lévő rendelőben.


– Mi a lényegi eltérés a régi EU-országok és az utóbb csatlakozottak között?

– A régi EU-tagok esetében a döntően a társadalombiztosítási rendszerekkel jellemezhető országokban (főként a társadalombiztosítási járulékokból finanszírozott egészségüggyel rendelkező Németország, Ausztria, Franciaország, Belgium, Hollandia, Luxemburg) a magánszolgáltatók az ellátók szerves részét képezik, az alapellátás, a járóbeteg-szakellátás szinte teljes egészét lefedik, és a fekvőbeteg-ellátásban is nagyobb arányban jelennek meg. Az adóból finanszírozott állami egészségügyi rendszerekben gyakrabban fordul vagy fordult elő, hogy a – főleg az alapellátáshoz kötődő – magánszolgáltató alapítása, működése ellenállásba ütközött.

Például Svédországban a magánpraxisok létrehozásának lehetőségét az 1990-es években hol támogatták, hol ellenezték, az Egyesült Királyságban viszont szabad foglalkozású háziorvosok dolgoznak, ám Finnországban ez az orvosi kör közalkalmazottként végzi a munkáját. Változó annak a gyakorlata is, hogy a magántulajdonban lévő szolgáltató részesül-e közfinanszírozásban. Ez a magánszolgáltatók által nyújtott alapellátásban elterjedt. A járóbeteg-szakellátásban és a fekvőbeteg-ellátásban a magánszolgáltatók állami finanszírozása – például Írországban, Angliában – többnyire az állami szektor várólistáinak megszüntetésére irányul.

Az önkormányzatok – az egészségügyi ellátás felelőseként – magánszférától is vásárolhatnak szolgáltatásokat. Erre mutat példát Finnország, Svédország vagy a dél-európai Spanyolország, Olaszország. Ám a magánszolgáltatók finanszírozása sok területre nem terjed ki, a betegek választását korlátozzák, illetve szűkítik. A kelet-közép-európai új tagországokban a közfinanszírozású magánszolgáltatókkal főként az alapellátásban (háziorvosi praxisok) és a gyógyszerellátásban (magánpatikák) találkozhatunk, ugyanakkor Csehországban és Szlovákiában a szakorvosi ellátásban is alkalmazzák ezt a megoldást. A fekvőbeteg-ellátásban a legtöbb helyen a magánszolgáltató általában kisebb szereppel rendelkezik. A régi EU-tagok közül a nemzeti egészségügyi szolgálattal rendelkező államokban – a skandináv országokban és az Egyesült Királyságban – a kórházi ágyaknak kevesebb mint 10 százaléka privát. A briteknél a magánszektor és az állami egészségügy szorosabb együttműködése 2005-ben kezdődött, 2010-ig várhatóan hárommilliárd fontot meghaladó szerződéseket kötnek a független ellátóközpontokkal, például az összes, tervezett időpontban elvégezhető, nem sürgős műtét 11 százalékát a magánszektor végzi majd. A dél-európai – szintén nemzeti egészségügyi rendszert fenntartó – országokban magasabb a magánkórházi ágyak százalékos aránya. Ez Olaszországban, Portugáliában és Spanyolországban 23–35 százalék között mozog, s mintegy a fele forprofit intézményben található.

A társadalombiztosítási rendszert fenntartó nyugat-európai országokban a kórházi ágyak mintegy 45 százaléka privát – főleg nonprofit –, nagyobb, mint a nemzeti egészségügyi rendszerekkel jellemzett államokban. Hollandiában a kórházi ágyak 90 százaléka – nonprofit intézményként – magánkézben van. Belgiumban a nonprofit kórházakban működő ágyak az összes ágy 60-70 százalékát teszik ki.

Franciaországban 35 százalék körüli a magánkórházi ágyak részesedése az összes ágyból, ennek forprofit és nonprofit megoszlása 20-15 százalék. Németországban az összes ágy 45 százaléka magánintézményben található, ezekből 12 százalék forprofit, 33 pedig nonprofit. Az új EU-tagországok többségében a kórházi ágyak öt-hat százaléka van magántulajdonban, kivételt Ciprus és Csehország jelent, ahol az arány 50, illetve 18 százalék. Ezekben az országokban túlnyomó részt mutat a köztulajdon, többségükben a helyi önkormányzatokhoz tartoznak a kórházak, kisebb hányaduk az államhoz. Több országban napirenden van a kórházak átalakulása gazdasági – elsősorban részvény – társaságokká, ilyen például Csehország és Lengyelország, Szlovákiában is elindult a folyamat, de ott a kormányváltás ezt megszakította. Az átalakított kórházakban leginkább továbbra is az önkormányzat az egyedüli tulajdonos.



– Miért előnyös a magánszolgáltatók bevonása?

– A privatizációtól a politika azt reméli, hogy növekszik a teljesítmény, javul az ellátás minősége. Az állami szolgáltató magánszervezetté alakítása – a várakozások szerint – javítja a hatékonyságot, mivel a magánszervezet általában gyorsabban reagál a változásokra, szervezeti kultúrája fejlettebb, ügyfélközpontúbb. A jobb teljesítmény iránti elvárás elsősorban a nem klinikai területeken jellemző. Szerepük van a privatizációban a költségvetési megszorításoknak is. A költségek felügyelet alatt tartása az 1970-es évek óta feladat Európában. A költségkontroll kikényszeríti az ellátás racionalizálását, ennek eszköze lehet a privatizáció. A privatizációt „elősegíti” az állami rendszerek elégtelen működése is. Az állami rendszert jellemző hosszú várólisták helyett a betegek támogathatják a magánellátást. Hasonlóan befolyásoló tényező lehet a jólét növekedése, amely keresletet teremt a magánszolgáltatások iránt. Változik az orvosi technológia is: a nagy apparátust igénylő hoszszadalmas kórházi bennfekvést igénylő eljárások helyett az egynapos ellátás és a járóbeteg-ellátás old meg több problémát. Jó példa erre a szürkehályog-sebészet. A privatizáció nem választható el a tágabb politikai, társadalmi fejlődéstől, amelyben a központi állami tervezéstől a piacra, az egyéni felelősségre, a fogyasztói választásokra helyeződik a hangsúly.

A privatizációnak viszont vannak korlátai is. Csak az egészségügyi szolgáltatások területét nézve – többek között – a következő ellenérvek említhetők a magánszerep növekedése kapcsán: a hatékony makroköltségkontroll ellehetetlenülése, a költségelvonás a közszférától, a haszon lefölözése a magánszférában, az állam növekvő függősége a magánszereplőktől, korlátozott hozzáférés az ellátáshoz, kisebb nyilvános elszámoltathatóság.

– Hogyan látja a magán-szerepvállalás jövőjét az egészségügyben?

– Az egészségügyi szolgáltatásokban a magánszféra szerepvállalásának további erősödése várható, minden területen. Ha a magánszolgáltatók szerződnek a közfinanszírozást nyújtó intézményekkel – ahogy ez ma Franciaország és Németország legtöbb forprofit kórházában tapasztalható –, nem sérül a szolgáltatásokhoz való univerzális hozzáférés elve. Minden bizonnyal bővül az állami és magánszféra együttműködése, a szolgáltatások nyújtására vonatkozó hosszú távú szerződésekkel, a kockázat és a profit megosztásával. Fontos kérdés, hogy a privatizáció hogyan hat az egészségügy olyan kulcsfontosságú paramétereire, amilyenek például a költségek, a fenntarthatóság, a hatékonyság, az elérhetőség, a szolidaritás, az ellátás minősége, az egészségi állapot vagy a választás szabadsága. Képes-e jobban teljesíteni egy nagyobb magánrészesedéssel bíró rendszer a meghatározóan államinál? Erre ma még nincsenek adataink, a választ a jövő kutatásai, valamint gyakorlati tapasztalatai adhatják meg.

Puha költségvetési korlát a kórházi szektorban

Kornai János közgazdászprofesszor a magyarországi egészségügy aktuális helyzetét tárta föl a Budapesti Corvinus Egyetem jubileumi tudományos konferenciáján tartott előadásában. A nemzetközi hírű szakember az általa – a szocialista rendszer elemzésében – megalkotott puha költségvetési korlát (pkk) elméletét aktualizálta a kórházi szektorra, amelyben leginkább a magyar viszonyokat elemezte, ám már elöljáróban rámutatott arra, hogy megállapításait általános jellegűnek tartja. Annál is inkább, mert a puha költségvetési korlát nem magyar jelenség, nem csak a szocializmus maradványaként találkozhatunk vele, hanem megjelenik ott is, ahol régóta a kapitalista piacgazdaság alkotja a kórházi szektor környezetét, vagyis a pkk gyakorlata számos európai uniós országban „tetten érhető”. Kornai János a Harvard University és a Collegium Budapest emeritus professzora, a Közép-Európai Egyetem (CEU) kutatója itthon arra a kérdésre kereste a választ, hogy miért általános a pkk-szindróma az egészségügyi szektorban.

Szerinte tipikus eseménysorozatról van szó: a kórházak egy részében a bevételek hosszabb időn át nem fedezik a kiadásokat, ezért kénytelenek hitelt felvenni, vagy nem, illetve túl sokára fizetnek a szállítóiknak, s emiatt az adósság halmozása válságos méretűre nő. Az ilyen szervezet – ha valódi üzleti szférában működne – szó szerint csődbe kerülne. Ezzel szemben mi történik a pénzügyi válságba került szervezettel az egészségügyi szektorban? A professzor – kórházi analógiát használva – négy esetet különböztetett meg. 1. A betegség továbbra is fennáll, vagyis a kórház változatlanul bajban van. 2. A betegséget legyőzték: a kórház pénzügyi egyensúlyát belső eszközökkel helyreállították, például átszervezéssel, profilváltással, költségcsökkentéssel, bevételnöveléssel, a legtöbbször persze ezek kombinációjával. 3. A beteg sürgősségi kezelésben részesül, s ezzel életben tartják, ám a betegség tüneteit kiváltó okok fennmaradnak. A kórház látszólag kigyógyult a bajból, mert a pénzügyi egyensúlyt külső eszközökkel helyreállították, a kórházat egy időre kimentették. 4. A beteg meghalt. Az orvosi szakma és a gazdasági élet ugyanazt a szót használja: bekövetkezett az exit. A szervezet megszűnt, vagyis a kórházat jogutód nélkül megszüntették, esetleg beolvasztották. Kornai János szerint a kulcskérdés, hogy egy kórház mennyire bízhat a kimentésben. A pkk-szemléletű intézmény vezetői számítanak erre.

A közgazdászprofesszor a helyzet elemzése során külön-külön vizsgálta a beteg, az orvos, a kórházigazgató, a politikus és a tulajdonos magatartását.

A BETEG.

A kórház eleve a beteg érdekében fejti ki tevékenységét, aki abban motivált, hogy minél előbb és tökéletesebben meggyógyuljon, s közben ne érezze magát nagyon kiszolgáltatottnak. Mindez rendszerint nagyobb kiadásokkal jár. A beteg általában azt hiszi, a jobban megfizetett emberek nagyobb odaadással végzik a munkájukat. A gyógyítás tárgyi feltételeinek javítását is szorgalmazná, ezek viszont a költségek növelésének irányába hatnak. A betegben tehát nagy hajtóerők működnek a többletköltés irányába. Ha azonban a betegnek a saját pénzével is hozzá kell járulnia a költségekhez, akkor ez szerény ellenösztönzést adhat.

Ha egy eladósodott kórházat bezárnak, s az beolvad egy jól működő másikba, az javíthat az ellátás minőségén. Az adófizetők – így a betegek szempontjából – pedig az lehet az előny, hogy „megtakarítják” a veszteségek finanszírozását. Ám e későbbi előnyökkel szemben állnak az azonnali hátrányok, például: a kórház bezárásával a beteg elveszítheti a megszokott orvost, lakóhelyétől távolabb kell utaznia. Egy kórház bezárása ellen tehát a beteg inkább tiltakozik, ezzel természetes szövetségese a kórház kimentését szorgalmazóknak.

Az ORVOS.

Az orvos alapvetően gyógyítani akar. Minél inkább azonosul a beteg érdekeivel, annál inkább indíttatva érzi magát arra, hogy – a kórház terhére – többet költsön. Ha ezért a beteg külön jutalmazza, akkor erősödik ez a késztetés. Az orvos ugyanakkor lépést szeretne tartani, igénybe venné az új, hatásosabbnak ígérkező – de sokszor drágább – gyógyszert, kezelési eljárást. Ám a rendelkezésre álló erőforrások végesek, amit az adminisztratív korlátok, szankciók erősítenek. Ezek között vívódik az orvos. A kórház bezárásának gondolatára egyik reakciója a tiltakozás: állását félti, s a betegekkel rokonszenvezve követeli a kórház kimentését. Mindezt a nyilvánosság ereje fokozhatja. Minél kevésbé pótolható egy helyi kórház tevékenysége, minél kevésbé van verseny a szektoron belül, annál jobb az esély a kimentésre.

A KÓRHÁZIGAZGATÓ.

A betegek és az orvosok „érdekképviselője”, de közvetlenebbül érzi a felülről érkező nyomást, mint a neki alárendeltek, hiszen tőle kérik számon az eladósodást. Elsősorban a kórházigazgatóban fogalmazódik meg várakozásként a pkk. Ha a kimentés nem 100 százalékig biztos, akkor az igazgatónak kell lobbiznia érte. Gyakran a bezárás elleni tiltakozás élére áll, vagy maga kezdeményezi azt.

A POLITIKUS.

Modern jóléti államban mindig politikai kérdés az egészségügy finanszírozása és az állami beavatkozás iránya, mértéke, módja. A politikus motivációja is többirányú. A csődbe került kórház bezárását nem szívesen látja, együtt érez a beteggel és az orvossal. Ugyanakkor fél a haragjuktól, mert a betegek, azok családjai, barátai, ismerősei szavazók is egyben. A népszerűséget hajhászó politikusok befolyása egy kórház kimentésére a pkk-szindróma kialakulásának alapvető oka. Ám a politikus azt is tudja, hogy az ismételt kimentések kiadásai hozzájárulnak a makroszintű költségvetési hiányhoz, ami súlyos politikai kockázatokkal járó makrogazdasági bajokhoz vezet. Mindezt különösen akkor éli át nagyon, ha a kormányon lévő politikai erőkhöz tartozik. Az ellenzéki pozíció viszont arra csábítja a politikust, hogy a bezárások ellen tiltakozók oldalára álljon.

Arra nézvést, hogy miként függ össze a költségvetési korlát puhasága-keménysége a tulajdonformával, leginkább az Egyesült Államokban végeztek összehasonlításokat, ahol hosszú ideje egymás mellett működnek a különböző tulajdonformák. Kornai professzor ezt a megoldást támogatja, nevezetesen hogy az egészségügyben egymás mellett működhessen többféle tulajdonforma. Nem javasolná egyik országban sem, hogy indítsanak kórház-privatizálási kampányt, de azt igen, hogy ne akadályozzák: a központi vagy a helyi kormányzatok teljes egészében vagy részlegesen eladják a tulajdonukban lévő kórházat nonprofit vagy forprofit társaságnak, illetve a tulajdonjog átadása nélkül lehetővé tegyék, hogy nem állami vállalkozás üzemeltesse a kórházat. Mindez nem történhet „szabadpiaci” alapon, a magántőke belépésének párosulnia kell a kormányzati szabályozással és ellenőrzéssel.


http://www.gtm.hu/cikk.php?cikk_id=1182