A betegek szerepe az egészségügyi rendszerekben

Egyre töb ipari államban ismerik fel azt a tényt, hogy a betegeknek az egészségügyi rendszerekben statiszta szerepre való kárhoztatása nem tartható állapot.

A piac:

A betegek viszonylag kedvezőbb helyzetben vannak azokban a rendszerekben, amelyek a piacon osztják szét egészségügy forrásaikat. Itt az ügyfél a király és legalábbis elvben vásárlóerejének megfelelően maga dönt a termelésről és a szolgáltatásokról. A piacorientált egészségügyi rendszerek költséges kiegészítő párhuzamos rendszereket tartanak fenn azok számára, akik nem rendelkeznek a piaci szolgáltatásokhoz szükséges pénzügyi forrásokkal. Ilyenek a Medicare és a Medicaid az Egyesült Államokban. A párhuzamos struktúrák még drágábbá teszik az egészségügyet és nem szűntetik meg a szociális szakadékokat.

A piacorientált rendszerekben ugyanis a befolyást gyakorló szolgáltatók nem csupán a szolgáltatásokat szabják meg, amelyekkel nyereséges kereskedelmet folytatnak, hanem az orvostudomány fejlődését is. A piaci rendszer több szolgáltatást produkál, mint az állami és könnyebben előmozdítja az innovációt. A lakosságra kivetítve azonban kevesebb egészséget jelent.

Az állam:

Ahol a forrásokat az állam osztja szét, a betegnek legalább választóként lehetősége van számon kérni az államon az egészségügyi rendszer működését. Az egészségpolitika azonban a pártprogramokban és elsősorban a választási kampányokban a világon mindenütt inkább látványelemként van jelen. A beteg többnyire nem vesz részt az egészségpolitikai döntésekben.

A testületek:

Számos európai országban – Franciaországban, Németországban, Hollandiában, Ausztriában – az állam és a piac között egy harmadik tényező is megjelenik és az érintettek bekapcsolódhatnak az irányításba. A biztosítottak és a szolgáltatók önkormányzatai a piacnál igazságosabbaknak, az állami bürokráciánál pedig hozzáértőbbnek látszanak. Az önkormányzati rendszer kritikusai szerint ez csak a csoportérdekek közötti legkisebb közös többszörös. A korporatív rendszerek kritikusai felróják még a demokrácia és a transzparencia hiányát. Ez a rendszer csak akkor igazságos, ha minden érdek egyenlő képviselettel rendelkezik.

Ahol a testületek irányítanak, a szolgáltatók többnyire előnyös helyzetben vannak. A kamarák és a szakmai szövetségek jelentős tapasztalatokkal és erőteljes háttérrel rendelkeznek tagjaik érdekeinek képviseletéhez. A betegek nem rendelkeznek hasonló érdekérvényesítő szervezetekkel. Miközben az orvosok és a gyógyszerészek számára a szerveződés egzisztenciális szükséglet, a betegek nem rendelkeznek igazi önszerveződési képességgel. A betegek érdekeit professzionális harmadik felek karolják fel. A betegjogi képviselők ugyan jelentős tapasztalatot és kompetenciát szereznek, nincs mögöttük szervezeti struktúra. A szolgáltatókkal szemben mindig a betegek maradnak a leggyengébbek.

Nagy-Britannia: A brit kormány a betegek érdekeinek egyszerű és hatékony érvényesítését tűzte célul, amit a betegek körében végzett megkérdezésekkel próbáltak elérni. Az általános orvosok 2,3 millió beteget kérdeztek meg, hogy milyen gyorsan kapnak időpontot az orvosnál, hogy orvosuk a beutalás során felkínálja-e nekik a választás lehetőségét, valamint hogy megfelel-e nekik a praxis rendelési ideje. A praxisok az eredménynek megfelelően valamilyen jutalomban részesültek.

A betegek többnyire jó osztályzatokat adtak: 86%-nak sikerült telefonon időpontot egyeztetnie és 48 órán belül időpontot kapnia. 84% elégedett volt a praxis rendelési programjával, 94% megerősítette, hogy a megfelelő kórház megtalálása érdekében felkínálták neki a választás lehetőségét.

Az ilyen megkérdezéseknek azért van jelentősége, mert a brit állami egészségügyi rendszerben a szolgáltatók és általában az érdekcsoportok, beleértve a betegeket nem rendelkeznek erős pozíciókkal. A központ döntéseit a lakosság általában életidegenként, a gyakorlattól távoliként, sőt ellenkezéssel fogadja, ezért azokat többnyire ki kell igazítani. Az állami egészségügyi rendszernek folyamatosan meg kell küzdenie azzal az előítélettel, miszerint az egészségügyi dolgozók és a szerződéses partnerek kevésbé motiváltak, mint a privát vagy a testületi irányítású rendszerekben.

Gordon Brown miniszterelnök bejelentette az állami egészségügyi szolgálat (National Health Service – NHS) szélesebb körű és mélyrehatóbb reformját. Ennek fő céljai: az elsődleges ellátáshoz való könnyebb hozzáférés, a kórházi higiénia javítása. A központ befolyása azonban a betegek beleszólása, az egyéni választás szabadsága és a helyi felelősség vonatkozásában gyengülni fog. Ezzel kapcsolatban azonban a konkrét részletek egyelőre nem tisztázódtak.

Svájc: A kantonok és az államszövetség között a kórházfinanszírozás reformjáról folytatott sokéves vitának legalábbis egy pontjában a betegek vesztesek maradtak. Az eddigi eljárás szerint minden biztosítottnak saját kantonjában kellett kezeltetnie magát, ha a biztosítónak ehhez hozzá kellett járulnia. Ezzel szemben csak az jelentett kivételt, ha a betegség természete megkövetelte a más kantonban való kezelést. A kantonok a régi rendszer megőrzése mellett érveltek. Az államszövetség ellenben a Svájc egész területére kiterjedő szabad kórházválasztást támogatta. A kialkudott kompromisszum mindkét felet kielégíteni látszik: a jövőben érvényesül ugyan a szabad kórházválasztás, a betegnek azonban magának kell viselnie a más kantonban igénybe vett szolgáltatás esetleges többletköltségeit. Az államszövetség és a kantonok közötti vita a terhek megosztásáról szólt. Ebből végül a kantonok nagyobb megterheléssel, de kevesebb kompetenciával kerültek ki.

Ausztria: 2008. júliusában az egész kormánnyal együtt egy nagy egészségügyi reform is kudarcot vallott, amelynek során megváltozott volna a kompetenciák megosztása a szövetség és a tartományok között. A kormány tervei szerint szövetségi szinten egységesítették volna a regionális betegpénztárak szolgáltatási katalógusait. Ezzel egyidejűleg a prevenciót a regionális és a helyi sajátosságokhoz igazították volna és ehhez megfelelő módon decentralizálták volna a kompetenciákat. Végül az egészségügyi reform hozzájárult a koalíció bukásához, miután az orvosok tiltakozásai az érintettek között az egyéb kérdésekben való konszenzust is meghiúsították.

Ausztrália: Az ausztrál kormány tizenegy szakértőt bízott meg az egészségügyi reform tervezetének kidolgozásával, a bizottságnak 2009 végéig kell előterjesztenie javaslatait. Konkrétan véget kell vetni a felelősségnek az elsődleges ellátás és a kórházi szektor közötti tologatásának, a prevenciónak nagyobb jelentőséget kell tulajdonítani. Jobban össze kell kapcsolni az aktív ellátást és az időskorúak ellátását, támogatni kell az egészséges életmódot, krónikus megbetegedések veszélye esetén gyorsabban be kell avatkozni. Nagyobb gondot kell fordítani a vidéken élőkre, a bennszülött lakosságra, a jól képzett és hosszútávon elkötelezett egészségügyi személyzet biztosítására.

Ausztráliában állami egészségügy működik. A lényeges kompetenciákat a tartományok gyakorolják. Az elmúlt években a konzervatív szövetségi kormány és a labouristák által dominált tartományi kormányzatok között állandó volt a feszültség. Miután 2007 végén a szövetségi választásokon a labouristák győztek, megnyílt az út egy mélyreható reform bevezetéséhez. Egy állami egészségügyi rendszerben szokatlan eljárás a reform kidolgozását egy érdekektől befolyásolt szakértőkből álló szakértői bizottságra bízni. Ezzel szemben azonban senkinek sem volt kifogása. Csak a privát betegbiztosítók kifogásolták, hogy nem rendelkeznek képviselettel a bizottságban.

Finnország: Az egészségügyi ellátás és annak finanszírozása hagyományosan az önkormányzatok feladata. A finanszírozás szilárd alapokra helyezése érdekében a kormány három alternatívát dolgozott ki: 1. A kisebb önkormányzatok összevonása, minden újabb egyesülésnek legalább 20.000 lakossal kellene rendelkeznie. 2. Az egészségügyi ellátásnak az önkormányzatok felelősségi köréből való kiemelése és a régiókra való átruházása. 3. A 100.000 és 200.000 lakos közötti régiók egy új igazgatási szintet alkotnának, saját parlamenttel és adóbehajtási joggal. Az önkormányzatok, amelyek az egészségügyi központokban több alkalmazottal rendelkeztek, mint teljes igazgatási rendszerükben, hevesen ellenkeztek. Végül a nagyszabású terveket sikerült teljesen lecsupaszítani: a 20.000 főnél kevesebb lakossal rendelkező önkormányzatoknak az egészségügyi ellátás biztosítása és annak finanszírozása érdekében önkormányzati szövetségekbe kell tömörülniük.

Németország: 2004. óta a betegjogok szövetségi megbízottját bevonják minden releváns törvénytervezet kidolgozásába. A betegjogi képviselők jelen vannak az orvosok és a betegpénztárak „Közös Szövetségi Bizottságában” és részt vehetnek a szakbizottságok munkájában, sőt „Az egészségügyi kompetencia javítása, a betegek szuverenitásának erősítése” munkaközösségben ők adják a tagság felét. A Szövetségi Orvosi Kamara ugyancsak bevonja a betegjogi képviselőket a krónikus betegségek kezelése vezérfonalainak kidolgozásába.

A betegek részvételének új struktúráira van szükség, mivel a régiek veszítettek jelentőségükből. A biztosítottak a szociális választások folytán a betegpénztári önkormányzatok tagságának a felét adják. A kritikusok ellenvetése szerint a jól szervezhető érdekek sokkal jobb képviselettel rendelkeznek, mint az általános érdekek. A gyakorlatban a fogyatékkal élők és a krónikus betegek szervezetei dominálnak. Ha valamely szervezet valós beleszólásra törekszik, azt az egészségügyi minisztériumnak el kell ismernie, ennek feltétele pedig a „tartós fennállás”. A betegség, mint átmeneti állapot azonban inkább spontán és képlékeny szervezeti formákat feltételez. (KB)

Norbert Mappes-Niediek – Sophia Schlette