Spontán privatizáció: jut is, marad is?

Az egészségügyi privatizáció jobbára spontán módon zajlik,az egészségpolitika helyett a szolgáltatók vezénylik a folyamatot.

A 90-s évek közepétől az egészségügyi intézmények egyre növekvő adóssága már jelezte, hogy a gyógyító rendszer fenntartásához, működéséhez többletforrásokra van szükség, s e forrásokat az 1994 után hivatalban lévő kormányok mindegyike a magánszférából próbálta átterelni. Ugyanakkor a folyamat jogi hátterének megteremtésére csak kísérletek születettek, a folyamat hiányos szabályozás és teljes bizonytalanság közepette zajlik a mai napig. Ennek ellenére a szakellátások vállalkozásba adása folyamatosan nő, 2005-ben a gyógyító-megelőző ellátásokra előirányzott 679,3 milliárd forint átlagosan 20 százalékát már magánszolgáltatóknak fizette ki az egészségbiztosító – állapította meg az Állami Számvevőszék legfrissebb vizsgálata.

2005-re a háziorvosi ellátás 85 százalékát, a fogászati szolgáltatás 91 százalékát a betegszállítás 47 százalékát, a művese kezelések 98,7 százalékát, a CT/MR diagnosztika 28,3 százalékát, az otthoni szakápolási szolgáltatások 93 százalékát már magánszolgáltatások teljesítették. Részesedésük a járóbeteg-ellátásban 14,3 %, a fekvőbeteg ellátásban 4,6 százalék volt.

Mégis, kinek az érdeke?

Az egészségügyi szakellátás privatizációjának (tőkebevonás és működésbe adás) ellenőrzésekor (amely alapvetően az 1993-2005 közötti időszakot tekintette át) az ÁSZ szakemberei nem csak azt vizsgálták, javult-e ennek hatására a betegellátás, hanem azt is, vajon a bizonytalan környezetben megvalósuló napi gyakorlat illeszkedik-e az egészségpolitika időről-időre meghirdetett célkitűzéseihez vagy éppen ellenük hat. A jelentés elkészítéséhez 49 intézményben végeztek helyszíni ellenőrzést, további 24 szervezetet kérdőívekkel és tanúsítványok bekérésével világítottak át, a vizsgálat a járó – és fekvőbeteg ellátás ellenőrzése mellett a művese ellátásra, valamint a képalkotó és labordiagnosztika műszerfejlesztésére irányult.

Az ÁSZ jelentés összegző megállapítása szerint az ellenőrzők úgy találták, hogy a kormányprogramok és az azokra épülő intézkedési tervek, cselekvési programok nem határozták meg a magánszolgáltatók bevonásának célját és szerepét, szakmai és területi megoszlását, és ezzel összefüggésben azt a végső struktúrát, amelyet ezen eszközzel el akartak érni, így a 90-es években spontán módon megindult folyamat ma is így zajlik.

Bár a szakellátások privatizációja szándék szerint eszköz lett volna az ellátórendszer szerkezetének megváltoztatásához, a költséghatékonyság kialakításához és a túlzott, sok esetben párhuzamos kapacitások leépítéséhez, a spontán folyamat e célok ellen is hat: pl. az alacsony hatékonyságú intézményi struktúra fennmaradásával (elavult kiskórháza túlélése), felpörgetett teljesítményekkel (a diagnosztikai ellátások területén) és a keletkező kapacitások egyenlőtlen területi eloszlásával. Ez utóbbira jó példa a művese ellátás: 2004. december végi adatok szerint az 1000 lakosra jutó éves teljesíthető kezelésszám az országos átlaghoz viszonyítva a megyékben és Budapesten 42 százalék (Pest megye) és 141 százalék (a főváros) között szór.

A folyamat spontaneitását bizonyítja az is, hogy a fent idézett negatív hatások ellensúlyozására például a kapacitások befogadásának gyakorlatával nem építettek be fékeket, az OEP mindössze két alkalommal hirdetett meg szakmai pályázatot (az egynapos beavatkozások és a hospice-ellátások terén), a befogadások döntően a szolgáltatók kezdeményezésére, ajánlattételére történtek.

Szintén a folyamat ellentmondásosságát jelzi a munkavállalói tulajdonszerzésre, illetve a már meglévő kis- és középvállalkozások technológiai fejlesztésére meghirdetett Egészségügyi Fejlesztési Hitelprogram kudarca. Bár a kiírás szakmai és területi ellátási elvárásokat nem tartalmazott, a célra elkülönített 25 milliárdból egy fillért sem használtak fel, a technológiai korszerűsítésre pályázható 15 milliárdból pedig másfél év alatt csak 2,6 milliárdot használt fel 92 vállalkozás, jelentős részben ingatlanvásárlásra és bővítésre, a hitel visszafizetésének egyik forrása pedig éppen az OEP-től származó bevétel.

E tapasztalatok miatt – a jelentés megállapításainak hasznosításán túl- az ÁSZ kiemelten javasolja a kormánynak, hogy dolgozzon ki olyan átfogó egészségpolitikai koncepciót, amelynek keretében meghatározza a magántőke és magán vállalkozás lehetséges szerepét, szakmai területeit, az állami támogatások alapelveit és mindezekre figyelemmel szabályozza az szakellátások működési rendszerét.

Elégedett beteg, javuló szolgáltatás

A jelentés megállapítja, hogy a vizsgált szerződések pontos, számszerűsíthető minőségi követelményeket csak elvétve tartalmaznak. Az általános elvárás jobbára a megfelelő, vagy a minimumfeltételeket teljesítő ellátás biztosítása, illetve az ÁNTSZ engedélyek megléte. Néhány szerződés előírta ugyan minőségi mutatók kidolgozását, de azok több helyen nem készültek el. A működtetők önkormányzat előtti beszámoltatása nem rendszeres, az ellenőrzés sok esetben nem terjed ki a vállalás tételes vizsgálatára. Jó ellenőrzési gyakorlatot a Budaörsi Önkormányzatnál, követendő példát pedig a debreceni egyetem Egészségtudományi Centrumában találtak a számvevőszéki szakemberek. Mégis, - jegyzi meg a jelentés -, az ellátás minőségének romlása miatt sehol sem bontottak szerződést a vizsgált időszakban.

A pozitívumok sorába tartozik, hogy az adatok szerint a magánszolgáltatók jól érzékelhetően jobban törekedtek a szervezettség javítására a járóbeteg-ellátásban: rövidült a várakozási idő, évről-évre nő az előjegyzéssel elérhető szakrendelések száma, az arány például a működésbe adott rendelőknél 2000-2004 között 39 százalékról 66-ra növekedett, az újonnan alakultaknál pedig már 80,9 százalékos.

Az ingatlan és gép-műszer beruházás- felújítás is minden esetben pozitív hatást gyakorolt a betegellátásra. Az alvállalkozási szerződések 54 százaléka írt elő ingatlan beruházást, ennek 43 százaléka új ingatlan építésére vonatkozott, a többi átalakításra. A minőségi szempontból vizsgált szerződések 92 százaléka tartalmazott műszerberuházást.

Ugyanakkor a jelentés megállapítja, hogy bár a közfinanszírozott járó – és fekvőbeteg intézmények esetében a tőkebevonás általános indoka a biztonságos ellátás és a forrásigényes fejlesztés megteremtése volt, erre csupán a vizsgált szolgáltatók 44 százalékában találtak példát, a hitelek visszafizetésének forrása részben vagy teljes egészében az OEP-től származó bevétel.

A szolgáltatások magánkézbe adásának negatív hatásait mérlegelve az ÁSZ-jelentés megállapítja, hogy az OEP-finanszírozást meghaladó vállalkozói díjak közvetlenül rontják a betegellátást, mivel azokat az intézmény csak a többi ellátása rovására tudja kifizetni. Ilyen, az OEP-finanszírozást meghaladó díjazás jellemzően a laboratóriumi ellátásban fordul elő, nem egy esetben többszörös túlfizetést is tapasztaltak az ellenőrök.Ugyancsak a negatív hatások közé tartozik a teljesítmények túlpörgetése, a laborvizsgálatok száma – egy kivétellel – valamennyi közvetetten ellenőrzött kórházban növekedett, éppen ezért a számvevőszék e tendencia önálló szakmai vizsgálatát javasolja.

Az ÁSZ arra a gyakorlatra is felhívja a figyelmet, hogy az átalakult, a működésbe adott, illetve magán egészségügyi szolgáltatók általános gyakorlata, hogy a fejlesztést, a beruházást részben vagy egészben az OEP-től származó bevétel terhére valósítják meg. A költségvetési intézmények ugyanakkor kénytelenek az OEP-finanszírozást meghaladó vállalkozói díjakat fizetni, így egyre nagyobb a versenyhátrányuk.

Kié az orvos – kié a vagyon?

A közreműködői szerződések, melyek a 2000-es évek elején váltak általános gyakorlattá, a teljes szakmai palettát felölelik. Megkötésük elsődleges indoka a szakorvoshiány, a bérkiadás megtakarítása, a gazdaságosabb feladatellátás, illetve az előjegyzési idő csökkentésének szándéka volt, de elterjedésüket motiválta az orvosi munkavégzésre vonatkozó foglalkoztatási időkorlát bevezetése is. A vizsgálat megállapította, hogy az ellenőrzött kórházak (26,3 százalékában tételesen dokumentálható módon) saját közalkalmazottaik gazdasági társaságával kötöttek közreműködői szerződést, ugyanazt az orvost foglalkoztatva közalkalmazottként és vállalkozóként.

Követendőnek csak a fővárosi önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórházában folytatott gyakorlatot találta az ÁSZ.

A vizsgálatban ellenőrizték a szakellátást biztosító vagyon, illetve vagyoni jogok hasznosulását is, melyet alapvetően az alvállalkozói-működtetői szerződés tartalma határoz meg. Az ÁSZ szakemberei úgy találták, hogy a szakfeladatok működésbe adásánál gondosabban járnak el az önkormányzatok és az intézmények, mint az alvállalkozói szerződéseknél, ami érthető, hiszen az elvégzett nagyberuházások nagyságrendje hosszú távú szerződést igényel, az újonnan beszerzett gépek-műszerek elérhetőségét pedig egy esetleges szerződésbontást követően is biztosítani kell.

Mégis aggályosnak találták a számvevők az ellátást biztosító önkormányzati vagyon működésbe adásának jelenlegi gyakorlatát, mert e vagyon megtartására nem jelent garanciát, hogy az ingatlan önkormányzati tulajdonban marad. Megfelelő szerződési feltételek hiányában (szerződésbontáskor vagy annak lejártakor) a beruházások, fejlesztések értékének megtérítési kötelezettsége ugyanis kérdésessé teszi ezt. Éppen ezért a számvevők azt javasolják a kormánynak, hogy kezdeményezze a korlátozott forgalomképességű ingatlanvagyonnal való rendelkezés törvényi újraszabályozását annak érdekében, hogy az ellátási kötelezettség fennállásáig az ingatlan ne legyen elidegeníthető, elajándékozható.

A jelentés az ÁSZ honlapján