A magántôke tôkepozíciója és mozgástere
az egészségügy gazdaságában

Az egészségügy az államháztartás egyik legnagyobb elosztó rendszere, amely a közszféra ágazatai közül válságjelenségeivel vélhetôen a legelônytelenebbül befolyásolja a nemzeti köztudatot és közérzetet. A hazai egészségügy gazdaságának válsága – a jelenség és a lényeg összefüggéseinek oldaláról közelítve – olyan, a nemzetközi összefüggéseket (és tendenciákat) is magában hordozó komplex jelenség, amelynek legfôbb szeleteit a finanszírozás, a struktúra, a szakmai és az etikai összetevôk képezik. A rendszer kulminálódó forráshiánya és az ellátórendszerben a „szűkösség” közgazdasági alapproblémájának közgazdasági kezelése a társadalom számára egyre nehezebben elviselhetô drasztikus megoldásokat teremtenek. A működési és a felhalmozási alapokat egyaránt érintô súlyos (és számszerűsíthetô) forráshiány természetesen nemcsak a tôkeforrások, hanem a gazdaság input oldalának szinte valamennyi erôforrását érintik. Az európai trendekhez való távlatos felzárkózás elkezdése alapvetôen attól függ, hogy a rendszer konszolidációjában és modernizációjában, a köz és a magánszféra érdekegyeztete nyomán új színtereként létrejön-e az átalakulás korrekt és szabályozott feladat- és kockázat megosztásán alapuló hatékony együttműködése.

BEVEZETÉS

A magántôke jelenléte és befektetôi gyakorlata az egészségügy gazdaságában az egészségügy gazdaságtanának átfogóan kevésbé kutatott területei közé tartozik. Pedig e területrôl származó és meghatározott rendezô elvek szerint elemzett, kellô szélességű és mélységű információk nélkülözhetetlenek lennének, egyrészt a magánbefektetôi döntések, másrészt a magánbefektetéseket hatékonyan segítô állami és önkormányzati politikai döntések megalapozásához. Természetesen, amire igény van, az a keresleti oldalról megteremti a maga kínálatát és a piac szabályai szerint kialakítja a saját szolgáltatói életterét. Nagyon lényeges ugyanakkor, hogy e területet illetôen létrehozhatóak legyenek azok a hiteles, naprakészen frissített, összehasonlításra és elemzésre lehetôséget biztosító adatbázisok és „tudásalapú műhelyek”, amelyek a magántôke tényleges egészségpiaci jelenlétének meghatározásán túl, a távlatos együttműködés egészségpiaci elôrejelzésében a befektetési döntések elôkészítésében szakmailag megalapozott véleményeket alakíthatnak ki. A „globálisan gondolkodni és lokálisan cselekedni” alapelve e területen is annyit tesz, mint a „kutatni és nem matatni elve”, amely egyet jelent az alapvetôen szakmai értékalapú gondolkodással és gyakorlattal.

EGY LEHETSÉGES KIINDULÓPONT

Egy téma tárgyalása során igyekezni kell egy kiindulópontot meghatározni. Egy ilyen lehetséges kiindulópontnak ígérkezik az egészségügy „tôkefogyásának” rövid, vázlatos összefoglalása (1. ábra). Az összetevôk elég közismertek. Rövid összefoglalásuk mégis mindig indokolt, hiszen az egészségügy forráshiányának kiinduló pontján mindig célszerű a rendszerszemléletű megközelítések miatt az alapösszefüggések bemutatásához ragaszkodni. Az egészségügy gazdaságának rendszerváltást követô története ugyanis nemcsak a makro- és mikro-gazdasági szinten közgazdaságilag is jól értelmezhetô alulfinanszírozottság, a maradék elven való finanszírozás és a totális hiánygazdálkodás, hanem a „félúton-tévúton” megoldások rendszert torzító, személyi és tárgyi feltételeit a működô képtelenség határára sodró története is. Ugyanakkor a rendszer makro-összefüggéseinek, a tôkefogyás okainak bemutatása indokolt abból a szempontból is, hogy a magántôke a rendszer modernizációjában mire fog vállalkozni és miben nem lesz – még „Teréz Anyai” befektetés szintjén sem – partner.

„OLDÁSOK ÉS KÖTÉSEK”, AZAZ FORRÁSTEREMTÉS AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN

2003. február 14-én hirdette meg a kormány a kormányprogramjának megfelelôen az „Egészség évtizede” c. programját. Ebben meghatározta az elkövetkezendô 10 éves idôhorizontban az egészségügy konszolidációjának és modernizációjának átfogó, több kormányzati cikluson átívelô célkitűzéseit, melynek tényleges forrásszükségletét a szakértôk a 2003. évi folyó áron 1500 Mrd Ft-ra becsülik. A program egyik közvetlen stratégiai célkitűzése, hogy a magyar egészségügy finanszírozása – vásárlóerô paritáson – a 2006. évig zárkózzon fel az Eu. átlagának legalább 2/3-át kitevô szintre. E távlatos programnak a jelen kormányzati ciklusban megvalósuló cselekvési programja az „Esély – Egészség – Európa” nevet viseli, amelynek végrehajtása az államháztartástól mintegy 600 Mrd Ft többletforrás invesztícióját igényli. A többletforrások megnyitása a gyakorlatban azt is jelentené, hogy a 2006. évig az egészségügy évente 150 Mrd Ft többletforrásban részesülve, évente 0,3%-al növelné a GDP-bôl való részesedését. Az egészségügy a 2002. évben 150 Mrd Ft, a 2003. évben pedig 170 Mrd Ft többletforrásban részesült, amelynek következményeként a 2003. évi egészségügyi finanszírozás reálértékben „elérte” az 1993. évi szintet, miközben a működô tôkebeérkezések (FDI) szempontjából alapvetôen fontos nemzetgazdasági versenyképesség szintje visszaesett az 1995. évi szintre. A rendszert felhalmozási alapok (beruházások, fejlesztések) oldaláról stabilizáló, közvetlenül és „égetôen” szükséges források nagysága folyó áron 300 Mrd Ft-ra, a magánbefektetôi kör számára „címzett” teljes forrásszükséglet – a megjelölt közforrások felett, többletforrásként 900 Mrd Ft-ra becsülhetô. A nagyságrendekbôl és a forrásteremtési összefüggésekbôl is világosan látható, hogy ez az igen jelentôs – 900 milliárd Ft-os – többletforrás igény nem biztosítható kizárólag az adó és járulék bevételekbôl, a programok teljesítéséhez nélkülözhetetlen a magántôke széleskörű és dinamikus bevonása, a szervezett és szabályozott közcélú magánbefektetések feltételeinek megteremtése az egészségügy gazdaságában. A 2002. évben az önkormányzatok pályázattal benyújtott és az egészségügyi ellátórendszert érintô „címzett” támogatási igénye 150 Mrd Ft volt, miközben az egészségügyi kormányzat a 300 Mrd Ft-os igényt is megalapozottnak ismerte el. Ténylegesen 12 kórház részesült mindössze 21,2 Mrd Ft-os nagyságrendű „címzett” támogatásban (ebbôl 19,1 Mrd Ft volt az állami és 2,1 Mrd Ft volt az önkormányzati fenntartói önrész). Ugyanakkor a továbbiakban részletezendô célként került megfogalmazásra a működési alapok feltöltésére irányuló 80-100 Mrd Ft-nyi lakossági egészségcélú megtakarítás bevonása az ellátás finanszírozásába. A nemzetgazdaság jelenlegi teljesítôképességét, versenyképességi és strukturális problémáit valamint az államháztartás deficitjét ismerve, a monetáris és fiskális politika helyzetét makrogazdasági mutatókkal jól leképezhetô „gazdasági és gazdálkodási kényszerpálya” ívén az egészségügy jövôképének alapvetô kérdése, hogy az állami többletforrás juttatás jogintézménye be tud-e épülni a 2004. évi állami költségvetésbe, folytatható- e a magántôke további behívásához nélkülözhetetlen állami forráskötelezettségek vállalása, vagy sem.

A MŰKÖDÔ TÔKE SZEREPE

Az adósságot nem generáló – az államháztartás folyó hiányát megfinanszírozó – működô tôke (FDI) beáramlása, valamint az egészségügy gazdaságába történô tôkebeáramlások összefüggései további részletezô kutatómunkát igényelnek, ám a jelenlegi összefüggések alapján is jelezhetô, hogy az 1995. évtôl a 2000. év elsô feléig dinamikusan növekvô működô tôke beáramlás „rokolyájának” szegélyén érkezett a működô tôke az egészségügy gazdaságába. Az UNCTAD 2001. évi jelentése szerint a fenti idôpontig mintegy 24,5 Mrd USD kumulatív FDI beáramlás történt a magyar reálgazdaságba, amelybôl 1,3 Mrd USD-nak megfelelô működô – a nemzetgazdaságba áramló kumulatív FDI 4-5%-a – tôke érkezett az egészségügy gazdaságába. Ha abból az alapvetésbôl indulunk ki, hogy a dominánsan „bedolgozói-beszállítói” versenyképesség alapú magyar nemzetgazdasági működô tôke beáramlási helyzete valamint az egészségügybe történô tôkebeáramlás nagysága és üteme közvetlen összefüggést mutat, akkor az egészségügybe irányuló jövôbeli tôkevárakozások számára nem felejthetôek a következôk: • 2000. év második felétôl erôteljes a visszaesés a működô tôke beérkezésben, • a nemzetgazdasági kumulatív FDI 4-5%-a érkezett az egészségügybe, • a 2002. évben a működô tôke térségi beérkezésének 8. helyére „csúszott” vissza Mo., • a 24,5 Mrd USD érkezésével a kum. FDI-ben így is a térségi 2. helyet foglaljuk el, • 2002. évben a térségi tôkeimport és a tôkeexport 3. helyét foglaltuk el, • 2003. év elsô felében a „tôke megy és nem jön” állapota alakult ki. Az összefüggés egy másik színtere a nemzetgazdasági versenyképesség javításának és az egészségügy gazdaságának ebben játszott prioritása lehet. Nyilvánvaló, hogy a beszállítói- bedolgozói alapú nemzetgazdasági versenyképesség gazdaságtörténeti szerepe és jelentôsége „elfelejthetô” lesz és a növelni kívánt – „szellemi-innovatív” – versenyképességnek mindenképpen meghatározó elemei lesznek az egészségügy, az oktatás és a kutatásfejlesztés piacai. Természetesen nagy kérdés, hogy az egészségügyi magánbefektetések elé „szônyeget terítô” költségvetési források a 2004. évi költségvetésben miként kerülnek pozícióba és a nemzetgazdasági működô tôke pozíciók negatív tendenciája – „tôke megy és nem jön” helyzete – milyen kihatással lesz az egészségügyi működô tôke beáramlására.

A MAGÁNTÔKE JELENLÉTE AZ EGÉSZSÉGÜGY GAZDASÁGÁBAN – ALAPÖSSZEFÜGGÉSEK

Az egészségügy gazdaságába a magántôke alapvetôen két oldalról, nevezetesen a szolgáltatói és a finanszírozási oldalról érkezhet. Jelenlegi pozícionálását is ez alapján lehetséges elvégezni (2. ábra). A 2002. évben az egészségügyi szolgáltató oldal ágazati – mérlegszerinti – vagyona 400-410 Mrd Ft volt, amelynek kb. 10%-át tette ki az ágazati magántôke saját tôke vagyona. A finanszírozási oldal tôkepozíciója ennél sokkal kedvezôtlenebb volt. A finanszírozási oldalon forrástöbbletként lehet számba venni az üzleti biztosítók balesetbiztosítások és üzleti – kockázati alapú – egészségbiztosítások céljából kötött biztosítási szerzôdésein alapuló lakossági éves tagdíjbefizetések összegét, amelyek évi 1,2 millió kötést figyelembe véve évi 10 Mrd Ft-ot jelentenek. Ezek a biztosítások természetesen kockázat alapú, káreseményekkel összefüggô biztosítások, amelyek jelenleg nem alkalmasak a természetbeni egészségügyi szolgáltatások vásárlására. A 2002. évben az önkéntes egészségpénztárak (ÖEP) éves tagdíjbevétele 151,2 (ezer Fô) kötésbôl 9,2 Mrd Ft volt, míg az önsegélyezô egészségpénztárak (ÖSP) tagdíjbevétele 77,4 (ezer fô) kötésbôl 3,3 Mrd Ft volt. Összességében a finanszírozási oldalon mindössze 12,5 Mrd Ft-nak megfelelô lakossági többletforrás lehetséges a jelenlegi tôkepozíciók szerint. Alapvetô – stratégiai – fontosságúnak látszik a hazai egészségbiztosítás 2004. évi továbbfejlesztése a „második pillér” vonatkozásában, a kiegészítô biztosítások keretében a lakossági egészségcélú megtakarítások szervezett, szabályozott formájában – felhasználási és adózási preferenciákkal – történô szélesebb körű bevonása a rendszer finanszírozásába. További megoldásra váró lényeges és feszítô probléma az 1997. évi LXXXIII. tv.-ben definiált „széles alapú” közfinanszírozású szolgáltatói csomag, valamint a közfinanszírozásban rendelkezésre álló források nagysága közötti növekvô „szakadék” áthidalása. Ezt enyhítendôen kerül sor a munkavállalói egészségbiztosítási járulék 1%-os emelésére a 2004. évi költségvetési évben. Ennek a problémának azonban az átfogó kezelése egyre inkább nélkülözhetetlenné teszi a közfinanszírozású egészségbiztosítási csomag szolgáltatási kompetencia határainak újragondolását és törvényi szintű kodifikálását, megnyitva a lehetôséget a kiegészítô és üzleti biztosítások számára a természetbeni egészségügyi szolgáltatási csomagok vásárlását illetôen. A forrástöbblet finanszírozási oldalon történô további pozícionálását jelentheti a közfinanszírozású ápolási biztosítási (ilyen jogcímen legalább évi 50 Mrd Ft forrástöbblet) és a balesetbiztosítási üzletág – egyre sürgetôbb- bevezetése. (Az elôbbi bevezetése a 2005. évre tolódott, az utóbbié még bizonytalan, bár bevezetését az ILO már 1992-óta minden kormányzati ciklusban próbálja elérni). A finanszírozói oldalon tehát a lakossági háztartási megtakarítások szervezett és fokozódó súlyú bevonása mellett a magántôke jelentôsebb szerepvállalása csak akkor biztosítható, ha következetes és jogilag definiált döntéshozói lépések és intézkedések történnek az üzleti biztosítók valódi egészségügyi ellátási szolgáltatásvásárlói szerepének növekedése, a finanszírozás „hárompilléres” rendszerének kialakítására.

A PRIVÁT SZFÉRA RÉSZESEDÉSE AZ EGÉSZSÉGÜGYI ÖSSZKIADÁSOKBÓL

A 2002. évben az egészségügyre fordított 1500 Mrd Ft összkiadásból, kb. 1200 Mrd Ft-ot a közkiadások, kb. 300 Mrd Ft-ot az egészségügyi – magánkiadások – lakossági hozzájárulások tettek ki (a KSH adata szerint 2001-ben ez 303 Mrd Ft volt, 20%-al magasabb, mint 2000-ben). A közkiadások 2001-tôl történô és a 2002-2003-tól folytatódó növekedése az összkiadásokon belül átrendezte a köz és a magánkiadások korábban igen kedvezôtlen arányát. Míg 1999-2000-ben az összkiadásokon belül a közkiadások és a magánkiadások aránya 69,5%:30,5% volt, addig a közkiadásoknak a összkiadásokon belüli gyorsabb növekedése ezt az arányt 2002-re már 73%:27% arányra alakította át. A 2002. évben az egészségügyre fordított összkiadások egyenes, vagy közvetlen kifizetéseinek 60%-a a közszférába, 40- 42%-a a privátszférába irányult. Ez utóbbinak meghatározó elemei voltak: • az E. Alap egyenes, közvetlen kifizetéseinek 16%-a a magánszolgáltatók felé, • gyógyszer és gyógyászati segédeszközök tb. támogatásai, • címzett és céltámogatások, ingatlan és nagy értékű tárgyi eszközre (beruházás, fejlesztés címén). Az alapösszefüggéseket az alábbi ábrán kísérhetjük figyelemmel (3. ábra).

A PRIVÁTSZOLGÁLTATÓK RÉSZESEDÉSE AZ E. ALAP KIFIZETÉSEIBÔL

A 2002. évben az E. Alap kifizetéseinek 16%-a a magánszolgáltatókhoz, 84%-a a közszféra szolgáltatóihoz került közvetlen, vagy egyenes kifizetésekkel. A jogilag szabályozott és az ÁSZ által is ellenôrzött „elsôdleges” elosztás mellett a „másodlagos” elosztás területén lényegében átláthatatlan, követhetetlen „keresztfinanszírozás” alakult ki a közszféra és a magánszféra szolgáltatói között. Emiatt e területen a magánszféra „másodlagos” elosztáson alapuló refinanszírozása a közszféra szolgáltatói felôl ténylegesen nem áttekinthetô, legfeljebb becsülhetô. Nagyon sajátos a E. Alapból történô OEP finanszírozás „kettôs rászorultsági” elven történô alkalmazása, amely reálisan azzal számol, hogy a közszféra szolgáltatói számára az E. Alap kifizetéseinek 84%-ára való kandidálása aligha képzelhetô el a közszolgáltatóknak a magánszolgáltatók felé történô dinamikusan növekvô – a keresztfinanszírozással összefüggô kötelezettség vállalásokra épülô- szolgáltatásvásárlása nélkül (tartós bérlet, lízing, kiszervezések, alternatív tôkebefektetések stb.). Ha a mindennapi gyakorlatban azt mondjuk, hogy a paraszolvencia a magyar egészségügy „szürke-fekete” gazdasága, akkor az egészségügy gazdaságának ez a másodlagos elosztási területe az egészségügyi finanszírozás valódi „dzsungele”. A magántôke befektetések számára is hosszú távú stratégia érdek e terület áttekinthetôsége, szabályosságának, szabályozottságának biztosítása. Határozott közérdek kapcsolódik ahhoz, hogy a közpénzek közszolgáltatókon túli mozgásai is jól és biztonságosan követhetôek legyenek. („Üvegzseb” program – az ÁSZ szerepe!) (4. sz. ábra)

A MAGÁNSZOLGÁLTATÓK RÉSZESEDÉSÉNEK ALAKULÁSA AZ E. ALAP KIFIZETÉSEIBÔL

1995-ben 12,5 Mrd Ft-al a magánszolgáltatók részesedése az E. Alapból 6,9%-os nagyságrendű, míg 2002-ben 78,5 Mrd Ft-al 16%-os nagyságrendű volt. 1995-2002 között a magántôke részesedése az E. Alap közvetlen, vagy egyenes kifizetéseibôl mintegy 2-2,1 szeresére nôtt (5. ábra). Jól látható, hogy 1995-tôl a magánszolgáltatók E. Alapból való részesedése dinamikusan növekedett – fôleg az 1995. és 1998. évek között – holott ebben az idôszakban a „Bokros csomag” és késôi tektonikus finanszírozási utórezgései miatt legalább – kormányzati szinten is elismerten – 600-700 Mrd Ft tôkekivonására került sor az egészségügy gazdaságából. Már vannak adatok- de további bizonyítás szükséges – arra vonatkozóan, hogy a magánbefektetôi kör kasszarészesedésének dinamizmusa a közszféra szolgáltatói kasszarészesedésének dinamizmusát meghaladó mértékben növekedett, különösen igaz ez az 5 legdrágább egészségügyi szolgáltatás területén. Ezeken a területeken az OEP finanszírozás a vásárolt szolgáltatás árába, a díjtételekbe építette be – nyilvánvaló preferenciákat teremtve – azt a profit elemet, amely a magántôke beruházói, fejlesztôi beérkeztetése szempontjából „nélkülözhetetlen” volt.

EGYES MAGÁNSZOLGÁLTATÁSOK ARÁNYA AZ ÖSSZES NYÚJTOTT EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSON BELÜL

A magántôke és a magánszolgáltatói kör pozícionálása nem nélkülözheti azoknak a területeknek a pontos „feltérképezését”, ahol a magánszolgáltatók egészségügyi szolgáltatói „honosodása”, törvényi háttér nélküli meggyökeresedése – hídfôállásainak kiépítése – markánsan megjelenik (6. ábra). A 2002. évben az igénybevett, vásárolt szolgáltatások 20%-át már a privátszféra szolgáltatói nyújtották (2002. évi cégbírósági bejegyzés szerint összesen 10 078 szolgáltató.) Az igénybevett szolgáltatásokból való magánszolgáltatói részesedés a tôkebefektetôi érdekeknek és a tôke „logikájának” megfelelôen természetesen nem egyenletes. Ezeknek az arányoknak az ismeretében jól követhetô, hogy a finanszírozás a szolgáltatási díjtételek alakításával és a zárt kasszákból elosztható források befektetôi tervezhetôségével hol „ágyazott meg” a magántôke befektetéseinek. Ugyanakkor az is látható, hogy az „átlagosan” finanszírozott, vagy „alul” finanszírozott szolgáltatási területekre a magántôke és a magánszolgáltatások még átmeneti taktikai megfontolásokból sem települtek be. Az eddigi áttekintésbôl is jó megítélhetô, hogy a 90-as évektôl napjainkig az egészségügyben a privát vállalkozások csak korlátozott számban és csak meghatározott – „mazsola”– területeken, alapos mérlegelés után jöttek létre. Az egészségügyi privát szféra helyzetének hiteles megítélése szempontjából ugyanakkor nem nélkülözhetjük a magánszolgáltatók és a magánbefektetôk gyakran fogalmilag is „összemosódott” pozícionálását. A WHO Európai Regionális Bizottsága számára a 2002-ik évben készült tanulmány szerint vitatható a háziorvosi szolgáltatóknak a magánszolgáltatók közé való sorolása. Az 1992-ben elinduló – és 2002. évre 82,4%-os szintet elérô – funkcionális privatizáció az alapellátásban tényleges működô tôkebevonással nem járt – a rendelôk, az orvostechnika, az informatika az önkormányzatok tulajdonában maradt –, a 2000. évi II. tv. alapján pedig a jogosultaknak az állam az „elsô körben” ingyen adományozta forgalomképes vagyoni értékű jogként a praxist. Így, ha abból indulunk ki, hogy a magánszolgáltató egyben magánbefektetô is – aki a szolgáltatás tárgyi feltételeit magántôke befektetésével biztosítja –, akkor az egészségügy magánszolgáltatói körét már sokkal árnyaltabbnak láthatjuk. Ez azt is jelenti, hogyha nem számítjuk a háziorvosi szolgáltatásokat, akkor már 8,3%-ra – lényegében a felére – szűkül a magánszolgáltatóknak az OEP kasszából való részesedése.

A TÔKEIMPORT ALAPÚ MAGÁNSZOLGÁLTATÁS EGY SAJÁTOS „HÍDFÔÁLLÁSA” A VESE-DIALÍZIS „PIAC” PRIVATIZÁCIÓJA

A magyar egészségügy elsô társas vállalkozásba szervezett magánvállalkozása 1989-ben az EuroCare volt. A művese kezelések piacosodása a tôkeimport alapú, „zöldmezôs beruházások” sajátos területét képezi az egészségügy gazdaságában. A több tucatnyi kezdeti szereplôjű vállalkozó kör a piaci verseny erôsödése, a területet érô tôkekoncentráció és tôkecentralizáció miatt jelentôsen – mondhatjuk drasztikusan – leszűkült. A piaci versenyben csak azok a szolgáltatók tudtak megmaradni, amelyek gyártó és forgalmazói (Fresenius, Gambro), vagy legalább részben gyártói háttérrel (Euro- Care) rendelkeztek. Privatizációs sikertörténet: • Fôszereplôk: Fresenius Medical Care, EuroCare, Gabro • Ellátási kör: a művese kezelésre szorulók 88-90%-a

IME II. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2003. OKTÓBER