Vitaindító: Gondolatok a szabad kórház és orvosválasztásról és szülésrõl

Jelenlegi és leendõ édesanyák, édesapák szabad kórház – és szülészválasztás tárgyában íródott, Dr. Molnár Lajos egészségügyi miniszternek címzett petíciója olvasható a www.babafalva.hu internetes portálon. Szerzõi alapvetõen egyetértenek az egészségügyi reform szükségességével, és a hálapénz visszaszorításának szándékával, de álláspontjuk szerint a szülést nem lehet a többi orvosi beavatkozással együtt kezelni, melynek részletes indokát adják. A kórház és szülésválasztás körében a szakminiszterhez öt pontban foglalt, részben alternatív kérést terjesztenek elõ. Kezdeményezésükhöz csatlakozásra szólítanak fel. Folytatják az aláírásgyûjtést és a kapcsolódó sajtókampányt. Indokaik: A kórházválasztás korlátozása ugyanis csak ideiglenesen került le a napirendrõl. A szülések körüli helyzet továbbra is rendezetlen maradt, a választott orvos által vezetett szülésekrõl nem esik szó.

A fentiekben hivatkozott weblapon az egyik hozzászóló csak azt kifogásolja, hogy a petíció miért nem tartalmazza valamennyi szakellátásra nézve a kórház és orvosválasztás szabadságának követelését, és mint írja: Emiatt azt, „egy jóérzésû ember nem írhatja alá”. Miért ne tehetné? Hiszen egy adott élethelyzetben lévõ társadalmi réteg, és némi túlzással a jövõ generációja érdekirõl szól, azt kívánja érvényesíteni. Sõt magzati létünket mindegyikünk átélte. Ugyanakkor a petíció szerzõi nem vonták kétségbe más állampolgárok, más, akár valamennyi orvosi ellátásra nézve történõ szabad, akár népszavazás kezdeményezésének, megszervezésének jogát.

A lényeget, a szabad kórház és szülészválasztás jogát illetõen teljes mértékben egyetértek a petíció szerzõivel. Társadalombiztosítási költségkihatás vonatkozásában ugyanis jelenleg sincs különbség a szabadon választott kórházi, szülészorvosi és a területileg illetékes orvosi ellátás között. A szabad választás külön díj fizetése nélkül sem növeli a társadalombiztosítást terhelõ párhuzamos, és így indokolatlan vizsgálatok, orvos-beteg (terhes) találkozások számát sem. A megfelelõ szabályok betartása mellett szakmai érvek sem szólnak a szabad választás ellen.2

A kérdést az egész egészségügyi reform körében több oldalról kísérlem meg -a teljesség igénye nélkül, a tévedés jogát is fenntartva, de elkerülni igyekezve- az alábbiakban megközelíteni, melyben igyekszem a szakmaiság, és a laikus általi közérthetõség határán mozogni. A szakellátás (szakrendelõk, kórházak) szerkezet és finanszírozás változtatás indokait nem sorolom, mert szükségessége józanésszel nem vitatható. Azzal 16 éve mindegyik kormány tisztában volt, tervezgette is, de csak a tervekig jutott, a problémákat maga elõtt tolta, és mindig csak az alapellátás (azaz a háziorvosi ellátás) erõsítését hangoztatta. Szerepüket elismerem, és nagyra becsülöm (orvosi pályámat magam is ott kezdtem), de az orvostudomány nagyfokú differenciálódásából, specializálódásából, személyi és tárgyi feltételeibõl, az orvoslás csapatmunkává válásából eredõ korlátai sem a deklarációktól, sem attól még nem változtak, hogy átnevezték a körzeti orvost házi-, illetve családorvossá, továbbá nagyon helyesen lehetõvé tették közalkalmazottból vállalkozói létüket. Megválasztásuk kölcsönös érdekek alapján továbbra is szabad marad. Mi jött át az írott és - az internetes oldalakat is beleértve - az elektronikus médián keresztül az egészségügyi reformból, az új szabályokból? Lényegében az, hogy jelenlegi reformfolyamat sok racionális, szükségszerû elme mellett bõven akadnak megválaszolandó kérdések, „miértek”, és talán még az alagút vége sem igazán látszik. Itt és most nem is a vizitdíjra és a kórházi napidíjra utalok. Nem érintem a fekvõbeteg intézményekre nézve felállított és különbözõ lobbyk által befolyásolt listákat és az intézményi finanszírozások megoldatlan problémáit sem. Nem foglalkozhatok jelen keretek között az aggályos döntés elõkészítéssel, az ellentétes forgatókönyvekkel, azok kommunikációjával, és sok egyébbel sem. Az alábbiakban csak a személyi betegellátásra és abban is különösen a szülészetre térek ki. Személyes érintettségem hiányában, és szakmai életutamra tekintettel talán hitelesen.

A média szerint: Az új szabályozás a választott szakellátást csak anyagi ellenszolgáltatás fejében tette volna lehetõvé. A kormány azonban visszavonta azt a korábbi javaslatát, miszerint a betegek díjmentesen csak a lakhelyük közelében lévõ, az ÁNTSZ által kijelölt három kórház valamilybe mehettek volna kezelésre. Ez pedig azt jelenti, hogy továbbra is bármely kórházba mehet a beteg, ha oda beutalják, és ott fogadják. Fizetni csak akkor kellene, ha beutaló nélkül megy. Az íróasztal mögött gondolt-e valaki arra, hogy beutalót némi hálapénzért lehet-e szerezni? (Ez nem állítás! Csak kérdés!) Az egészségügyi tárca szerint viszont csak ideiglenesen került le a napirendrõl a javaslat, a kórházszerkezet átalakítása után ismét terítékre kerül a betegút szabályozása. Indoka szerint azért, mert túl nagy az orvos-beteg találkozások száma: több beteg más kórházakban is újra elvégezteti 3 ugyanazokat a vizsgálatokat, ha nem tetszik neki az orvosi diagnózis. Mosolyra fakasztó magyarázat. Az informatika mai fejlettsége mellett a párhuzamos, indokolatlan vizsgálatok számát más eszközökkel és szabályokkal lehet hatékonyan csökkenteni.

El kellene ismerni, hogy a kötelezõ és a szabadon választott társadalombiztosítási finanszírozása ugyanis teljesen azonos összegben történik. Világosan meg kellene mondani, hogy a szabadon választott kórházért azért kell majd fizetni, mert az intézményi bevételét jelent. Valóban azt jelent? Csak akkor, ha az így befolyt összeggel a biztosító nem csökkenti majd a kórháznak az adott ellátásért járó térítést. Ha csökkenteni fogja, akkor az, ténylegesen nem kórházi, hanem egészségbiztosítói bevétel lesz. Az adott helyzetben és körülmények között még ez is magyarázható lenne. Csak õszintén, világosan, egyértelmûen, következetesen kellene kommunikálni, melybõl ma kevés részünk jut. És ekkor a választott kórház választott orvosáról még szó sem esett.

Más gondom is van a minisztérium e makacs elképzelésével szemben. Nevezetesen a következõ: Régebbi terv, hogy a tárca közzé teszi az egyes kórházak minõségi mutatóit. Ezt az ötletet az államtitkár asszony nem rég elevenítette fel egy reggeli televíziós adásban. Amennyiben a kórházak minõségi mutatói között jelentõs eltérések lesznek, és peres tapasztalatom alapján vannak is, úgy milyen alapon mondhatná egy igazságosan szociálisan érzékeny kormány azt, hogy akkor kaphatsz csak szakmailag jobb ellátást, ha meg tudod fizetni? Ezek után még mindig megmagyarázhatatlan maradt, hogy az adott intézeten belül a választott orvosi ellátásért miért kell külön fizetni a kórháznak? Lehetne azt mondani, hogy az orvos választás lehetõsége az adott kórház részérõl éppen olyan külön szolgáltatásnak minõsül, mint például az egyágyas külön kórterem, az összes kényelmi, extra szolgáltatásával. Ez még félig igaz is lehetne akkor, ha az orvos nem közalkalmazottként, nem szigorú – sokszor feudális- alá és fölérendeltségi viszonyban dolgozna, hanem szabadon, akár szellemi szabadfoglalkozásban, kvázi „vállalkozóként” ténykedne, és az ellátás vállalása alapvetõen tõle függene. Félig pedig csak azért, mert ekkor sem a kórház külön szolgáltatását, hanem a választott orvos munkáját fizetné a beteg a kórháznak, vagy netán –az elõbbiek szerint- közvetve a társadalombiztosításnak.

A helyzet azonban teljesen más. Az osztályvezetõ fõorvos, vagy helyettese rendelésétõl függ, hogy egy adott beteget saját maga, vagy melyik beosztott orvosa operál. Ez még keveredik a hálapénz sajátos problematikájával. És ezen a ponton miniszterünk pár évvel ezelõtti, a Financial Times címû lapnak adott, bizonyos körökben nagy port kavart interjúja jut eszembe, mellyel kapcsolatban akkor még azt mondhattam: „Kedves Lajos minden szavad igaz”.4

Az elõzõk körében a szülészet külön is érzékeny terület. Jogszabály biztosította és biztosítja továbbra is a területileg illetékes terhesgondozás és szülés ingyenességét. Ez így van jól. Meggyõzõdésem, hogy szülész kollégáim – kevés kivétellel – munkájukat e körben, e keretek között is a szakma szabályai szerint, az elvárható gondossággal és körültekintéssel végzik. E terület érzékenységét jól bizonyítja, hogy az egészségügyi ellátással kapcsolatos kártérítési perek, és foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés miatt megindult büntetõeljárások körében a szülészet az elsõk között van. Oka ennek alapvetõen az, hogy a társadalom a szülés kapcsán bekövetkezõ bármely nem kívánatos eseményt hajlamos a szülészeti ellátás rovására írni akkor is, ha annak semmilyen objektív alapja nincs. Nem kellõen ismert, hogy a születés körüli állapot az emberi élet legveszélyesebb idõszaka. A szülésznek anyai és magzati érdekeket is mérlegelni kell. A császármetszés anyai veszélyei nagyobbak a spontán hüvelyi szülésnél. A magzati állapot méhen belüli megítélésére szolgáló eszközök,eljárások óriási fejlõdésen mentek keresztül. Ennek ellenére a legmodernebb ultrahang készülékkel, a leggondosabb vizsgálattal sem állapítható meg minden fejlõdési rendellenesség 100%-ban. Ennek ellenére, a vizsgáló eljárások komplex alkalmazásával is a szülés alatt a megnyugtató és nem megnyugtató magzati állapot között tudunk csak különbséget tenni, és minden körülményt, eredményt egybevetve, mérlegelve megítélni a szülésvezetés módját. A születés körüli magzati agyi károsodások oka még ma is 60%-ban ismeretlen. Napjainkban az összes agykárosodás mindössze 8-20%-a tekinthetõ igazoltan a szülés alatti idõszak következményének. És lehetne sorolni tovább. A hazai szülészet mutatói világviszonylatban is az elsõk között vannak. Mégis egy kizárólag a kockázat körében értékelhetõen bekövetkezett szövõdményt a szülészetben a társadalom kevésbé fogad el, mint bármely más szakorvosi területen. Nem véletlen, hogy magam részérõl arra a kérdésre: Kihez menjek szülni? Senkinek nem ajánlok senkit. Rá bízom. A terhességre jó, és szép, mindent kifejezõ magyar szó a más állapot. Más állapot ez nem csak élettanilag, hanem pszichésen is. Bõvebb magyarázat nélkül is könnyen belátható, hogy ezen ellátási forma az egyik legbizalmibb viszonyt igényli. A várandós anyukák szebben és jobban tudnak errõl szólni, és szólnak is. Nem véletlen, hogy az úgynevezett megkért szülésnek hagyományai lettek. Okkal gondolom, hogy az országgyûlési képviselõnõk körében is. A történet úgy fest, hogy a terhesség gyanújakor, vagy megállapításakor hallomásból, vagy más tanácsára a gravida kizárólag bizalmi alapon szülész orvost választ, és terhessége végéig annak legális magánrendelésére, vagy kórházi ügyeleti idejére esõen oda jár rendszeres ellenõrzésre. A terhesség alatti ultrahang-, vér-, és egyéb szakorvosi vizsgálatokat a választott orvos személyétõl, lehetõségeitõl,kapcsolatrendszerétõl függõen, „végsõ esetben” magánrendeléseken, magán „klinikákon” végzik el. Sõt, ha bármi okból a terhességével kórházba, klinikára be kell feküdnie, akkor természetesen választott 5
orvosát foglalkoztató intézetbe kíván menni. Az adott intézetben történõ felvételhez - a terhes szándékán kívül - a választott orvosnak rendelkezési joggal, vagy fõnöke jóváhagyásával bírnia kell.

Hálapénz-e a megkért szülés ellenértéke? NEM!

Orvosi hálapénzrõl csak az esetben beszélhetünk, ha anyagiak egy adott orvosi ellátást megelõzõen szóba sem kerülnek. Az orvos a beteget munkaköri kötelességébe esõen látja el. Annak várt eredménye, a beteg gyógyulása következik be. Ezért pedig a beteg - ráutaló orvosi magatartás nélkül-önként pénzben kifejezi háláját. 1988-ban, a személyi jövedelemadóról szóló törvény még adóköteles jövedelemmé is tette, legalizálta. Az orvos által történõ kikövetelése, ráutaló magatartás tanúsítása viszont már etikai vétséget valósít meg. A hálapénz kapcsán egyesek korrupciót, vesztegetést kiáltanak. A fentiek szerinti hálapénz esetén jogilag megalapozatlanul. Az csak adott esetekben anyagiakért jogtalan elõny nyújtása kapcsán merülhet fel. A hálapénznek könyvtárnyi irodalma van. Nem kívánom részletezni. Az viszont biztos, hogy az egészségügyi reform jelenleg ismert részletei a megszüntetni nem fogják. Nem vitatva benne mindkét szereplõ részérõl tudati tényezõket sem, csak akkor szûnhet meg, ha az orvosok erkölcsi és anyagi megbecsülése társadalmilag azonos helyre kerül nyugat-európai társaikkal.

Amikor a terhes és a szülészorvos a szülésvezetésben megállapodnak, akkor közöttük egy szóbeli polgári jogi, megbízási szerzõdés jön létre. Abban a szülész egy adott orvosi tevékenységnek a szakma szabályai, az elvárható gondosság szerinti bármikor történõ rendelkezésre állását, és elvégzését, a terhes pedig ennek kölcsönös megállapodás szerinti anyagi ellenértéke nyújtását vállalja. Megjegyzem, hogy e felfogásommal már bíróság is egyetértett. Ennyire leegyszerûsíthetõ lenne a megközelítés akkor, ha a szülész a kórházzal nem közalkalmazotti vagy munkaszerzõdésben állna, és ott a szülés levezetésére, beleértve az esetleges császármetszést is, bérelné a személyi (szülésznõ, mûtõsnõ stb.) és tárgyi (szülõszoba, mûtõ berendezési, felszerelési tárgyaival, mûszereivel) feltételeket. Több plasztikai sebész így látja el magánbetegét. Az általános tényleges helyzet azonban az, hogy a szülész közalkalmazotti, vagy munkaszerzõdésben áll az adott kórházzal, és azon belül szigorú alá- és fölérendeltségi viszonyok uralkodnak az engedélyezés és utasítás adási jog vonatkozásában is. Sõt esetleges hibás ténykedéséért munkáltatója, illetve bizonyos összeghatárig felelõsségbiztosítója köteles helytállni. Az elõzõkben említett szülész és terhes közötti megbízási szerzõdésen ez csak annyit változtat, hogy annak a kórház, az osztály mûködési rendje szerint érvényességéhez osztályvezetõi jóváhagyás szükséges. És még ekkor is a megkért orvos ténykedését munkaidõben a szülõszobát felügyelõ részlegvezetõ fõorvos, ügyeletben az ügyeletes, illetve ügyeletvezetõ utasítás adási joggal felügyelni,
ellenõrizni és érte felelõsséget vállalni köteles. Továbbá a szülés vezetésre felkért, most már nyugodtan mondhatjuk szerzõdött orvos állami-, önkormányzati személyi és tárgyi feltételek igénybevételével 6 teljesíti a megbízást, vezeti le a spontán szülés, vagy végzi el a császármetszést. Többek véleménye szerint ezzel így ezzel intézeten belüli illegális magánpraxis is megvalósul, annak ellenére, hogy az orvosnak ebbõl származó jövedelme adóköteles.

Nem vitás, hogy a fenti történet sorban keveredik a legális magánrendelés és a társadalombiztosítás (Országos Egészségbiztosítási Pénztár, a továbbiakban az egyszerûségéért: OEP) finanszírozott ellátás. Ennek ellenére sem az OEP-nek, sem, a kórháznak nem kerül egy fillérrel sem többe az adott terhes kórházi vizsgálata, bennfekvése, spontán vagy császármetszés útján történõ szülése a választott kórházban, választott orvossal, mint ha az a területileg illetékes rendelõkben,intézetekbe történne. És a lényeg ezen van!

Sõt a finanszírozás mai rendszerében, amikor egy zárt kasszából részesülhet valamennyi kórház, még a kórháznak teljesítmény többletet, és - ha nem is teljes- több finanszírozást hoz. Nem véletlen, hogy egyes osztályok szívesen veszik, és engedik, hogy náluk sem közalkalmazotti, sem munkajogviszonyban nem álló szülészek externistaként (külsõsként) saját szülõnõjüket bevigyék. Az pedig, hogy cserébe a külsõstõl ügyelet adását várják el, már más területre vezet.

Nagyobb, de a megkért szüléseket is érintõ probléma a törvényes munkaidõkeret és az ügyelet törvényes mértékû díjazása, a szabadon még vállalható túlmunkaideje. Kerülöm a munkajogi részleteket, csak a lényegére térek ki. Én még megéltem azon idõket, amikor szombat reggel bementünk hétfõ reggelig ügyelni, majd utána még a napi munkaidõt letölteni. Ez összesen folyamatosan 56 órát tett ki. Egy nagy forgalmú szülészeti nõgyógyászati osztályon az ügyeletesekre egyenként is több munka esett, mint munkaidõben. Nem volt helyes, de kibírtuk. A hatályos uniós irányelv alapján a munkaidõ-szervezés alapvetõ szabályai 2004. május 01.-t követõen az alábbiak szerint kellene, hogy alakuljanak az egészségügy gyakorlatában: A foglalkoztató által a foglalkoztatott számára kötelezõ érvénnyel elrendelhetõ munkavégzés heti átlagos ideje - a túlórát is beleértve - nem haladhatja meg a 48 órát. Ezt meghaladóan további munkavégzésre csak a foglalkoztatott saját elhatározásából kerülhet sor. Az egészségügyi intézményben teljesített ügyeletet teljes egészében munkaidõnek kell tekinteni. A foglalkoztatottat a rendes napi munkaidejének kezdetétõl számított 24 órás idõtartam alatt 11 összefüggõ órából álló napi pihenõidõ illeti meg. Elmaradt pihenõidõt az objektív akadály megszûntét közvetlenül követõ munkaidõ rovására kell kiadni. Saját elhatározása alapján elvállalhat a foglalkoztatott túlórát, mellékállásba tartozó feladatellátást, valamint magán orvosi tevékenységet - akár a hét valamennyi munkanapján is -, de csak akkor, ha ezek a tevékenységek nem akadályozzák meg a napi pihenõidejének eltöltésében. 7

A különbözõ orvostársaságok állásfoglalásai, valamint köztük és az egészségügyi tárca között a médiából is jól ismert egyeztetések a fentiekrõl szóltak. Ugyanígy azok a viták is, melyek a kórházi menedzsment és a közalkalmazottak között folytak. Tény, hogy nagyon sok helyen az osztályok szakorvosi létszáma akadálya még az elõzõk szerinti törvényes foglalkoztatásnak is. Van olyan megyei szülészeti osztály, ahol a létszámból eredõen egy ügyeletes és két készenlétes teljesít ügyeleti szolgálatot. Egy azonnali császármetszés legalább két orvost igényel. Itt utalok vissza az elõbbiekre, hogy sok helyen örömmel veszik a külsõsök ügyeletét. Az orvosok eddig is vállaltak saját elhatározásuk alapján a törvényesnél több túlmunkát, ügyeletet. A kórház menedzsmentjénél a „biztosítékot az verte ki”, hogy érte a törvényes díjazást követelték. Erre kapták retorzióként azt a választ, hogy akkor pihenõidõben a megkért szülés levezetésére sem mehetnek be.

Összefoglalás:

Meggyõzõdésem, hogy az egészségügy reformja, struktúra- és finanszírozás változásának nem a szabad kórház és orvosválasztás megszüntetése a kardinális kérdése. Jelenben, az ismert módon történt interpretációja csak a társadalom frusztrálására volt alkalmas. A reform pedig az egészségügyben dolgozók, és a társadalom ellenében nem lehet sikeres. Õszinte válaszok, társadalmi párbeszéd kell az áldozatvállaláshoz. Ugyanakkor a felvetett kérdések valóban korrekt válaszokat igényelnek, melyben a bölcsek kövének megtalálására nem vállalkozhattam. Abban viszont teljesen biztos vagyok, hogy a Magyar Orvosi Kamara által már régen szorgalmazott orvosok jogállásáról szóló törvény megalkotása nélkül jó válaszok nem adhatók. E törvénynek pedig a megváltozott társadalmi-gazdasági, és megváltoztatni szándékozott intézményi struktúrát is figyelembe kell venni. És talán nem ártana az íróasztalok mögül meghallgatni, a vezetõk mellett a betegágy mellett, a szülõszobán, a mûtõben dolgozó beosztottakat is. Ne kórházigazgató (volt miniszter) mondja el, hogy kórháza szülészei kifejezetten örülnek annak, hogy náluk megszûnt a megkért szülés, amit a szülõnõk is egyre inkább elfogadnak. Nem vonom kétségbe, hogy így van, de az érintettek szájából igazabbnak hangzik.

Budapest, 2006. december 10.

Dr. jur. et med. Martini Jenõ