Tanulságos jogi esetek

Előre lehet-e jelezni a vállelakadást?

2008-08-01

A szerzők szerint ez a módszer – amely az anya és a gyermek testméretét egyaránt figyelembe veszi – lehetővé teszi a szülészorvosok számára, hogy meghatározzák, melyik terhesnél a legnagyobb a plexus brachialis maradandó sérülésével járó vállelakadás kockázata.

Vállelakadás: ez a kifejezés megdöbbenést vált ki minden érintettnél, valamint minden olyan orvosnál és szülésznőnél, aki már találkozott ezzel a szövődménnyel. A hirtelen és váratlanul jelentkező veszélyállapot élete végéig megnyomoríthat egy egyébként teljesen egészséges gyermeket. Az orvosi kártérítési perek egyik fontos oka, a szülészetben jelenleg közvetlenül az asphyxia után az ilyen esetek miatt fizetik a második legnagyobb kártérítési összeget.

A vállelakadás esetében különösen zavaró, hogy idáig a szülészek számára csak kevés eszköz állt rendelkezésre az előrejelzéséhez és a hatékony megelőzéséhez. Az egyes vizsgálatok különböző módszereket alkalmaznak erre, ezek közül azonban egyik sem bizonyult klinikailag megfelelőnek.

Henry Lerner, MD és Emily Hamilton, MD

Nem számítottak vállelakadásra Egy kaliforniai asszony 2000-ben egy 4960 gramm súlyú újszülöttnek adott életet. A szülés során a magzat válla elakadt, és a gyermeknél Erb-típusú bénulás alakult ki, melynek következtében nem tudja mozgatni bal alkarját, csuklóját és ujjait.

Az asszony beperelte a szülészt, mivel állítása szerint a szülész tudott arról, hogy elôzô gyermeke is több mint 4000 grammal született, és a szülés során vállelakadás alakult ki. Az asszony szerint voltak jelei a magzati macrosomiának, ezért a szülés elôtt ultrahangvizsgálatot kellett volna végezni.

A szülész tagadta, hogy az asszony említette volna a korábbi szüléskor történt vállelakadást, és azt állította, hogy az asszonynak nem volt gestatiós diabetese, valamint a kórházi felvételkor elvégzett ultrahangvizsgálattal nem lehetett volna pontosan megbecsülni a magzat súlyát. Elmondta még, hogy helyesen járt el, amikor terminus elôtt két héttel megindította a szülést, és ésszerû volt az a feltevése, hogy a magzat hasonló méretû lesz, mint az elôzô gyermek, ezért szükségtelennek tûnt a császármetszés. A bíróság a védelemnek adott igazat.

Contemporary OB/GYN • January, 2008 / Vol. 53, No. 1

A vállelakadás következményeivel vádolt orvos elleni per felmentô ítéletet hozott, de születhetett volna ellenkezô bírósági döntés is. Valószínûleg a felperes nem tudta hitelt érdemlô módon bizonyítani a vállelakadás tényét a korábbi szülésénél.

A vállelakadás a gyakorlatban ritkábban fordul elô, mint az Egyesült Államokban, ahol a szülések vezetését csaknem felügyelet nélkül rezidensek végzik. Hazánkban a szülésnél szülész-nôgyógyász szakorvosnak kell jelen lennie, és ez meg is látszik az eredményeken. Cikkünk amerikai szerzôi matematikai képlet kidolgozására tesznek kísérletet, amellyel megpróbálják a vállelakadás várható esélyét megjósolni. Már a gondolat felvetése is eleve sikertelenségre ítélt. Aki nincs tisztában a vállelakadás igazi okaival, annak különösen kötelezô olvasmány Iffy László professzor kommentárja, aki évtizedek óta próbálja az amerikai hivatalos szakmai álláspontot megváltoztatni.


( Prof. dr Papp Zoltán )

Kollégám ügyvédnek írt levele:

Magam 1974 óta gyakorolt szülész orvosi praxisomban két olyan esetet éltem meg, ahol a sikertelen ellátásom következtében jogi eljárás megindítása fenyegetett, de mindkét esetben – miután a keresetet szakmailag nem tartottam megalapozottnak – határozott érvelés révén sikerült a jogi eljárást elkerülnöm.

Tisztelt Ügyvéd Úr!

Betegem szülészeti eseményét az alábbiakban foglalom össze: Nevezett egy márciusi napon 14 óra 40 perckor jelentkezett a szülészeti osztályon azzal, hogy 13 órától kezdôdôen folyik a magzatvize. A méhszáj 2 cm tágasságú volt, fájástevékenység gyakorlatilag nem mutatkozott.

Az elôzményben 2001-ben egy spontán szülés szerepelt, 4350 grammos születési súllyal. Akkor a szülés szövôdménymentesen zajlott, a kitolási szak 20 percet vett igénybe. A nagy magzat miatt a gyermekágyban elvégzett vércukorterhelés annak idején kizárta a terhességi cukorbetegség lehetôségét.

Jelen terhessége kapcsán a várandós gondozása élettani állapotot jelzett (az elôírásnál több orvos-beteg találkozás történt), a posztprandiálisan és többször elvégzett vércukorvizsgálatok ismét nem utaltak terhességi cukorbetegségre. Fontos adat, hogy gondozó orvosként a felvétel napjának délelôttjén osztályunk ultrahang-laboratóriumában vizsgálatot kezdeményeztem macrosomia irányában (a beküldô diagnózis: macrosomia?). A vizsgálat során a becsült súly 4000-4200 gramm körül volt, a vizsgálatot licencvizsgával rendelkezô kolléga végezte (lelet mellékelve).

A szülés folyamán – miután a latenciaidô alatt kifejezett fájástevékenység nem jelentkezett – 18 órakor fájáskeltést kezdtünk (infúziós pumpával, 0,001 NE/perc oxytocin adásával, CTG-észlelés mellett). Este 9 óra 5 perckor, 35 perces kitolási szak után episiotomiát követôen megszületett a fej.

A váll elakadása miatt az ún. McRoberts-mûfogást alkalmaztam, ami az elsô követendô ajánlás a vállelakadás megoldására. A gyermek jó állapotban született (Apgarpontszám: 7-8!). A megszületés után röviddel feltûnt a bal kar plexus brachialis sérülése, amit a jelen lévô neonatológus megerôsített. A lepény 5 perc múlva vált le. A nagy magzat miatt manuális betapintás történt, sérülést nem találtam.

A szülés után másfél órával (22 óra 30 perckor) atoniás vérzés jelei jelentkeztek. Haladéktalan vér- és plazmapótlással egy idôben (3 egység vörösvértestmassza és 400 ml friss fagyasztott plazma) a mûtôben narcosisban újabb manuális betapintást és Dührssen-tamponádot végeztem.

Négy órával késôbb a beteg a tamponád ellenére is vérzett, noha folyamatos infúzióban kapta a leghatásosabb méhösszehúzó szereket. További intervenció nélkül a véradás önmagában nem oldja meg a súlyos, életveszélyes állapotot. Hajnali 3 óra 10 percre világossá vált, hogy bár a beteg keringése stabil, a vérzés konzervatív kezelése kilátástalan. A kivérzés és a következményes fatális kimenetel elkerülése érdekében a méh haladéktalan eltávolítása látszott biztonságos megoldásnak. A részletes felvilágosítást követôen a beteg beleegyezett a mûtétbe.

A mûtét és a posztoperatív gyógyulás szövôdménymentesen zajlott, a beteg a továbbiakban még 3 egység vért kapott (összesen csupán 6 egységet!), és ápolásunk 6. napján negatív lelettel hazabocsátottuk. A szülés két súlyos szövôdménnyel szövôdött.

A szülést követô elsô napon a beteg hozzátartozója telefonon nehezményezte, hogy a szülést miért nem császármetszéssel oldottam meg. Akkor – emlékeim szerint – a következô választ adtam:

Ad 1.

Az események után röviddel az a véleményem, hogy bár tudtuk, betegünk nagy magzatot visel, de kipróbált medencével rendelkezik (emlékeim szerint könnyen szülte a (4350 grammos ) magzatát! és a szülés napjának délelôttjén elvégzett célzott ultrahangvizsgálat 4000 grammra becsülte a magzat súlyát. A kitolási szak 35 perces volt, tehát élettani határok közé esik. Ha profilaktikus (megelôzô) császármetszést kezdeményezek, és az esetleg szövôdménnyel gyógyul, talán akkor is hasonló vádakkal kellett volna szembenéznem: „miért nem természetes módon vezette a szülést, miért avatkozott be durva módon a természetes folyamatba”?

Sajnos erre is van példa. Osztályunk császármetszés szempontjából liberális elveket vall, hisz a császármetszési gyakoriság nálunk 26%! Semmi nem utalt a vállelakadás veszélyére.

Ugyanakkor az elakadás megoldása kockázatos (l. szakirodalmi utalások),
de e kockázatot viselnie kell mind az ellátónak, mind az anyának. Fontos megállapítás ez esetben, hogy a fej megszületését követô hosszú intervallum asphyxiát eredményez (ami a szülés körüli agykárosodás leggyakoribb kockázata), a gyorsabb beavatkozás pedig a sérülés veszélyét rejti. A szülés nem volt „heroikus”, a magzat örömünkre jó állapotban született, a leírásban sem éreztem a szokottnál bôvebb részletezés szükségességét, hisz a szakma szabályai alapján végeztem a tevékenységemet. Fontos tény, hogy a vállkifejtés ellenére a csecsemônek nem volt kulcscsonttörése!

Ad 2.

A beteg klasszikus szülészeti szövôdményének elhárítását a szakma szabályainak pontos és haladéktalan követésével végeztem. A beteg e súlyos állapotát 6 egység vörösvértestmassza adásával, mindvégig stabil keringés megtartásával, biztonságosan, az eseményekre idôben reagálva kezeltük. Ezt az eljárást tanítom, és a jövôben is eszerint fogok eljárni hasonló esetben.

Magam kudarcként élem meg a beteg sajnálatosan szövôdményes szülését. Hasonló esetem még nem volt, de nem tudok eltekinteni kockázatos szakmánk jól ismert tényeitôl.

Ezek egyike, a legelfogadottabb tankönyv (Mishell DR, Brenner PF. Management of Common Problems in Obstetrics and Gynecology. Blackwell Scientific Publications, 2001) az alábbi adatokat adja meg a hasonló esetek gyûjtôstatisztikájában: hüvelyi szülés esetén 0,15–1,7%-ban várható vállelakadás; 4000–4500 grammos születési súly esetén gyakorisága 8–10%, 4500 gramm felett pedig már 20–30%. Plexus brachialissérülés az ilyen esetek 15–22%-ában fordulhat elô.

Vállelakadás esetén a súlyos magzati asphyxia gyakorisága 143/1000 szülés, a perinatalis mortalitás kockázata 21–290/1000 szülés. A vállelakadással szövôdött szülések 28%-ában a késôbbiekben neuropszichiátriai következményekkel kell számolni.

Papp Zoltán professzor jelenleg hazánkban érvényes „A szülészet-nôgyógyászat tankönyvé”-ben a vállelakadásról az olvasható, hogy „4500 grammos születési súly felett 10%-ban fordul elô. Ha a kitolási szak egy óránál hosszabb, és a magzat súlya a 4500 grammot meghaladja, a vállak
a szülések 35%-ában akadnak el, a magzati mortalitás a 30%-ot is elérheti”.

Meglepetéssel olvastam ügyvéd úr megkeresésében „... az elôzô gyermek születésekor felmerült problémák ismertek voltak”. A rendelkezésre álló adatok szerint az elôzô szülés 4 órás tágulási szak és 20 perces kitolási szak után könnyedén bekövetkezett. A 4350 grammos újszülött vállelakadás nélkül könnyen és teljesen jó állapotban született. A placentaris szakban kismértékû atoniás vérzést észleltünk, melyet gyógyszerrel a rutin szerint kezeltünk.

Ennek bizonyítására elegendô, hogy transzfúzió adására sem került sor, tehát nagy magzat születésekor szokványos jelenséget tapasztaltunk. E kedvezô tapasztalatok is erôsítettek abban, hogy az ismételt szülés hasonlóan eseménytelenül fog zajlani.

Az újszülött 4880 grammos súllyal, vállelakadás miatti plexus brachialis sérüléssel, ugyanakkor oxigénhiány nélkül, és biztosan további neurológiai sérülések nélkül jött a világra. Az anya elôre nem látható, az életét közvetlen veszélyeztetô atoniás vérzéssel szövôdve szült, de szülését a szakma szabályai szerint, az anya számára minden mozzanatában biztonságosan és sikeresen vezettük.

A szülészeti szakma számos veszélyhelyzettel szembesül. Ezek ellátása többnyire sikeres, máskor kockázatos, de mindig lesznek sikertelen eseteink.

Ha a hozzánk akkor bizalommal forduló beteg vagy ôt képviselô ügyvéd utólag az ellátást úgy ítéli meg, hogy szakmai mulasztás vagy szakszerûtlen ellátás történt, úgy bírósági eljárás kezdeményezésében látom e kérdések tisztázásának módját


Dr. Horváth Boldizsár