Kettes típusú cukorbetegség: nem feltétlenül szükséges a túl szoros vércukorkontroll

Az úgynevezett HbA1c-szint jól jelzi a vércukorszint hosszútávú alakulását, így a cukorbetegség kezelési hatékonyságának egyik fontos laboratóriumi mutatója. A rendszeresen magas vércukorszintű betegeknél a HbA1c-érték általában 7 százalék feletti: a sikeres kezelés célja felnőtteknél a 7 százalék alatti, gyermekeknél és serdülőknél pedig a 7,5-8 százalékos érték elérése. De valóban szükséges-e a kettes típusú cukorbetegség esetén ezt a szintet 7%-osra beállítani? Vagy a cél legyen inkább az ennél még alacsonyabb - 6,5%-os vagy még kisebb - értékek beállítása? Néhány újabb klinikai vizsgálat, amelyekben a résztvevőket véletlenszerűen sorolták be a valódi vagy az álkezelést kapó csoportokba, megkérdőjelezte a szoros vércukorkontroll jótékony hatását felnőttkori cukorbetegség esetén: az említett tanulmányok szerint nincs rá szükség, hogy a HbA1c-szint célértéke 7 százalékosnál alacsonyabb legyen.

A cukorbetegség olyan, az idő előrehaladtával folyamatosan romló krónikus megbetegedés, aminek járványszerű növekedési üteme már napjainkban is ijesztő méreteket öltött. Bár az ezredfordulón még csak 171 millió ember szenvedett ebben a kórban, 2007-re a diabétesz már körülbelül 246 millió embert sújtott világszerte, vagyis a világ felnőtt népességének 6 százalékát. A legutóbbi becslések szerint 2025-re 380 millió embert, vagyis a felnőtt népesség 7,3 százalékát érinti majd a kórkép (részletesebben lásd korábbi cikkünket: 2025-re minden második családban lehet egy cukorbeteg).

A cukorbetegségnek két fő típusa létezik. Az úgynevezett 1-es típusú vagy gyermekkori cukorbetegségben a hasnyálmirigy Langerhans-szigeteiben található inzulint termelő béta-sejtek nagy része elpusztul, így ilyenkor az inzulintermelés megszűnik. A 2-es típusú vagy felnőttkori diabétesz az inzulinhatás csökkenésére (a sejtek érzéketlenné válnak az inzulinra) és a nem megfelelő inzulinelválasztásra, valamint a máj fokozott glükóztermelésére vezethető vissza. Ez utóbbi teszi ki az összes megbetegedés mintegy 90 százalékát.

A cukorbetegségben szenvedők és az őket ellátók legfontosabb feladata és problémája a vércukorszint megfelelő karbantartása, vagyis annak elérése, hogy vérük cukorszintje folyamatosan a kívánt érték körül mozogjon, se túl alacsony (hipoglikémia) se pedig túl magas (hiperglikémia) ne legyen.

Új randomizált vizsgálatok a megfelelő vércukorkontrollról

A vércukorkontroll megfelelőnek tekintett értékei azért kerültek ismét a figyelem középpontjába, mert nemrég három olyan új, átfogó és randomizált klinikai tanulmány is napvilágot látott, amelyek kétségbe vonják a túl szoros vércukorkontroll valódi hatékonyságát. A randomizált vizsgálatok során a résztvevőket véletlenszerűen osztják be a valódi, illetve az álkezelést (placebo) kapó csoportokba: ezek önmagukban sokszor nem alkalmasak a klinikai kérdések megválaszolására, ebben az esetben azonban igen - írja Dr. Richard Saitz, a JournalWATCH című orvosi szakfolyóirat egyik szerkesztője a lap legutóbbi számában.

Az első nagy, a 2-es típusú cukorbetegek körében a hatvanas években végzett és 1970-ben publikált tanulmány szerint a szájon át szedhető, vércukorszintet csökkentő gyógyszerek (antidiabetikumok) mellett nem csökkent a szív- és érrendszeri megbetegedések miatt bekövetkező halálozás, továbbá az érrendszeri szövődmények - stroke és végtag-amputáció - gyakorisága sem mérséklődött (a cukorbetegség leggyakoribb szövődményeiről lásd első keretes anyagunkat).

A három új randomizált vizsgálat egyaránt a neves The New England Journal of Medicine című orvosi folyóiratban jelent meg 2008 júniusában, illetve 2009 januárjában (az ACCORD elnevezésű vizsgálat eredményei itt, az ADVANCE vizsgálaté itt, a VADT tanulmány összefoglalója pedig itt tekinthető meg, angol nyelven).

Az új tanulmányok szerint szerint a szoros vércukorkontroll szintén nem csökkentette a szív- és érrendszeri megbetegedések miatt bekövetkezett halálozást. Az imént említett antidiabetikumokhoz hasonlóan a nagyobb ereket érintő (makrovaszkuláris) érrendszeri szövődmények gyakorisága sem csökkent (megjegyzendő azonban, hogy a kis ereket érintő mikorvaszkuláris szövődmények és a vesebetegségek gyakorisága jelentős mértékben csökkent, lásd az ADVANCE vizsgálatról szóló korábbi cikkünket: Csökkenthető a cukorbetegség apró ereket érintő szövődményeinek száma). Más közlések ehhez még azt is hozzáteszik, hogy az intenzív antidiabetikus kezelés túlságosan alacsony vércukorszintekhez és súlytöbblethez vezet olvasható a JournalWATCH összefoglalójában.

A 10 évvel ezelőtt megjelent UKPDS tanulmány ezzel szemben arról számolt be, hogy az újonnan diagnosztizált, intenzív antidiabetikus kezelésben részesített 2-es típusú cukorbetegek körében ritkábban fordultak elő a kis ereket érintő megbetegedések. A cukorbetegség következtében fellépő szív- és érrendszeri megbetegedések miatti halálozásokban viszont itt sem mutatkozott különbség a kontrollcsoporthoz képest. Az elhízott betegek között az egyedüli terápiaként alkalmazott metformin javította a betegek hosszútávú túlélését, emellett csökkentette a szívinfarktus gyakoriságát, az úgynevezett szulfanilurea-készítmények és az inzulin azonban nem. Ugyanakkor, a metformin és a szulfanilurea-készítmények kombinált alkalmazása mellett nőtt a cukorbetegség okozta halálozás.

A cukorbetegség leggyakoribb szövődményei

Mivel a normális működéshez minden sejtnek szüksége van szőlőcukorra, ezért az elhanyagolt, kezeletlen esetben kialakult tartós, magas vércukorszint szinte valamennyi szervrendszeren érezteti káros hatását. A kóros anyagcsere miatt a vérben megemelkedik a káros anyagok (cukrok és zsírok) szintje, és ezek egy része az erek falában rakódik le. Az erek fala megvastagszik, áteresztőképességük csökken, így a szervekhez kevesebb vér jut. Számos szerv, így a szív, az agy, a szemek, a vesék és az idegrendszer működése is romlik, károsodik a bőr védelmi rendszere, lelassul a sebgyógyulás, a fertőzések leküzdése szintén gyengébbé válik. Az érszűkület kialakulásának esélye cukorbetegség esetén 5-6-szorosa a normálisnak. Az érszűkület miatt fokozott a szívinfarktus és a szélütés kialakulásának veszélye is.

A szem ideghártyában található kis erek károsodása miatt romlik a látás, súlyos, kezeletlen esetben pedig vakság alakulhat ki. Korai lézeres kezeléssel megakadályozható, illetve jelentősen lassítható a maradandó károsodás kialakulása.

A vese károsodott erei a vért már nem képesek normálisan szűrni, így a "mérgező" anyagok egy része a szervezetben marad, míg a fehérjék egy hányadát átereszti, tehát veseelégtelenség alakulhat ki.

Az érszűkület talaján kialakult agyi vérkeringési zavaron kívül a perifériás idegek működése is károsodhat (részletesen: Kellő odafigyeléssel megelőzhető a cukorbeteg láb amputációja). A hosszabb ideje fennálló és kezeletlen magas vércukorszint eredményeként a végtagokon érzészavarok, bizsergés, égető fájdalom jelentkezhet, illetve egy vagy több végtag hirtelen elgyengülése is előfordulhat. A belső szerveket és ereket ellátó idegek károsodása miatt hosszútávon vérnyomás-ingadozás és emésztési zavar, hasmenés jelentkezhet.

A cukorbetegség szövődményeként romlik a szervezet védekezési rendszere is, és különösen a fehérvérsejtek működése károsodik. A szervezet sérülékenyebbé válik a fertőzésekkel, főként a bőrt és a húgy-ivarszerveket érintőekkel szemben.

A normál vércukorszint tartós fenntartása megelőzi, illetve késlelteti a szövődmények kialakulását, ezért cukorbetegség esetén rendkívül fontos a rendszeres és megfelelő kezelés. Mivel a beteg tartós nyomon követése könnyebben észrevehetővé teszi a kezdeti, szövődmények kialakulására utaló jeleket, lehetőleg ugyanazon orvos gondozását célszerű választani.

Bővebben a szövődményekről:

Orvosi jegyzet a cukorbetegségről

Nem feltétlenül előnyös az intenzív vércukorszint-csökkentés

Mivel az imént említett tanulmányok nem támasztják alá a vércukorszint intenzív csökkentésének jótékony hatását, a 2-es típusú cukorbetegek kezelése során a szív- és érrendszeri kockázat csökkentését (vérnyomás- és koleszterinszint-kontroll), valamint az egészséges életmód szerepét érdemes inkább hangsúlyozni, legalábbis a JournalWATCH szerzője szerint.

Az eddigi, általánosnak számító szerint a HbA1C (a vér oxigénjét szállító hemoglobin cukormolekulával kötött formája, részletesen lásd második keretes írásunkat) 7-7,5%-os értékét érdemes megcélozni, lehetőleg egy antidiabetikus gyógyszer segítségével, a beteg igényeit, a tüneteket és az esetleges mellékhatásokat szem előtt tartva. Más ajánlások szerint az egyénre szabott terápia során a HbA1c célértéke inkább legyen emelkedett (körülbelül 9%-os), mint 7% alatti.

" Sok idő telik el, míg egy klinikai vizsgálatokkal igazolt hatékony kezelés bevezetésre kerül. Ehhez hasonlóan, több bizonyíték kell ahhoz is, hogy alátámasszuk egy időközben már rutinná vált kezelési stratégia csökkent hatékonyságát, mielőtt végleg elhagynánk a klinikai gyakorlatból. Kellő számú bizonyíték esetén tudnunk kellene változtatni korábbi meggyőződéseinken: a szoros vércukorkontroll esetében most úgy tűnik, hogy épp ez a helyzet állt elő" - mondta Dr. Saitz.

Mielőtt azonban a 2-es típusú cukorbetegek felhagynának az eddigi gyakorlattal, inkább azt tanácsoljuk, hogy minden beteg egyeztessen kezelőorvosával, és semmiképp se maga állítsa át a vércukorértékeit a fenti eredmények miatt. Csakis a szakorvos képes ugyanis megbízhatóan eldönteni, hogy számunkra mi a legideálisabb, és ez még akkor is így van, ha az említett klinikai tanulmányok már nem támasztják alá az eddig általánosan bevett gyakorlatot vagy a jövőben elérni szándékozott, minél alacsonyabb HbA1c értékek valódi hasznosságát.

A vércukorszint ellenőrzése: mit mutat meg a HbA1c-szint?

A szövődmények megelőzésében a magasvérnyomás-betegség és az emelkedett koleszterinszint kezelése mellett a legnagyobb hangsúlyt a megfelelő vércukorszint folyamatos biztosítására kell helyezni. A hosszú távú cukorszint-meghatározás legmegbízhatóbb módszere az úgynevezett HbA1c-érték (glikohemoglobin) megállapítása. A glikohemoglobin a vörösvérsejtek oxigénszállító anyagának, a hemoglobinnak egy olyan formája, amelyhez glükóz kapcsolódik: a HbA1c szintje jól jelzi a vércukorszint hosszútávú alakulását, így a cukorbetegség kezelési hatékonyságának egyik fontos laboratóriumi mutatója. A HbA1c-érték azt fejezi ki, hogy az összes hemoglobinhoz képest mennyi a cukrot kötő forma százalékos aránya: mivel a hemoglobin átlagosan 3 hónap alatt bomlik le (ennyi a hemoglobint hordozó vörösvértestek életideje) a kapott értékből következtetni lehet arra, hogy milyen volt a vizsgált személy átlagos vércukorszintje a vizsgálatot megelőző három hónapban. A rendszeresen magas vércukorszintű betegeknél a HbA1c-érték 7 százalék feletti: a sikeres kezelés célja felnőtteknél jelenleg a 7 százalék alatti, gyermekeknél és serdülőknél pedig a 7,5-8 százalékos érték elérése.

Egyes klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a HbA1c-érték minden 1 százaléknyi csökkenése 21 százalékkal csökkenti a szövődmények kialakulásának kockázatát (a cikkünkben ismertetett három új tanulmány eredményei azonban ellentmondani látszanak ennek, a szív- és érrendszeri betegségeket és a halálozási adatokat illetően legalábbis mindenképp). Annak ellenére, hogy a magas vércukorszint kezelésére többféle gyógyszercsoport is elérhető, a betegek jelentős részének mégsem sikerül elérnie és megtartania azt az ajánlott HbA1c célértéket, ami elég alacsony ahhoz, hogy a diabétesz szövődményeinek kockázatát jelentősen csökkentse. Európában és az USA-ban végzett vizsgálatok adatai szerint a betegek csupán egyharmadánál (31-36 százalékuknál) volt elérhető a 7%-nál alacsonyabb HbA1c-szint. Ha azonban a három új klinikai vizsgálatot vesszük alapul, akkor erre nincs is szükség.

Dr. Jermendy György, a Magyar Diabétesz Társaság előző elnöke egy korábbi sajtótájékoztatón elmondta, hogy a 2-es típusú diabéteszben szenvedők kezelésének alapelve az, hogy "életmódterápia nélkül nincs kezelés", vagyis a betegeket fokozott fizikai aktivitásra és a diétás ajánlások betartására kell ösztönözni - mindez továbbra is érvényes. Emellett antidiabetikus kezelést (szájon át szedhető vércukorszint-csökkentő gyógyszereket), illetve egyes betegeknél a betegség előrehaladásával végül inzulinkezelést is kell alkalmazni.

Bővebben:

Szájon át szedhető új gyógyszer a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére

Ajánló

Bélbetegségek

Cukorbetegséggel foglalkozó cik

Jóízű nevetéssel is javítható a cukorbetegek állapota

Két új regionális neuropátia centrum nyílt meg Budapesten

Szájon át szedhető új gyógyszer a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére

Megerősítették, hogy a fogínybetegség terhességi cukorbetegséghez vezethet

Cukorbeteg étrend: kálciumpótlásra is szükség lehet a rostos diéta mellett

Tejsavbaktériumokkal készül a cukorbetegek által is fogyasztható, tápláló zöldségital

A felnőttkori cukorbetegség hatékony karbantartásának akadályai

Internetes teszt segíthet a cukorbetegség kockázatának előrejelzésében

A rendszeres vércukormérés fontossága

Orvosi jegyzet a cukorbetegségről

Cukorbetegek korai retinakárosodása

Cukorbetegek késői retinakárosodása

origo