A betegpénztárak szerepváltozása

Az 1990-es években ismét virágzásba lépő neoklasszikus gazdaságtan szerint az kínálati és a keresleti oldalon levők, az eladók és a vásárlók szerepét mindig és mindenütt szét kell választani. Ha költséget akarunk megtakarítani, azokat mindig egyértelműen „egy” gazdasági szereplőhöz kell rendelni. Ha ezt elmulasztjuk, számolnunk kell a költségek elszabadulásával. Az egészségügyi szektorban az a gazdasági imperatívusz azt jelenti, hogy az állami betegpénztáraknak vagy a privát betegbiztosítóknak, az adókból finanszírozott rendszerekben pedig az államnak, szigorúan a finanszírozó (költségviselő) szerepkörére kell korlátozódniuk. A kínálati oldal (a szolgáltatók) szerepköre másokra hárul. A német egészségügyi rendszer csaknem mindenben megfelel a neoklasszikus ideálnak: A betegpénztárak átvállalják, illetve térítik az ellátás költségeit. A kínálatra elvben csak indirekt módon – nagy ügyfélként – gyakorolnak befolyást.

Németország – Franciaországhoz hasonlóan – az uralkodó gazdaságtan legtisztább változata mellett döntött. A betegpénztárak, mint finanszírozók, a költségek alakulásának őreivé válnak és arra törekednek, hogy megfelelő korlátok között tartsák a szolgáltatások számát és az árakat. A privát szolgáltatók a piaci kereskedők módjára versengnek a legjobb termékért és/vagy a legalacsonyabb árért.

Más rendszerekben a költségviselők és a szolgáltatók szétválasztása ismeretlen vagy azt sokkal lazábban kezelik. Az izraeli betegpénztáraknál – az 1990-es évek közepén bevezetett záradék ellenére – a finanszírozó egyben szolgáltató is. A beteget nem a legközelebbi vagy bármely kórházba, hanem a saját kórházukba küldik. Az elsődleges ellátás területén működő orvosok 99%-a vagy a négy betegpénztár valamelyikének alkalmazottja, vagy állandó szerződött partnere. Az országban minden negyedik aktív ágyat a legnagyobb betegpénztár, a Clalit működtet.

A fejlődés az akadémiai eszmefuttatásoktól eltekintve, újabban másfelé halad. A betegpénztárak tisztán „kifizetőkből” („Payer”) egyre inkább „szereplőkké” („Player”) válnak. Svájcban már 1995. óta új típusú betegpénztárak jöttek létre, amelyek egyben szolgáltatásokat is kínálnak. Ugyanez a tendencia jut kifejeződésre „a versenynek a kötelező betegbiztosítás területén való erősítéséről szóló” németországi törvényben, amely 2007. áprilisában lépett hatályba és amely kiszélesíti a betegpénztárak szerződéskötési szabadságát.

Az új tendencia hátterében az a felismerés áll, hogy a tisztán a finanszírozó szerepköréhez kötődő költségellenőrzés nem működik annyira tökéletesen, mint azt a tudomány sugallja. A szolgáltatásoknak és ezzel együtt a költséghatékonyságnak elsősorban az egészségügyben való megítélése olyan mértékű tárgyi tudást követel, hogy ki tudja szűrni a többi piaci mechanizmus hatását. Az, hogy valamely szolgáltatás az adott esetben indokolt-e és hogy azt költséghatékonyan nyújtották-e, számos esetben sem a szolgáltatást igénybe vevő, sem a finanszírozó nem képes megfelelően megítélni. Ez még akkor is meghaladja a betegpénztárakat, ha jól felépített statisztikai adatbázis áll rendelkezésükre. A tudomány ezt a problémát „aszimmetrikus információs állapot”-ként jellemzi.

A „purchaser-provider split” tekintetében a tapasztalat kijózanító volt. A költségtranszparencia axiómája, ahogyan azt a gazdaságtan propagálja, a nagy-britanniai egészségügyi reformok során bábáskodott. Ez azonban nem eredményezett költségcsökkentést. A reformok inkább a privát szolgáltatók szabadságának szélesedéséhez vezettek. Azt, amit az országos egészségügyi szolgálat, mint költségellenőr megtakarított, az NHS modernizációjának kezdeti szakaszában fizetésekre és ezzel a privát szolgáltatók ösztönzésére fordította.

A betegpénztáraknak a hagyományosan orvosok által dominált ellátástól való elidegenedése éppen a német egészségügyben jelentkezik már hosszú ideje problémaként. Különösen fájdalmas a szolgáltatók és a betegpénztárak tárgyi ismeretei között a fogorvosi ellátás területén jelentkező különbség. A szakma körülbástyázottsága és a konkurencia kartellszerű, de törvények által garantált kizárása mindmáig megakadályozza, hogy szakmai tudással rendelkező fogorvosok hatékonyan ellenőrizzék kollegáik munkájának minőségét. A Betegpénztárak Orvosi Szolgálata, a „Fogorvosok és a Betegpénztárak Szövetségi Bizottsága” és a „Közös Szövetségi Bizottság” együttesen sem tudta elérni probléma ellenőrzés alá vonását.

Franciaország, ahol a finanszírozók és a szolgáltatók merev szétválasztása továbbra is tartja magát, most az önrészek emelkedése miatt vitának néz elébe, amelyben előreláthatóan a betegpénztárak ökonómiai logikája és a szolgáltatók egészségügyi-szakmai szemlélete közötti kemény összecsapásra kerül sor. (KB)