A tanulmány az OECD országok vonatkozásában nyújt áttekintést az egészségügyi rendszerek reformját elősegítő vagy hátramozdító tényezőkről.
Minden OECD ország erőfeszítéseket tesz egészségügyi rendszere teljesítményének növelésére lakossága életszínvonalának emelése és jóléte biztosítása érdekében. 2006-ban az OECD országok átlagosan GDP-jük 9%-át fordították egészségügyi kiadásokra, és ennek a ráfordításnak közel háromnegyede volt állami kiadás. Mindazonáltal ezeknek az országoknak a többségében még nagy tere van az egészségügy hatékonyságát növelő intézkedéseknek.
Az egészségügyi rendszerek teljesítményét és reformját az egészségpolitika tükrében célszerű vizsgálni. Az egészségpolitika legfőbb célkitűzései: az egészségügyi ellátás hozzáférhetőségének, minőségének, reagáló képességének, fenntarthatóságának és hatékonyságának biztosítása.
Az egészségügyi rendszerek reformjának megtervezése és megvalósítása eredményre vezető körkörös folyamatnak tekinthető.
Fázisai:
1) az egészségügyi rendszer teljesítményének értékelése, melynek során problémák szűrhetőek ki a hatékonyság és a méltányosság vonatkozásában, /teljesítmény-értékelés/
2) strukturális reformok kidolgozása a problémák megoldására, /reform dizájn/
3) a kormány, amennyiben meggyőződik a reform szükségességéről, jogi szabályozással mozdíthatja ezt elő /jogalkotás, szabályozás vagy más stratégiák/
4) a jogszabályok gyakorlatba való átültetése a finanszírozók és a szolgáltatók feladata, /a reform megvalósítása/
5) a reformlépések teljesítményre gyakorolt hatásának elemzése, mely a körkörös folyamat szakaszainak befejező része.
A reformnak ezek a különböző fázisai szükséges, de önmagukban nem elegendő feltételei az eredményes kimenetelnek.
Az egészségügyi reform megvalósításában szerepet játszó tényezők:
- az egészségügyi rendszer teljesítményére és ennek növelésére vonatkozó információk, evidencia és elemzés elérhetősége és felhasználása,
- a kormány, illetve a politikai vezetés stratégiai lehetőségei a reformok előmozdítására, a jogi szabályozásra és az illetékesek közreműködésének megnyerésére,
- a célkitűzések megvalósításának motiválása,
- az erőforrások elérhetősége és alkalmazása.
Ezek a feltételezett tényezők bár nem tartoznak kifejezetten az egészségügyi reform folyamatába, mégis bizonyos mértékben befolyásolhatják a változásokat.
Az egészségügyi rendszerek irányítása és megreformálása során felmerülő problémákat sok esetben a betegek és a szolgáltatók, valamint a kormányok, menedzserek és a szolgáltatók között fennálló információs aszimetria idézi elő. Az egészségügyi szakemberek az egészségügyi szolgáltatások potenciális előnyeiről rendelkeznek több ismerettel, míg a biztosítók, a politikai vezetés és a menedzserek a költségvonzatok vonatkozásában tájékozottabbak. Ugyanakkor lehetséges, hogy a betegek egyikről sem rendelkeznek információval.
A teljesítmény hiányosságainak pontos diagnosztizálása előfeltétele a reformok eredményességének. A biztosítási fedezet hiánya vagy a szolgáltatásokhoz való hozzáférés könnyen meghatározható, viszont a hatékonyság foka sokkal kevésbé határolható be.
A reformfolyamatok kialakításának eredményességét elősegítheti egy, a problémák diagnosztizálását végző és ennek alapján a megoldásra javaslatot tevő csoport vagy bizottság felállítása. Az egészségügyi stratégiai tervezésnek optimális esetben evidencián kell alapulnia.
Sok OECD-országban a bismarcki egészségbiztosítási rendszer valamely verziója van érvényben, számos más országban, így Törökországban is a kapuőr szerepét betöltő háziorvosok már sok OECD-országban régóta bevált rendszerét állították fel az alapellátás biztosítására. Ez nem akadályozta meg az olyan innovatív intézkedéseket, mint a belső piac bevezetése az állami egészségügyi szolgálatok közkórházi ellátásában vagy az egészségbiztosítók szabályozott versenye az egészségbiztosítási rendszerekben.
A reformok kialakításának fázisában, a dizájn szakaszában érdemes áttekinteni, hogy a reformok stratégiai szempontból megvalósíthatóak-e, és olyan elemeket beépíteni a reformintézkedésekbe, melyekkel ezek szélesebb körben elfogadhatókká válnak. Lehetőség szerint előzetesen költség-hatékonysági vizsgálatokat kell végezni a tervezett reformintézkedésekkel kapcsolatban, bevezetésük után pedig létfontosságú a reformlépések kiértékelése.
A politikai irányítás fontos szerepet játszik az egészségügyi rendszerek strukturális reformjainak sikeres megvalósításában. Bármely egészségügyi rendszerben oppozíció alakulhat ki a főbb reformlépésekkel szemben. Sok OECD országban az egészségügyi ellátás és ennek finanszírozása a központi kormány és az önkormányzatok között megoszló feladat.
A központosított irányítás úgy tűnik, hogy nagyobb reformkapacitással rendelkezik, mint az az irányítási forma, ahol megosztottabbak a reformokkal kapcsolatos vélemények, ugyanakkor a szélesebb körben megvitatott intézkedések fenntarthatósága nagyobb.
Bizonyos egészségpolitikai irányelvek, így például az életmódra vonatkozó reformok, több minisztérium hatáskörébe is tartozhatnak.
A reformok azokban az országokban valósíthatóak meg nagyobb sikerrel, ahol az Egészségügyi Minisztérium elsődleges szerepe az egészségügyi rendszer irányítása és szabályozása. A reformokhoz szükség van az erőforrások elérhetőségének figyelembe vételére is.Esettanulmányok
Finnország
Finnország adóbevételeken és főként állami szolgáltatásokon alapuló egészségügyi rendszere az egészségügyi szolgáltatások egész sorára nyújt átfogó fedezetet. A finn egészségügyi rendszer decentralizáltabb és finanszírozása vegyesebb összetételű, mint a többi északi országé. A több mint 400 (2008-ban 415) helyhatóság vezető szerepet játszik az egészségügyi ellátás szolgáltatásában és finanszírozásában. A kórházi ellátás tekintetében együttműködés tapasztalható a helyhatóságok között, mivel a fekvőbeteg-ellátás szolgáltatásai a helyhatóságok irányítása alatt álló 20 körzet feladatkörébe tartoznak.
Az OECD értékelése szerint a finn egészségügy jól teljesít, mindamellett, hogy sok szolgáltatás (háziorvosi konzultációk, elektív műtétek) esetében problémát jelent a hosszú várakozási idő. Sok helyhatóság a kórházfinanszírozást nem találta eléggé szabályozottnak, és úgy ítélte, hogy nem volt elég hatékony a decentralizáció a rendszerben.
Az OECD jelentése szerint két projekt – az Országos Egészségügyi Projekt és a Helyhatóságok és Szolgáltatásaik Restrukturálására irányuló Projekt - különösen figyelemre méltó volt a reformok hatékony megvalósítása szempontjából.
A 2001-2007-es időszakra tervezett Országos Egészségügyi Projekt a szolgáltatások rátáiban jelentkező földrajzi eltérések és a várólisták csökkentését tűzte ki legfőbb céljául. Az előzőekre a Finn Orvostársaság, a Duodecim klinikai irányelveket dolgozott ki, egyúttal az orvosok és a betegek által egyaránt elérhető, egészségügyi evidencián alapuló számítógépes adatbázist hozott létre. Az utóbbi feladat megoldására törekedve, az irányelvek szem előtt tartása mellett a következők szerint maximálták a várakozási időket: háziorvosi konzultáció 3 nap, járóbeteg-ellátás 3 hét, előre tervezett kórházi ellátás, elektív műtét 3-6 hónap.
A célkitűzések megvalósításához, ahol ez szükségesnek bizonyult, extra finanszírozást rendeltek (50%-ban állami, 50%-ban önkormányzati forrásból). A program 2008-as értékeléséből kitűnt, hogy a legjobb eredményeket a szolgáltatásokhoz való hozzáférés megkönnyítésében érték el. A műtétre 6 hónapnál tovább várakozó betegek száma a 2002 októberi 60 ezerről 2005 augusztusában 34 ezerre, illetve 2008 végére 1700-ra csökkent. Az egészségügyi központok mintegy 90%-a tudta teljesíteni a 3 napon belüli konzultálás célkitűzését. Az alapellátást biztosító orvosokkal való konzultáció várakozási ideje viszont az ország bizonyos területein növekedést mutatott.
A kezelések méltányosságára és elérhetőségére az irányelvek pozitív hatást gyakoroltak. A túl gyakran előírt szürkehályog-műtétek rátája csökkent, ugyanakkor a kevésbé elrendelt ortopédiai operációk aránya növekedett.
Ezeknek a projektelemeknek a sikerét az idézte elő, hogy az irányelveket a finn orvosi szakma magáénak tekintette, a várólistákra vonatkozó célkitűzések ugyanakkor népszerűek voltak a betegek körében, elfogadhatóak az orvosok számára, motiváltak az irányelvek által, és anyagi ösztönzésben részesültek az egészségügyi kiadások kitartó növekedése idején.
A Helyhatóságok és Szolgáltatásaik Restrukturálására irányuló Projekt megvalósítása még 2009-ben is tart. Az OECD megvitatta a túlzott decentralizáció kihatásait, és javaslatot tett a kórházi szolgáltatások bizonyos mértékű regionalizálására és centralizálására. A projekt célja a helyhatóságok tevékenységének, szolgáltatásainak hatékonyabbá tétele az eltérő nézetek összehangolásával, konszenzusra törekvéssel. 2006-ban a helyhatóságok reformja tekintetében egy olyan modell mellett döntöttek, mely ösztönözte a helyhatóságok önkéntes fuzionálását.
A projekt eredményeként a helyhatóságok száma a 2005-ös 432-ről 2009 januárjáig 348-ra csökkent, és további fuzionálás várható. A konszenzuson alapuló, fokozatos megközelítés úgy tűnik, hogy a decentralizáció hatékonyabb szintjéhez vezet Finnországban.
Korea
Az országban az egészségbiztosítás fokozatos kiterjesztése 1989-ben vezetett a lakosság teljes körű fedezetéhez. Mindazonáltal a közvetlen lakossági kiadások az egészségügyi kiadások 36%-át tették ki még 2006-ban is, ezzel együtt a kötelező biztosítás iránt igen mérsékelt volt a kereslet. A kínálati oldalra jellemző, hogy a szolgáltatók többsége a magán szektorhoz tartozik. Így a koreai egészségügyi rendszer a privát piac sok jellemzőjét vonultatja fel az egészségbiztosítás átfogó jellege ellenére is.
A koreai egészségügyben két sikeres strukturális reformot vezettek be 2000-ben.
Az Integrációs Reform 370 biztosítótársaságot összevonva alakította ki az Országos Egészségbiztosító Testületet (NHIC) a hatékonyság növelésére és a méltányosság biztosítására.
A reform egységesítette a lakossági járulékokat, és országos kockázatközösség megteremtésére teremtett lehetőséget.
A Feladatok Elkülönítésére irányuló Reform az orvosok és a gyógyszerészek által egyaránt együttesen gyakorolt receptfelírási és gyógyszerkiadási feladatokat választotta szét. Ezzel jelentősen javult a gyógyszerrendelés színvonala, és csökkent az antibiotikumok felírása a 2000-ben regisztrált 55,7%-os arányról 2002-ben 45,1%-ra, 2008-ban 29,6%-ra.
Bár mindkét reform sikeres volt, de eltérések jelentkeztek a sikereikben, és ez arra vezethető vissza, hogy támogatottságuk nem volt azonos mértékű.
A kormány Egészségbiztosítási Irányelveket megvitató Bizottságot állított fel, melynek tagjai – egészségügyi szolgáltatók, biztosítottak, betegcsoportok képviselői, valamint a lakosságot képviselő intézmények illetékesei - rendszeres időközönként ülnek össze a közérdekű kérdések megvitatására.
Mexikó
Mexikó egészségügyére a múltban a meglehetősen nagy kiterjedésű és többnyire szabályozatlan privát szektor és a több vertikálisan integrált biztosítóból és szolgáltatóból álló állami szektor volt a jellemző. Az ország állami egészségügyi szolgáltatásaiban teljesen különálló egységet képez a hátrányos anyagi helyzetben lévő és a biztosítással nem rendelkező állampolgárok ellátása, melynek finanszírozása mind ez ideig meglehetősen megoldatlan volt. A legutóbbi időkig a lakosságnak körülbelül csak az 50%-a rendelkezett biztosítással.
Az Egészségügyi Minisztérium irányításával 2004-ben vezettek be jelentősebb reformot az Egészségügyi Rendszer által Nyújtandó Szociális Védelemre. A reform legfontosabb eleme az új önkéntes egészségbiztosítási rendszer a „Seguro Popular” felállítása volt, melynek feladatául tűzték ki, hogy 2004 és 2010 között fokozatosan nyújtson egyre szélesebb kört átfogó fedezetet a nehéz anyagi helyzetben lévők és a biztosítás nélküliek alapvető ellátására.
A Seguro Popular gyors fejlődésen ment át felállítása óta. 2007 végére 7,3 millió család iratkozott fel ehhez a biztosítástípushoz, és ezzel 75%-ra nőtt a lakosság biztosítási fedezete. A kormány ezzel a módszerrel 11,1 millió családnak kíván fedezetet nyújtani 2009-re.
A Seguro Popular sikere több tényezőnek tulajdonítható: a reform olyan problémát érintett, melyet a kutatások dokumentációja és a nemzetközi összehasonlítás kellőképpen megvilágított, az Egészségügyi Minisztérium fontos szerepet töltött be a már meglévő biztosítási rendszer kiegészítésére és a lakosság fedezet iránti igényének ösztönzésére szolgáló reformintézkedések irányításában, a reform előkészítésére és megvalósítására a megfelelő időben került sor, és a nehéz gazdasági helyzetben is sikerült előteremteni a megfelelő anyagi erőforrásokat.
Svájc
Az ország az átfogó egészségbiztosítás különleges formájával rendelkezik. Minden svájci állampolgárnak biztosítást kell kötnie az alapvető egészségügyi szolgáltatásokra. A hátrányos anyagi helyzetben lévők számára a kötelező biztosítás járulékait az állam finanszírozza. A biztosító társaságok a magán szektorhoz tartoznak, de profitot az alapvető szolgáltatások után nem realizálhatnak, és minden feliratkozót el kell fogadniuk. Az ország állampolgárai szabadon választhatnak egészségbiztosítót, a biztosítók főként a szolgáltatások és az árak viszonylatában versenyeznek. A járulékok egyaránt átalányjellegűek és közösségi szinten meghatározottak: a jómódú állampolgárok ugyanazt a rátát fizetik, mint a gyengébb anyagi helyzetben lévők. A kevésbé kedvező kockázati körrel dolgozó biztosítóknak kockázatkiegyenlítési mechanizmus nyújt kompenzációt.
Magas szintű a költségmegosztás a fedezet nélküli szolgáltatások viszonylatában, így a privát egészségügyi kiadások aránya az összkiadásból az ötödik legmagasabb értéket mutatja az OECD országok körében.
A kórházak többsége a kantonok tulajdonában áll, a járóbeteg-ellátás orvosai pedig önálló vállalkozók.
Az egészségügy irányítása több részre tagolódik. A társadalombiztosítás elsősorban szövetségi hatáskörbe tartozik, az egészségügyi ellátás a kantonok feladata. A népegészségügy közös szövetségi és kantonális hatáskör. Az ország 26 kantonból áll, így úgy tűnik, mintha 26 egészségügyi rendszere lenne.
Az OECD és a WHO közösen készített jelentést Svájc egészségügyéről, és eszerint az ország jó helyezést ért el a más OECD országokkal való összehasonlításban. Svájc egészségügye magas szinten műszerezett, és a betegek is elégedettek ellátásukkal. Mindazonáltal a svájci egészségügyi ellátásnak magas a költségvonzata, az ország egészségügyi kiadásainak GDP-hez viszonyított aránya a legmagasabb Európában.
A reformok hatékonyságát feltérképező OECD-projekt szempontjából két svájci reform volt különösen figyelemre méltó: a Szövetségi Egészségbiztosítási (LaMal) Törvény felülvizsgálata, valamint a betegségmegelőzésre és egészségmegőrzésre vonatkozó törvénytervezet.
Bár a LaMal elindította az átfogó egészségbiztosítást, nem vezetett sikerre a költségkímélés terén a biztosítók közötti verseny szorgalmazásával. Az egészségügyi kiadások továbbra is gyorsabban nőttek, mint a GDP. Így 2004 óta a kormány több piac-orientált reformot terjesztett a Parlament elé. Ezek közül néhány változtatás jóváhagyásra talált, és előreláthatólag 2012-ben lép jogerőre: a DRG-alapú kórházfinanszírozás, a más kantonokban való fekvőbeteg-ellátás igénybevételének lehetősége, a kockázatkiigazítás mechanizmusának módosítása a morbiditásra vonatkozó adatok alapján, stb. A nagyobb állami kontroll bevezetésére irányuló reformjavaslatok viszont nem találtak elfogadásra.
A betegségmegelőzésre és egészségmegőrzésre vonatkozó szövetségi törvény projektjét már az OECD-WHO jelentés idején elindították. 2007-ben a jogi, financiális és szervezeti intézkedésekre vonatkozó javaslatok ismeretében, a Szövetségi Tanács felhatalmazást adott a törvénytervezet kidolgozására, mely 2009-ben kerül beterjesztésre a Parlament elé. A szövetségi irányítás és a politikai konszenzus elérése vezetett a reform sikeres előkészítéséhez.
Törökország
A török egészségügyi rendszer 2003 óta mélyreható strukturális változáson ment át. A 2003 előtti időszakban a rendszert számos, a lakosság különböző szegmenseit lefedő egészségbiztosító, a lakosság részére korlátozott szolgáltatásokat díjmentesen nyújtó, illetve a rászorulókat segélyprogrammal (Zöld Kártyával) támogató országos egészségügyi szolgálat kombinációja képezte. A szolgáltatói oldalon komoly problémaként jelentkezett, hogy sokszor a biztosítással rendelkező lakosok sem jutottak hozzá a megfelelő ellátáshoz. Földrajzi területenként jelentős egyenlőtlenségek alakultak ki a szolgáltatásokhoz való hozzáférésben, és a többnyire gyengén teljesítő alapellátás helyett, a betegek inkább a kórházak túlzsúfolt ambulanciáit keresték fel egészségi problémáikkal.
2003-ban vezették be az Egészségügy Átalakítására vonatkozó Programot (HTP). A program fő célja a biztosítókból álló rendszer és a Zöld Kártya segélyprogram egyesítése, azaz egyetlen, átfogó biztosítást nyújtó egészségbiztosító felállítása volt. A programtervezet tartalmazta a szolgáltatók és a szolgáltatásvásárlók különválasztását, a közkórházak autonómiájának biztosítását, a fejkvóta alapján finanszírozott és kapuőri szereppel ellátott háziorvosi ellátást és a humán erőforrásra és az informatizálásra fordítandó beruházásokat. A több minisztérium együttműködésére alapuló program gyakorlati megvalósítását a 2003-2013-as időszakra irányozták elő.
2008-ban, amikor az OECD/Világbank csoport áttekintette a török egészségügyi rendszert és reformjait, a HTP még csak félig valósult meg. Létrehozták az átfogó egészségbiztosítást, az új háziorvosi szolgáltatásokat kiterjesztették a lakosság körülbelül 20%-ára, a közkórházak egységesen az Egészségügyi Minisztérium irányítása alá kerültek, és teljesítmény alapú ösztönzőket (bonus-t) vezettek be a kórházi szakembergárda tevékenységére. Elkezdődött a szolgáltatók és a szolgáltatásvásárlók szétválasztása, bár az állami kórházak még nem rendelkeztek jelentős autonómiával.
Mindezek eredményeként dinamikus növekedés volt tapasztalható az alapellátás és a kórházak tevékenységében. Az országban nagymértékben nőtt nemcsak az alapellátás szolgáltatásaival, hanem a teljes körű ellátással való elégedettség. Jóllehet az egészségügyi kiadások erőteljesen nőttek, növekedésük üteme nem haladta meg a GDP-ét. Az OECD/Világbank elemzése szerint, a HTP nemzetközi tapasztalatokat figyelembe vevő előkészítésen alapuló gyakorlata sikeresnek tűnik az egészségügyi reformok megvalósításában.
Jóllehet az öt esettanulmány nem tekinthető az OECD-térség evidencia-alapját reprezentáló mintának, mégis némileg rávilágít az egészségügyi reformok sikerét előmozdító tényezőkre, úgymint
- tájékoztatás, evidencia és elemzés
- politikai irányítás és stratégiai lehetőségek
- ösztönzők
- az erőforrások elérhetősége.A tanulmány konklúziói
Az információk gyűjtése és az evidencia segítséget jelent a reformok diagnosztikai és tervezési szakaszában, így az egészségügyi rendszer teljesítményére vonatkozó nemzetközi összehasonlító vizsgálatok eredményei sikeresen voltak alkalmazhatóak az országok többségében. A jól körvonalazott diagnózis és a reformlépésekre késztető elgondolás kulcsfontosságú kezdet a változtatásokhoz vezető konszenzus vagy többségi vélemény kialakításában.
A főbb, strukturális reformok megtételéhez erős politikai irányítás szükséges. A reformok előkészítésében hatékonyan működhet közre egy javaslattevő testület. Fontos a kommunikáció a reform indítványozói és más, kulcsfontosságú szerepet játszó illetékesek között.
Az erőforrások biztosítása ösztönzőleg hathat a reformtörekvések sikerére.
Az egészségügyi rendszerek viszonylagos izoláltságát tekintve, továbbra is nagy szükség lesz az OECD által biztosított nemzetközi adatokra, az egészségügyi reformok sikerét meghatározó tényezők, a hatékonyságot jelző minőségi indikátorok viszonylatában. Az öt országra vonatkozó vizsgálat még csak kezdeti kísérlet a sikerre vezető tényezők meghatározására, az egészségügyi reformok eredményességének kérdése a továbbiakban még sokkal több országra kiterjedő széleskörű kutatást igényel. (ZLL)
Forrás:
Effective Ways to Realise Policy Reforms in Health Systems
DELSA/HEA(2009)6
2009-06-25 10:20:47
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése