A HÁLAPÉNZ....

A II. világháború után még évekig a lakosság nagy részének nem volt egészségügyi biztosítása. A mezőgazdaság kollektivizálásakor egyetlen tollvonással kiterjesztették a társadalombiztosítást a lakosság jóformán minden tagjára. Tették ezt a feltételek biztosítása nélkül. Azt a súlyos feszültséget, amit az okozott, hogy a többletmunkát semmivel sem ellentételezték, úgy próbálták feloldani, hogy 1952-ben a Magyar Dolgozók Pártja Központi Bizottsága ülésén elfogadták Gerő Ernő indítványát: a gazdaság átmeneti nehézségei miatt tegyék borravalós szakmává az egészségügyet. (Ezt követően az Orvosegészségügyi Szakszervezet akkori elnökének javaslatára a borravaló kifejezést a hálapénz kifejezéssel váltották fel. Kultúrtörténeti adalék, hogy a II. világháború előtt már használták ezt a kifejezést: az akkoriban létező, fizetés nélkül dolgozó díj nélküli gyakornokok kapták idősebb orvoskollégáiktól...)

A hálapénz kiváltó okai azóta sem változtak: egyik oldalon a hiánygazdálkodás klasszikus helyzete, másik oldalon egy olyan döntési helyzetben lévő szakember, akinek legális keresete nagyon alacsony.

Az eltelt több mint 50 évben a hálapénzrendszer önálló életre kelt. Egyrészt az orvosok egy szűk rétege beosztásánál illetve szakképesítésénél fogva privilegizált helyzetbe került, és olyan mértékű hálapénzben részesül, amit hasonló beosztásban lévő Nyugat-Európában dolgozó kollégák sem vetnének meg. Másrészről a betegek megváltozott �fogyasztói� magatartása és az egészségügyre mai napig jellemző hiánygazdálkodás együttesen ahhoz vezetett, hogy a betegek nem elégedtek meg azzal a szolgáltatással, amit a rendszer számukra nyújtott, s mindinkább a többletigényeik (ami sokszor a normális ellátást, bánásmódot, a hiányzó biztonságtudat pótlását jelenti) megfizetésére használják a hálapénzt. Időközben megfeledkezve a hálapénz kiváltó és fenntartó okáról, mind gyakrabban került előtérbe a hálapénzrendszer morális vetülete. Egyre inkább az orvostársadalom szégyenbélyegeként beszéltek róla. Érdemes talán megemlíteni, hogy a 70-80-s években a társadalombiztosítás évről évre jelentős többlettel zárt. Ez azt jelenti, hogy lett volna lehetőség az egészségügyiek bérének rendezésére, a társadalom ennek fedezetét előteremtette, de a döntéshozók a többletet a gazdaság más részeire csoportosították át.

A hálapénz típusai

A hálapénz kategóriájába szokás sorolni minden, a közfinanszírozott ellátásban a beteg vagy a hozzátartozója által a kezelő orvosnak vagy nővérnek adott féllegális, illegális juttatást. Ezen belül érdemes megkülönböztetni legalább 3 alapesetet. Az egyik, amikor az orvos az ellátás előtt nyíltan vagy ráutaló magatartásával a beteg tudomására hozza, hogy azért a tevékenységért, ami a betegnek egyébként térítésmentesen járna, pénzt vár el. Ez ma is bűncselekmény, amit az állampolgárok kényszerűen tudomásul vesznek, feljelentés híján a hatóság nem üldözheti, az orvostársadalom becsületes többsége pedig magát tehetetlennek tekintve nem tud, a rosszul értelmezett etikai normák miatt nem mer, vétkes nemtörődömségből nem akar fellépni ezen kollégái ellen. A másik, amikor a közfinanszírozott ellátásban a beteg olyasmire kéri meg az orvost, amire az nem köteles � ilyen a felkért szülés vagy műtét, ilyen bizonyos, szakmailag nem vagy nem azon az ellátóhelyen indokolt vizsgálatok kérése. A harmadik típus, aminek egyedül köze van a hálához, az ellátás után utólag a beteg által önként adott juttatás.

A konkrét esetekben nagyon sokszor nem mindig különülnek el az egyes formák. A hálapénz utólagos adása sok esetben inkább előzetes fizetség a következő találkozásra gondolva. A megkért szülés intézményénél egyrészt nyilvánvaló, hogy az orvos tényleges és jelentős többletet biztosít a beteg számára, másrészt viszont a szülész-nőgyógyászokat és közvetve az egész orvostársadalmat minősíti, hogy a magyar nők döntő többsége abban a hitben van, hogy ha nem választ magának orvost, akkor sokkal rosszabb ellátásban részesül, tehát kényszerítve érzi magát arra, hogy orvost válasszon.

A hálapénz torzító hatásai

A hálapénz rendszer igazságtalan és erkölcstelen. A beteg(ek egy része, a valódi járulékfizető) olyanért kényszerül fizetni, aminek egyszer már megfizette az árát. Mindez ellenkezik az igazságossággal, az erkölccsel, a józan üzleti tisztességgel. A hálapénz az orvostársadalmat is súlyosan megosztja: megfosztja az anyagi elõrejutás esélyétõl az orvosoknak azt a nagyon jelentõs hányadát is, aki nem jut hálapénzhez. (A radiológus, a laboratóriumi szakorvos, a patológus azért jut a bírókhoz, ügyészekhez, köztisztviselõkhöz, tanárokhoz képest is megalázóan alacsony fizetéshez, mert a belgyógyász, a sebész, a szülész-nőgyógyász kaphat hálapénzt!)

A gyógyításhoz szükséges bizalmi viszony ellehetetlenítése. Ma a betegek mind gyakrabban abban a tudatban vannak, hogy ha nem fizetnek, akkor őket nem vagy nem megfelelően látnák el az egészségügyben. Még ha tévhit lenne is ez a vélekedés, önmagában is demoralizálja az ellátást. A laikus beteg ugyanis az egészségügyi problémája esetén nem képes megítélni azt, hogy vele szakmailag megfelelően jártak-e el. Leginkább ezt a hiányzó bizalmat próbálja a borítékadással kompenzálni.

A gyógyítás szakmai színvonalát rontó hatás. A különbözõ szakmák képviselõi közt lappangó ellenségeskedés, szemben az evidens együttműködéssel, a betegellátásban szükséges közös gondolkodás ellen hat, végsõ soron rontja a beteg ember gyógyulásának esélyeit. Rontja továbbá azért is, mert anyagilag károsan érintheti azt az orvost, aki társszakma képviselõjét vonja be a kezelésbe, a kivizsgálásba. Paradox a helyzet, nem egyszer a hálapénzt fizető beteg rosszabbul (!) jár, mint a hálapénzt nem fizető. Az itt említett problémák az orvos-nővér viszonyban is megfigyelhető: ritkán említik, de sajnos a hálapénz is szerepet játszik abban, hogy a középkáderek sokszor nem a képzettségüknek megfelelő munkát végeznek.

A hálapénz organizáló erõ. Az egyik legerõsebb "drive" az egészségügyön belül a vezetõvé válni akarásban, a betegek megfelelõ gyógyításában, így egyfajta pozitív hozadéka is van.

A hálapénz közpénzekkel való pazarlást indukál. Az orvos valószínûbben végez fölösleges vizsgálatokat, fektet be indokolatlanul, tart a szükségesnél tovább benn olyan beteget, aki az elõzõ kezelés során hálapénzzel honorálta munkáját, és történetesen erre kéri őt.

A hálapénz rendszer orvost és beteget szembefordítja egymással. Kicsit leegyszerűsítve az a helyzet, hogy a döntéshozó hatalom olyan munkára kényszeríti az egészségügyieket, aminek nem fizeti meg a bérét. Súlyos konfliktust gerjeszt ezáltal egy olyan közegben, ahol a bizalom hiánya önmagában akadályozója lehet a tevékenység, a gyógyítás eredményességének.

A paraszolvencia rendszere a rendszerváltozás után

Rohamosan kapitalizálódó országunkban az orvosi pálya korábban gazdaságilag is privilegizált helyzete, presztízse teljesen megkopott. A jogász, közgazdász, mérnök társadalom 10 év alatt messze maga mögött hagyta az orvostársadalmat a legálisan megszerezhető jövedelmek tekintetében. Ez a speciálisan magyar (posztszocialista?) trend élesen szemben áll azzal, hogy a nyugati társadalmakban változatlanul kiemelkedően jól keresnek az orvosok. Joggal tekinthető drámainak az a változás, ami az orvosok és az előbb említett más értelmiségi pályán dolgozók gazdasági helyzete és lehetőségei között bekövetkezett. Ebben a helyzetben mind kevesebb orvosnak van fenntartása a hálapénz etikai szabályokba nem ütköző elfogadása kapcsán, s ezzel párhuzamosan mind inkább elterjedtté vált az etikai szabályokkal is ütköző gyakorlat, amikor a közfinanszírozású orvos ténylegesen tarifarendszerben dolgozik. A problémának egyértelmű morális vetületet az ad, hogy az orvostársadalom meg sem kísérli a nehezebben járható, személyes egzisztenciális kockázatoktól sem mentes utat, azaz azt, hogy kikövetelje magának a méltányos javadalmazást. Ehelyett a kiszolgáltatott beteg embertől várja el, sajnos nem egyszer ténylegesen kiköveteli azt a juttatást, amit jogosnak ítél.

Nem lehet nem megemlíteni, hogy az orvostársadalom egy része (5-10%-ra becsülöm ezt az arányt) egzisztenciálisan elemi módon ellenérdekelt a javadalmazási helyzet rendezésében (ez a magasabb bér mellett a fekete jövedelmek hatósági üldözését is jelentené), mivel olyan mértékű paraszolvenciában részesül, aminek kifehérítése egész egyszerűen lehetetlen. Az igazi probléma talán abban is van, hogy az orvosok meghatározó média-, szakmai-, politikai és szakmapolitikai befolyással rendelkező rétegén belül igen nagy arányban felülreprezentált ez a mindenféle reformnak ellenálló réteg.

A hálapénz-probléma megfelelő értékeléséhez álljon itt egy száraz adat. A nyugat-európai országokban az orvosok bruttó átlagbére az egy főre jutó GDP 2.5-3.3-szorosa, míg nálunk 2000-ben 1.03-szeres volt. Az azóta bekövetkezett, mára jelentős részben elinflálódott 50%-os béremelést ehhez a 150-230%-os elmaradáshoz kell viszonyítani. Fontos látni, hogy itt nem abszolút számok összehasonlításáról van szó, hanem a bérarányokról, azaz a magyar társadalom gazdasági erejéhez képest, a többi foglalkozási ághoz képest is fele-harmad bért fizet az egészségügyben dolgozóknak. A 2002-s 50%-os béremelés után (!) a kezdő szakorvos az építőiparban feketén alkalmazott segédmunkás órabérét, a nagy tapasztalatú főorvos pedig az építőipari szakmunkás órabérét keresi meg. Rendkívül megalázó ez a helyzet azon szakmák képviselői számára, akik kizárólag a legális jövedelmükből élnek.

Az orvostársadalom rosszkedve Szűk egy évvel a következő parlamenti választás előtt nyilvánvaló, hogy a magyar betegellátás helyzete változatlanul nehéz. A második kórháztörvény és az ellátásszervezői törvénytervezet bukásán kívül más lényegében nem történt. A 2002-es - kétségtelenül jelentős - béremelés csak az összeomlás elkerülésére volt elég. Minthogy változatlanul hiányzik az össztársadalmi - parlamenti ciklusokon átívelő, a pártpolitikától független - közmegegyezés a betegellátó rendszer szerkezetéről és finanszírozásáról, egyelőre megoldás sem sejlik fel a láthatáron. A nyugat-európai ráfordítások ötödéből-tizedéből mindenkinek magas színvonalú betegellátás nem nyújtható. Ebben a rendszerben nem érzi jól magát a beteg, de az egészségügyben dolgozó, az orvos sem. Melyek rosszkedvünk okai? A hiánygazdálkodás, amelyet a szűkös finanszírozás kényszerít az egészségügyi szolgáltatókra (kórházak, rendelők), egyre gyakrabban súlyos szakmai-etikai konfliktust okoz az orvosoknak. Tevékenységüket legjobb orvosi meggyőződésük ellenére folyamatosan a gazdasági megszorítások kényszere határozza meg. A diagnosztikában, a gyógyszerelésben, a kórházi ápolási napok számában stb. Az orvos arra kényszerül, hogy elsődlegesen a finanszírozási viszonyokat vegye figyelembe - akár a betegek érdekei ellenében is. Olyan vizsgálatokat végezzen el, amelyek "nyereségesek" (ezek általában valamilyen egészségügyi for-profit szolgáltatóvállalkozások profitját is tartalmazó, úgynevezett mazsolák). És ne végezzen veszteséges vizsgálatokat, kezeléseket. Megfelelő-kielégítő finanszírozás és megfelelő-hatékony ellenőrzés hiányában a beteg megfelelő kezelése kizárólag az orvosok lelkiismeretén múlik. Gyakorta az intézmény gazdasági érdekei ellenére. Tudom, hogy ezen soraim súlyos kérdéseket kétségeket ébreszthetnek az olvasóban. De erről egyszer már beszélni kell. A betegek érdekében. Még ha arról nem is világosítjuk fel betegeinket, hogy aktuális betegségük gyógyítására - boldogabb országokban, megfelelőbb finanszírozás esetén - mit nyújthatna a modern orvostudomány. Bár, talán itt kezdődne a betegjogok igazi érvényesítése. Nem deríti jókedvre az orvosokat az európai munkajogi szabályozásnak ellentmondó - európai nézőpontból törvénytelen - túlmunkára kötelezettségük sem. Különösen akkor nem, ha a politikusok álságosan és inadekvátan a hippokratészi esküre hivatkoznak. Nem esik jól az sem, hogy világos társadalmi közmegegyezés hiányában - kinek mikor mi jár és mennyiért - a betegellátó rendszer minden bajáért (túlzsúfoltság, várakozás, eldugult WC, sovány koszt, elmaradt vizsgálat, korai kórházi elbocsátás stb.) a frontvonalban dolgozó egészségügyi munkavállalók viszik el a balhét. A beteg nem a politikusokkal, a döntéshozókkal, de még csak nem is a menedzsmenttel, hanem a nemegyszer elégedetlen nővérrel, asszisztenssel és az olykor fáradt orvossal találkozik. Nem növeli jókedvünket az sem, hogy az orvosjövedelmek - a 2002-es átlagban 50 százalékos béremelés után is - elmaradnak a joggal elvárhatótól. Félreértések elkerülése végett: az orvosok - és képviseletükben a MOK - nem európai, hanem az európai bérarányoknak megfelelő jövedelmet szeretne. Ez kifejezhető a GDP százalékában, a jövedelmi ranglétrán elfoglalt helyezésben vagy a minimálbér százalékában is. Mindegy. Tudom, hogy e jogos igény társadalmi elfogadtatását a jelenlegi szégyenletes, alapvetően az alulfinanszírozásból eredő hálapénzrendszer megnehezíti. Sajnos. A bűnbakszerep sem vigasztaló. Minthogy a betegellátás hiányosságai, az ellátási színvonal érzékelhető csökkenése társadalmi feszültséget okoz és az aktuálisan kormányzó politikai pártok népszerűségét veszélyezteti, a mindenkori kormányzatok újra és újra pótcselekvések mellett bűnbakkeresésbe is fognak. Mi vagyunk minden baj okozói. Lusták, pazarlók, pénzéhesek, durvák és lelkiismeretlenek vagyunk. Ezt a hangulatot a bulvársajtó mellett a média mindenkori elkormánypártosodott része is erősíti. Félreértések elkerülése végett: a tudatlan, a lelkiismeretlen orvos nem érdemel védelmet. A lusta sem. A hálapénzre ráhajtó sem. De az egészségügy veszélyes üzem jellegéből fakadó, a legjobb szakmai tudás és lelkiismeretes betegellátás mellett is bekövetkező károsodások, halálesetek sokszor az ártatlanság vélelmét is nélkülöző médiatálalása megrendíti az orvos-beteg bizalmi viszonyt. És kedvünket is rontja. "Az egészségügy katasztrofális helyzetének egyre rosszabbá válásáért valóban felelős mindenkori politikai vezetés felelősségének felvállalása és felelősségre vonása helyett ma már szinte naponta az egészségügyi dolgozók jól megszervezett médialejáratásának vagyunk tanúi és elszenvedői." (Részlet az orvosok, gyógyszerészek önvédelmi, a hivatás lejáratása ellen alakult internetes "virtuális" szellemi közösség egyik nyilatkozatából.) A lejárató kampányok a pálya vonzerejét tovább csökkentik, a jobb megélhetésre vágyó kollégák eláramlását növelik. Igaz, az amúgy sem túl harcias orvostársadalom ellenállását meggyengítve besegítenek az aktuális reformálók terveinek megvalósulásához (talán ez is a céljuk), de végső soron a betegellátás kárára vannak. Cui prodest? A betegellátás szolgálatból fokozatosan szolgáltatássá vált. Ezt nehezen szokják a betegek. De nehezen szokják az orvosok is. Ez a folyamat hatott az orvosi közgondolkodásra. Ha ugyanis szolgáltatás, akkor annak pontos ára van. A szolgáltatást végző orvos munkavállalónak pedig nemcsak megfelelő munkabér jár(na), hanem munkavállalói jogai is vannak. A munkavállalói öntudat megerősödésével az orvosok, ha bátortalanul is ("ütött gyermekként csendesen morogva"), de szóvá teszik, ha túldolgoztatják, az egyre kifejezettebb munkaerőhiány miatt törvénytelenül túlügyeltetik őket. Hol vannak már azok a nem ironikusan, hanem valóban szép idők, amikor még természetes volt, hogy a kórházi orvos vasárnap is megnézte súlyos betegét! És nem a paraszolvenciáért. Hanem azért, mert nem szolgáltatott, hanem hivatása jegyében szolgált. Vannak még ilyen orvosok a pályán. De a társadalmi közgondolkodás változása, a piac híveinek ügybuzgósága folytán egyre kevesebben. Ezt a folyamatot nem az orvosok kezdték. De ne csodálkozzon senki, ha szóvá teszik a munkavállalói jogok súlyos megsértését, és ha ráébrednek, hogy "a munkásnak nem több a bére, mint amit maga kicsikart". És azon sem, ha a tőke-szolgáltatás-árumunkaerő szabad áramlása elvén olykor itt hagyják ezt az egészet. Állandó a feszültség az orvoskar és az egészségpolitika között. Az orvosok, tudásuk és hivatástudatuk miatt, a betegellátás minőségét általában sokkal fontosabbnak tartják, mint annak megfizethetőségét. Ezért gyakorta kárhoztatják a megszorításokról döntő politikusokat. Sőt, nem átállanak a betegek érdekeire hivatkozni. (Óh, minő demagógia!) A közügyekért magát felelősnek érző igazi értelmiségi orvos szükségszerűen vitázik a mindenkori egészségpolitikával. Nem azért, mert az "ellenzék uszályában" üldögél. (Hasonló badarságot eddig minden rendszerváltozást követő kormányzatunk mondogatott.) A politika és az orvoskar közötti feszültség természetes. Mindenütt a fejlett világban. Ezen nem háborogni kell, hanem megérteni. A feszültséget a buta kormányok szítják, a bölcsebbek csendesítik. Ideje lenne kimondani, hogy a mai magyar betegellátás bajainak nem a Nyugat-Európában általános megbecsülésnek örvendő magyar orvosok az okozói. Ekkora mennyiségű és ilyen minőségű ellátást nyújtani az itt és most rendelkezésre álló forrásokból nem lehet. Ezt egyébként mindenki, a kormány is és az ellenzék is tudja. Az ellátók hivatástudatból-megszokásból-tehetetlenségből fakadó munkája mára már elégtelenné vált a mennyiség és a minőség fenntartására. És a helyzet folyamatosan romlik. A király meztelen. Mi pedig rosszkedvűek vagyunk. Szilvási István a szerző a Magyar Orvosi Kamara alelnöke