Egynapos sebészeti rajt, döccenőkkel

Szerződés elbocsátott orvosokkal

Mintha vadvízi evezésen lennénk. Rafting, de facsónakkal – így jellemezte az egynapos sebészet beindítását a fővárosi Nyírő Gyula Kórház orvos-igazgatója. A szabályozási és a finanszírozási ügyetlenkedések ellenére úgy látszik, az egynapos sebészet gyors karrier előtt áll Magyarországon. Különös, hogy legsikeresebben a kórházakban sikerül az átállás, miközben az egynapos sebészet lényege éppen az volna, hogy az olcsóbban működtethető szakrendelőkbe helyezi ki a sebészeti ellátás jelentős részét. Legalábbis másutt így csinálják.

Közel húszévnyi lemaradását pótolta a magyar egészségügy az egynapos sebészeti ellátás fejlesztésével. Németországban például a kilencvenes évek első felében lendült fel az egynapos sebészet – jelentős állami segítséggel. Gaál Csaba, Németországban élő sebész főorvos, az Ambuláns és egynapos sebészet című kötet szerkesztője egyáltalán nem elégedett az itthon történtekkel.

– Ezen a téren óriási a fejetlenség Magyarországon. Rendezetlen a finanszírozás, a súlyos következmények miatt szakmailag meg nem engedett beavatkozásokat is honorálja a magyar biztosító, így például a Langenbeck szerinti aranyérműtétet vagy a műhibának számító Whitehead szerinti körkörös aranyérműtétet – hűti le a kedélyeket. Túlzottnak tartja az ambuláns minimumfeltételeket is: hat műszerasztalt írnak elő, „nagysebészeti” altatógépet és a transzfúzió lehetőségének megteremtését. Miközben az európai egynapos sebészeti társaság ajánlásai szerint olyan műtétet nem szabad ambulánsan végezni, amelyhez vért kell adni a betegnek, Magyarországon vérhűtő és vérmelegítő is kell az egynapos sebészetekre.

Az először 2003-ban, majd 2007-ben kiírt pályázatokon mintegy félszáz intézmény nyert el egészségbiztosítási finanszírozást, állami és magánintézetek vegyesen. Mindennek hatására idén az első félévben már több tízezer egynapos sebészeti műtéttel többet végeztek, mint egy évvel korábban. Igaz, jellegzetesen magyar utat járva. Németországban meghirdették a pontos szakmai feltételeket, és aki képes volt azokat teljesíteni, azokkal szerződést kötöttek a biztosítók. Ezzel elkerülték azt a feszültséget, amit a pályázatok okoztak. Másrészt nem voltak műtéti keretszámok sem, mint nálunk. A túlteljesítés ellen is máshogy védekeztek.

– Németországban negyvenezer lakosonként adnak ki egy sebészeti engedélyt azon megfontolás alapján, hogy egy sebész ennyi beteget tud ellátni és abból megélni. Ezenfelül csak specialista – például ér- vagy gerincsebész – nyithat egynapos sebészetet. A versenynek ugyanis furkálódás, esetleg nem tisztességes konkurenciaharc a vége, és ez az egészségügy területén megengedhetetlen.

A főorvos szavaiból is jól érzékelhető a különbség a magyar és a német modell között. Míg Gaál Csaba egyedül dolgozott rendelőjében orvosként, addig nálunk a műtéti keretszámát leginkább kihasználó első négy intézet mindegyike nagy, sokszakmás kórház. Egyszerűen azért, mert a feltételeket úgy állapították meg, hogy annak leginkább kórházi háttérrel lehet megfelelni. (Jellemző, hogy amikor a pályázatot elnyertek nevét közölték, azon a listán a kiskőrösi rendelőintézet szerepelt, ám a teljesítéseknél már ugyanott a szintén a HospInvest-csoporthoz tartozó kiskunhalasi kórházat tüntették fel.) A finanszírozási furcsaságokhoz is a kórházak tudnak a legrugalmasabban alkalmazkodni. A pályázaton ugyanis két dolgot lehetett nyerni: műtéti számot és súlyszámokat.

Kétségtelen azonban, hogy az első ránézésre nagyvonalúnak tűnő műtéti számok mellé meglehetősen alacsony súlyszámok tartoznak, átlagosan 0,34 műtétenként. Így azután csalódtak azok, akik például úgy gondolták, egynapos sebészetükön majd szépen eltüntetik hosszú szürkehályog-műtéti várólistájukat. Ez lehet az egyik oka annak, hogy a szemészeti műtéteknek az egészségbiztosító tájékoztatása szerint ma is csak két százalékát végzik egynapos formában. Informátoraink szerint ebben komoly szerepe van annak, hogy a (kerekítve) 0,82-es súlyszámú lencseműtét, a 0,43-as sérvműtét vagy a 0,51-es visszérműtét túl sokat „fogyaszt”, legalábbis az egynapos sebészetre kiosztott éves súlyszámkeretből. Jobban Eszter, a veresegyházi Misszió Egészségügyi Központ Kht. ügyvezetője állítja: ezzel éppen az egész értelme vész el, hiszen abban teszik érdekeltté a szolgáltatókat, hogy kis beavatkozásokat, például 0,2 súlyszám alatti egészségügyi küreteket végezzenek.

Nyári Ildikó, az ajkai kórház igazgatója úgy véli, nem így kell gondolkodni. A nagy tapasztalattal bíró főigazgató – aki korábban az Országos Kardiológiai Intézetet is vezette – előre kiszámolta, hogy a súlyszámok mire elegendőek. Havi bontásban és műtétenként szabta meg az osztályoknak, mennyit operálhatnak. – Nem szabad „elszaladni” – mondja Nyári Ildikó. – Teljesen természetes, hogy az egynapos sebészeten is várólistát vezetnek. Meg kell találni az arányokat, úgy lavírozni, hogy ne lépjük túl az egynapos sebészeti keretszámokat, de elég betegünk is legyen, és közben a kórházi keretet is kihasználjuk.

Persze Ajkán könnyebben „lavíroznak”, mivel kórházi háttérrel is rendelkeznek, míg Veresegyházán kizárólag önállóan kell megállnia az egynapos sebészetnek. – A teljesítménykorlátot már túlléptük, miközben az esetszámot még csak 70 százalékban merítettük ki – tájékoztat Jobban Eszter, amikor intézménye munkájának értékelésére kérjük. – Ha viszont nem használjuk ki az esetszámot, akkor elvonják, és megkaphatja más – villantja fel egy újabb magyar abszurd képét.

Furcsa helyzetbe került a fővárosi Nyírő Gyula Kórház is. A tavalyi megszorítások következtében a kórház ugyanis elveszítette sebészetét és nőgyógyászatát is. Jól felszerelt műtők maradtak kihasználatlanul. A kórház dolgozói létrehoztak egy üzleti társaságot, és abban reménykedtek, hogy költségtérítéses műtétekből is fenn tudják tartani magukat. Ősszel azután jött az egynapos sebészeti pályázat, amelyen a kórház 1029 műtétre kapott lehetőséget. Csakhogy ekkor már nem voltak orvosaik, akik ezeket elvégezhették volna. Őket tudniillik, mit sem sejtve erről a később megnyíló lehetőségről, már korábban, mégpedig állami támogatással elbocsátották – ebből fizették a végkielégítést. Helyükre öt évig nem vehetnek fel újakat. Szerződtek tehát a Róbert Károly Magánklinikával, amelyet a Nyírőből elbocsátott orvosok által alapított gazdasági társaság üzemeltet, és ez a cég látja el az egynapos sebészeti beavatkozásokat, ezen belül az endoszkópos beavatkozások nagy részét. Itt zajlik mind a kivizsgálás, mind a magas színvonalon történő betegellátás.

Erre mondja Ruff György, a kórház orvos-igazgatója, hogy vadvízi evezés facsónakkal, vagyis mindig csak a következő meredek helyzetig lehet ellátni, azt kell megoldani, így haladni valahogy előre. Ezzel a módszerrel kitűnően haladnak, a Nyírő Gyula Kórház több tízmillió forint bevételre tesz szert, az egynapos sebészet és nőgyógyászat biztonságos hátteret ad a Nyírőben ellátott pszichiátriai betegeknek, és nem mellékesen a volt orvosok is megtalálják a számításukat vállalkozóként.

Zircen azonban nem sikerült ilyen jól az indulás. A festői szépségű település a sereghajtók közé tartozik, legalábbis abból a szempontból, hogy hány százalékban sikerült kihasználni az elnyert műtéti kapacitást. A kórházban tavaly megszűnt az aktív sebészeti ellátás, de már ezt megelőzően is komoly szakemberhiánnyal és likviditási gondokkal küzdöttek. Az utóbbi miatt kialakult gazdálkodási és részben vezetői válságot most augusztusban sikerült felszámolni. Tóth Árpád, a zirci kórház megbízott igazgatója ezzel magyarázza, hogy csak most indulhat el nagyobb számban az egynapos sebészet, pedig néhány nap múlva eltelik a 12 hónap, amire a műtéti keretszámot kapták. – Ezért most fél év haladékot szeretnék kérni, hogy ne vegyék el tőlünk a műtéti keretet és a finanszírozást. Ezalatt bebizonyíthatjuk, hogy Zirc tud magas színvonalú egynapos sebészeti ellátást nyújtani. Sajnos több mint egy év kellett ahhoz, hogy a kórház dolgozói és a betegek is elfogadják: többé nem nyílik meg nagy operációkhoz a műtő, nem jönnek vissza az orvosok, legfeljebb „vendégorvosként” az egynapos sebészetre – mondja az igazgató.

A veszprémi kórház sebészetének túlterheltsége, illetve finanszírozási korlátai miatt viszont fontos lenne, ha a kisebb műtéteket helyben is el tudnák végezni. Az ezer műtét közül, amit elnyertek, az első fél évben mindössze 15 beavatkozást tudtak lebonyolítani. „Akkor operálhatott a sebész, ha hozta magával az aneszteziológust is” – foglalja össze a legfontosabb tudnivalókat Ehrenberger György, a kórház főorvosa, s hozzáteszi: az új igazgatónak sikerült egyezségre jutnia a megyei kórházzal, így rövidesen megkezdődhetnek az operációk.

Semmi sem véletlen

Nem véletlen, hogy az aktív kórházi háttérrel rendelkező egynapos sebészetek állják a legjobban a próbát, hiszen nekik nem kell(ett) stábot összeszedniük, építkezniük, csak átszervezniük a már meglévő munkavállalókat. Mint Ruff Györgytől megtudjuk, a beavatkozásokat 6-7 fős csapat végzi. Műtősnő, műtősfiú, aneszteziológus-asszisztens, altatóorvos, egy vagy két sebész és persze a speciálisan képzett takarítószemélyzet alkotja a szükséges létszámot – ami első ránézésre semmiben sem különbözik egy „többnapos” sebészeti ellátás személyzeti igényétől. Vagyis alapjaiban tér el a Gaál Csaba által ismertetett német modelltől.

Főleg a szakrendelők küzdenek emiatt, az egynapos lehetőség kihasználásában a sereghajtók. Az Országos Egészségbiztosító által nemrégiben publikált – a Medical Tribune 17. számában közzétett – adatok szerint az év első felében mindössze 78 egynapos beavatkozást végzett a dabasi rendelőintézet, ám Klemencz Györgyné, a szakrendelő igazgatója vitatja az adat helytállóságát. Saját kimutatása szerint szeptemberig – vagy az első félév lejártát követő két hónap elteltével – 372 műtétet végeztek el. Az indulás valóban nehéz volt, hiszen először fel kellett szerelniük a műtőket, mivel ők, akárcsak a Misszió, „zöld mezőről” indultak, legalábbis abban az értelemben, hogy nincs „nagysebészeti” hátterük. Egy évre ezer műtétre kaptak keretet, vagyis azt hihetnénk, hogy jelentősen elmaradtak a lehetőségtől. Csakhogy április óta mindössze egyetlen hónapban nem lépték túl a súlyszámkeretüket, ami arra utal, hogy valóban nincs rendben minden a finanszírozásnál.

A szakrendelők tehát műtő és többnyire szakemberek nélkül vágtak neki az egynapos sebészeti tevékenységnek. A jelek szerint úgy dolgoznak, hogy neves kórházi orvosokat nyernek meg maguknak, akik többnyire hozzák magukkal a saját csapatukat is. Ám ennek ára van. A másodállású sebészek honoráriumát a legtöbb helyen a HBCS bizonyos százalékában állapítják meg, az asszisztenciával együtt érkező orvosnak a bevétel 30 százalékát fizetik ki, az aneszteziológusnak pedig óránként 7000 forintot utalnak át, persze szintén számlára, és többnyire csak akkor, ha már az OEP kifizette a műtétek árát, vagyis több hónapos csúszással.

Az egynapos sebészetnél különösen fontos a jó szervezés. A kórházak, amelyek a nagyműtőkben operálják a kis eseteket is, több helyen külön menedzsereket jelölnek ki az egynapos tevékenység élére. Vannak nagyműtéti és egynapos sebészeti napok, amikor sorozatban csak ilyen jellegű beavatkozásokat végeznek. Ez azért fontos, mert a műtéti stábok fenntartása költséges, és – mint a Nyírő Gyula Kórház orvos-igazgatója rámutat – nem mindegy, hogy 2 vagy 15 műtét után járó bevételből kell gazdálkodniuk.

Nincs más út? Előre!

Vannak olyan kórházak, amelyek számára az egynapos sebészet az egyetlen menekülési útvonal, ilyen például a kapuvári is, amely úgy nyerte el legutóbb az év kórháza címet, hogy már nem is kórház. Tavaly április óta tudniillik nem nyújt aktív fekvőbeteg-ellátást, az egynapos sebészetben viszont nagyon is aktívak. Ezeregyszáz műtétre kaptak engedélyt, és fél év alatt ennek 37 százalékát el is végezték.

Mentőövnek érzi a békéscsabai kórház is az egynapos sebészet lehetőségét. A kórházban megszüntették a szemészetet, ám az az egynapos beavatkozások révén mégis megmaradhatott. Boros Zoltán orvos-igazgató szerint az intézményben elsősorban nőgyógyászati és szemészeti műtéteket végeznek. A „kis fogyasztású” nőgyógyászati operációk és a nagyobb súlyszámú szemészet optimális átlagot képeznek, így nekik nincs gondjuk a finanszírozással. A betegek, akárcsak a többi általunk megkérdezett helyen, gyorsan megszerették ezt az ellátási formát. Igaz, a műtéti számok még mindig olyan alacsonyak, hogy ezekre könnyedén lehet jó szociális hátterű, fiatalabb pácienseket választani.

Szerencsésen indult az egynapos sebészeti ellátások bevezetése: sehol sem tört ki botrány. Ebben az is közrejátszhatott, hogy a szaktárca meglehetősen óvatos volt, amikor megállapította, mely műtétek végezhetők ebben a formában. (Rossz nyelvek szerint azért, mert a kórházi vezetőkből álló grémiumok nem akarták megerősíteni saját konkurenciájukat.) Ám van még egy olyan pont, amely esetleg érdekellentétet szülhet a rendszer szereplői között. Ugyanis a járóbeteg-szakrendelőkben végzett operációknál mindig ki kell jelölni egy háttérkórházat, amely a műtét során konzultációs lehetőséget biztosít és az esetleges szövődményeket is ott látnák el.

Mivel a szakrendelők az eleddig kórházban ellátott betegeket szipkázzák el a fekvőbeteg-intézmények elől, a fekvőbetegeket ellátó intézményeknek elvben nem lenne érdekük a felügyelet biztosítása. Ám mi, leleményes nép lévén, erre is találtunk megoldást: a problémát több helyen nemes egyszerűséggel úgy oldották meg, hogy az „egynapos” sebész főállásban a felügyeletet biztosító kórház alkalmazottja. Vagyis „önmagát” felügyeli, miközben operál. Ha pedig műtét közben valamilyen nehézség adódik, akkor saját kollégáival konzultál.

Az egynapos ellátási forma pillanatnyi helyezetének elemzésekor fontos azzal is tisztában lenni, hogy nemcsak a pályázaton nyertes, hanem valamennyi fekvőbeteg-szakellátást nyújtó, az egészségbiztosítóval szerződött szolgáltató nyújthat ilyen szolgáltatást. Csakhogy ez esetben az OEP ezekért a beavatkozásokért a kórházi ágyon fekvő páciens kezelési költségével azonos díjat fizet. Ezt egy több évvel ezelőtt bevezetett jogszabály teszi lehetővé, ami tulajdonképpen azt jelenti, hogy ezek az egészségügyi intézmények úgy csökkenthetik költségeiket, hogy közben az egészségbiztosítótól kapott bevételeik változatlanok maradnak.

A tavaly, illetve a korábbi években meghirdetett pályázatok célja részben az volt, hogy az egészségügyi szolgáltatók többletlehetőséget kapjanak egynapos beavatkozások végzésére, részben pedig az, hogy olyan új szolgáltatók is bekapcsolódhassanak ebbe a körbe, amelyek nem rendelkeznek aktív fekvőbeteg-szakellátást végző háttérrel.

Ha az első félév adatait nézzük, akkor az derül ki, hogy mindössze két olyan intézmény akad, amelyik időarányosan túlteljesítette a pályázaton elnyert műtéti számra biztosított keretét. A kiskunhalasi Semmelweis és a fővárosi Nyírő Gyula Kórház. Ám a súlypontok felől közelítve a már említett okok miatt egészen más lehet a helyzet. Az általunk megszólaltatott intézmények között is több olyan volt, amelyik ugyan szerényebb esetszámmal büszkélkedhet, de a tvk-ját már túllépte. Az egészségügyi kormányzat ezt felismerve augusztus és szeptember hónapra 460 millió forint többletet biztosít az egynapos sebészet finanszírozására. Ezt azok az intézmények kaphatják, amelyek a teljesítményre megszabott keretüknek legalább a 90 százalékát felhasználták. Mindenesetre jó hír a szolgáltatóknak, hogy bár ez utóbbi csak egyszeri segítség, a tavaly pályázaton elnyert teljesítményvolumenért nem kell majd örökkön örökké versengeniük, ezzel ugyanis – feltéve, hogy ki tudják használni – megemelkedik az intézmény teljesítményvolumene.

A 2003. és 2007. évi pályázaton is nyertes szolgáltatók, a tavaly elnyert műtéti keretszámmal és az első félévben ebből felhasznált esetszám

Műtéti keretszám Első félévben elvégzett operációk*

Napfény 2001 Kht., Kulcs 1900 37,42% ,Euromed Kft.,Budaörs 5000 28,90% Telki Kórház Egészségügyi Kft. 1700 12,35% , Keszthely 1700 27,63% HT Medical Center Kft., Budapest 1700 40,00% , Kelen Kórház Kft., Budapest 1000 25,9%

(*a teljes évre jutó műtéti keretszám:100% Forrás: OEP )

A keretüket az első félévben legnagyobb arányban kihasználó intézmények (A műtétek száma alapján)

1. Semmelweis Kórház, Kiskunhalas 62,25%
2. Nyírő Gyula Kórház, Budapest 51,6%
3. Magyar Imre Kórház, Ajka 47,03%
4. Réthy Pál Kórház, Békéscsaba 46,29%
5. XIII. kerületi egészségügyi szakrendelő, Budapest 43,8

A műtéti keretüket az induláskor a legkisebb arányban kihasználó intézmények

1. Erzsébet Kórház, Zirc 1,5%
2. IX. kerületi szakrendelő, Budapest 6%
3. Szakorvosi Rendelőintézet, Dabas 7,8 %
a teljes évre jutó műtéti keretszám =100%

Szakadék Kelet és Nyugat között

Óriási különbségeket találunk a kelet-európai és nyugat-európai országok sebészeti gyakorlata között. Amíg Magyarországon vagy Lengyelországban mindössze a műtétek 2,1 és 2,4 százalékát végzik egynapos vagy ambuláns módon, addig az Egyesült Királyságban és Skandináviában ez az arány meghaladja az 50 százalékot. Ám még ők is elmaradnak az észak-amerikai gyakorlattól: Kanadában a műtétek kétharmadát, más felmérések szerint 80 százalékát kórházi bennfekvés nélkül végzik. Legalábbis az utolsó rendelkezésre álló, 2006-os nemzetközi adatsorok alapján.

Az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet adatai szerint jelentősek az eltérések abban is, hogy mely beavatkozások lehetnek egynaposak. Az Egyesült Államokban a mandulaműtétek 89 százalékát, Belgiumban 93,6 százalékát egynapos ellátásban végzik. Ugyanakkor Angliában az esetek 83 százalékánál kórházba fektetik a beteget. A laparoszkópos epehólyag-eltávolítás Kanadában 44 százalékban, Belgiumban 19 százalékban egynapos formában történik. Angliában – amely egyébként jól áll az ambuláns sebészet terén – ennél a beavatkozásnál az esetek 97 százalékában kórházba fektetik a betegeket.

A Magyarországon engedélyezett egynapos sebészeti lista meglehetősen rövid. Számos olyan operáció is hosszas kórházi ápolást igényel itthon, amely után a világ több táján 24 órán belül otthonába távozhat a beteg. Nálunk például elképzelhetetlen az, ami Németországban és Kanadában valóság: a melleltávolító műtétek nyolc százalékát is egynapos sebészet keretében végzik.

Eltérések mutatkoznak abban is, hogy kié lesz az új sebészeti eljárásokból való megtakarítás. Az európai országok egy részében a biztosítók az eseteket díjazzák, függetlenül attól, hogy egynapos sebészet keretében látják-e el a betegeket, vagyis ugyanannyit fizetnek itt is, ott is. A skandináv államokban és Olaszországban – és az OEP szerint nálunk is – ezen az elven finanszíroznak, míg például Németországban a biztosítók figyelembe veszik, hogy ezek az eljárások jóval kisebb költségekkel járnak, ezért kevesebbet fizetnek a szolgáltatóknak.

Ugyancsak jelentősek a különbségek a tekintetben, hogy az egynapos sebészet a kórház szerves részét képezi-e, annak elkülönült egysége, illetve attól függetlenül, járóbeteg-szakrendelőkben, esetleg teljesen önálló egységként működik-e. Magyarország ebből a szempontból vegyes modellt alkalmaz, mindháromra akad példa a társadalombiztosítás által finanszírozott intézmények között.

Élő Anita

(Medical Tribune)