Az EU egészségügyi biztosa szerint az EU-ban minden tizedik orvosi kezelés hibás
Az emberek hibákat követnek el – az orvosok is. A betegbiztonság akciószövetség, - orvosok, betegpénztárak, betegkezdeményezések és más szervezetek egyesülése – úgy becsüli, hogy Németországban is a kórházi betegek 10%-áig terjed az un. „nemkívánt események” előfordulása. Évi 36 millió fekvőbeteg-kezelés esetén ez 3,6 millió eset, amiben valami rosszul ment: egy gyógyszert elcseréltek vagy rosszul adagoltak, egy csonttörést a röntgenképen nem ismertek fel vagy egy beteg nevét elcserélték és ezért rossz terápiát kapott. A hibák megállapítása csak az út fele Hogyan csökkenthetők a hibák száma? „A legfontosabb eszköz a betegbiztonság javítására a közös tanulás a hibákból” – mondja az akciószövetség elnöke, egy professzor. „Annak megállapítása, hogy hiba van az orvoslásban, csak a fél út. Az egész úton kell végigmenni és következtetéseket kell levonni” – mondja a professzor. A hibakultúrát a kórházakban és a praxisokban egy biztonsági- és kockázati kultúrának kell kiegészítenie. Ma már lehet beszélni a kezelési hibákról. A hibákkal való bánás változásának a bizonyítéka a jelentési rendszerek az Interneten. A legismertebb közülük a Critikal In cident Reporting System – röviden CIRS: Itt egy önkéntes jelentési rendszerről van szó a kritikus eseményekről (critical incident) és a majdnem károkról (near miss), ami minden orvos és nővér számára hozzáférhető. Jelentésre érdemesek mind a pozitív, azaz kockázatot elkerülő események, mind azok az előfordulások, amelyek majdnem károkhoz vezettek volna és a jelentő ezért a jövőben feltétlenül elkerülni szeretné. Minden jelentést anonimnek kell tartani és nem szabad olyan információkat tartalmaznia, amelyek visszakövetkeztetést engednének meg a jelentő személyre vagy más személyekre és intézményekre. Fontos alapszabályok: anonimitás és büntetésmentesség Egy további alapszabálya a CIRS-nek: a jelentőt nem szankcionálják. Aki büntet, akadályozza a kockázat felismerését és ezzel a hiba lehetséges elkerülését. Döntő, hogy az ismeretet a CIRS-ből célzottan alkalmazzák, hogy a betegbiztonságot tovább javítsák. Csak aki beszámol a hibákról, tud abból tanulni – ezen az egyszerű elven alapul a PaSOS: A betegbiztonsági optimalizálási rendszert a német aneszteziológiai társaság (DGAI) fejlesztette ki. A jelentési rendszert a beteg-, biztonsági- és szimulációs központ (TüPAS) üzemelteti Tübingenben. Mint a CIRS, a PaSOS is a „biztonságreleváns események” anonim meghatározását, elemzését és terjesztését szolgálja az orvoslásban.