Nem találtak összefüggést az ellátás minősége és költsége között

A Health Affairs szakfolyóiratban közzétett tanulmány szerint az egészségügyi ellátás minősége nem függ össze az ellátás költségével. A tanulmányban a Dartmouth College és a Harvard University kutatói a krónikus betegségben szenvedő Medicare kedvezményezettek egészségügyi számláit elemezték. A vizsgálatok a terminális ellátásban részesülő betegek utolsó két évére terjedtek ki 2172 meg nem nevezett kórházban. A betegek három gyakori betegség egyikében szenvedtek: szívroham, tüdőgyulladás vagy vértolulásos szívelégtelenség.

A National Institute on Aging által támogatott tanulmány az általános minőségmutatókat kórházonként vizsgálta és nem regionális szinten. A kutatók összevetették az adatokat a kórházak összehasonlítását végző Hospital Compare webhelyen közölt minőség indikátorokkal. Az eredmények rámutattak arra, hogy a legkevesebbet költő kórházak ötödében a terminális ellátás költsége átlagban 16 059 dollár volt. Ezzel összevetve a legtöbbet költő kórházak 20%-ában az átlag költség 34 742 dollár volt. A tanulmány nem talált összefüggést a költekezés és a minőség indikátorok között.

A kutatók megjegyezték, hogy az eredmények tartalmazhatnak torzulást, mivel az általuk használt minőség indikátorok hátrányba helyezhették a súlyosabb állapotban levő betegeket. Emellett a tanulmány az ellátás folyamatát vizsgáló mutatókat használt beteg kimenetelek helyett. A CQ HealthBeat szerint az eredmények hatással lehetnek az egészségügyi reform törvénykezésről folyó vitára, mivel a törvényhozók Obama elnökkel együtt állítják, hogy egy reform tervezetnek képesnek kell lennie a költségek visszafogására és a megengedhető, minőségi ellátás elérhetőségének kiszélesítésére. (SZL)

Forrás: http://www.medicalnewstoday.com/articles/151670.php

Egy svéd orvos, akinek tele lett a hócipője és lelépett

Igen érdekes blogot találtam. Még nem volt időm átolvasni, csak bele-bele néztem, de azt hiszem lelkes olvasója leszek.A blog írója megelégelvén a svéd módit az USA-ba költözött és jelenleg ott dolgozik.Érdekes lesz végre látni, mi is volt a baja a svéd egészségüggyel egy svéd orvosnak. A blog indító posztja itt olvasható :

Hello mindenki!

Már jó ideje gondolkozom azon, hogy oszthatnám meg a tapasztalataimat a sürgősségi ellátásról, a sürgősségi orvosról, valamint a szakma fejlődéséről.Többször nekikezdtem már különböző cikkeknek de egymás után a kukában landoltakBeláttam hogy nem megy ez olyan könnyen,aztán egyszer csak megszületett blog ötlete a nyáron ...párbeszéd ez jó lesz nekem!Egyenes kérdések, gondolatok, tapasztalatok...El kell ismernem, hogy nem olvasok blogokat, mindenesetre meglátjuk.

Orvos hiány?

Ma olvastam pár sort az SVT weboldalán a svéd „orvoshiányról” és arról, hogy ugyanakkor a svéd fitaloknak külföldi orvosegyetemeken kell tanulniuk a helyhiány miatt.Akkor lehet majd igazán orvoshiányra számítani amikor a mostani 40-sek nyugdíjba vonulnak. A megoldás a létszám növelése a hazai orvosképzésben.Sajnos a média nagyon alulinformált, ami a valós helyzetet illeti.

Egy orvos képzése a szakorvossá válásig legalább 12 év. Az orvosképzés csak egy alapképzés, ami Svédországban 5.5 év, ezután kötelező másfél év rezidensképzés majd a szakorvos képzés további 5 év.

Már évek óta kritizálják a megyéket amiatt, hogy nem biztosítanak szakorvosképzést annak érdekében hogy eredményesen lefedjék a jövő szakorvos igényét és hogy időnként még AT (rezidens) helyből is túl kevés van, ami szintén egy gyenge pontja a rendszernek.

Szóval nem sokat számít, ha növelik a hallgatói helyeket, ha a végzősöknek nincs lehetőségük rezidens és szakorvos képzésre a jövőben.A legfontosabb mégis a szakorvos állás kérdése. Ha az önkormányzat nem tudja felvenni a harcot a konkurenciával a fizetés és egyebek terén, akkor a specialista tovább áll. Az elmúlt évtizedben a svédországi orvosok 10%-a Norvégiába költözött! Emellett nővérhiány is van- tízezernyi nővér hagyta el a szakmát és más területen kezdett el dolgozni.

Szóval a képzési helyek számának emelése, a rezidens és szakorvos képzés rendezése nem sokat segít, ha utána nem tudunk megfelelő munkafeltételeket biztosítani. (Én New Yorkban csináltam a szakorvosi képzésemet és 3 éve Fairbanksban, Alaszkában dolgozom) A munkakörülmények és a fizetés a munkáltató erőforrásaitól függnek

Szóval, felszólítás a médiának! Ne az orvoshiányról írjanak! Ez igazából pénzhiány!

Megfelelő fizetéssel és körülményekkel lehet orvost és személyzetet szerezni. Az erőforrás hiány és a meglévők hibás felhasználása azt eredményezi hogy az orvosok és az egyéb személyzet eltünnek. Jó feltételekkel azonban más országokból is csábíthatunk, orvosokat Svédországba ,elvégre mi mégiscsak annak a nagy közös munkaerőpiacnak a szereplői vagyunk, amit EU-nak hívnak, de ezt az SVT riportjában nem túl előnyős megoldásként állították be...de lehet, hogy ez csak én értelmezésem.

Végül eljutottál ide? Ebben az esetben üdvözöllek a blogomon. A folytatás a sürgősségi ellátásra és a sürgősségi orvosra is kiterjed majd…

A blog maga itt olvasható.

Forrás: http://psycho.blog.hu/

Magyarországon is egyre több fiatal HIV fertőzött

A dance4life AIDS ellenes kezdeményezés először érkezik Magyarországra.

A Magyar Epidemiológiai Központ 2008-as HIV/AIDS statisztikái alapján 2006 óta évente átlagosan egyharmadával nő a vírussal fertőzöttek száma. Nemzetközi adatok arra is rávilágítanak, hogy a leginkább veszélyeztetett csoportot a tizen- és huszonévesek alkotják, akik sok esetben nem fordítanak kellő figyelmet a megfelelő védekezésre.

A „Kezdj táncolni! Állítsd meg az AIDS-et!" mottójú dance4life nemzetközi kezdeményezés azért jött létre, hogy szórakozás közben figyelmeztessen a betegség veszélyeire és megelőzési lehetőségeire. Magyarországon május 30-án a Citadellán rendezik meg az első AIDS ellenes bulit, valamint a belvárosban cirkálva bulibusszal is kampányol a lelkes fiatalokból álló csapat.

„A riasztó magyarországi adatok miatt szükségét láttuk, hogy a dance4life rendezvénysorozat következő állomása hazánkban legyen. Mi vagyunk a huszadik csatlakozó ország a sorban. Nyugat-európában és az AIDS által különösen sújtott Afrikában már hagyománya van ennek a rendezvénynek. Célunk, hogy Magyarországon is természetes legyen, hogy a fiatalok felelősséget vállalnak saját egészségükért." - indokolta Riczkó István, a kezdeményezés egyik főszervezője miért tettek meg mindent annak érdekében, hogy a hazai tizen- és huszonévesek is tájékozottabbak legyenek.

A fiatalokból álló szervezőcsapat munkájára valóban nagy szükség van, ugyanis a Magyar Epidemiológiai Központ adatai szerint míg 2006-ban még „csak" 81 HIV vírussal fertőzött személyt regisztráltak, addig tavaly már majdnem ennek a dupláját.

Az Egészségügyi Világszervezet jelentése alapján 2007-ben 33 millió regisztrált HIV fertőzött élt a világon, akiknek fele még nem múlt el 25 éves. Bár Magyarországon még nem érkezett el a környező országokban már pusztító „AIDS-robbanás", szakemberek szerint hatékony figyelemfelhívás nélkül hazánk sem menekülhet.

Copy this video and support dance4life!

1. English

A dance4life nemzetközi kezdeményezés célja pont az, hogy a fiatalokat olyan közegben és olyan módon szólítsa meg, ahol a leginkább fogékonyak lehetnek az üzenetre: tánc közben hívják fel a figyelmet a HIV vírus terjedési módjaira és megelőzési lehetőségeire.

A világszerte több ezer önkéntest számláló megmozduláshoz számos neves lemezlovas is csatlakozott. Ilyen Mauro Picotto is, akit a dance4life magyarországi partnerének, a LoveShine-nak sikerült hazánkba csábítania annak érdekében, hogy a magyar fiataloknak is lehetőségük nyíljon szórakozva tanulni május 30-án a Citadellán.

Itthon azonban nem csak egy eseménnyel készültek a szervezők. „Kreatív szakemberként nap mint nap szembesülök azzal, hogy milyen nehéz a fiatalokat megszólítani. A bulibusz az elmúlt négy este közel félszáz szórakozó önkéntessel járta a várost, ami úgy látszik működik. Eddig több száz fiatalt sikerült tájékoztatnunk a HIV vírus veszélyeivel és megelőzési módjaival kapcsolatban, a szombati bulira pedig több mint ezerötszáz embert várunk." - értékelte Kaizer Gábor, a ReVISION gerilla marketing ügynökség alapítója a kezdeményezés eddigi eredményeit.

A dance4life rendezvénysorozat eredményességét igazolja, hogy a 2008-as AIDS világnap alkalmából több mint ötvenezer fiatal táncolt egyszerre a világ minden pontján, hogy tovább terjessze a biztonságos szex szemléletét és ezáltal aktívan közreműködjön az AIDS terjedésének megállításában.

http://www.dance4life.com/

“Létezik egy tipikus magyar kutyulék, egy spéci helyi betegség.”

FERDE SZEMMEL

Morita Tsuneo, aki ferde szemmel nézi Magyarországot (nem azért, mert japán, hanem mert épp eleget élt Magyarországon), rettenetesen ki tudja osztani az egészségügyünket. Egészséges gondolkodású ember.

Amikor a tolnai fogorvos, a szegedi özvegyember és az OEP hármasának abszurd történetében, mai cikkünkben addig jutottam, hogy az egészségpénztár apparátusának két évbe került, amíg gyanút fogott, és kimondta: hoppá, ellenőrizni kéne az adatokat – akkor jutott eszembe Morita Tsueno úr. Aki idén kiadott könyvében, Változás és örökség címen gyűjtötte össze azokat a cikkeit, amelyekben a magyar rendszerváltással bekövetkezett változásokat elemzi. A 11 éve halott asszony tajkártyájának „föltámadása” egy 80-as születésű nő kártyájaként – illik Morita Tsueno rólunk festett képébe. Szerinte létezik egy tipikus magyar „mismatching” kutyulék.

Ez egy spéci helyi betegség: van egy jó gondolat, helyes irány, ezt és ezt kell csinálni, hogy jobb legyen – a megvalósítás azonban a legritkább esetben sikerül. Mert nincs hozzá szervezettség, nincs vezénylő csapat, amely figyelne a részletekre, javítaná a megvalósítás során becsúszó hibákat, kézben tartaná a változtatás egész menetét. Ezért hiába jó az irány, az igazgatási, adminisztrációs, szervezési bajok, színvonaltalanságok mindent elrontanak, zűrzavar támad és nyomában társadalmi méretű ellenállás. Lásd az összes eddigi változtatási kísérletet az egészségügyben (amelyek között persze szépen volt olyan is, amelyiknek már az iránya se volt jó) és az életünk sok más terepén.

Nem sikerült kiderítenünk, pontosan mi volt a halott asszony tajkártyájának feltámadása mögött, de ezerszámra tud bármelyikünk bizarr történeteket a társadalombiztosítási – és mindenféle más – adminisztráció működéséről. Ferde szemmel nézve: tipikus magyar módon léteznek, rettenetesen bonyolultak, átláthatatlanok, pontatlanok, szervezetlenek, költségesek. Dolgozóik nem érdekeltek a helyzet javításában. Teljesen hiányzik belőlük a tájékoztatás képessége, a közösség szolgálatához szükséges kötelességtudat.

Tisztelet a kivételnek. Bizonyára vannak, de olyan kevesen, hogy nem osztanak-szoroznak, sosem velük találkozunk.

Leginkább az izgat: 20 éve élünk nyitottan, más demokráciák társaságában, teljesen szabadon tanulhatnánk meg tőlük, hogyan kell ezt vagy azt csinálni; mi a fenével töltöttük az időnket?

Sulyok Erzsébet

Temetői séta

A Massachusetts állambeli Cambridge-ben található a Mount Auburn temető. Cambridge városa elsősorban egyetemeiről híres: itt van a Harvard és Massachusetts műszaki egyeteme, a Massachusetts Institute of Technology (MIT). A Mount Auburn temetőben egymástól néhány méterre nyugszik a XX. század két legnagyobb politikai filozófusa: John Rawls és Robert Nozick. Mindkettő a Harvard professzora volt.

John Rawls (1921-2002) a modern liberalizmus legnagyobb alakja. Főműve, Az igazságosság elmélete (1971) magyarul is hozzáférhető. A mű tanulmányozását sajnos megnehezíti, hogy a magyar fordítás borzalmas. A fordító arra törekedett, hogy sallangmentesen, a szakkifejezések mellőzésével mindenki számára érthetővé tegye a könyvet. Ebbéli igyekezetében azonban megfeledkezett arról, hogy a szakkifejezések néha elkerülhetetlenek: így például a matematika egyik ágának neve (set theory = halmazelmélet) a könyvben csoportelmélet. Az olvasó törheti a fejét, hogy milyen csoportokról van szó.

Rawls abból indul ki, hogy az igazságosság a társadalmi intézményekkel szemben támasztott legfontosabb követelmény. Egy igazságos társadalom alapintézményei az igazságosság elveinek megfelelően működnek. Az igazságosság elvei szerint minden személynek egyenlő joga van a másokéval összeegyeztethető legkiterjedtebb alapvető szabadságra; a társadalmi és gazdasági egyenlőtlenségek pedig csak akkor megengedhetők, ha mindenki számára — és különösen a legrosszabb helyzetben levők számára — előnyösek, illetve ha megvalósul a méltányos esélyegyenlőség.

Némiképp leegyszerűsítve ez azt jelenti, hogy azzal önmagában nincs semmi baj, ha a társadalom szegényekre és gazdagokra oszlik — mindaddig, amíg az egyenlőtlenségek a rosszabb helyzetben levők hátrányait csökkentik. Azaz például a tehetősek munkahelyeket teremtenek vagy adójukkal hozzájárulnak a rosszabb helyzetben levők boldogulásának elősegítéséhez.

Robert Nozick (1938–2002) főműve, az Anarchy, State, and Utopia (Anarchia, állam, utópia; 1974) Rawls elméletére született libertárius válasz. A libertárius gondolkodás szerint az államnak az alapvető közjavak biztosításán túl nincs szerepe. Az újraelosztási célokból beszedett adó a tehetősek kizsákmányolása — a jobb helyzetben levők rabszolgasorsba kényszerítése. A társadalmi és gazdasági egyenlőtlenségek megengedhetők, ha szabad egyének tevékenységének eredményeképpen jönnek létre.

Az Anarchy, State, and Utopia nem olvasható magyarul, ami kár, mivel a könyv az egyik legszórakoztatóbb filozófiai olvasmány. Nozick eszmefuttatásai között szerepel a Mátrix-filmek alapötletét adó „élménygép”; a szerző részletesen beszámol a marihuána-fogyasztás ismeretelméleti vonatkozásairól és a „hasznosságszörnyek” tevékenységéről, nem is szólva az olyan emlékezetes filozófiai példákról, mint a rádióaktív paradicsomlé.

Bár magyar fülnek mostanság vonzónak hathat a tétel, hogy a jövedelemadó kizsákmányolás, meg kell azonban jegyezni, hogy Nozick a könyvben kifejtett nézeteket később visszavonta.

A Mount Auburn temető leghíresebb „lakója” azonban nem harvardi professzor. Mary Baker Eddy sírját el sem tévesztheti a látogató.

Mary Baker Eddy a Keresztény Tudomány felekezet alapítója. A Keresztény tudomány egyháza azt tanítja, hogy csak a szellemi világ valós. A halál és a betegség nem létezik, mivel az anyagi világ puszta illúzió. A betegségeket nem az orvoslás, hanem az ima és a megvilágosodás gyógyítja. A felekezet tagjai a modern orvostudomány helyett az imádkozás gyógyító erejében hisznek. A panaszaikkal nem orvosokhoz, hanem egyházi gyógyítókhoz fordulnak, akik mondjuk antibiotikum helyett szorgosan imádkoznak a felépülésükért.

Mondhatnánk, hogy ez az ő dolguk mindaddig, amíg nem korlátozzák mások szabadságát. Az elmúlt évtizedekben azonban számos olyan eset fordult elő, amikor a felekezethez tartozó szülők saját gyermekeik életét veszélyeztették furcsa nézeteik miatt.

A legszomorúbb eset talán Ashley King-é. Ashley 12 éves volt és csontrákban szenvedett. A csontrák borzalmasan fájdalmas. Ashley szülei semmilyen fájdalomcsillapítót sem adtak lányuknak. Amikor Ashley-t a gyermekvédelmi szolgálat szakemberei eltávolították a szülői házból, Ashley jobb lábán több, mint egy méter kerületű daganat volt. A daganat miatt nem tudott mozogni, de felfekvési sebeit szülei hónapokon keresztül nem kezelték. Ashley néhány napig volt csak kórházban. Az orvosok szerint a lábát amputálni kellett volna — ha hónapokkal korábban orvosi felügyelet alá kerül, a rák gyógyítható lett volna. Ashley szülei azonban ragaszkodtak ahhoz, hogy lányuk a Keresztény Tudomány egyháza által működtetett szanatóriumba kerüljön, ahol még csak fájdalomcsillapítót sem adtak neki — viszont szorgosan imádkoztak érte. Ashley néhány héttel később borzasztó szenvedések után meghalt.

Mi ebből a tanulság? Talán ez. Ha az ember arra törekszik, hogy minél nagyobb emlékművet állítson neki az utókor, inkább alapítson hóbortos vallást, mint hogy az igazságosság kérdéseivel bíbelődjön. Az egyetlen vigasz, hogy John Rawls-ról legalább elneveztek egy aszteroidát.

http://bioetikablog.hu/

A fajvédő Asszony sikolyai ellen

2009. május 27.

Napjaink nőpolitikai kérdései közül az abortusz az egyik leghevesebben vitatott téma. Számtalan tanulmány született már különböző álláspontok alátámasztása érdekében: demográfiai, szociológiai, etikai, jogi és nem utolsó sorban politikai.

A „Nyolc ige(n) egy Asszonyra” címmel megjelent írás a barikad. hu oldalán, ( http://barikad.hu/node/29886 ) akár az 1930-as évek magyar fajvédelem úttörője Méhely Lajos tollából is születhetett volna. Nem kell hozzá oknyomozó Columbo hadnagynak vagy Sherlock Holmes-nak lenni, hogy megtaláljuk az eredeti írást 2004-ből Morvai Krisztina aláírásával az orvosnet.hu-ra kattintva. Persze, ez az újabb kegyes csalás már fel sem tűnik a szélsőjobboldali populizmussal átitatott számtalan megnyilvánulása között.

A józanész nem egyszer mondott már csődöt a magyar történelem folyamán. Szomorúan tapasztalható ez jelenlegi politikai életünkben is, melyet újabb gyöngyszemmel sikerült gazdagítania a Le Monde (Népszabadság, 2008.12.09) hasábjain hazánk konzervatív feminista sztárjának kikiáltott nyolc igenes asszonynak.

Ám, az biztosan kizárható, hogy a baloldali feminista körökben tiszteletnek és megbecsülésnek örvendő boldoggá avatott Salkaházi Sára, Slachta Margit vagy a pár éve fiatalon elhunyt Andorka Eszter, teológus szellemi munkásságának akárcsak örököse lehetne.

Morvai gondolatvilága a „Vissza a családba!” és a „Kinder, Kirche, Küche” csatakiáltások, a németországi nemzeti szocialisták jelszavát engedi felrémleni, a volt Harmadik Birodalomból. Félelmetes jövőkép, mert egyértelművé teszi, hogy komoly kísérletet szorgalmaznak majd, pártjával együtt, a törvényhozásba bejutva az abortusz alkotmányos betiltására.

Ezzel szemben a baloldali feminizmus az embertisztelet humanista eszméjét hirdetve, az abortusz kérdésében választáspárti (’pro choice’), vagyis az anyának teste és gyermeke feletti döntés jogát pártolja. A női egyenjogúságot csorbító politika ellen száll síkra, nem támogatja a nők jogainak megcsorbítását. Az abortusz elkerülése érdekében a szélesebb körű felvilágosító, tájékoztató munkát szorgalmazza, a fogamzásgátlók ingyenessé tételét, főleg a veszélyeztettet tizenéves korosztályban. Ezt alátámasztja Szőnyi György, a Szülészeti- Nőgyógyászati Prevenciós Tudományos Társaság főtitkára, aki azt nyilatkozta (2008.09.27 MTI), hogy Magyarországon az utóbbi években csökkent az abortuszok száma, de még mindig magas, évente közel 44 ezer. Egy friss hazai kutatás szerint a 30 év alatti nők átlagosan 17 éves korukban kezdik el a nemi életet, azonban a 20 évnél fiatalabb korosztálynál ez még korábbra, 15,5-16 évre tehető. A magyar és külföldi adatok szerint is az abortuszok aránya a 20-24 éves korosztályban a legmagasabb.

Befejezésül, ha már szentek megbecstelenítését hozza fel az író, nem árt tudnia, hogy Szent Tamás Arisztotelész gondolatvilágát alkalmazva vitatta a születendő gyermek teljes emberi mivoltát.

Alföldi Andrea

Ma 17 évvel számíthat rövidebb életre egy „iskolázatlan” harmincéves, mint iskolázott társa. Minden ötödik gyerek éhesen fekszik le, ugyanennyi nem jut piacképes képzettséghez, minden negyedik diák úgy kerül ki az iskolából, hogy nem tud rendesen olvasni. A szegénység veszélye a gyerekes családoknál kétszer, sokgyerekeseknél háromszor nagyobb az átlagnál. Mindez A gyermeki jogokhoz zsíroskenyér is jár? címet viselő konferencián hangzott el. Alföldi Andrea, a konferenciát szervező Civil Női Lobby Egyesület vezetője szerint Magyarországon nagy a gyerekek körében a szegénység aránya: a legkisebbeknél az Európában átlagosnak számító 8 százalékkal szemben nálunk 18 százalék, míg a 3-14 éves korosztályban a különbség az európai és a magyar átlag között kétszeres.

Ferge Zsuzsa szociológus szerint most első ízben derültek ki döbbenetes adatok, összefüggések az iskolai végzettség és a gyerekek egészségi állapota között. A szegénység elleni kormányprogram kidolgozásával megbízott szakember elmondta: a kormányprogram meghatározza a 28 legrosszabb helyzetben lévő kistérséget, amelyen mielőbb segíteni kell. Szili Katalin, az országgyűlés elnöke szerint lehet, hogy a rendszerváltás kiigazítására is szükség van azért, hogy a kialakult társadalmi különbségek csökkenthetőek legyenek.

( Alföldi Andrea és Ferge Zsuzsa )

Korai biomarkerek használata a prevencióban

Az expozíció, a korai hatás és az egyéni érzékenység markerei

---

ÖSSZEFOGLALÁS

A daganatos betegségek prevenciójában egyre nagyobb szerepet kap a molekuláris és prediktív epidemiológia. E tudományág korai biomarkerek alkalmazásával a veszélyeztetett csoportok azonosítására törekszik, és ezzel primer prevenciós intézkedések lehetőségét teremti meg. Módszerei a molekuláris biológia eszköztárát ötvözik a kockázetbecslés elemeivel. A tesztrendszerek kidolgozása emellett állatmodellekhez is kapcsolódik.A specificitás hiánya miatt diagnosztikára nem használható, de alkalmas lehet a betegségek követésére, a terápia hatásának lemérésére (például minimális tumormaradványok kimutatására), a preventív beavatkozások eredményének ellenőrzésére, továbbá az egyéni érzékenység markereivel lehetőséget teremt az egyéni rizikóbecslésre.A gyakorlatban az egyelőre korlátozott terápiás lehetőségek számos problémát vetnek fel, de remélhető, hogy a jövőben a molekuláris és prediktív epidemiológia is beépül a mindennapi orvoslás fegyvertárába.

---

A molekuláris biológia fejlődésével új lehetőségek nyíltak meg a fertőző és nem fertőző betegségek korai felismerésében, és ez a molekuláris epidemiológia kialakulásához vezetett.

A molekuláris és prediktív epidemiológia elsősorban a veszélyeztetett – nagy rizikójú – populációk és egyének azonosítására törekszik. Módszerei sem a klasszikus primer, sem a klasszikus szekunder prevenció módszertani körébe nem sorolhatók, a kettő határán mozognak (1. ábra). Korai biomarkerek alkalmazásával – az expozíció, illetve a korai biológiai hatás monitorozásával – már akkor jelezni lehet a megnövekedett kockázatot, amikor fenotípusosan még nem látható a kóros folyamat (ez daganatok esetében évtizedekig tartó lappangási időt jelenthet), de a genotípusban már jelen vannak különböző elváltozások. Ily módon több a kevésbé specifikus pozitivitás, mint amennyi a definitív diagnózis esetében, de itt nem is a diagnosztika a cél, hanem az, hogy a veszélyeztetett csoportokat és egyéneket behatárolva lehetőséget teremtsünk primer prevenciós intézkedések megtételére


Vegyük példának a rosszindulatú daganatokat! A korai, de akár a későbbi diagnózisnak egyik feltétele a diagnosztikai módszer specificitása. Ez jelenleg csak a morfológiai malignizáció kezdetétől vagy az azt közvetlenül megelőző állapottól valósul meg, és emiatt a daganatdiagnosztika és -szűrés legnagyobb problémája a késői vagy viszonylagosan késői felismerés (3).

Olyan, a korai stádiumban kevéssé specifikus, ám validálható és statisztikailag értékelhető markerek kifejlesztése a cél, amelyekkel egy genetikai, környezeti, foglalkozási vagy más szempontból veszélyeztetett csoport, illetve egyén azonosítható. A daganatdiagnosztikai specificitásnak a hiánya az, ami kiemeli a korai biomarkerek fontosságát (4).

A molekuláris epidemiológia módszerei

Az 1. és 2. táblázatban a lehetőségeket hasonlítjuk öszsze. A DNS-szintű vizsgálatok közül a korai biológiai hatás markereit elsősorban a genotoxikológiai tesztek, illetve a pontmutációk feltérképezése jelentik. Jól ismert a K-ras onkogén vagy a p53 tumorszuppresszor gén pontmutációinak elemzése (például automata szekvenátor segítségével) olyan biológiai mintákból (perifériás vér, csontvelő, pancreasnedv, epe, köpet, nyál, széklet, lesodródott tumorsejtek, punktátumok), amelyek a PCR- (polimeráz-láncreakció) technikának köszönhetően kis mennyiségük ellenére is alkalmasak a vizsgálatra (5, 6). Ha a DNS-változásokat mikrocsiprendszerben tudjuk vizsgálni, akkor lehetőség van kvantitatív rizikóbecslő módszer kidolgozására. A különböző génamplifikációk kimutatása főleg prediktív markerként és a diagnosztika finomítására alkalmas



Eddig előtérben voltak a DNS- és fehérjeaddukt-vizsgálatok, amelyek a környezeti karcinogén, mutagén és toxikus anyagok, valamint a makromolekulák kovalens kötésű termékeit mutatják ki. Az mRNS-szintű génexpressziós vizsgálatok azonban többletinformációt nyújtanak az adduktvizsgálatokhoz képest (7). Önálló markerként specifikusabbak, és időben is távolabbi kitekintést adnak. Míg az adduktok elsősorban mint az expozíció, illetve a biológiailag hatásos dózis markerei szerepelnek a veszélyeztetettek kiemelésében, addig a génexpresszió a korai biológiai hatásról is felvilágosítást ad (8). A daganatképződés tünetmentes latenciaideje alatt a génexpresszió fokozatosan emelkedett lehet, hiszen a krónikus, kis dózisú expozíciókat is jelzi, szemben az addukt egyszeri, nagyobb dózisú jelzésértékével szemben (9). Így ki lehet emelni a potenciálisan jobban veszélyeztetett, exponált populációt, és ki lehet mutatni a megindult daganatképződést a látszólag egészséges, még nem daganatos betegben, a daganatos betegség felé „induló” genetikai jelek révén. Ezenkívül míg a pontmutációk csak genotoxikus hatásra következnek be, addig a génexpresszió vizsgálatával az epigenetikus hatás is monitorozható (10). Nem véletlen, hogy a korszerű csiptechnika egyik leggyakrabban használt módszere az RNS-expresszió alapján történő mérés.

A fehérjeszintű vizsgálatoknak (például immunhisztokémia) elsősorban a molekuláris patológiában van fontos diagnosztikai szerepük a stádiummeghatározásban és a differenciáldiagnosztikában

Tesztrendszerek kidolgozása

Külön érdemes tárgyalnunk az expozíciónak azokat a markereit, amelyeket állatkísérletben is lehet vizsgálni. A klasszikus markerek mellett már korán jelezheti a környezeti, kémiai karcinogénexpozíció meglétét az RNS-szintű génexpresszió, amely rövid idejű kísérletekben, a kezelt állatok véréből, illetve célszerveiből mérhető. A karcinogenitás kimutatására hosszú idejű kísérletek végzése nélkül is alkalmas, főleg ha a mutagén teszteket is elvégezzük mellette. A szenzitív egértörzshöz kötődő tesztrendszer összeállítását a 3. ábrán mutatjuk be. Igazolták, hogy egy ilyen tesztrendszerrel rövid távú kísérletben, az onkogén-szuppresszorgén expresszió szintjén előzetesen meg lehet ítélni a kérdéses, potenciálisan karcinogén anyagok hatásait, előre jelezve a hosszú távú kísérletben várható hatást. A génexpressziós vizsgálatok ezenkívül az exponált szervezetben – mind állatkísérletben, mind emberben – „in vivo” is használhatók mint a korai hatás biomarkerei



Egy gyanúsított karcinogén anyag esetében, akár genotoxikus, akár epigenetikus a génexpresszió-emelkedés, mint a vizsgálat első lépcsője, az illető anyag veszélyességére utalhat. Az állatban ugyanakkor nemcsak mint expozíciós marker, hanem mint a korai biológiai hatás markere is jelentkezik. A 2. ábra sémája szerint a korai veszélyeztetettség azonosítására is alkalmas.

Vizsgálható biológiai minták

Éveken keresztül vita folyt arról, hogy a perifériás vér sejtjeiből nyerhető nukleinsavak használhatók-e a karcinogénexpozíció és korai hatás markereiként? Ma már úgy tűnik, hogy nemcsak a perifériás vérből, hanem a különféle invazív és nem invazív eljárásokkal nyerhető egyéb biológiai mintákból (a bronchoszkópos folyadékban, a pancreasnedvben, az epében, a székletben lévő lesodródott sejtekből) is vizsgálhatók a genetikai eltérések. A szérumban lévő, a szövetekből lesodródott sejtek, amelyek a klonális expanzió kezdetén vannak, szintén mutathatnak szomatikus, genetikai anomáliákat, amelyek alapján – ha diagnózis nem is – a veszélyeztetettség megállapítható (13, 14).

Alkalmazás

A preventív medicinán belül kiemelt jelentőségű a kor kihívásaira válaszoló molekuláris és prediktív epidemiológia, hiszen a nagy rizikó korai felismerését és így a hatékony közbelépés alapját adja. A legkönnyebben hozzáférhető biológiai mintákban, esetleg az érintett szervből származó mintákban vizsgálható markerek kialakult daganatokban pozitívak, és gyakran fennállhatnak az egész daganatkeletkezés folyamán. A korai, morfológiailag és klinikailag még negatív stádiumban azonban ez nem minden esetben van így.

Ha a csoportszintű diagnosztika felől megpróbálunk az egyénekre koncentrálni, akkor felvetődik a kérdés, hogy közel azonos genetikai státus mellett közel azonos környezeti tényezők miért okoznak oly nagy variabilitást egy-egy populáción belül is? Magyarázatként az egyéni érzékenység markereit kell megjelölnünk (15).

Ismert, hogy még a korábban azonosnak vagy nagymértékben homogénnek gondolt és egymástól távol álló törzsekben is nagyfokú homológiát mutató onko- és szuppresszorgének szekvenciája sem azonos (különböző géncsaládok, vad és más típusok), és az eltérő allélpolimorfizmusok eltérő egyéni fogékonyságot jeleníthetnek meg. Így van ez a környezeti vagy endogén kémiai anyagok metabolizációját meghatározó citokróm és más (NAT, GSTM stb.) enzimek esetében is. Ezeknek az enzimeknek a vizsgálatával a fentebb említett nagy rizikó mellett, az egyéni rizikó külön is megállapítható, sőt, bizonyos rokonsági vizsgálatok is elvégezhetők (16). Egyes, egészséges személyek esetében egyénre szabottan prognosztizálni lehet továbbá – nem diagnózisról van szó –, hogy az adott életvitel, táplálkozás, életmód, stressz stb. mellett mekkora a kockázata daganatos betegségek kialakulásának (15).

Az onkogén-szuppresszorgén expressziós markerek a prediktív-prognosztikus diagnosztikában is felhasználhatók, ugyanis jól alkalmazhatók az egyénre szabott terápia megtervezésekor, a túlélési esélyek vizsgálatakor, a betegség követésekor. A Kaplan–Meier-féle túlélési görbék jól regisztrálják, hogy milyenek az egyes egyének túlélési esélyei különböző daganatok kulcsszuppresszorgénjeinek expresszióeltérései esetén (például ras, p53); bizonyos pozitivitások fennállásakor rosszabbak, negativitásuk vagy kisebb mértékű expressziójuk esetén a túlélési esélyek jobbak (17). Az expresszió változásának monitorozása alkalmazható a minimális daganatmaradvány követésére, ezenkívül specifikus géneket vizsgálva (mts-1, nm23) következtethetünk a metasztázisok megjelenésére is (18).

Rendelkezésünkre áll tehát egy olyan módszertan, a génexpresszió-vizsgálat, amely az expozíció és a korai biológiai hatás markereként alkalmazható. Komputeres rizikóbecsléssel azonosíthatunk olyan veszélyeztetett csoportokat, amelyeknek tagjait a tradicionális medicina módszereivel érdemes majd szűrni. Specificitásuk jelenleg – természetesen – nem szűrés- és diagnosztikaszintű, de ez korai biomarkerek esetében nem is kívánalom. Az egyénre szabott terápia lehetősége ugyan meglehetősen korlátozott, ám az intervenciót ebben az értelemben a preventív medicina eszközei jelentik: genetikai, kemo- és immunprevenció, munkavédelem, a munka- és környezet-egészségügyi expozíció csökkentése vagy az egyének kiemelése a káros környezetből. Számos olyan onkogenetikai elváltozás lelhető fel, amely nem feltétlenül jelzi daganatos megbetegedés kezdetét, ezért ezeket a markereket a kellő etikai, erkölcsi érzékenységgel kell kezelni és alkalmazni a rizikóbecslés folyamán is.

Rendelkezésünkre áll egy olyan módszertan, amely az expozíció és a korai biológiai hatás markereként alkalmazható.

Gyakorlati problémák

Az alapellátást végző orvosoknak elvi lehetőségük van arra, hogy egészséges vagy annak látszó egyéneket, illetve panasszal hozzájuk forduló betegeket bevonjanak rizikóbecslő, kockázatelemző programokba. Ehhez egy komputeres rizikóbecslő szoftverrel ki kell választani azt a populációt, amely potenciálisan veszélyeztetett. Ezután – a diagnosztika igénye nélkül – a csoportokban egyszerű, gyors és olcsó molekuláris biológiai módszerekkel azonosítható az a szűkebb populáció, illetve azok az egyének (az egyéni érzékenység markereivel, például a metabolizáló enzimek polimorfizmusával együtt), akiknél az adott körülmények között nagyobb a valószínűsége a daganatos betegség kialakulásának. A komputeres rizikóbecslés és a molekuláris biológiai módszerek alkotta „dupla szűrő” után azonosítani lehet azokat az embereket, akik belépnek majd a kuratív medicina hatókörébe (4. ábra). Eddig azonban alkalmasint évek, évtizedek telnek el; a karcinogenezis néma, tünetmentes periódusa ez, amely alatt soha nem tudjuk, megindult-e ténylegesen az iniciáció. Éppen ezért etikailag, erkölcsileg igen erősen megfontolandó, hogy ezeket a korai módszereket – amelyek révén minél több, minél korábbi jelet kell találnunk – mikor alkalmazzuk, és ezek alapján mit teszünk.

A paradigma azonban a következő: a kuratív medicina a mai eszközeivel nemigen tud mit kezdeni a korai vagy akár a szekunder és a tercier prevencióban használt, diagnosztikusnak vélt, molekuláris patológiai jelekkel, hiszen az ezek alapján elvégezhető terápiás beavatkozási lehetőség nagyon kevés. Ez elsősorban a genetikai, az immun- és a kemoprevenció körébe tartozik, és kevéssé a sebészeti, a kemo-, illetve radioterápiás onkológiai beavatkozások körébe. Ezeknek a korai molekuláris markereknek az alkalmazása elsősorban tehát a primer prevenció eszköztárát bővíti, annak az alkalmazását szélesíti, ugyanakkor elvi alapjaiból és eredményeiből gyakorlati intervenciós lehetőségek fakadnak, amelyeket a kuratív medicina „lemaradásának” tényében kell értékelni.

A korai molekuláris markerek alkalmazása elsősorban a primer prevenció eszköztárát bővíti.

A kockázatbecslés etikai kérdéseket is felvet. Különösen igaz ez a daganatos betegségekre, hiszen e korai fázisban kevés lehetőség van az adekvát terápiára. Az Európai Unióban éppen ezért erősen vitatott a genetikai diagnosztika a daganatos betegek esetében (19).

A molekuláris és prediktív epidemiológia filozófiájából fakadóan tehát ott vagyunk a diagnózis – a molekuláris diagnózis – küszöbén, de miután nem eléggé specifikus, a megelőzésben keressük a jellemző elváltozásokat. Ezeknek majd nyilvánvalóan a molekuláris patológia és a molekuláris diagnosztika eszköztárába is tartozniuk kell, involválva a terápiás modalitásokat is. Amíg a kuratív medicina a preventív medicinát ebben az értelemben nem tudja követni, addig az erőfeszítéseket arra a területre kell koncentrálni, ami a leghatékonyabb megoldással kecsegtet, s ez a primer prevenció területén a biomarkerek alkalmazása.

Mindenekelőtt a morbiditás csökkentésére kell törekedni, ez a preventív medicina feladata. Éppen ezért úgy látjuk, hogy igen fontos lenne laboratóriumokban, kórházi szűrőcentrumokban vagy klinikai központokban a molekuláris és prediktív epidemiológiai szemlélet és viszonyulás elsajátítása, a módszerek kifejlesztése és alkalmazása az ÁNTSZ közreműködésével, ahol a veszélyeztetett populáció kiemelése és a rizikóbecslés megtörténhet. Innen a kuratív medicina feladata volna, hogy a kiemelt személyeket megfelelő prevencióban vagy terápiában részesítse. Ha megvizsgáljuk az öt- és tízéves túlélési arányokat, könnyen megállapítható, hogy – bár ezek a vizsgálatok, szerencsére a molekuláris patológia is, kezdenek elterjedni Magyarországon – az egyéni rizikóbecslés és a molekuláris epidemiológiai megközelítés hiányában még mindig nincsenek meg a feltételei a kiterjedt népegészségügyi szemléletű, komplex, molekuláris epidemiológiát alkalmazó, megelőző programoknak. Érdemes közbevetni, hogy a jelen közleményben a molekuláris epidemiológiának csak arról a szegmenséről beszélünk, amely az egészségügy kompetenciájába tartozik. Ugyanakkor ez ad alapot a széles interszektoriális beavatkozások megtervezésére, megszervezésére, kivitelezésére és ugyanilyen molekuláris szintű kontrolljára.

Mindenekelőtt a morbiditás csökkentésére kell törekedni, ez a preventív medicina feladata.

Még egyszer leszögezhető, hogy ez a fajta komputeres rizikóbecslés és a hozzáillesztett molekuláris biológiai módszertan igen hatékony megelőzést tenne lehetővé közép- és hosszú távon (18). Csak feltételezéseink vannak arra – miután erre vonatkozó vizsgálatok nincsenek –, hogy ennek a módszertannak az alkalmazásával mennyivel csökkenthető a daganatos rosszindulatú betegségek morbiditása. Éppen ezért fontos lenne az incidenciavizsgálatok kivitelezése is annak felmérésére, hogy az azonosított, veszélyeztetett, magas rizikójú populációkban mennyi daganatos betegség alakulna ki, és azok körében milyenek a túlélési eredmények. A feladatban egyértelműen nagy szerepe lenne az ÁNTSZ-nek, illetve a regionális orvos- és egészségtudományi centrumok jól felszerelt, molekuláris epidemiológiai laboratóriumainak. Tekintettel arra, hogy Magyarországon az 1990-es évek elejétől fogva folyamatos a molekuláris biológiai laboratóriumok kialakítása és fejlesztése, és adott az infrastrukturális szoftver-hardver és szellemi háttér, a fenti cél megvalósítása nem igényelne túl nagy volumenű finanszírozást, „csupán” szervezettséget, regisztrációt, informatikát. A laboratóriumi háttér és a szakemberek készen állnak, hogy ezt egy jól organizált, központilag szervezett program keretében végrehajthassák. Ehhez viszont politikai döntés és elhatározás szükséges, valamint az, hogy az OEP – amely egyelőre csak a definitív diagnosztikai formákat fogadja be a finanszírozási rendszerébe – ezt a preventív módszertant támogassa és alkalmazza a különböző nem fertőző betegségek, főleg a daganatok esetén. Így indulhatunk el egy egészségesebb és demográfiailag is prosperáló társadalom felé.

---

dr. Ember István (levelező szerző), dr. Kiss István, dr. Sándor János, dr. Fehér Katalin, dr. Németh Katalin, dr. Lukács Péter
Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Humán Közegészségtani Intézet
7643 Pécs, Szigeti út 12.
E-mail: ember@pubhealth.pote.hu

---

Molekuláris biológiai diagnózis a klinikai vizsgálatokban

A klinikai mikrobiológiai diagnosztikában a molekuláris biológiai metodikák jelentősége folyamatosan nő. A legnagyobb fejlődés az amplifikációs, ezen belül a polimeráz lácreakicós (PCR) metodikákban tapasztalható, mely fejlődés a standardizációnak és a folyamatosan növekvő klinikai ismeretanyagnak köszönhető. "Tradicionális" mikrobiológiai diagnosztikai módszerekkel csak kis érzékenységgel vagy nem detektálhatók a nem kultiválható mikroorganizmusok. Ezt a korlátot hivatott átlépni a molekuláris biológiai diagnosztika, mely azon túl, hogy a mikroorganizmus kultiválhatóságától függetlenül pontos eredményt biztosít, gyorsan, nagy specificitással és érzékenységgel tárja elénk a diagnózist.


PCR metodika

A PCR technika alapja egy kontrollált hőmérséklet-változás közben zajló amplifikációs láncreakció. A keresett organizmus genetikai állományának (DNS vagy RNS) egy jellemző szekvenciáját detektálható mennyiségre megsokszorozunk specifikus primerek és hőstabil polimeráz segítségével. Egy standard PCR-rel DNS szekvenciákat detektálhatunk, így az eljárás alkalmas különböző baktériumok, candidák, gombák, protozoák és DNS vírusok detektálására. Reverz-transzkripció PCR-rel (RT-PCR) RNS vírusok kimutatására is lehetőség nyílik. Multiplex PCR-rel egyszerre több mikroorganizmust paralel detektálhatunk egy reakcióval, kvantitatív PCR metodikával (qPCR) pedig megállapíthatjuk a fertőzés mértékét is. A hagyományos PCR technika elektroforetikus kiértékeléssel már a legtöbb mikrobiológiai laboratóriumban megvalósítható, ahol kisebb számú minta vagy kevésbé gyakori kórokozó könnyen vizsgálható ezzel a technikával. Az egyre több helyen használt Real-time PCR technika a molekuláris biológiai módszereket még vonzóbbá teszi a klinikai diagnosztikában, hiszen költséghatékonyan nagyon gyors és precíz kvantifikációt tesz lehetővé alacsony kontaminációs rizikóval és nagy reprodukálhatósággal.


PCR metodika klinikai alkalmazási lehetőségei – előnyök és korlátok

PCR metodikát azokban az esetekben célszerű használni, amikor nem vagy nehezen kultiválható mikroorganizmusok diagnosztizálása a cél (mykobaktérium, boreliák, spirocheták, chlamydiák, mykoplazmák, legtöbb vírus, szisztemikus és deramtomykózisok, protozoák). A detektálás mivel kvantitatíve is elvégezhető lehetőség nyílik arra, hogy meghatározzuk a fertőzés mértékét és nyomon kövessük a fertőzés további státuszát, (látens vagy aktív infekció) illetve a kezelés által kiváltott reakciókat és a terápia hatékonyságát. Bizonyos alkalmazások, melyeket "board-range" PCR-nek is szoktak nevezni univerzális bakteriális vagy gomba szekvenciát detektálnak. A PCR-rel történő diagnosztika a legtöbb klinikai minta esetében alkalmazható (pl.: biopszia, arhivált szövetminta, egyéb klinikai minták, stb.) és nem szükséges, hogy a vizsgálandó mokroorganizmust életben tartsuk. Ez a metódus gyors eredménnyel szolgál a hosszú kultivációs idejű patogének esetében is, ahol sokszor veszélyes patogének azonnali kimutatása szükséges (pl.: meningitis, sepsis, stb.). A mi eszközeink egy egyedülálló belső minőségi kontrollrenszer használatával minimalizálják a veszélyes fals-negatív és fals-pozitív eredmények számát, egy további belső standard pedig az inhibíció kontrollját biztosítja. A különböző patogének kimutatását célzó kitekben a primerek olvadáspontja azonos, ezért egy PCR programmal akár többféle mikroorganizmust is detektálhatunk egyidejüleg.

A PCR metodika nem kultivációs vizsgálat, ezért nem javasolt antibiotikum rezisztencia analízisre. Összehasonlítva a hagyományos kultivációs technikákkal egy mintára vetített költségigénye valamelyest nagyobb és több jártasságot igényel a molekuláris biológia terén, ami további aladályt gördíthet a metodika alkalmazása elé ha figyelembe vesszük a klinikai specialisták képzettségének irányvonalát.


PCR metodika eredményeinek klinikai értelmezése:

A következőkben a PCR metodika lehetséges eredményeit mutatjuk be:
1.Negatív eredmény (-) à megerősíthetjük, hogy a keresett mikroorganizmusból származó nuleinsavat nem tartalmazza a tesztminta.
2.Kvalitatív pozitív eredmény (+) à a mintából kimutattuk a keresett mikroorganizmusból származó nukleinsavat.
3.Kvantitatív pozitív eredmény à direkt kimutatás és egyidejűleg kimutattuk a keresett mikroorganizmusból származó nukleinsav mennyiségét a mintában (az expresszió mértéke függ a patogén tipusától és a klinikai mintától – pl.: 1 ml szérumban található vírusgenomok kópiaszáma stb.)
4.Reakció inhibíció à a klinikai minta nagy mennyiségű PCR inhibitort tartalmazott, ezért nem lehetséges a vizsgálat.
5.Alkalmatlan minta à helytelen szállítás/tárolás vagy egyéb tulajdonságok miatt a vizsgálat kritériumainak nem felelt meg a minta (pl.: koagulált vér nem alkalmas PCR tesztre, bizonyos körülmények közt nem mutatható ki a hepatitis C, stb.)

A korrekt kiértékelés általában feltételez egy összehasonlító elemzést is, melynek során más laboratóriumi metodikával – pélsául specifikus antitestekkel (vírus infekció, boreliózis, stb.) és nem specifikus infekciós markerekkel (prokalcitonin, CPR, CD23, stb.). A végső kiértékelésnek mindíg összefüggésben kell állnia a páciens klinikai állapotával.


Detektálás érzékenysége:

A nagy érzékenység együtt jár a kliniaki mintakészítés során fellépő nagy kontaminációs rizikóval. Bizonyos esetekben egy fertőzés után a klinikai anyagok már nem élő mikroorganizmusokat is tartalmazhatnak, melyek DNS-ét szintén detektálhatjuk a PCR technikával. Ezt a tényt mindíg számítsába kell venni, amikor nyálkahártya vagy vaginális kenetet, bőr biopsziát, liquort, stb-t vizsgálunk. Ezért javasolt egy további vizsgálat elvégzése három héttel a kezelés befejezése után (pl gonococci és chlamidia kenetből). Másfelől a perifériás vér mindössze néhány óráig tartalmazza a már nem élő mikroorganizmust és a DNS-t. A PCR metodika mikroorganizmusok gyors és érzékeny detektálást teszi lehetővé aszimptomatikus és látens (perzisztens) fertőzések esetében is. Ezekben az esetekben a korrekt kiértékelés eléréséhez szükséges meghatározni a detektált fertőzést – leginkább a kvantitatív detektálás (qPCR metodika) ajánlott valamilyen más diagnosztikai metodikával kombinálva (szerológiai, citológiai vagy biokémiai).



Kvantitatív detektálás:

A különböző infekciós ágensekre a kiértékeléshez specifikus kritikus kvantitatív szinteket állapítottak meg melyek összhangban vannak a fertőzések klinikai manifesztációjával (pl.: "vírus telítettség" HCMV esetében). Ez a kritikus kvantitatív szint nincs minden mikroorganizmus esetében megállapítva. Az eredmények összehasonlításakor amikor egy fertőzés alakulását értékeljük ki, figyelembe kell venni, hogy a detektálási spektrum határain a hibaszázalák nagymértékben megnő a kvantitatív mérések során (pl.: kezelés előtti és utáni értékek). Az infekció mértékének objektív megállapításához elengedhetetlen a kapott értékek (pl.: mintatérfogat, sejtszám stb.) és a detektálási folyamat standardizálása.


Klinikai minták elkészítése és szállítása a laboratóriumba:

A PCR metodikával minden klinikai mintából detektálhatjuk a mikroorganizmusokat – testnedvek (liquor, BAL, könny, köpet, szérum, plazma, sperma, vizelet), szövetek, bőr biopsziák, katéterek, implantátumik stb.; EDTA-ban nem koagulált vért. A mintákat nem szabad transzportáló médiumben szállítani! Fontos, hogy különbséget tegyünk a DNS és RNS detektálás közt (NK stabilitás). A vizsgálatra szánt kivont DNS-t (baktérium, kandidák, gombák, protozoák és DNS vírusok) 4 ºC-ra hűtve 24 órán belül használjuk fel, ha a szállítás/tárolás ennél tovább tart, a mintákat fagyasszuk le. Az RNS mintákat (hepatitis C vírus, enterovírusok, stb.) 4 ºC-ra hűtve 4 órán belül használhatjuk fel, vagy fagyasztva -20—70 ºC-on tároljuk felhasználásig. Tartsuk szem előtt, hogy mivel az eljárás nagy érzékenységű ezért a minta preparáció során nagy a kontamináció veszélye. Az eljárás nem kultivációs metodika, így a patogéneket nem szükséges életben tartani.

Radek Horváth
Molecular Diagnostics Laboratory



A "Molekuláris biológiai diagnózis a klinikai vizsgálatokban" doc formátumban letölthető itt.


Árlista letölthető: GeneProof-Costumer-2007.xls

Molekuláris diagnosztika: várakozások és reális lehetőségek

A Humán Genom Projekt (HGP) befejezése után egy évvel a laikus is érdeklődéssel fordul a genetikai eredmények felé, és kíváncsian várja például az emberi klónozással kapcsolatos híreket. Bár a közvélemény a HGP vagy a többi lenyűgöző genetikai kutatási eredmény lényegét kevéssé érti, mégis sokan megsejtették, hogy ezek az eredmények a közeli jövőben jelentősen megváltoztatják majd életünket. Némileg hasonló a helyzet az orvostudományban is: egyre többen vannak azok, akik várakozással tekintenek az új genetikai információkra és a kibontakozó technológiai fejlődésre, bár egyelőre nincs közvetlen tapasztalatuk a változások várható dinamikájával kapcsolatban. Ez az írás egyrészt a reálisan hozzáférhető molekuláris diagnosztikai lehetőségeket villantja fel a teljesség igénye nélkül, másrészt igyekszik néhány példával illusztrálni azt a paradigmaváltást, amely a genetikai kérdésfeltevésből kiindulva elkerülhetetlenül átalakítja az orvosi ténykedés teljes spektrumát, a diagnosztikától egészen a terápiáig.

Kétségkívül a Humán Genom Projekt az orvosbiológiai vonatkozású kutatások eddigi leggrandiózusabb vállalkozása, de a projektből kibontható információk széles körű alkalmazására még várni kell. A gének működésének precíz megértése gyakran sokkal komplikáltabb, mint eredetileg várták. A multiplex etiológiájú betegségekre (például szív- és érrendszeri betegségekre) hajlamosító minor genetikai tényezők pontos listája és e tényezők eredő hatásai sem ismertek egyelőre. Másfelől azokat a módszereket, amelyekkel ezek a genetikai tényezők nagy számban (több mint 5000-10000 paraméter egyszerre), rutinszerűen, gyorsan és olcsón vizsgálhatók, még a fejlesztőlaboratóriumok ajtaja rejti el előlünk. (Ez még akkor is igaz, ha például a sokat emlegetett DNS-csiptechnológia is látványos fejlődésen ment keresztül az utóbbi 2-3 évben és mellesleg olcsóbbá is vált.) A változások dinamikáját tehát nehéz megjósolni, de várhatóan 3-5 év múlva most még meglepőnek számító összetett kérdésekre kaphatunk majd választ.

Mi is az a molekuláris diagnosztika?

Mielőtt elmerülünk néhány részletben, érdemes meghatározni vagy talán minél pontosabban körülírni, mit szoktak általában a molekuláris diagnosztika gyűjtőkörébe sorolni. A molekuláris diagnosztika mindenképpen egy nukleinsavak manipulációjával összekapcsolódó fogalom. Első megközelítésben dezoxiribonukleinsav- (DNS-), másrészt ribonukleinsav- (RNS-) preparátumok előállítására irányul, majd ezek speciális tulajdonságait igyekszik felderíteni érzékeny molekuláris biológiai eljárások segítségével. A molekuláris diagnosztika tehát sajátos eszköz és megközelítési mód, amely az egyes tudományos diszciplínák, például a molekuláris patológia vagy az orvosi mikrobiológia területén felmerülő kérdések megválaszolására alkalmazható. A molekuláris patológia területén a molekuláris diagnosztika eszközeivel a genetikai elváltozásokat a klinikai fenotípussal összekapcsoló mechanizmusokra igyekszünk fényt deríteni. Manapság a molekuláris mikrobiológia esetében rendkívül kis mennyiségű kórokozó gyors és specifikus kimutatása a leggyakoribb cél.

A mikrobiológiai diagnosztikába a molekuláris biológiai módszerek azokon a pontokon csatlakoznak be, ahol a klasszikus tenyésztési, biokémiai és szerológiai módszerek nem eléggé érzékenyek, lassúak, kicsi a specifikusságuk vagy az új terápiás megközelítések támogatására már nem alkalmasak. A tenyésztési problémák kiküszöbölésére terjedtek el a szexuális úton terjedő betegségek diagnosztikájában a Chlamydia trachomatis és a Neisseria gonorrhoeae PCR-vizsgálatok. A Chlamydia trachomatis-átfertőzöttség jelentős a szexuálisan aktív, felnőttkorú populációban. A PCR-diagnosztika bevezetése, a módszer szenzitivitása és robosztussága tette lehetővé a populációszintű Chlamydia trachomatis-szűrési programok sikeres megvalósítását az egyes országokban, például Kanadában. A Mycobacterium tuberculosis esetében a molekuláris biológiai módszerrel rendkívül gyorsan, akár néhány napon belül nyerhető válasz biztosítja a gyors terápiás döntés lehetőségét. A humán papillomavírus időbeni molekuláris diagnosztikai kimutatásával a potenciálisan cervixrákká fejlődő folyamat terelhető pozitív irányba. A molekuláris diagnosztika az egyéb klinikai adatokkal kombinálva ebben az esetben a megelőző sebészi beavatkozást indokolja vagy teszi feleslegessé. A legkorszerűbbnek számító és az elmúlt két évben Magyarországon is látványosan terjedő valós idejű (real-time) fluoreszcens PCR-rendszerek segítségével sürgős esetben a mikrobiológiai mintavételtől számított 3-5 órán belül adható megbízható laboratóriumi eredmény.

Éppen az érzékenység és a megfelelő specifikusság kombinációja miatt vált nemzetközileg elfogadottá a vérkészítmények előállításához használt donorvér hepatitis B, C és HIV-vírus vizsgálatainál a PCR-alapú módszerek alkalmazása. Sajnos, a szerológiailag (még) negatív donorok között akut vírusfertőzött személyek is lehetnek, ilyen esetben kizárólag a molekuláris biológiai módszerrel végzett víruskimutatással zárható ki a fertőzés potenciális átvitele. Ezek a módszerek alkalmasak az automatizálásra, szimultán nagyszámú minta vizsgálatára (2-3 óra alatt egyszerre akár 100 minta vizsgálható), így nagy tömegű szűrés céljára is jól felhasználhatók. Hazánkban egyelőre azonban csak szerológiai módszerekkel szűrik a donorvért, és a molekuláris biológiai szűrőmódszerek rutinszerű bevezetése még várat magára.

Az individuális terápia lehetősége

A molekuláris biológiai módszerek előretörése miatt a mikrobiológiai diagnosztikai kérdésfeltevésben is gyors váltás várható. Egyes kórokozók terápia iránti érzékenysége, az antibiotikum-rezisztencia molekuláris biológiai módszerekkel is vizsgálhatók. Ennek egyik legmeggyőzőbb példája a HIV-terápia korszerű megközelítéséhez kapcsolódik. A HIV-vírus genomját egy reverz transzkriptáz enzim reprodukálja a vírus szaporodása során. Minden egyes replikáció során több mutáció is képződik, a mutációk következtében a vírussal szemben korábban hatékonynak bizonyult gyógyszerek elveszítik hatásukat. Az új megközelítésben egy rendkívül érzékeny „nested” PCR-reakciót követően először fluoreszcens DNS-szekvenálással pontosan meghatározzák a vírusgenom terápiás szempontból legfontosabb 2 génjének, a HIV-proteáz és a reverz transzkriptáz gének szekvenciáját¹. Ezt a szekvenciát összehasonlítják egy HIV-adatbázisban tárolt adatokkal. Az adatbázisban a genetikai variánsok adatai összevethetők a különböző variánsok esetében leghatékonyabbnak bizonyult gyógyszer-kombinációkkal is. E komplex összehasonlító elemzőmunka végeredményeként a betegben található HIV-vírust leghatékonyabban pusztító gyógyszer-kombináció állítható össze. Az individuális terápia még tovább finomítható: ha a beteg, illetve a szervezetében található HIV-vírus rezisztenssé válik az alkalmazott gyógyszerekre, egy újabb genotipizálást követően váltani lehet az újabb, leghatékonyabb gyógyszer-kombinációra.

A molekuláris biológiai módszerrel nyert információ segítségével számos súlyos fertőző betegség kezelését lehet célzottá, valóban individuálissá tenni olyan esetekben is, ahol a klasszikus tenyésztési stb. módszerek egyáltalán nem adnak választ a klinikus legfontosabb kérdéseire. A mikrobiológiai diagnosztikában a genotípus-fenotípus összefüggések vizsgálata közül a fertőző betegségekre hajlamosító genetikai tényezők vizsgálatai is nagy érdeklődésre tarthatnak számot. Svéd kutatók anyakönyvi regiszterek, valamint a múlt századig visszanyúló svéd rákregiszter és az országos családfaregiszter analízise alapján azonosítottak egy svéd családokban előforduló genetikai hajlamot, amely a perzisztáló humán papillomavírus-fertőzésre, illetve a cervixrák kialakulására hajlamosít².

Az OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)³ adatbázisában már megközelítőleg 8000, emberi betegségekben szerepet játszó génszekvencia variánsait gyűjtötték össze. E variánsok hatása gyakran ismeretlen és túlnyomó többségük egyelőre a polimorfizmus jelzővel vár további funkcionális vizsgálatokra. A monogénes betegségekhez kapcsolódó azonosított mutációk száma is gyors iramban bővül. Gyakran a molekuláris diagnosztikában rutinszerűen alkalmazott módszerek kapacitása szab határt a szimultán vizsgálható paramétereknek. Diagnosztikai szempontból rendkívül fontos a vizsgálni kívánt fehérjék, illetve gének esetében az adott populációra különösen jellemző alapító (founder) mutációk vizsgálata. Az alapító mutációk problémája a több gyakori mutációt hordozó gének esetében kiemelt jelentőségű, hiszen az adott betegséghez kapcsolódó mutációs spektrum legalább 95%-os felderítése az optimális esetben elérendő cél. Hazánkban például a BRCA1 gén leggyakoribb magyarországi mutációs változatait a kutatások eredményeként alaposan ismerjük⁴. Más gének esetében, például a cisztikus fibrózis gén (CFTR) teljes magyar mutációs spektrumának feltérképezése még folyamatban van.

A molekuláris diagnosztika alkalmazása az onkohematológiai betegségek esetében is fontos segítséget nyújthat a terápia hatékonyságának monitorozásához. A legújabb diagnosztikai irányelv alapján a betegek tumorsejtjeiben meghatározzák a betegség kialakulásában központi szerepet játszó kromoszómaelváltozásokat (például azonosítják a kromoszómatranszlokáció pontos molekuláris szerkezetét). Ezeket az információkat a későbbiekben felhasználva kvantitatív valós idejű fluoreszcens PCR-rendszerben vizsgálható a leukémiás sejtek mennyisége a betegektől nyert mintákban. Az egész eljárás célja, hogy a minimális reziduális betegség a korábban alkalmazott módszereknél sokkal érzékenyebben és precízebben monitorozható a molekuláris diagnosztika módszereinek felhasználásával. E rendszer bevezetése rendkívüli körültekintést és felkészültséget kíván a laboratóriumtól, így Európában egy nemzetközi konzorcium keretében 11 ország több független laboratóriuma dolgozik közösen a módszerek standardizálásán, az egységes értékelés alapelveinek lefektetésén⁵.

A tumorgenetikával foglalkozó kutatók számára az egyik legfontosabb célkitűzés, hogy megkeressék az adott tumor különböző formáival, biológiai viselkedésével kapcsolatba hozható géneket és jellemezzék e génkészlet aktivitását. E génkészlet aktivitása nemcsak a tumor klinikai megjelenési formáit határozza majd meg, hanem a terápiára adott választ is befolyásolja. Az adott tumor viselkedésének megértéséhez akár egyszerre 10000 gén aktivitását kell megvizsgálni, és e feladathoz nyújtanak segítséget a gyakran emlegetett DNS-csipek. A DNS-csip (microarray) felületén sűrűn elhelyezett (rövid) DNS-szálak képesek az aktív génekről átíródó mRNS-molekulák megkötésére, így az aktív gének azonosítására. A 10000 gén vizsgálatával nyert genetikai profil rendkívül egyedi, jellemző az adott tumorra és összekapcsolható a tumorok agresszivitására, terápia iránti érzékenységére vonatkozó klinikai adatokkal. Ezeknek az összefüggéseknek a tisztázása segít majd az indokolt esetekben az agresszív kemoterápia vagy radioterápia alkalmazásában, másrészt az indokolatlan esetekben csökkenti a súlyos mellékhatások veszélyét. Ilyen jellegű vizsgálatokat eddig elsősorban emlőtumorok⁶ és limfómák esetében végeztek. Ezek az eredmények rendkívül ígéretesek, de a módszer rutinszerű alkalmazásához olcsóbb technológiára és számos klinikai tanulmányra van még szükség.

Fejlődési lehetőségek

A molekuláris diagnosztika még számos tekintetben manufakturális jellegű jegyeket visel magán. Bár egyre több gyárilag összeállított, validált teszt áll rendelkezésre, gyári rendszerek hiányában a laboratóriumok saját vizsgálati rendszereket fejlesztenek ki. Akár gyári rendszerek alkalmazásáról van szó, akár saját vagy irodalmi rendszerek bevezetéséről, a manufakturális jelleg miatt a külső minőségbiztosítási programokban (körvizsgálatokban) való részvétel különösen fontos a laboratórium teljesítményének megítélése szempontjából. Az automatizálás egyre több paraméterre fog kiterjedni, de a hihetetlen technológiai heterogenitás miatt a saját fejlesztésű molekuláris biológiai vizsgálatokat még hosszú időn keresztül megtaláljuk majd a laboratóriumok palettáján. A fejlődésnek már ebben a fázisában is különösen fontos a módszerek alkalmazására vonatkozó szakmai irányelvek, diagnosztikai algoritmusok rendszeres összeállítása és a nemzetközi tendenciáknak megfelelő frissítése.

A molekuláris diagnosztika honi perspektíváit rendkívül pozitívan befolyásolják a kutatási projektekhez kapcsolódó technológiai fejlesztések, a legkorszerűbb műszerek beszerzésének lehetősége. De hosszú távú esélyeinket tekintve nem ez a perdöntő, hiszen a technológiai fejlődés idejétmúlt lépcsőit viszonylag egyszerű átugrani. A legdöntőbb kérdéssé a molekuláris diagnosztikai képzés meghonosítása vált, mert a fejlett országokban a molekuláris diagnosztika határterületeit hosszú évek óta önálló diszciplínaként oktatják a tudomány- és orvosegyetemeken. Hazánkban a megfelelő programok már beindultak az orvosegyetemi PhD-képzésben, de a graduális képzésben halaszthatatlan az önálló tárgyként történő bevezetés (ahol ez még várat magára), másrészt a posztgraduális képzésben az önálló rezidens programok beindítása. Ehhez kell kapcsolódnia egy korszerű genetikai tanácsadó képzésnek, amely különösen a komplex betegségek (például tumorok) genetikai hátterének szakértőit biztosítja az egészségügyi ellátórendszer számára. Ezek a képzett szakemberek elégíthetik majd ki a közvélemény genetikával kapcsolatos várakozását és interpretálhatják az egyre bonyolultabb diagnosztikai eredményeket.

Holló Zsolt