Válaszúton az orvosi hivatás

"Szakadék támadt a társadalom és az őt szolgáló orvosi hivatás között. (...) Egy jól informált társadalom tart igényt elszámoltathatóságra, átláthatóságra és megbízható szakmai standardokra, míg a medicina képviselői úgy érzik, hogy a hivatásbeli autonómiát erősen korlátozza a büdzsé, a bürokrácia, a különféle irányelvek és a szakmai felügyelet." - ezekkel a drámai szavakkal indítják cikküket az angol szerzők, és véleményükkel nincsenek egyedül. Az utóbbi években publikációk egész sora foglalkozott és foglalkozik az orvosi hivatás és a társadalom közötti megrendült bizalommal.

A világ sok országában gyűjtött tapasztalatokat összegezve a Medical Professionalism Project vezetői is csalódottan állapítják meg, hogy a társadalomban és a medicinában bekövetkezett változások arra csábítják az orvosokat, hogy lemondjanak arról a hagyományos elkötelezettségükről, amely a páciensek érdekeit mindenekfölé helyezi.

A klasszikus orvosi hivatás, hosszú történelmi fejlődés eredményeként, a XIX. században alakult ki. Ekkor lett az orvoslás olyan természettudományos alapokon nyugvó, speciális szakismeretet követelő tevékenység, amit csak egy adott hivatáscsoport művelhetett, s amelynek birtokába csak monopolizált oktatás keretében lehetett jutni.

Az orvosi hivatásrend és a társadalom közötti implicit szerződés azon a hallgatólagos megállapodáson alapult, hogy a társadalom (állam) biztosítja a szükséges anyagi javakat az egészségügy számára, tiszteletben tartja a hivatás szakmai és erkölcsi autonómiáját, továbbá felruházza az orvosképzés feletti szakmai és szervezeti kontrollal, valamint a belső szakmai és etikai ellenőrzés és - szükség esetén - szankcionálás jogával.

Cserébe a professzió elfogadja a kormányzat által megállapított financiális kereteket, megbízható szakmai színvonalú, altruista szolgálat keretében őrködik mind az egyének, mind a közösség egészsége fölött. A szövetség alapja és megtartásának garanciája a hivatás szilárd erkölcsi-etikai bázisa és szigorú morálja volt. Ennek fejében a társadalom a törvényhozás útján csak a szükséges mértékig biztosította jogi eszközökkel a saját és polgárai érdekeit, egyebekben elfogadta a hivatás szinte teljes autonómiáját és a hivatás felelősségévé tette a szerződés megtartását. Sokáig tehát a régi szerződésnek az alapja a bizalom volt. Minőségről, standardizált szolgáltatásokról, páciensjogokról itt még nem esik szó. A páciens egyébként is passzív résztvevője volt csak az egészségügyi ellátásnak, hiszen mindent áthatott a "doctor knows best" alapelve. Ezzel együtt a régi szerződés nemcsak nagyfokú önállóságot, hanem nagyon magas társadalmi presztízst és erkölcsi tekintélyt is biztosított az orvosi hivatásnak.

Az orvosi hivatásrend, bár érzékelte az önérdek és az altruizmus közötti - egyre növekvő - feszültséget, önnön moralitásában és a beteg érdeke iránti erkölcsi elkötelezettségében bízva, elfogadta, sőt, monopolhelyzete jogos velejárójának tartotta a kapott privilégiumokat.

A szakmai felsőbbrendűség tudatában paternalisztikus kapcsolatot ápolt a betegekkel, szakmai és etikai autonómiájának birtokában mindenfajta külső ellenőrzést és jó szándékú kritikát is visszautasított. A természettudományok imponáló eredményeinek bűvöletében élve elfeledkezett az orvoslás humán oldaláról, kevés figyelmet fordított a betegekkel való kommunikációra.

Mindezekkel együtt a régi szerződés, ha nem is hibátlanul, de megfelelő módon működött mindaddig, amíg a hivatás és a társadalom egy relatíve homogén értékrendszer keretei között létezett, a célok és érdekek lényegében megegyeztek vagy legalábbis összeegyeztethetők voltak.

A változások

A biológiai tudományok és az orvosi technológia robbanásszerű fejlődése maga után vonta a hivatás egyre fokozódó specializálódását. A tömeges egészségügyi ellátás a kórházi és klinikai "nagyüzemek" kialakulásához vezetett. A hatékonyság és költségtakarékosság jegyében a futószalagszerű, standardizált gyógyítás kezdett elterjedni. A szakirodalom Pellegrino nyomán deprofesszionalizációnak hívja ezt a folyamatot. Lényege az orvosi hivatás hagyományos formájának (egyszemélyes gyógyítás) alapvető megváltozása, és a hivatás klasszikus értékeinek feladása, illetve azok erodálódása.

A másik oldalon történt változásokat számba véve a legtöbb e téren munkálkodó szerző döntőnek tartja a páciensek megváltozott viszonyát saját egészségéhez, egészségét illető döntésekhez és az egészségügyi ellátáshoz. A "modern" páciens tanult, jól képzett, kulturált, rengeteg egészségügyi információval rendelkezik, igényli és gyakorolja is a beleszólást nemcsak a személyes egészségét illető döntésekbe, hanem az egészségügyi ellátórendszer nagy kérdéseibe is, vagyis abba, hogyan használják fel adóforintjait. A XX. és még inkább a XXI. században a páciens már nem passzív résztvevője, hanem aktív fogyasztója kíván lenni az egészségügyi szolgáltatásoknak. Többet vár el a hivatástól is: jobb interperszonális kapcsolatot, megfelelő kommunikációt, a betegjogok tiszteletben tartását. A betegek személy szerint is olyan orvosokkal szeretnének találkozni, akik szakmailag jól képzettek, becsületesek, kedvesek és tisztelik pácienseiket. Olyan orvosokat akarnak, akikben megbízhatnak.

A társadalmi igények változását kettős tendencia jellemzi. Egyrészt az orvostudomány megnövekedett potenciálja együtt járt az igények (néha illuzórikus) növekedésével: a tudomány és a technológia csodáit az emberek azonnali és mindenki számára hozzáférhető lehetőségekként kívánták igénybe venni. Másrészt az egészségügyi szolgáltatások komplex rendszerében egyre konzekvensebben fogalmazódtak meg a minőség, átláthatóság, az explicit standardok iránti igények és az orvosok személyes felelősségvállalásának követelménye.

Mivel az orvosi hivatás laikusok számára hozzáférhetetlen rendszere, szigorúan védett belső szabályozása sok negatívumot is magába zárt (műhibák, egyenlőtlen és ingadozó szakmai színvonal, etikai normák sorozatos megsértése, a betegek érdekeinek elhanyagolása, felerősödő anyagi motívumok), egyes szerzők szerint megingott a társadalmi bizalom. Márpedig "ha a társadalom úgy érzi, hogy a medicina nem tesz eleget kötelezettségeinek, visszavonja vagy módosítja annak professzionális státusát".

Az új szerződés alapja a professzió

Az 1990-es évek elejére egyre sürgetőbben jelentkezett az orvosi hivatás megújításának és megújulásának igénye. A gyakorlati, szervezeti újítás azonban megköveteli az elméleti újragondolást és újrafogalmazást, annál is inkább, mert a szakirodalom kivétel nélkül egységes abban, hogy egy új, explicit szövetség alapja csakis a professzió lehet. "A professzió a bázisa a medicina és a társadalom közötti szövetségnek. Azt követeli meg az orvostól, hogy a páciens érdekeit a maga érdeke fölé helyezze, szabja meg és tartsa fenn a kompetencia és az integritás standardjait, és nyújtson szakszerű támogatást a társadalomnak az egészséget illető dolgokban. Az orvosi hivatás elveit és felelősségét világosan meg kell értenie mind a professziónak, mind a társadalomnak. Lényegi eleme ennek a szerződésnek a társadalmi bizalom az orvosok iránt, amely mind az egyes orvos, mind az egész professzió integritásától függ.".

A témával foglalkozó szakemberek szerint a modern orvosi hivatás lényegi jellemzői megegyeznek a klasszikus jegyekkel:

- A professzió a laikusok számára nem elérhető, speciális tudás birtokában van; monopóliummal rendelkezik a használata felett és felelős az oktatásáért.

- Ezt a tudást, altruista módon, az egyes páciensek és a társadalom szolgálatában használja fel.

- A tudás mások számára hozzáférhetetlen volta és az altruizmus iránti elkötelezettség legitimálják a professzió szakmai és erkölcsi autonómiáját.

- A professzió képviselői felelősek tudásuk integritásáért, annak növeléséért és használata legmagasabb standardjának biztosításáért.

Az új szerződés

Eléggé egyöntetű a szakirodalom abban, hogy az orvostársadalom a maga részéről mind a páciensekkel, mind a társadalommal, illetve az állammal kész egy új szerződés megkötésére. Ennek az új szerződésnek a kiindulópontja és alapvető koncepciója a szakemberek szerint, hogy mindegyik részt vevő fél kapjon megfelelő jogokat, a jogokkal együtt fogalmazzák meg a kötelességeket, s mindezekhez társuljon világosan megfogalmazott felelősség is. A szerződés feltétele egy, a mainál sokkal jobb kommunikáció az orvosok, a nyilvánosság és a kormányzat között, és a szakirodalom szerint szükséges, hogy ez a párbeszéd egymás pozíciójának valódi megértéséből induljon ki.

Ham és Alberti pontokba foglalták a szerződés legfontosabb elemeit: páciensjogok, nyilvános felelősség, nagyobb átláthatóság, elegendő anyagi eszköz, partnerség, effektív ellátás biztosítása, megfelelő gazdálkodás. Edwards és munkatársai az új szerződés legproblematikusabb részének a páciensekkel kialakítandó új típusú kapcsolatot tartják. Ennek során, a média bevonásával, dialógust kell folytatni az egészségügyi ellátás lehetőségeiről és határairól, a reális elvárások fontosságáról, a medicina természetéről, annak inherens bizonytalanságairól, valamint a "blame culture" veszélyeiről. Egyetértés van abban, hogy a szerződés kimunkálásában és megtartásában központi jelentőségű a bizalom, valamint annak a hitelesítése, hogy mindegyik fél azonos célok érdekében tevékenykedik. Csak így lehetséges egy konstruktív, együttműködő viszony kialakítása.

Ami napjainkban tapasztalható, és amit az orvosi hivatásrend képviselői felismertek, az a jelenlegi helyzet tarthatatlan volta. A társadalomban és az egészségügyben a változások már folyamatban vannak, és akkor is (le)zajlanak, ha nem vagy nem eléggé tudatos az irányításuk. Az orvosi professzió képviselői felismerték, hogy a társadalomban betöltött domináns szerepük fenntartása csak komoly megújulás árán lehetséges.

Az új professzionalizáció

Az orvosi hivatás céljainak, feladatainak, értékeinek újrafogalmazását, a megújulás folyamatát a szakirodalom az új professzionalizáció kifejezéssel jelöli. D. Irvine megfogalmazása szerint: "Az új professzionalizmus az orvosok hivatásbeli kötelességeinek, felelősségének, a hivatás értékeinek és standardjainak explicit megfogalmazása - a társadalom és a professzió által közösen kidolgozva és egyeztetve." Az új professzionalizációban a szakemberek négy tényezőt tartanak a folyamat kulcselemeinek: a szakmai kompetencia megerősítése, a hivatás önkontrolljának megerősítése, az etikai értékek megerősítése; az oktatás reformálása.

Eredmények és a hivatás jövője

Az orvosi hivatás megújulásának sikere nagyon sok tényezőtől függ (az egészségügy változásai, társadalmi igények, paramedikális hivatások megerősödése, az alternatív gyógyászat térhódítása, a hagyományos orvosi hivatás polarizálódása), miközben lehetséges az is, hogy a folyamatok egy új típusú orvosi hivatásrend kialakulásához vezetnek. Az egyik lehetséges alternatíva a deprofesszionalizáció, amelynek végeredményeként az orvosok egyszerűen munkavállalók lesznek, mint egészségügyi intézmények, biztosítótársaságok alkalmazottai. A kihívásokra adott másik lehetséges válasz a hivatás súlypontjának eltolódása a tudományos és technikai szakértelem felé. Ebben az esetben az orvos magasan kvalifikált "biotechnikus", illetve "biomérnök" lesz, a klasszikus hivatás szigorú etikai-morális kötelmei nélkül. Amennyiben a hivatás nem lesz többé a hagyományos értelemben vett "morális vállalkozás" (Derosa), úgy képviselőinek számot kell vetniük azzal, hogy az orvosi professzió elveszíti különleges társadalmi státuszát és erkölcsi nimbuszát is.

Az anglo-amerikai szakirodalom döntő többsége ezért az orvosi hivatás tradicionális jellemzőit mentené át a XXI. századba: szaktudás, szolgálat, erkölcsi értéktöltet. Irvine szavaival: "Nekünk orvosoknak az a legelső etikai kötelességünk, hogy legjobb képességeink szerint szolgáljuk a pácienseket és a társadalmat".

Dr. Kapocsi Erzsébet

Szegedi Tudományegyetem