H A T Á R O Z A T

A Vas Megyei Markusovszky Lajos Általános Rehabilitációs és Gyógyfürdő Kórház, Egyetemi Oktatókórház Zrt.-t (9700 Szombathely, Markusovszky Lajos u. 3.) az Egészségbiztosítási Felügyelet

6.000.000,-Ft, azaz Hatmillió forint
bírsággal sújtja.

A bírságot az Egészségbiztosítási Felügyelet Magyar Államkincstár 10032000-00290249-00000000 számú számlájára a határozat jogerőre emelkedését követő 22 munkanapon belül kell befizetni. Az Egészségbiztosítási Felügyelet felhívja a Fővárosi Önkormányzat a Vas Megyei Markusovszky Lajos Általános Rehabilitációs és Gyógyfürdő Kórház, Egyetemi Oktatókórház Zrt.-t, hogy az eljárási költséget (igazságügyi orvosszakértői díj), 66.875,- Ft-ot, azaz Hatvanhatezernyolcszázhetvenöt forintot az Egészségbiztosítási Felügyelet Magyar Államkincstár 10032000-00290249-00000000 számú számlájára a határozat jogerőre emelkedését követő 22 munkanapon belül fizesse be. Az Egészségbiztosítási Felügyelet felhívja a figyelmét, hogy ha pénzbefizetési kötelezettségének határidőben nem tesz eleget, késedelmi pótlékot köteles fizetni, melynek mértéke minden naptári nap után a felszámítás időpontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeresének 365-öd része. A késedelmi pótlékot a teljesítési határidő utolsó napját követő naptól a teljesítés napjáig terjedő időszakra, részleges teljesítés esetén a hátralékra kell megfizetni. Jelen határozat jogerős, ellene fellebbezésnek nincs helye, de jogszabálysértésre hivatkozással kérhető bírósági felülvizsgálata. A keresetlevelet a felülvizsgálni kért határozat közlésétől számított harminc napon belül a Fővárosi Bírósághoz címezve az Egészségbiztosítási Felügyeletnél 3 példányban kell benyújtani vagy ajánlott küldeményként postára adni. A keresetlevél benyújtásának a határozat végrehajtására nincs halasztó hatálya, azonban a keresetlevélben a határozat végrehajtásának felfüggesztése kérhető.

I n d o k o l á s:

Az Egészségbiztosítási Felügyelet (a továbbiakban: Felügyelet) • (a továbbiakban: Panaszos) kérelmére 385-1/2009. számon, 2009. •-én eljárást indított a Vas Megyei Markusovszky Lajos Általános Rehabilitációs és Gyógyfürdő Kórház, Egyetemi Oktatókórház Zrt.-vel (9700 Szombathely, Markusovszky Lajos u. 3., a továbbiakban: Kórház) szemben.

A panaszbejelentésben foglaltak szerint a Panaszos zavartalan terhességének •. hetében 2009. •-én, a délutáni órákban bekerült a Kórház szülészeti osztályára magzatvízfolyás, illetve rendszertelen szülőfájások miatt. A vizsgálatokat követően az osztályon arról döntöttek, hogy minden rendben van, a szülés nem indult meg, ezért még várakoznia kell a Panaszosnak. A Panaszos előadta, hogy kérte a Kórházban, hogy segítsenek rajta és végezzenek császármetszést, a kérését azonban nem hallgatták meg, és •-én, valamint •-án az osztályon nem tettek semmit annak ellenére, hogy a magzatvíz csorgott és fájásai voltak. 2009. •-án az esti órákban helyezték csak a Panaszost a szülőszobára, ahol nagy szenvedések közepette •-én hajnalban • gramm súllyal, életjelenségek nélkül, súlyosan oxigénhiányos állapotban született meg a gyermeke, akit újra kellett éleszteni. A csecsemő az újraélesztést követően néhány óra múlva elhunyt, a zárójelentésben és az ápolási naplóban a csecsemő halálának okaként súlyos szülési asphyxiát jelöltek meg.

A Panaszos előadta, hogy a boncolás adatai szerint a gyermeke nem szenvedett olyan betegségben, szervi elváltozásban, amely magyarázta volna halálos következményt. A Panaszos álláspontja szerint az osztályra kerülés előtt a gyermeke még jól volt, és a végzetes egészségkárosodás az osztályon történt hosszú várakozás alatt következett be tekintettel arra, hogy nem vették figyelembe a magzatvíz elfolyást, vártak a szülés megindításával, és kérésére nem végeztek császármetszést. A Panaszos kifogásolta továbbá, hogy a zárójelentésben nem rögzítették, azt, hogy nem egy átlagos spontán szülése volt a Panaszosnak. A Panaszos előadta továbbá, hogy az esettel kapcsolatosan Panasszal élt a Kórház vezérigazgatója felé is. A Felügyelet felhívására a Panaszos megküldte a terhességével és a szülésével kapcsolatosan rendelkezésére álló egészségügyi dokumentációt.

A Felügyelet nyilatkozattételre történő felhívására dr. •, a Kórház elnök-vezérigazgató főorvosa (a továbbiakban: Vezérigazgató) megküldte a Panaszos Kórházban történt ellátásával kapcsolatos egészségügyi dokumentációt, a Panaszos ellátásában részt vevő orvosok esettel kapcsolatos nyilatkozatát, valamint előadta, hogy a Panaszos a 2009. •-én kelt levelében közvetlenül a Kórháztól kérte a panasza kivizsgálását. A panaszkivizsgálás lefolytatásának megtörténtéről a 2009. •-án kelt levélben értesítették a Panaszost, és az ügyben személyes egyeztetést javasoltak, azonban erre vonatkozóan a Panaszos nem tett nyilatkozatot. A Panaszos a 2009. •-i levelében ismételten kérte a panasza kivizsgálását, ennek megfelelően a 2009. •-én kelt levelükben tájékoztatták a Panaszost a panaszkivizsgálás megállapításairól, amelyben foglaltakat továbbra is fenntartják.

A Kórház a 2009. •-én kelt, Panaszosnak címzett válaszlevelében az alábbi tájékoztatást adta a Panaszosnak az esettel kapcsolatos álláspontjára vonatkozóan:

I.

A tájékoztató levélben foglaltak szerint a Panaszos 2009. •-én került felvételre a Kórház szülészet-nőgyógyászati osztályára. Az osztályra érkezést követően elvégzett szakorvosi vizsgálat megállapította, hagy a magzat koponyája még nem rögzült, magasan a bemenet felett helyezkedett el, a CTG észlelés során szívhang anomália nem volt, az aktív szülés még nem indult meg.

A szakorvos rendelkezése szerint laborvizsgálat, valamint • és • adása történt, és felvették a Panaszost az osztályra. Az osztályos felvétel és az aktív szülés előtti megfigyelés a szakma szabályainak és az osztály működési rendjének megfelelően zajlott.

A tájékoztató levélben foglaltak szerint 2009. •-án az esti hőmérőzéskor a szülésznő hőemelkedést észlelt, ezt követően a szülőszobán NST vizsgálatra került sor. Az NST regisztrátum jó szívhangokat mutatott, és orvosi vizsgálat alapján antibiotikum adása és oxytocinos ínfúzió bekötése történt. A kezelés hatására a hőemelkedés megszűnt, és rendszereződő, gyenge fájások kezdődtek.

A vajúdás teljes ideje alatt a magzati szívműködés műszeres észlelése rendszeres volt. Az ún. intermittáló műszeres észlelés szakmailag elfogadott, a folyamatos regisztrálás nem előírás. A • órakor elvégzett orvosi vizsgálat két ujjnyi méhszájat és rögzült koponyát talált, a CTG regisztrátum jó magzati szívhangot jelzett.

Ezt követően több alkalommal történt orvosi ellenőrzés, a vajúdás folyamatát a szülésznő kísérte figyelemmel. • óra körül az erősödő fájdalmak miatt az orvos fájdalomcsillapítót rendelt, a CTG továbbra is jó szívhangot rögzített.

Röviddel ezután a koponya helyzetének ellenőrzésére ultrahang-vizsgálat is történt, ami a koponya jó helyzetét, a nyílvarrat haránt elhelyezkedését mutatta. Ezt követően a Panaszos • cukros infúziót kapott. A fájások erősödtek, és • óra • perc körül a méhszáj tűnőfélben volt.

A szülésznő nem észlelt durva eltérést a szívhangoknál, a fájás alatt értékelt mérsékelt lassulást, ezért egy kis időre függőleges testhelyzetet javasolt a Panaszosnak. A méhszáj eltűnését követően, a kitolási szakban is jó szívhangot állapítottak meg az ellátók, azonban sajnálatos módon életjelenségeket nem mutató újszülött született.

A gyermekorvos azonnal megkezdte az újraélesztést, azonban a súlyos asphyxiás állapot miatt a PIC-be szállítást követően az újszülött exitált.

A tájékoztató levélben foglaltak szerint a belső vizsgálat során adott osztályvezető főorvosi szakvélemény alapján a rendelkezésre álló CTG-regisztrátum egy szakasza a vajúdás késői időszakában oxygénhiányt jelző szívműködést mutatott.

Ebből a jelből az ellátók az adott időpontban valószínűleg téves következtetést vontak le, a szülésznő csupán a szívhang mérsékelt lassulását észlelte. További patológiás jel hiányában élettani szülés levezetése történt. A Kórház a tájékoztató levélben a fentiek alapján felajánlotta továbbá a személyes egyeztetés lehetőségét a Panaszosnak.

II.

Dr. • szakorvos esettel kapcsolatos nyilatkozatában foglaltak szerint a Panaszossal a kórházi felvételekor 2009. •-én • óra • perc körül találkozott először. Tekintettel arra, hogy éppen akkor egy másik beteg ellátása miatt császármetszéshez készülődtek, a betegfelvétel a szülőszobán történt meg.

A betöltött terminusú kismama napközben gyenge fájástevékenységet érzett, és tiszta magzatvízcsurgást észlelt, de vérzést nem tapasztalt. A Panaszos állapota rendben volt, jó magzati életjeleket tapasztalt, azonban magzatvízcsurgást nem észlelt, és a méhszáj állapotát a szülés szempontjából kedvezőtlennek találta. Dr. • előadta, hogy laborvizsgálatokat és CTG észlelést kért.

A szülőszobai megfigyelés során magzati veszélyállapotra utaló jel nem volt, a laboreredmények alapján gyulladás nem volt igazolható. Az ismételt vizsgálat során a méhszáj állapota nem változott.

A Panaszost kellő tájékoztatás mellett •, • im. injukció beadása után a terhespatológiai osztályra helyezték. Dr. • állítása szerint a Panaszosnak semmilyen kérése, külön kívánsága nem volt. Dr. • ügyeletvezető főorvos előadta, hogy 2009. •-án volt ügyeletvezető a szülészeti osztályon, a Panaszost azonban nem vizsgálta, és arra sem emlékszik, hogy a szülőszobás referált volna róla, és a Panaszos szüléséről is csak 2009. •-én • órakor értesült a szülőszobás ügyeletes elmondásából.

Dr. • esettel kapcsolatos nyilatkozatában foglaltak szerint 2009. •-án a terhességi reggeli vizitnél negatív labor, szivárgó magzatvíz, láztalan állapot, antibiotikus terápia volt. Ekkor NST-t rendelt, majd az ügyeletvezetővel beszélt és a szülőszobára ment, és ott volt egész nap.

A Panaszos este • órakor jelentkezett NST-re. Az osztályról a szülésznő hozta fel, mert hőemelkedést talált nála.

A hőemelkedésre való tekintettel az ügyeletvezetővel antibiotikum és oxytocinos infúzió beadása mellett döntöttek. • óra körül az osztályról érkezett egy GDM-es terhes, akinél rosszulléte miatt NST-t végeztek, akit végül 1 óra obszerváció után visszaküldtek az osztályra.

Ezután a Panaszosnál hőemelkedést nem tapasztaltak, a bekötött oxycotin mellett rendszeres gyenge fájások kezdődtek. A vizsgálatkor magzatvíz-csorgás nem volt tapasztalható, de a kesztyűn tiszta nedv volt észlelhető. • órakor ismét érkezett egy harmadjára szülő nő, akit vizsgálat és burokrepesztés után a szülőszobára helyeztek. • óra előtt 5-10 perccel a Panaszosnál jó magzati szívhangot találtak a szülésznővel.

Belső vizsgálat ekkor nem történt, mert nem voltak még rendszeres fájások, külsőleg azonban lehetett észlelni a rögzült koponyát. • órakor rendszeres, nem túl erős fájások, és jó magzati szívhangok voltak észlelhetőek. (BV:2 ujjnyi méhszáj, CTG, oxy, 6 ml/h). Dr. • előadta, hogy ezután a harmadjára szülő nőhöz ment, majd benézett az első szülőszobába. Ezt követően visszament a harmadszorra szülő nőhöz, aki körülbelül • óra • perckor megszült. Ezt követően elvégezte az adminisztrációt. Időközben egy másik szülő nő is a szülőszobára érkezett, akinél a fájások rendszertelenek voltak.

A Panaszosnál • óra • perc körül CTG-n jó magzati szívhangot találtak, majd tekintettel arra, hogy nehezen tűrte a fájdalmakat, hasi ultrahanggal megnézte a koponya helyzetét, amely megfelelően illeszkedett. A nyílvarratot is rendben találta, így megnyugtatta a Panaszost, hogy jó helyzetben van a koponya. • óra • perc körül a szülésznő jó magzati szívhangról jelentett, és külső vizsgálattal is jó koponyahelyzetet találtak. • óra • perc körül a szülésznő a Panaszosnál tűnőfélben lévő méhszájat és jó magzati szívhangot észlelt. • óra körül a szülésznő jelezte, hogy a Panaszos nyomogat, a kismama és a szívhangok is rendben vannak. Ekkor megvizsgálta a Panaszost, és a koponyát áthaladóban találta, miközben hallották a CTG-n, hogy a magzati szívhangok is jók voltak.

Dr. • előadta, hogy ezután a teakonyhába ment, majd • óra • perc körül szólt a szülésznő, hogy székelési ingert jelez a Panaszos. A CTG-n, ami a szeméremcsont fölött volt elhelyezve, „110 körüli szívhangok” voltak hallhatóak, de közben nyomott a Panaszos, és 5 perc múlva, • óra • perc körül 4- 5 nyomásra megszületett az életjelenséget nem mutató sápadt újszülött.

Dr. • előadta, hogy meglepő volt, hogy meconium ürült az újszülött orrából, mivel a család is hallotta végig a szívhangokat. A csecsemős nővér azonnal leszívta a váladékot, majd közben megérkezett a gyermekorvos, dr. •, és gyorsan intubálta az újszülöttet, valamint gyógyszeresen is elkezdte az újraélesztést. Körülbelül 15-20 perc után visszatért a szívműködés és átvitték az újszülöttet a PIC-be. Dr. • előadta továbbá, hogy ők ellátták a Panaszost, majd altatásban eltávolították a lepényt, és ellátták a gátmetszés sebét.
III.

A Felügyelet ismételt nyilatkozattételre való felhívására a Vezérigazgató megküldte az ultrahangvizsgálatok leleteinek, az ellátás időpontjában keletkezett kórlapnak a másolatát, a kézzel írt dekurzusnak a géppel írt másolatát, a szülésznő, dr. •, valamint dr. • esettel kapcsolatos nyilatkozatát, valamint előadta, hogy az NST vizsgálatok értékeléséről készült eredeti dokumentumok, valamint a CTG regisztrátumok másolatait teljeskörűen megküldte már a korábbi levelük mellékleteként.

A Vezérigazgató nyilatkozatában foglaltak szerint 2009. •-án nem hüvelyi kenetvizsgálat, hanem mintavétel történt bakteriológiai vizsgálatra. A mintavétel eredménye azonban nem áll rendelkezésükre, mivel azt a várandós kapja meg.

Amnioszkópia nem történt, mivel Panaszos kórházi felvételére magzatvíz-csorgás gyanúja miatt került sor. A szülészet-nőgyógyászati osztály osztályvezető főorvosának szakmai véleménye szerint szakmailag sem volt indokolt a felvételi amnioszkópia.

• szülésznő (a továbbiakban: Szülésznő) esettel kapcsolatos nyilatkozatában foglaltak szerint 2009. •- án • óra • perckor érkezett be a szülőszobára az éjszakás műszakra. A szülőszobában az átvételkor beteg nem tartózkodott, de később több szülő nő is érkezett. • óra körül érkezett az osztályról a Panaszos NST-re‚ akinek az esti hőmérőzéskor hőemelkedése volt (37,5 ºC). A Szülésznő előadta, hogy a Panaszos már ismerős volt neki előző nap (•) délutánról, akkor érkezett • óra • perc körül otthonról azzal, hogy a •. hétben van, és • hajnal óta folyik a magzatvize. Aznap este NST és laborvizsgálat történt nála. A Szülésznő nyilatkozatában foglaltak szerint • este nagyon meglepődött, amikor ismételten találkozott a még meg nem szült Panaszossal. Az egyik vizsgálóba fektette és hozzálátott az NST készítéséhez. Közben tudatta dr. •al, hogy a Panaszos feljött NST-re az osztályról, és kérte őt, hogy amint végzett a • óra • perckor történt szülés dokumentálásával, nézze meg az NST-t, és ha szükséges vizsgálja meg a Panaszost.

A Szülésznő előadta, hogy hosszú NST-t készített, melyen jók voltak a szívhangok, és látszott 7-8-10 percenként fájástevékenység is, amit a Panaszos nem érzett erősnek. Közben tájékozódott az aznapi labor eredményéről, és megkérdezte, hogy kap-e a Panaszos antibiotikumot. A laboreredményiben lényeges eltérés nem volt, a fehérvérsejt-szám haladta meg kissé a felső értéket, de antibiotikumot nem kapott.

A CTG vizsgálatot követően dr. • belső vizsgálatot végzett, és közölte, hogy a méhszáj ujjnyira kitágult, a kesztyűn minimális barnás váladék volt, amit megszagoltak, és mindkettőjüknek kissé szagosabbnak tűnt a váladék, de magzatvíz-szivárgást nem láttak. A Szülésznő előadta, hogy • doktor említette az antibiotikum elkezdését, amit ő is helyeselt, és javasolta dr. •nak, hogy konzultáljon a további teendőkről dr. •al, aki épp a szülőszobán tartózkodott.

Dr. • javasolta végül az antibiotikumos kezelés elkezdése mellett az oxytocinos infúzió elkezdését is. Ezt a Panaszossal is közölték, aki ezt követően az osztályra távozott a tisztasági holmiért. A Panaszost a visszaérkezését követően kb. • óra • perckor lefektette a legutolsó szülőszobában, és ismét gépi észlelést kezdett. • órakor szúrt vénát a Panaszosnak és a gépi észlelés mellett elkezdte 3 m1/h adagban adagolni az oxycotinos infúziót, majd • óra körül a rendelés szerint lefolyatott a Panaszosnak 1 gr. •t, és leborotválta a gátját.

Ekkor még nagyon renyhék voltak a kontrakciói, ezért 6 ml/h adagban ment az „oxys” infúzió. Közben megérkezett a Panaszos férje is. A Szülésznő előadta, hogy ekkor már ingázott a Panaszos és egy másik vajúdó asszony között, és mindkettőjüket kiültette labdára. A Panaszosnak • óra után kezdtek rendszereződni, erősödni a kontrakciói, a szívhangok jók voltak, magzatvíz-ürülés nem volt, • óra • körül 36,9 ºC testhőmérsékletet mértek a Panaszosnál.

A Szülésznő nyilatkozatában foglaltak szerint dr. • • órakor megvizsgálta a Panaszost, ekkor a méhszáj bő 2 ujjnyi volt, magzatvíz-szivárgás nem volt és a szívhangok is rendben voltak. Időközben • óra • perc körül megszült a másik nő, a labdán ülő Panaszosnál jó volt a szívhang, közepesen erős fájásai voltak, amit már egy kicsit nehezebben viselt, és • óra körül • doktor javaslatára fájdalomcsillapítóként 50mgr •t kapott. • óra • perc körül erősödő fájásokkal visszajött az osztályról az egyik beteg, akinél CTG észlelést kezdett, kiszedte a hőlégsterilizálóból a steril műszereket, és széthordta a szülőszobákba, majd • óra • perc és • óra • perc között megvacsorázott. A Szülésznő előadta, hogy közben bement a Panaszoshoz ellenőrizni‚ mert erőlködést hallott. Megnyugtatta és kérte‚ hogy még ne nyomjon addig, amíg szól az orvosnak.

• doktor, aki éppen az ügyeleten volt mondta, hogy hamarosan megvizsgálja a Panaszost. A Szülésznő nyilatkozatában foglaltak szerint • óra előtt nem sokkal felfektette a Panaszost. Ekkor dr. • megvizsgálta, a méhszáj bő 3-4 ujjnyi volt. Közben a szívhang-hallgató fej elmozdult a Panaszos védekező mozdulatai miatt, a kijelzőn 94 körüli frekvencia volt látható, az észlelő fejet megigazítva 110 feletti magzati frekvenciát mutatott. A vizsgálatot követően a kesztyűn barnás-véres váladék volt, amiből lecseppent 2 cseppnyi a lepedőre, ahol látták, hogy kicsit barnás, enyhén zöldes színű a váladék. Ezt a tényt közölték a csecsemős nővérrel, •val is.

A gépi észlelés tovább folytatódott, és kérték a Panaszost, hogy még ne erőlködjön, de már nem sok idő van hátra a szülésig. A Panaszos a fájások alatt erőlködött, nyomogatott, a véres váladék továbbra is megvolt, sűrűbb, de nem igazán erős fájásai voltak. Látszódott a szívhanglassulás, ami nem volt igazán mély, hamar rendeződött, variábilisnak tűnt.

A Szülésznő előadta, hogy dr. • behozta az ultrahangot, ellenőrizte a bemenetben a koponya helyzetét, amely alapján megállapította‚ hogy a nyílvarrat a bemenet haránt átmérőjében van, majd 500 ml-es • cukros infúzió adtak a Panaszosnak, és kérték, hogy még ne erőlködjön. A Szülésznő nyilatkozatában foglaltak szerint ezt követően az áztatott műszereket kiszedte, elmosta, a sterilizáláshoz elkészítette, majd a „használt” szülőszobát rendbe tette.

Időközben halotta, hogy a Panaszos erőlködik, már úgy érezte, hogy nagyon kell nyomnia. Ekkor is volt véres váladékozás, és a • óra • perc és • óra • perc között elvégzett vizsgálat szerint már csaknem eltűnt a méhszáj, a koponyát még egy kicsit magasabban véleményezte, magzatvíz-szivárgás nem volt észlelhető. A szívhangoknál durva eltérés nem volt, mérsékelt lassulás volt észlelhető a fájás alatt.

Azt tanácsolta a Panaszosnak, hogy egy kis időre legyen függőleges testhelyzetben, és kapaszkodjon az ágy végénél térdeplő helyzetben. Mivel eléggé nyomogatott a Panaszos, attól tartva, hogy nem tudja időben visszafektetni az ágyra a Panaszost, nem merte az ágyról felkelteni. Tekintettel arra, hogy sok volt a zsinór a Panaszoson (szívhanghallgató fej, pumpa szereléke, cukros infúzió szereléke) az ágy lábvégéhez kellett mindent közelítenie a Panaszossal együtt. A Szülésznő előadta, hogy ezután guruló állványt keresett a csöpögős infúziónak, majd visszaérve a Panaszos mellett maradt.

Ezt követően szólt • doktornak, hogy nézze meg a Panaszost, mert már alkalmassá válhatott a helyzet a nyomatásra. Közben visszarendezte a szülőágyat és környékét, és visszasegítette a Panaszost hanyattfekvő helyzetbe, majd a doktor jött, és miután megvizsgálta a Panaszost, szólt, hogy készüljön a szüléshez, lehet nyomatni.

Ekkor már elmúlt • óra. A szívhang a kitolási szakban rendben (100 fölötti) volt. Ezt a személyzet és a szülők is hallották, a hallgatófej az ilyenkor megfelelő helyen a szimfizis fölött volt. A Szülésznő nyilatkozatában foglaltak szerint az újszülött 5-6 fájásra született meg az episiotómiát követően körülbelül • óra • perckor. A fej kigördülésekor, illetve az újszülött megszületésekor nagyon megdöbbentek, hisz olyan állapottal találkoztak, amelyre egyáltalán nem számítottak. Az újszülött orrából zöld meconiumos magzatvíz ürült, a bőr kissé sápadt volt, a köldökzsinór a nyak köré volt tekeredve, izomtónus és légzés sem volt tapasztalható.

Dr. • értesítette a gyerekorvost, • szívta orron és szájon át a váladékot, a Szülésznő felhelyezte a köldökcsatot, és vitte az újszülöttet az újszülött ellátó asztalra, ahol • folytatta a szívást. A gyermekorvos, • doktornő nagyon gyorsan megérkezett, készült az intubáláshoz, majd lélegeztetett és szívmasszást végzett, miközben a Szülésznő szívta fel a gyermekorvos által kért gyógyszereket (•‚ •). A tubuson át is szívták és átmosták az újszülött légútjait. Az újszülöttnél beindult a szívműködés, rózsás lett a bőre, majd ambuzás folytatásával a PIC-be került.

A Szülésznő előadta, hogy a Panaszoshoz visszaérkezve a lepedőn jól látszott a meconiumos utóvíz, és mivel ezt követően a lepény nem vált le, altatáshoz‚ illetve lepényleválasztáshoz készültek.

A lepény erősen meszes volt, ezért szövettanra küldte. A suturát követően a Panaszost nyugalmi pozícióba helyezte, és utasítás szerint megkapta a második 1 gr •t. Vérzése normális mennyiségű volt, a méh fundusa köldök fölött kettő haránt ujjal volt kontrakcióban, de mivel infúziót adtak a Panaszosnak, szükségesnek látta a hólyag kiürítését, ezért a Panaszost megcsapolta, mivel ezt az orvos a lepényleválasztás előtt nem végezte el. A Szülésznő előadta továbbá, hogy ezután a műszereket elmosta, a textíliákat és a szennyest kivitte, és megkezdte a szülőszoba átadását.


Dr. • a korábbi nyilatkozatát azzal egészítette ki, hogy a Panaszos kórházi felvétele 2009. •-én kb. • óra • perckor történt meg, és a Panaszos kb. 1,5 órán keresztül, azaz • óráig tartózkodott a szülőszobában. A szülőszobai észlelés során laborkivizsgálást és CTG észlelést kért. A Panaszos ismételt vizsgálatakor állapotát rendben találta, jó magzati életjeleket tapasztalt. A méhszáj helyzete nem változott, magzatvíz-csurgást nem tapasztalt. A szülőszobai megfigyelés során magzati veszélyállapotra utaló jel nem volt, laboreredményekben gyulladás nem volt igazolható. Az elvégzett vizsgálatok eredményei (laborleletek, CTG regisztrátum, bimanuális vizsgálat) a Panaszos kórlapjában rögzítésre kerültek.

Dr. • a korábbi nyilatkozatát azzal egészítette ki, hogy a Panaszos 2009. •-án este • óra után jelentkezett NST-re. A magzati szívfrekvencia hallható értékelésére a CTG magzati szívműködést regisztráló ultrahang fejét rögzítette a hasfalon, és az így hallhatóvá tett magzati szívműködést jónak minősítette, amit a dokumentációban is rögzített. Írásos regisztráció azonban erről az élettani állapotra tekintettel nem készült.

A Felügyelet nyilatkozattételre való felhívására a Panaszos előadta, hogy a •. terhességi hét után is készültek ultrahangos vizsgálatok, a várandóság •. hetéig dr. • magánrendeléseire járt. A Panaszos előadta továbbá, hogy dr. • tájékoztatása alapján az ultrahang-vizsgálatok kizárólag tájékozódó jellegűek voltak (baba súlya, szívverés, stb.), így azokról nyomtatott írásbeli leletek nem készültek, csak a terhességi kiskönyvben és a számítógépben lettek rögzítve.

A Felügyelet ismételt nyilatkozattételre történő felhívására a Vezérigazgató megküldte a Panaszos •. terhességi hetében történt genetikai célú ultrahangos vizsgálatról készült ambuláns kezelőlap másolatát, valamint előadta, hogy a Panaszos csak a •. terhességi héten járt genetikai célú ultrahangos vizsgálaton a Kórházban.

Dr. • szülész-nőgyógyász szakorvos esettel kapcsolatos nyilatkozatában foglaltak szerint 2009. •-án jelent meg a Panaszos a rendelőjében vizsgálaton, ahol • hetes terhességet állapított meg, lelet alapján védőnői gondozásba vételre, valamint gondozási könyv kiállítására került sor. Az anamnézisében szereplő fejlődési rendellenességre tekintettel Genetikai Tanácsadóba irányítása is megtörtént. A korai ultrahang-szűrés, valamint a •. héten történt genetikai ultrahang-szűrés rendellenességet nem talált. A Panaszos terhességének •. hetéig a konzultációk, a leletek ellenőrzése, szükség esetén a vizsgálatok a rendelésén megtörténtek, és ezeket a gondozási könyvben is rögzítette. A Panaszos kérésére több alkalommal történt tájékozódó jellegű ultrahang-vizsgálat is a magzati állapot ellenőrzésére. Ezen vizsgálatok alapján a terhesség zavartalanul fejlődött, kórállapot gyanúja nem merült fel, a gravida panaszmentes volt. Dr. • előadta, hogy a rendelkezésére álló készülék nem teszi lehetővé felvételek rögzítését, ezért nem áll rendelkezésre erről dokumentáció. A magzat fejlődésének üteme a terhességi kornak mindig megfelelt, dysmaturitasra vagy túlzott magzati növekedésre utaló eredményeket nem talált.

Dr. • nyilatkozatában foglaltak szerint a gestatios diabetes szűrés eredménye is negatív volt. A •. héttől az NST vizsgálatok heti rendszerességgel történtek, mindannyiszor kifogástalan magzati állapotot tükröztek. A Panaszos a megbeszélt időben mindig megjelent a konzultációkon, illetve vizsgálatokon, az elrendelt vizsgálatokat elvégeztette, leleteket bemutatta. A •. héten elvégzett hüvelyváladék bakteriológiai mintavétele • csoportú baktériumra negatív volt. Dr. • előadta továbbá, hogy a Panaszos terminusban, idő előtti burokrepedéssel került az osztályukra felvételre, azonban az obszerváció, illetve a szülés idején nem volt jelen.
IV,

Az eljárás során a Felügyelet a 1027-8/2010. számú, 2010. •-án kelt végzésében szakértőként kirendelte dr. • igazságügyi orvosszakértőt (•, a továbbiakban: Igazságügyi orvosszakértő) az átadott dokumentumok vizsgálata alapján szakmai kérdésekben szakvélemény kialakítására. Az Igazságügyi orvosszakértő 2010. •-án küldte meg a Felügyelet részére az általa elkészített orvosszakértői véleményt, amely az esettel kapcsolatosan – a rendelkezésre álló dokumentumok és az előzmények ismertetésén túl – a Panaszos Kórházban történt ellátására vonatkozóan az alábbi megállapításokat tartalmazza.

A szakvéleményben foglaltak szerint a Panaszost 2009. •-én • óra • perckor vették fel a Kórházba. A felvétel indokaként a reggel óta tartó renyhe fájások, és a szelepszerűen csorgó magzatvíz szerepel. A felvételi vizsgálat kapcsán azonban magzatvízfolyás nem volt igazolható, a vizsgálati lelet nem megindult szülésre volt jellemző. Tekintettel azonban a Panaszos elmondására, a felvételi diagnózisban a magas burokrepedés gyanúja szerepelt. Ezt követően szülőszobai felvételre, és CTG kivizsgálásra került sor, felvételi ultrahang azonban nem történt. A felvevő orvos ezután mintegy 1,5 órán keresztül tartotta a Panaszost a szülőszobán, ahol a kivizsgálása kapcsán semmi kórosat nem találtak, a magzatvízfolyás nem volt igazolható, ezért a terhespatológiai osztályra helyezték a Panaszost. 2009. •-án a reggeli viziten a Panaszost megfelelő állapotban találták, láztalan volt, laborjai rendben voltak, és ekkor már a szivárgó magzatvíz is leírásra került. Magzati obszerváció rendelése történt, illetve antibiotikumot adtak a Panaszosnak. Az ezen a napon • óra • perckor történt NST szerint a magzat jó állapotban volt, a görbe reaktív. A Panaszos ezután • óra után hőemelkedés miatt jelentkezett a szülőszobán.

A szakvéleményben foglaltak szerint ez már a reggeli vizit óta is, közel • órás elfolyt vizet jelent akkor is, ha az előzőkben nem volt ez igazolható. Az ügyeletvezetői döntés alapján antibiotikumot adtak, illetve oxytocinos szülésindítást kezdtek a Panaszosnál. Az igazságügyi orvosszakértő megjegyzi, hogy ismeretlen okból a szülés leírása nem az egyéként rendelkezésre álló számítógépes rendszer rovataiban történik, hanem külön lapon géppel írva. Ezen a • órás vizsgálati leleten tiszta, de kissé szagos magzatvizet találnak, méhszáj status azonban nincs leírva, és magzatvíz-tenyésztés sem történt. • órakor negatív NST, jó szívműködés volt tapasztalható, a Panaszosnak nem volt hőemelkedése, „BV” nem történt. A szülés folyamatában a CTG görbe • óra • perckor indult, és a szülésznők által vezetett szülés észlelő lap is • óra • perctől kezdődően került rögzítésre. A következőkben • óra • percig óránkénti észlelés alatt folyt a szülés, • óra • perckor befejeződött az írott CTG. A szülés a leírás szerint • óra • perckor történt, így 1 óra 45 perc CTG hiányzik a szülés dokumentációjából. A • óra • perckor kezdődő CTG az előzővel összehasonlítva az oszcillátió csökkenését mutatta tartósan, amit • óra • perctől egy-egy DIP I, illetve DIP II lassulás szakított meg, ami még rendeződött, de a fájások sűrűsödésével egyre intenzívebbekké vált. • óra • perc után megszakadt a regisztráció, és • óra • perckor indult újra, szintén konzekvensen megjelentek ezek a lassulások egyre mélyebb végponttal, és • óra • perc után elérték a 90-es esetenként a 80-as értéket.

A szakvéleményben foglaltak szerint ezek egyértelmű fenyegető IU asphyxiás jelek voltak, és ha a • óra • perckor történt ultrahang elvégzésekor a fej mérése megtörtént volna, lehetett volna a magzat méretére következtetni.

A szakvéleményben foglaltak szerint • óra • perckor csak szülésznői észlelés történt, vizsgálat nem volt. • óra • perckor szülésznői észlelés mellett már vizsgálat is történt. Ekkor már tűnőfélben volt a méhszáj. • órakor eltűnt a méhszáj, és a koponya áthaladóban volt. • óra • perckor kitolás indult, és a leírás szerint episiotomia után • óra • perckor a nyakon szorosan tekeredő köldökzsinórral megszületett az életjelenségeket nem mutató magzat. Ezt követően a gyermeket átvette a neonatológus, majd • óra • perckor narkózisban eltávolították a lepényt (méhűri lepényleválasztás).

Az igazságügyi orvosszakértő a fentiek alapján megállapította, hogy a Panaszos 2009. •-én megindult és •-én lezajlott szülése során alkalmazott diagnosztikai és terápiás eljárások nem feleltek meg a jogszabályoknak, a szakmai szabályoknak és az elvárható gondosság elvének.

A Panaszos felvételekor nem történt ultrahang-vizsgálat, illetve amnioszkópia, holott az érvényes szakmai protokoll, a szülészet nőgyógyászati útmutató és a tankönyv is előírja ezeket a vizsgálatokat, melyek megkönnyítik az idő előtti burokrepedés diagnosztizálását, különösen vitás esetben, amikor nem eldönthető a magzatvízfolyás.

Az igazságügyi orvosszakértő megállapította, hogy a rendelkezésre álló dokumentáció szerint nem történt amnioszkópos vizsgálat. Tekintettel arra, hogy az amnioszkópos vizsgálat a protokollban és a tankönyvben is szerepel az idő előtti burokrepedés diagnosztikai előírásaiban, ezért ennek elmaradása, kivéve, ha a víz folyása egyértelmű, szakmai szabályszegésnek, protokolltól való eltérésnek minősíthető, és az elvárható gondosság követelményének be nem tartását is magában hordozza. A

z igazságügyi orvosszakértő megállapította továbbá, hogy jelen esetben az ultrahang-vizsgálat egyébként is szükséges lett volna, hiszen a dokumentáció szerint •. hetes ultrahang sem történt, így a pontos méretekről és elhelyezkedésről sem volt információ, ezért az elvárható gondosság elvének sem felel meg az ultrahang-vizsgálat elvégzésének hiánya.

A szakvéleményben foglaltak szerint a protokolltól való eltérésnek, illetve az elvárható gondosság követelménye be nem tartásának értékelhető a magzatvízből történő leoltás elmaradása is, ugyanis az osztályon történt obszerváció során a subfebrilitáskor az addigra már ismert csorgó magzatvízből a protokollnak megfelelően leoltást kellett volna végezni, különösen akkor, amikor az már érezhetően bűzössé vált. A szakvéleményben foglaltak szerint a szülés előtti hüvelyváladék vizsgálata a •. héten megtörtént, eredményét azonban nem lehet megtalálni a dokumentációban. A szakvéleményben foglaltak szerint a felvételkor a hiányos kivizsgálás ellenére a Panaszos állapotát megfelelően mérték fel, a labor és a CTG vizsgálat is azt igazolja, hogy a szülés még nem volt megindulva, veszélyhelyzetre, gyulladásra, fertőzésre utaló jel nem volt.

Az anamnézis felvételekor azonban nem derült fény arra, hogy mióta észlel az anya magzatvízfolyást. A jelenleg érvényes szabályok szerint terminusban idő előtti burokrepedés esetén a várakozási idő 6 óra, és ez a kórházi felvétel időpontját alapul véve • óra • perckor letelt.

A szülés megindítására, fájások keltésére, oxytocin érzékenység kimutatására nem történt törekvés. A protokoll szerint, ha 6 óra elteltével a szülés nem indul meg, és a méhszáj sem érett, prosztaglandinos méhszájérlelés javasolt, nem kielégítő hatás esetén oxytocinos infúzióval kell kiegészíteni. Ha a méhszáj érett, akkor pedig oxytocinos fájáskeltést kell végezni.

Amennyiben az infúzió eredménytelen, vagy a szülés közben magzati distress jelei jelentkeznek, akkor császármetszés végzendő. Az igazságügyi orvosszakértő megállapította, hogy a reggeli vizit után a CTG-vizsgálaton kívül egyéb nem történt.

Ekkor már a leírás alapján diagnosztizálásra került a magzatvízfolyás, tehát ismét nem megfelelő volt a helyzet értékelése, hiszen szülésindítást kellett volna kezdeni.

A szakvéleményben foglaltak szerint a leírás szerint, sem a •-i reggeli vizitnél, sem este • óra után, amikor a Panaszos szubfebrilitással jelentkezett, nem történt magzatvíz-tenyésztésre anyagvétel, viszont a szülésindításra sor kerül, mintegy 19 órás késéssel.

A szülés folyamán a helyzet értékelése a kapott CTG leletek alapján sem volt szakmailag megfelelő. Ha a CTG görbéket folyamatában vizsgáljuk, a szülés alatt egyre beszűkültebb oszcillációt jelez egy-egy lassulással, ami rendeződik, majd ismeretlen okból megáll a szalag. Az újraindulás után a DIP II lassulások konzekvensen jelentkeznek. Ezek összességében és egyénileg is asphyxiás jelek.

A szakvéleményben foglaltak szerint a fentiek alapján a leletek egy lényeges része nem a helyzetnek megfelelően lett értékelve, így sem a szakmai szabályoknak, sem a Panaszos állapotának, sem az elvárható gondosság elvének nem felelt meg a leletek értékelése.

Az igazságügyi orvosszakértő megállapította, hogy a rendelkezésre álló dokumentáció alapján nem történt súlybecslés, sőt egyáltalán nem történt terminus közelben ultrahang-vizsgálat, mely során biometriai mérések történtek volna. Az ultrahang-vizsgálat elvégzése indokolt lett volna, sőt a protokoll szerint nem elmulasztható. A szakvéleményben foglaltak szerint önmagában a súlybecslés elmaradása nem minősül szakmai szabályszegésnek, hiszen az csak egy kiegészítő információ, a téraránytalanság megállapításához a fejátmérők adatai sokkal fontosabbak, azonban a terminus közeli ultrahang elmaradása mindenképpen a protokolltól való eltérésnek, szakmai szabályszegésnek, illetve az elvárható gondosság követelményének be nem tartásaként értékelhető.

A szakvéleményben foglaltak szerint a CTG vizsgálatok elvégzése időben, a protokollnak megfelelően történt. A Panaszos felvételekor, illetve az obszerváció alatt is történt CTG, a protokoll szerint az elfolyt vizes obszerváció alatt napi 2x30 perces CTG-t kell végezni, ami megtörtént. Az igazságügyi orvosszakértő megállapította, hogy a szülés folyamatos észlelésében 1,5 órás hiányosság van, ami egyértelműen szakmai szabályszegésnek, protokolltól való eltérésnek, illetve az elvárható gondosság követelménye be nem tartásának minősíthető.

A szülés alatti CTG görbe hibásan került értékelésre, a rajta látható asphyxiás jelek nem kerültek diagnosztizálásra, ami szakmailag diagnosztikai tévedésnek minősíthető, ebből következően a terápia nem megfelelő volta miatt az elvárható gondosság követelménye be nem tartásának értékelhető.

A szakvéleményben foglaltak szerint a • óra • perckor elvégzett ultrahang-vizsgálat során a köldökzsinór helyzetének leírása nem történt meg, ami nem minősül szakmai szabályszegésnek, protokolltól való eltérésnek, illetve az elvárható gondosság követelménye be nem tartásának.

Önmagában a köldökzsinór helyzete nem jelent terápiás következményt, illetve ennek megítélése egy igen jó készülék és egy minimum 8 kategóriás ultrahang-vizsgáló igénybe vételét teszi szükségessé, és még így is az esetek több mint ötven százalékában nem lehet megítélni, vagy hamis eredményre lehet következtetni. Az igazságügyi orvosszakértő arra a kérdésre, hogy megfelelő szakmai indokok alapján, a szakmai szabályok és protokollok szerint történt-e a Panaszos esetében a császármetszés indikációjának felállítása, illetve megfelelő időpontban történt-e annak elvégzése, azt a választ adta szakvéleményében, hogy nem történt császármetszés, így annak indikációja sem került felállításra

Az érvényes protokollok szerint azonban a szagos magzatvíz, illetve a szubfebrilitás észlelésekor meg volt a műtéti indikáció, a terhelő szülészeti anamnézis mint kísérő indikáció folyamatosan fennállt. A protokoll szerint terminusban a fertőzés indulásának észlelésekor, ha a szülés természetes úton nem fejezhető be rövid idő alatt (l5-20 perc), császármetszés végzendő.

A szakvéleményben foglaltak szerint a szülés vezetése során a CTG-n látható elváltozások megjelenése után, legkésőbb • óra • perckor a fenyegető IU. asphyxia gyanújával kiegészülve ismét fennállt a műtéti indikáció. Az igazságügyi orvosszakértő megállapította, hogy az újszülött ellátása a szakma szabályainak megfelelt. Az igazságügyi orvosszakértő megállapította továbbá, hogy a Kórház nem a szakmai szabályoknak és a protokolloknak megfelelően, az elvárható gondosság és körültekintés tanúsításával végezte a Panaszos ellátását. Amennyiben a szakmai szabályok maradéktalan betartása, és az elvárható gondosság követelménye szerint kezelte volna a Kórház a Panaszost, úgy igen nagy valószínűséggel elkerülhető lett volna a magzat súlyos hypoxiás károsodása.

A szakvéleményben foglaltak szerint kétséget kizáróan kijelenthető, hogy a született újszülött állapota és a betegellátás között ok-okozati összefüggés kimutatható. Az igazságügyi orvosszakértő megállapította, hogy a Panaszos egészségügyi dokumentációja nem felel meg minden téren a hatályos jogszabályoknak, protokolloknak, irányelveknek. A kórlap szakmai leírása nem logikus, keverten használ számítógépes, kézzel illetve géppel írott adatrögzítést, ez által zavaros, szétszórt. A szakvéleményben foglaltak szerint a CTG gépeken regisztrátum hitelének a csökkenését okozva az idő beállítása nem fedi minden esetben a valós időt. Az igazságügyi orvosszakértő megállapította továbbá, hogy a Panaszos felvilágosításával kapcsolatos iratok, nyilatkozatok rendben megvannak, és a Panaszos terhesgondozási könyve olvasható, áttekinthető, kitöltése példaértékű.

Az igazságügyi orvosszakértő összefoglalóan megállapította, hogy 2009. •. és •. között a kialakult körülmények és Kórházban történt ellátás következményeként alakult ki az újszülött egészségkárosodása, amely rövid időn belül, a szakszerű neonatológiai ellátás ellenére halállal végződött. A bekövetkezett állapot és a kapott ellátás között ok-okozat összefüggés megállapítható.

Az állapot a szabályok betartásával, a protokollok figyelembevételével, valamint az elvárható gondosság és körültekintés elvének alkalmazásával nagy valószínűséggel elkerülhető lett volna. A tényállás tisztázása érdekében a Felügyelet megkereste a • Regionális Egészségbiztosítási Pénztárat, valamint az ÁNTSZ • Regionális Intézetét a Kórház finanszírozási szerződésének, valamint működési engedélyének szülészeti-nőgyógyászati osztályára vonatkozó mellékletének beszerzése érdekében.

Az eset időpontjában hatályos, az ügy szempontjából lényeges jogszabályi rendelkezések a következők:

Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eütv.) 7. § (1) bekezdése alapján minden betegnek joga van – jogszabályban meghatározott keretek között – az egészségi állapota által indokolt, megfelelő, folyamatosan hozzáférhető és az egyenlő bánásmód követelményének megfelelő egészségügyi ellátáshoz. A 7. § (2) bekezdése szerint megfelelő az ellátás, ha az adott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek megtartásával történik.

Az Eütv. 77.§ (3) bekezdése alapján minden beteget – az ellátás igénybevételének jogcímére tekintet nélkül – az ellátásban résztvevőktől elvárható gondossággal, valamint a szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek betartásával kell ellátni.

Az Eütv. 119. § (3) bekezdése értelmében az egészségügyi szolgáltatás megfelelő minőségének alapvető feltétele, hogy

a) azt kizárólag jogszabályban meghatározott személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező szolgáltató nyújtsa;
b) az ellátás során érvényesüljenek a jogszabályban foglalt vagy egyéb szakmai szabályok, így különösen a tudomány mindenkori állását tükröző és bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek, ezek hiányában a módszertani útmutatókban közzétett szabályok, a szakmai irányelvek vagy módszertani útmutatók hiányában a széles körben elfogadott szakirodalomban közzétett szakmai követelmények;
c) az az egyén számára
ca) egészségi állapotában az elérhető legnagyobb tényleges állapotjavulást eredményezze,
cb) lehetővé tegye a betegjogok érvényesülését;
d) a rendelkezésre álló erőforrások optimális felhasználásával szakmailag hatásosan nyújtható legyen.

Az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről szóló 2003. évi LXXXIV. törvény 5. § (1) bekezdése alapján az egészségügyi dolgozó az egészségügyi tevékenységet az adott helyzetben általában elvárható gondossággal, a szakmai követelmények keretei között, etikai szabályok megtartásával, legjobb tudása és lelkiismerete szerint, a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek által meghatározott szinten, szakmai kompetenciájának megfelelően nyújtja.

Az 5. § (2) bekezdés alapján az egészségügyi dolgozót hivatása gyakorlása során a betegek iránti elkötelezettség és a beteg érdekeinek kiemelt védelme vezérli. Minden egészségügyi tevékenység a beteg személyisége, méltósága és jogai tiszteletben tartása, életkorának, valamint önrendelkezésének figyelembevétele mellett történik.

Az Eütv. 129. § (1) bekezdése alapján a kezelőorvos joga, hogy a tudományosan elfogadott vizsgálati és terápiás módszerek közül – a hatályos jogszabályok keretei között – szabadon válassza meg az adott esetben alkalmazandó, általa, illetve az ellátásban közreműködő személyek által ismert és gyakorolt, a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek mellett végezhető eljárást.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban Ebtv.) 14. § (2)-(3) bekezdései alapján a biztosított a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás keretén belül a 19. § (1) bekezdésében foglaltak szerint jogosult
a) a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra, b) az orvos előírása szerinti gyógykezelésre – ideértve a műtéti beavatkozásokat és az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket is – és gyógyászati ellátásra, c) a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre – ideértve a vérkészítményeket is –, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására, d) a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az otthonába történő távozást követő időre vonatkozó életvezetési tanácsadásra, valamint diétás tanácsadásra, e) étkezésre, ideértve az orvos által rendelt diétát is, f) a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú elhelyezésre arra az időtartamra, amíg az ellátás fekvőbeteg-gyógyintézeti körülmények között indokolt.

Az Eütv. 136. § (1) bekezdése alapján a beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát. Az Eütv. 136. § (2) bekezdése alapján az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni
a) a beteg személyazonosító adatait,
b) cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, kiskorú, illetve gondnokság alatt álló beteg
esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét,
c) a kórelőzményt, a kórtörténetet,
d) az első vizsgálat eredményét,
e) a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok
elvégzésének időpontját,
f) az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a
kísérőbetegségeket és szövődményeket,
g) egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését,
h) az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét,
i) a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét,
j) a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat,
k) a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját,
l) a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését,
m) a beleegyezés [15. § (3) bekezdés], illetve visszautasítás (20-23. §) tényét, valamint ezek időpontját,
n) minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet.
Az Eütv 137. §-a alapján több résztevékenységből álló, összefüggő ellátási folyamat végén vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást követően írásbeli összefoglaló jelentést (zárójelentést) kell készíteni, és – a 14. § (1) bekezdésében foglalt eset kivételével – azt a betegnek át kell adni.

A Kórházi ellátási standardok kézikönyvéről szóló EüM. tájékoztató (a továbbiakban: EüM tájékoztató) a zárójelentés fogalmát az alábbiak szerint határozza meg. Zárójelentés a betegadatok azon összegzése, amely tartalmazza a felvétel okát, a jelentős leleteket, a végrehajtott eljárásokat, a rendelt kezeléseket, a beteg távozáskori állapotát, és bármilyen, a betegnek vagy hozzátartozóinak adott speciális utasítást (pl. követés, gyógyszerelés).

Az EüM tájékoztató BFE 3.3. pontjában foglaltak alapján a szervezet a beteg elbocsátásakor elkészíti a zárójelentést. A zárójelentés tartalmazza a következőket:
- a felvétel oka;
- jelentős leletek;
- diagnózisok;
- alkalmazott eljárások;
- gyógyszerelés és más kezelések;
- a beteg állapota az elbocsátáskor;
- elbocsátás utáni gyógyszerelés és az elbocsátás utánra szóló instrukciók.

A betegdokumentációban a zárójelentésből másolatot helyeznek el. A beteg – vagy szükség esetén a hozzátartozók – az előírások szerint a zárójelentés egy példányát megkapják. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (a továbbiakban: Ket.) 50. § (1) és (6) bekezdése előírja, hogy a hatóság köteles a döntéshozatalhoz szükséges tényállást tisztázni. Ha ehhez nem elegendőek a rendelkezésre álló adatok, hivatalból vagy kérelemre bizonyítási eljárást folytat le. A hatóság a bizonyítékokat egyenként és összességükben értékeli, és az ezen alapuló meggyőződése szerint állapítja meg a tényállást.

A közigazgatási eljárás során tett nyilatkozatokat, valamint a becsatolt dokumentumokat megvizsgálva megállapítást nyert, hogy a Panaszos terhességének •. hetében 2009. •-én • óra • perckor reggel óta tartó renyhe fájásokkal, magzatvíz-csorgás gyanújával felvételre került a Kórház szülészet-nőgyógyászati osztályára. Ezt követően labor és CTG vizsgálatot végeztek, majd 1,5 órán keresztül megfigyelték a Panaszost a szülőszobán, de magzatvízfolyást és a szülés megindulását ekkor nem észlelték, ezért a Panaszost a terhespatológiai osztályra helyezték. 2009. •-án • órakor visszakerült a szülőszobába, majd 2009. •-én • óra • perckor • gramm súlyú életjelenségeket nem mutató újszülöttet hozott a világra, akit sikerült újraéleszteni, de az újraélesztést követően néhány óra múlva elhunyt. A közigazgatási eljárás során tett nyilatkozatokat, valamint a becsatolt dokumentumokat megvizsgálva – az Igazságügyi orvosszakértő szakvéleményére tekintettel –megállapítást nyert, hogy a Panaszos 2009. •-én megindult és •-én lezajlott szülése során alkalmazott diagnosztikai és terápiás eljárások nem feleltek meg a jogszabályoknak, a szakmai szabályoknak és az elvárható gondosság elvének. A Panaszos felvételekor nem történt ultrahang-vizsgálat, illetve amnioszkópia, ami az elvárható gondosság elvének megsértésén túl szakmai szabályszegésnek is minősül tekintettel arra, hogy az érvényes szakmai protokoll, a szülészet nőgyógyászati útmutató és a tankönyv is előírja ezeket a vizsgálatokat, melyek megkönnyítik az idő előtti burokrepedés diagnosztizálását, különösen vitás esetben, amikor nem eldönthető a magzatvízfolyás.

Jelen esetben az ultrahang-vizsgálat egyébként is szükséges lett volna, hiszen a dokumentáció szerint •. hetes ultrahang sem történt, így a pontos méretekről és a magzat elhelyezkedésről sem volt információ. Megállapítást nyert továbbá, hogy a Kórház megsértette a szakmai szabályok és az elvárható gondosság elvét azzal, hogy nem végzett magzatvíz leoltást, mivel a protokollban foglaltak alapján a 2009. •-án reggel dokumentált magzatvíz-csorgás miatt az osztályon történt obszerváció során legkésőbb a szubfebrilitás észlelésekor a magzatvízből leoltást kellett volna végezni, különösen akkor, amikor az már érezhetően bűzössé vált. A lefolytatott közigazgatási eljárás során – az Intézet szakvéleménye alapján – megállapítást nyert, hogy a leletek egy lényeges része nem a helyzetnek megfelelően lett értékelve, így sem a Panaszos állapotának, sem a szakmai szabályoknak, sem az elvárható gondosság elvének nem felelt meg a leletek értékelése. A felvételkor a hiányos kivizsgálás ellenére a Panaszos állapotát (a szülés még nem volt megindulva, veszélyhelyzetre, gyulladásra, fertőzésre utaló jel nem volt) megfelelően mérték fel, ugyanakkor a dokumentumok alapján az anamnézis felvételekor nem derült fény arra, hogy mióta észlel az anya magzatvízfolyást, így a szülés megindítására, fájások keltésére, oxytocin érzékenység kimutatására nem történt törekvés, holott idő előtti burokrepedés esetén a protokoll szerint, ha 6 óra elteltével (ez • óra • perckor telt le) a szülés nem indul meg, és a méhszáj sem érett, prosztaglandinos méhszájérlelés javasolt, nem kielégítő hatás esetén oxytocinos infúzióval kell kiegészíteni. Ha a méhszáj érett, akkor pedig oxytocinos fájáskeltést kell végezni. Amennyiben az infúzió eredménytelen, vagy a szülés közben magzati distress jelei jelentkeznek, akkor császármetszés végzendő. Megállapítást nyert továbbá, hogy 2009. •-án a diagnosztizált magzatvízfolyás ellenére CTG-vizsgálaton kívül egyéb nem történt, így továbbra is rosszul ítélték meg a helyzetet, és csak 19 órás késéssel indították meg a szülést. A lefolytatott közigazgatási eljárás során – az Intézet szakvéleménye alapján– megállapítást nyert, hogy a CTG vizsgálatok elvégzése időben, a protokollnak megfelelően történt. A Panaszos felvételekor, illetve az obszerváció alatt is történt CTG vizsgálat, ugyanakkor a szülés folyamatos észlelésében 1,5 órás hiányosság van, ami egyértelműen szakmai szabályszegésnek, protokolltól való eltérésnek, illetve az elvárható gondosság követelménye be nem tartásának minősíthető. Az Igazságügyi orvosszakértő szakvéleményére tekintettel – megállapítást nyert, hogy a szülés alatti CTG görbe hibásan került értékelésre, a rajta látható asphyxiás jelek nem kerültek diagnosztizálásra, ami szakmailag diagnosztikai tévedésnek minősíthető, ebből következően a terápia nem megfelelő volta miatt az elvárható gondosság követelménye be nem tartásának értékelhető. A szakvéleményben foglaltak szerint a • óra • perckor elvégzett ultrahang-vizsgálat során a köldökzsinór helyzetének leírása nem történt meg, de ez nem minősül szakmai szabályszegésnek, protokolltól való eltérésnek, illetve az elvárható gondosság követelménye be nem tartásának. Az, hogy a Panaszos kérte-e a Kórházban a császármetszés elvégzését, az ellentmondó nyilatkozatokra való tekintettel nem volt megállapítható, ugyanakkor – az Igazságügyi orvosszakértő szakvéleményére tekintettel – megállapítást nyert, hogy az érvényes protokollok alapján már a szagos magzatvíz, illetve a szubfebrilitás észlelésekor meg volt a császármetszés műtéti indikációja, így a terhelő szülészeti anamnézis mint kísérő indikáció folyamatosan fennállt, ugyanis a protokoll szerint terminusban a fertőzés indulásának észlelésekor, ha a szülés természetes úton nem fejezhető be rövid idő alatt (l5-20 perc), császármetszés végzendő. Megállapítást nyert továbbá, hogy a szülés vezetése során a CTG-n látható elváltozások megjelenése után, legkésőbb • óra • perckor a fenyegető IU. asphyxia gyanújával kiegészülve ismét fennállt a műtéti indikáció, de császármetszés elvégzésére ekkor sem került sor. A lefolytatott közigazgatási eljárás során – az Intézet szakvéleménye alapján –megállapítást nyert, hogy amennyiben a szakmai szabályok maradéktalan betartása, és az elvárható gondosság követelménye szerint kezelte volna a Kórház a Panaszost, úgy igen nagy valószínűséggel elkerülhető lett volna a magzat súlyos hypoxiás károsodása. A szakvéleményben foglaltak szerint kétséget kizáróan kijelenthető, hogy a született újszülött állapota és a betegellátás között ok-okozati összefüggés kimutatható.

Megállapítást nyert továbbá, hogy az újszülött neonatológiai ellátása a szakma szabályainak megfelelt. Mindezek alapján megállapítást nyert, hogy a Kórház a fentiek tekintetében a Panaszost nem a szakmai szabályoknak és az elvárható gondosság elvének megfelelően látta el, és ezzel a Kórház megsértette az Eütv. 77. § (3) bekezdését és a 119. § (3) bekezdését, valamint sérült a Panaszos Eütv. 7. §-ában foglalt megfelelő egészségügyi ellátáshoz való joga. A Panaszos azon állításával kapcsolatosan, miszerint a zárójelentésben nem rögzítették, azt, hogy nem egy átlagos spontán szülése volt a Panaszosnak, a Felügyelet megállapította, hogy a Panaszos Kórházban történt ellátásával kapcsolatos zárójelentés az Eütv.-ben meghatározott követelményeknek megfelel, és az igazságügyi orvosszakértő sem állapított meg hiányosságot a zárójelentéssel kapcsolatosan. Megállapítást nyert továbbá, hogy a Panaszos felvilágosításával kapcsolatos iratok, nyilatkozatok megfelelnek a hatályos jogszabályoknak. Az eljárás során megállapítást nyert, hogy a Kórház a hatályos jogi szabályozásnak megfelelően járt el a Panaszos panaszának kivizsgálásával kapcsolatban is, tekintettel arra, hogy a Kórház a panaszt kivizsgálta, a kivizsgálás során a Panaszos leveleire válaszolt, és a kivizsgálás eredményéről tájékoztatta a Panaszost.

A Kórház finanszírozási alapszerződésének 2) pontja az alábbiak szerint rendelkezik: „A szerződő felek jelen szerződés tárgyát képező, az alábbiakban „X”-szel megjelölt egészségügyi ellátás nyújtására és finanszírozására kötik a szerződést.” A szerződés XIX. számú mellékletében a szülészet-nőgyógyászati osztály megjelölésre került. Fentiek alapján megállapítást nyert, hogy a Kórház nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően nyújtotta a finanszírozási szerződéséből folyó, kötelezően ellátandó egészségügyi szolgáltatásait. Az Ebftv. 11. § (2) bekezdése rögzíti, hogy ha a Felügyelet - a biztosított kérelmére, illetve hivatalból lefolytatott eljárása során - azt állapítja meg, hogy a kötelező egészségbiztosítás körében a finanszírozott egészségügyi szolgáltató nem vagy nem megfelelően teljesíti a finanszírozási szerződésből folyó kötelezettségét, az alábbi intézkedéseket teheti:

a) megtilthatja a jogsértő magatartás további folytatását,
b) felszólíthatja az egészségügyi szolgáltatót a kötelezettsége teljesítésére,
c) a biztosított kérelmére a területi ellátási kötelezettség alapján ellátásra köteles szolgáltató helyett más, a progresszivitás azonos szintjén lévő, területi ellátási kötelezettséggel rendelkező egészségügyi szolgáltatót jelölhet ki a biztosított ellátására abban az esetben, ha a biztosított az ellátást a szolgáltató hibájából nem vagy nem az arra irányadó szabályok szerint kapta meg,
d) felügyeleti bírságot szabhat ki,
e) felszólítja az egészségbiztosítót a finanszírozási szerződés felfüggesztésére, súlyos szabálysértés esetén felmondására.

Az Ebftv. 11.§ (4) bekezdése kimondja, hogy a felügyeleti bírság mértéke legfeljebb 10 millió Ft lehet. A bírság összegét az eset összes körülményeire tekintettel kell meghatározni, így különösen:
a) a szabály megsértésének, illetőleg a hiányosság súlyosságára,
b) a cselekménynek az egészségbiztosítóra, annak ügyfeleire, tagjaira gyakorolt hatására,
c) a biztosítottak érdekei sérelmének körére,
d) a jogsértő állapot időtartamára,
e) a cselekménynek az egészségbiztosítási rendszerre gyakorolt hatására,
f) az intézkedéssel érintett személy jó-, illetve rosszhiszeműségére, az általa a szabályszegéssel vagy a mulasztással elért előnyre vagy az okozott kár, illetve a kárenyhítés mértékére,
g) az intézkedés alapjául szolgáló adatok, tények, információk eltitkolására, illetve annak szándékára,
h) a szabályok megsértésének ismétlődésére, illetőleg gyakoriságára.

Tekintettel arra, hogy megállapítást nyert, hogy a Kórház magatartása jogsértő volt a Panaszos ellátása során, ezért a Felügyelet az Ebftv. 11. § (2) bekezdés d) pontja alapján a rendelkező részben meghatározott döntést hozta. A jogszabály megsértésének súlyosságát fokozza, hogy a Kórház a szakmai szabályok, az elvárható
gondosság, és a megfelelő egészségügyi ellátáshoz való jog megszegésével több jogszabályi előírást is megsértett. A jogszabály megsértésének súlyosságát fokozza, hogy – az igazságügyi orvosszakértő álláspontja szerint – a szakmai szabályok maradéktalan betartása, és az elvárható gondosság követelménye szerint kezelte volna a Kórház a Panaszost, úgy igen nagy valószínűséggel elkerülhető lett volna a magzat súlyos hypoxiás károsodása. A jogszabály megsértését tovább súlyosítja az, hogy a született újszülött állapota és a betegellátás között ok-okozati összefüggés áll fenn, valamint azt, hogy a Kórházban történt ellátás következményeként kialakult egészségkárosodás miatt az újszülött meghalt. A jogszabály megsértésének súlyosságát enyhíti, hogy – a szülést követően az újszülöttért mindent megtettek és megfelelően látták el. A Felügyelet enyhítő körülményként vette figyelembe továbbá, hogy a Kórház az intézkedés alapjául szolgáló adatokat, tényeket, információkat a Felügyelet rendelkezésére bocsátotta. Az összes körülmény mérlegelésével a kiszabott bírságot ítélte a Felügyelet a jogsértéssel arányban állónak.

A Ket. 153. § (2) bekezdés 9. pontja és a 154. § (1) bekezdés b) pontja alapján a Felügyelet a rendelkező részben foglaltaknak megfelelően döntött az eljárási költség viseléséről. A Felügyelet az eljárás során az ügyintézési határidőt a Ket. 33. § (7) bekezdés alapján meghosszabbította majd a határozatot az ügyintézési határidőn belül hozta meg.

A Felügyelet a határozatban foglalt döntését a Ket. 71. § (1) bekezdése alapján, az egészségbiztosítás hatósági felügyeletéről szóló 2006. évi CXVI. törvény (a továbbiakban: Ebftv.) 11. § (1) bekezdése alapján, az Ebftv. 6. § (1) bekezdésében biztosított hatáskörében, valamint az egészségbiztosítási felügyeleti hatóság kijelöléséről szóló 365/2006. (XII. 28.) Korm. rendelet 1. § (2) bekezdés szerinti illetékesség alapján eljárva hozta meg.

Jelen határozat elleni fellebbezési lehetőséget a Ket. 100. § (1) bekezdés d) pontja zárja ki. A határozat bírósági felülvizsgálatáról a Ket. 100. § (2) bekezdése, valamint 109.§ (1) és (3) bekezdése rendelkezik.

Budapest, 2010. június 18.


Dr. Holchacker Péter

Egy komment
Felicitás blogjáról:

A leírás egyébként éppen azt mutatja, hogy a protokollok rosszak. Csak néhányat emelek ki példaként, hiszen annyi beavatkozás van felsorolva, hogy nem győzném egyesével mindegyikhez a vonatkozó bizonyítékokat referálni.

Burokrepedés után csak 6 óra várakozás? Amikor kutatások bizonyítják, hogy nem a burokrepedés, hanem az első manuális vizsgálat utáni 24 (!) órában szaporodnak el kórokozók (és van olyan kórház, ahol várnak is 24 órát - akkor most nem mindenkire kötelezők ezek a szabályok?).

Aztán a hölgy kapott oxitocint, meg még pár kipontozott szert is - a szülésznő alig fért oda a sok szereléktől, közben legalább 3 másik kismama jött-ment, betegfelvétel, burokrepesztés azoknak is (tudományos bizonyítékok alapján nem ajánlott a rutinszerű burokrepesztés), a szülésznő több szülő nő között kénytelen rohangálni, miközben az oxitocin tájékoztatója szerint csak folyamatos felügyelet mellett lenne szabad használni (www.globalrph.com/oxytocin_dilution.htm - "Minden páciens, aki intravénásan oxitocin infúziót kap, legyen szakképzett személyzet folyamatos megfigyelése alatt, aki alaposan ismeri a szert és felismeri a komplikációkat. A komplikációkat kezelni tudó orvos legyen azonnal elérhető").

Aztán például van még irányított kitolás a történetben ("A diktált ütemű légzéssel járó kitolás, különösen hanyattfekvő testhelyzetben, rossz hatással van az anya-magzati keringésére és az oxigénellátásra. Bár az irányított kitolás egy kicsit megrövidíti a kitolás időtartamát, de közben megnő a szívritmus-változás kockázata. A vizsgálatok szerint a kitartott nyomásra felszólított nők babáinál alacsonyabb volt a köldökzsinór pH-ja és rosszabbak voltak az Apgar értékek. A vizsgálatok szerint a spontán, nem irányított kitolási szak eredményei jobbak" - áll a korábban már idézett WHO ajánlásokban: WHO: Care in normal birth: a practical guide
www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/who_frh_msm_9624/en/


De az EBF a vizsgálat során nem ezeket meg a többi evidencia alapú ajánlást kéri számon, nem azt, hogy a folyamatos beavatkozások hogyan eszkalálódnak, hogyan vezet egyik a másikhoz, hanem ami a protokollban szerepel: a burokrepedés utáni 6 órát, az amnioszkópiát meg a császármetszést.

Szerintem ebből az következik, hogy minden, kórházban dolgozó orvosnak is érdeke lenne, ha a protokollok a tudományos bizonyítékokon alapulnának.

És az ilyen történetek csak még ijesztőbbé teszik azt a perspektívát, hogy ezen protokollok alapján dolgozzanak az intézeten kívüli szülés szaksegítségei, illetve hogy vitás esetekben ezeket kérjék rajtuk is számon.

Nagyon fontos lenne minél hamarabb felállítani a Bábai Szakmai Kollégiumot, és elfogadtatni az intézeten kívüli szüléskísérés protokolljait.


BLOGGER KOMMENT :


Az intrauterin infekció elsősorban ascensio útján és több lépésben jön létre. Az ascendáló méhűri fertőzés forrása a hüvely és/vagy a méhnyak kóros baktérium flórája. Az ascendáló baktériumok előbb a magzatburok és a decidua (chorio-decidualis), majd a magzatburok két lemeze közötti (chorio-amnionalis) teret kolonizálják. Chorioamnionitis esetén a magzatburok áteresztővé válik, ami lehetővé teszi a magzatvíz baktériuminvázióját (amnionitis). A magzat a fertőzött magzatvíz lenyelése révén fertőződhet.

A genitális fertőzés mind az anyában, mind a magzatban gyulladásos válaszreakciót indukál. A kóros hüvelyflóra kialakulásával a hüvelyváladékban, míg a choriodecidualis és a chorioamnionalis tér bakteriális kolonizációjával a deciduában és a magzatburkokban indul meg a gyulladásos cytokinek (interleukin-1-alfa, IL-1-béta, IL-6, IL-8, tumor necrosis factor-alfa, stb.) termelése.

A cytokinek megjelenése, a baktériumok által termelt exo- és endotoxinnal együttműködve, prosztaglandin felszabaduláshoz, az érintett terület leukocyta infiltrációjához, valamint metalloproteáz termeléshez vezet. A prosztaglandinok az idő előtti fájások megindulásában, a metalloproteázok az idő előtti burokrepedés kialakulásában játszanak fontos szerepet.

Az intrauterin infekció krónikus lefolyású folyamat, ami az esetek túlnyomó többségében, illetve a folyamat kezdeti szakaszán általános anyai tüneteket (láz, alhasi fájdalom, a perifériás vérben leukocytosis) az idő előtt kialakuló méhtevékenységen (fenyegető koraszülés) kívül nem okoz, ami megnehezíti az intrauterin infekció korai felismerését. A méhüreg fertőzését a pozitív bakteriológiai eredményen kívül a magzatvíz csökkent glukóz szintje, valamint a komplement C-3 és egyes gyulladásos cytokinek szintjének emelkedése igazolja.

Terhességben a kóros hüvelyflóra, elsősorban a bakteriális vaginózis, szoros összefüggést mutat az intrauterin infekcióval és így – közvetett módon – fontos kockázati tényezője a koraszülésnek. Általánosan elfogadott nézet szerint a hüvelyfertőzések közül a bakteriális vaginózis képes előre jelezni a koraszülés bekövetkezésének kockázatát.

Terhességben a bakteriális vaginózis szűrésének optimális időpontja a terhesség minél koraibb szakasza, lehetőség szerint az első trimeszter vége vagy a második eleje. A fertőzés felismerése egyszerű, olcsó, sőt – a hüvelyváladék vegyhatásának (pH) rendszeres mérése révén – önvizsgálaton is alapulhat. A pozitív bakteriológiai lelet esetén kezdett lokális kezelés célja a hüvely élettani flórájának visszaállítása, az egyidejűleg alkalmazott szisztémás antibiotikum kezeléssel az ascensio előzhető meg vagy kezelhető.

A magzat gyulladásos válasza: Fetal inflammatory response syndrome (FIRS) Újabb tanulmányok azt is igazolták, hogy az antenatalis hypoxián és ischaemián kívül az intrauterin életben anyai és magzati gyulladásos állapotok, infekciók is szerepet játszanak a cerebralis fehérállomány károsodásában. Közismert, hogy a koraszülések beindulásának központjában igen gyakran intrauterin infekció áll. Koraszülés esetén a 28. gestációs hét előtt (<1000 g születési súly) 80%-ban, míg a 2500 g körüli születési súly esetén is az esetek 20%-ában kolonizált a magzatburok álló burok mellett is.

A fertőzés kapcsán az anyából felszabaduló gyulladásos cytokinek az uterusban, a placentában és a magzati keringésben egyaránt megjelennek. Az agy fehérállományának szöveteihez kapcsolódva biokémiai reakciók sorozatán át necrosist, fokozódó károsodást idézhetnek elő. A cytokin koncentráció emelkedése elsősorban a glia sejtek fejlődését gátolja a terhesség második trimesterének végén abban az időszakban, amikor a központi idegrendszer a legsérülékenyebb. Ezzel a pathomechanizmussal magyarázzák a méhen belüli gyulladásos faktorok tüdő parenchymát károsító, chronikus tüdőelváltozáshoz, bronchopulmonalis dysplasiához – „new BPD” – vezető hatását is. A magzat intrauterin infekcióra adott gyulladásos válaszát napjainkban FIRS-nek (Fetalis inflammatory response syndrome) nevezik.
Egyes esetekben az újszülött sokszervi gyulladásos érintettségében nyilvánulhat meg a méhűrből hozott infekció.

A FIRS diagnózis felállításában a gyulladásos cytokinek kimutatása segíthet. A köldökvérből meghatározott markerek közül az emelkedett interleukin–6 (IL-6) szint az intraventricularis vérzéssel, az emelkedett IL-6 és IL-1 alfa szint a periventricularis leukomalaciával hozható összefüggésbe. A kórokozó baktérium kimutatása gyakran eredménytelen. Antibiotikumok adása a már beindult szöveti károsodást nem befolyásolja.