Hol jobb betegnek lenni?

2011. március 06.

A nálunk gazdagabb országok egészségbiztositási rendszere köztudottan nem egyforma. Van, ahol a közfinanszirozás mellett érvelnek, máshol a magánszféra mindenhatóságát hirdetik. Az egészségbiztosítás a németeknél például szinte mindenkire kiterjed és közel 80%-ban közfinanszírozott, az amerikai egészségügyi ellátás viszont túlnyomórészt magánbiztosítási keretek között, magánszolgáltatókkal működik, és a közfinanszírozás aránya nem éri el a 45%-ot.

A kilencvenes évek elejére jól láthatóvá vált, hogy a második világháború után intézményesült jóléti rendszerek finanszírozása egyre inkább megoldhatatlan feladat elé állítja a fejlett országokat. A legnagyobb jóléti alrendszer, az egészségügy működtetése, jelenleg a GDP mintegy 10%-át emészti fel, és ennek átlagosan 65-70%-a közpénz. Az egészségügyi kiadások az USA-ban a világon a legmagasabbak, 2001-ben 13,9%-ot tettek ki. Ugyanabban az évben, ez az arány Németországban 10,7, Hollandiában 8,9 (a holland központi statisztikai iroda, a CBS szerint 11), de még a híresen alacsony költségszinttel dolgozó Nagy- Britanniában is 7,6% volt.

A jóléti államok válságát okozó tényezők közül az egyik legsúlyosabb, a lakosság elöregedése (a csökkenő születésszám és az életkor jelentős meghosszabbodása miatt) amely ráadásul párosul az aktív szakasz lerövidülésével (korai nyugdíjazás, hosszú tanulás) is. Az idősödő népesség szempontjából különösen érintettek Olaszország, Németország, Japán, Ausztria valamint Hollandia. A szövetségi statisztikai hivatal számításai szerint Németországban például 2030-ban a lakosság egyharmada, 2050-ben, pedig közel 40%-a hatvan évesnél idősebb lesz. A másik olyan tényező, amely az utóbbi két évtizedben drámai költségnövekedést idézett elő ezen a területen (az egészségügyi költségek az inflációnál jobban emelkedtek) az orvostudomány, a gyógyászati technika, valamint a biotechnológia fejlődése. A drágább diagnosztikai, illetve terápiás módszerek megjelenése, valamint a bérek emelkedése ebben a munkaintenzív ágazatban, jelentős mértékben "megdobta" a ráfordításokat. A kínálat vezérelt, állami egészségügyi rendszerekben mindenképpen nőnek az egészségügyi kiadások, de jellemzően a társadalom által meghatározott életkor-specifikus költségigényeknek megfelelően. Ugyanakkor, a keresleti oldalról meghatározott (tehát piaci) egészségügyi rendszerekben az egyes korcsoportok szükségleteiknek megfelelő keresletet támasztanak csak, és nem egy másik csoport rovására történik az újraelosztás.

Hol jobb betegnek lenni, hol kívánnak kevesebb járulék, vagy adóbefizetést magasabb szintű szolgáltatásokért cserébe? Ez a nehezen eldöntendő kérdés igényli az egyes rendszerek pontosabb ismeretét. Nézzük meg például, hogy milyen az amerikai egészségbiztositási rendszer.

Amerikában nincs kötelező egészségbiztosítás, a legtöbb beteg gyógyítása az ún. managed care (irányított betegellátás) rendszer keretei között történik. Az egészségügyi ellátás hagyományos formájával szemben, a managed care egy olyan komplex rendszer, amely a biztosítottak számára nemcsak fedezetet ad az egészségügyi ellátásra, hanem koordinálja és nyújtja a beteg számára szükséges orvosi szolgáltatásokat. Ez az utóbbi két évtizedben terjedt el, és számos intézményi formája ismert, a leggyakoribb a HMO (Health Maintenance Organization), PPO (Preferred Provider Organization), POS (Point of Services) vagy EPO (Exclusive Provider Organization).

Ma, a majd 292 millió amerikai állampolgár 14-15%-ának (közel 43 millió embernek) egyáltalán nincs egészségbiztosítása, és azért került ebbe a helyzetbe, mert vagy munkanélküli, vagy, ő, illetve munkáltatója túl szegény ahhoz, hogy biztosítást vásároljon. A lakosság mintegy 59%-a üzleti biztosítókkal áll szerződésben, alig valamivel több, mint 27% vesz részt az állami egészségügyi programokban (Medicare, Medicaid), és a menedzselt biztosítási formát választotta közel 185 millió amerikai, tehát a lakosság több mint 63%-a.

A Medicare szövetségi állami program 65 évnél idősebbek, és rokkantak számára biztosít limitált otthoni ápolást, és kórházi ellátást a bruttó bér 1,45%-ának befizetése ellenében (a munkáltatónak is ugyanennyivel hozzá kell járulni a díjhoz). Van ún. B csomag is, ami háziorvosi ellátással, járóbeteg szakellátással és gyógyászati segédeszközök ártámogatásával egészül ki. A Medicaid, egy szegényeknek szervezett állami biztosítási program, tagállamonként, évente meghatározott jövedelmi szint alatt jár, prevencióra, akut ellátásra és tartós ápolásra jogosít, és a szegénységi küszöb alatt élők gyermekeire is kiterjed.

Az Egyesült Államokban a munkahelyi gondoskodásnak és a magánbiztosítóknak kulcsszerepe van az egészségbiztosításban, nem úgy, mint Európában, ahol zömmel járulékokból finanszírozott, állami társadalombiztosítási rendszerek működnek. A fizetendő biztosítási díj nagy részét Amerikában a munkáltató fizeti. Megközelítőleg 2/3-a az amerikaiaknak, részben, vagy egészben a munkáltatója által biztosított. A javadalmazás fontos részét képezi a munkaadó által finanszírozott egészségbiztosítás, amelynek kiterjedtsége rendkívül változó.

Amikor valaki belép a biztosító tagjainak sorába, a HMO által adott listáról ki kell választania egy háziorvost, aki a továbbiakban koordinálja a számára szükséges ellátásokat.

Ha egy betegnek bármilyen problémája van, először is az éjjel-nappal hívható elsődleges ellátást nyújtó orvost (a háziorvosát) kell felhívnia. Ő az, aki a szükséges vizsgálatokat, illetve a kezeléseket elvégzi, akár a beteg otthonában, akár a rendelőben. Amennyiben szükséges, a HMO-hálózathoz tartozó szakorvoshoz, vagy kórházba utalhatja. A beutaló egy vagy két alkalomra szólhat, de lehetőség van arra is, hogy akár több alkalomra szóljon, ha például állandó kezelésre szorul valaki (ilyen lehet daganatos betegek folyamatos fájdalomcsillapítása).

A HMO - még az ellátás megkezdése előtt - felülvizsgálja a kórházi kezelések szükségességét (előzetes engedélyezés), részben azért, hogy megakadályozzon felesleges, vagy többszörös ellátást, részben pedig azért, hogy elkerülhető legyen a beteg egészségére káros kezelés. Néha előadódhat olyan eset, hogy a betegnek nincs ideje értesíteni háziorvosát, mert állapota sürgősségi ellátást igényel. Ilyenkor 48 órája van arra, hogy ő, vagy bárki más értesítse a háziorvost. Ilyen esetekben, a kezelés után kerül sor annak felülvizsgálatára (retrospektív felülvizsgálat), hogy tényleg szükség volt-e sürgős beavatkozásra.

Nem kell beutaló a rutin vizsgálatokhoz, a járóbeteg-ellátás igénybevételéhez, mammográfiához, terhességi és sürgősségi ellátáshoz, vészhelyzetkor, néhány szájsebészeti szolgáltatáshoz, illetve a fogbalesetekkel összefüggő kezelésekhez, és az évi egyszeri, rutin szemvizsgálathoz sem.

Ha egy beteg vészhelyzetbe kerül (erős kockázat, esetleg életveszély), akkor a legközelebbi ellátó helyre érdemes mennie és a költségeket a HMO, utólag meg fogja téríteni. Ettől eltér a sürgősségi eset, amikor gyors, de nem azonnali ellátásra van szükség. Ilyenkor otthonról, vagy akár a sürgősségi központból telefonálnia kell háziorvosának, aki a beutalót elintézi. Ha a HMO szolgáltatási területén kívül történik mindez, (például utazás során) elég, ha 48 órán belül felhívja azt a 24 órás, ún. "Nővér Tanácsadási Vonalat", ahol szakképzett ápolónők segítenek eldönteni, valóban szükség van-e sürgősségi ellátásra, és ha igen, milyen szintűre, illetve engedélyezhetik a sürgősségi szolgáltatás igénybevételét.

Amikor felmerül a lehetőség, hogy esetleg kórházi ápolásra van szüksége a biztosítottnak, akkor a HMO ún. "Helping You Home" (Otthoni Segítség) csapata dönt, hogy valóban indokolt-e a kórházba befeküdni (ezt hívják "prior authorization"-nak, azaz előzetes engedélyezésnek) és a kezdetektől figyelemmel kíséri a beteg ellátását. Hála a technikai fejlődésnek, ma már sok olyan kezelés van, ami elvégezhető az orvosi rendelőben, vagy egynapos sebészeti beavatkozással a járóbeteg ellátás keretében. Ha valaki mégis kórházba kerül, a csapat ellenőrzi, hogy a megfelelő ellátást kapja-e és hogy nincs-e felesleges procedúráknak kitéve ("concurrent review", azaz folyamatos követés). Végül a kórházból való távozáskor szükség esetén gondoskodnak a hazaszállításról, az esetleges utókezelésekről, a szükséges orvosi eszközök beszerzéséről, műtéti sebek esetén a rendszeres átkötözésről stb.

Amennyiben a beteg a HMO ellátási területén kívül tartózkodik (például elutazik egy másik államba, vagy országba), akkor csak a sürgősségi ellátás költségeit fedezik számára, ilyenkor is azonban vagy a háziorvost, vagy amennyiben ő nem elérhető, a 24 órás Nővér Tanácsadási Vonalat fel kell hívnia. Ha három hónapnál hosszabb, de fél évnél rövidebb ideig van távol, akkor - külön díj ellenében - kérheti az ún. "Guest Membership Program"-ot (Vendég Tag Program), amely lehetővé teszi bármely Blue Cross Blue Shield tag szolgáltatásainak igénybevételét és az "Away From Home" (Távol az Otthontól) koordinátor elintézi a költségek fedezéséhez szükséges mindenfajta tennivalót is.

A "Family Health Program" (Családi Egészség Program) keretébe többféle szolgáltatás tartozik. A várandós anyákat és azok családtagjait hasznos információkkal látják el. 24 órás telefonos szolgálat áll rendelkezésükre, ott a vetélés és a koraszülés megelőzéséről, az egészséges terhességről kaphatnak felvilágosítást és tanácsokat. A gyermek megszületésekor, ajándékcsomaggal is kedveskednek a kismamáknak. Az asztmás betegeket, a cukorbetegségben szenvedőket, a szívbetegeket speciálisan képzett nővérek segítik, minden kérdésükre válaszolnak, megismertetik velük a legújabb kezelési módokat, mindezt együttműködve az orvossal. Megtanítják a betegeknek azt is, hogyan lehet a kockázatokat minimalizálni.

Az amerikai egészségügyi rendszer különös hangsúlyt fektet a megelőzésre és a korai felismerésre. Amikor egészséges a biztosított, olyan szolgáltatások igénybevételét is fedezi, mint kontroll vizsgálatok, mammográfia, évi egy nőgyógyászati szűrés, 40 évnél idősebb férfiak prosztata szűrése, vastag - és végbélrák szűrés, védőoltások, évi egy szemészeti vizsgálat, labor, röntgen és egyéb olyan szűrővizsgálat, amit a háziorvos elrendel.

A csecsemőknek és kisgyermekeknek a védőoltások (DiPerTe, Polio, Hemophilus Influenza B, Hepatitis B stb.), és a szűrések (vérkép, vizelet, tuberkulózis teszt, látás- és hallás vizsgálat stb.) ingyenesek. A három év alatti gyerekek pszichiátriai, pszichológiai kezelését is fizetik, maximum évi ötezer dollár értékben.

A receptre felírt gyógyszerek ártámogatása, egy háromszintű lista segítségével történik. Ha nem fekszik kórházban a biztosított, akkor egy maximum 31 napra való adag, vagy egy 100 darabos kiszerelés térítési díjai partner gyógyszertáraknál az első szinten (generikus gyógyszerek) 8$, a második szinten (nagy nevű gyógyszergyárak olcsóbb termékei) 15$ és a harmadik szinten (nagy nevű gyógyszergyárak drága termékei) 30$. A HMO partner gyógyszertáraiban (listájuk megtalálható az interneten, de nyomtatásban is odaadják a tagoknak) a betegnek csak a Blue Cross Blue Shield azonosító kártyáját kell felmutatnia és a receptre ránézve, máris mondja a patikus melyik árat kell fizetni a három közül.

Ha valakinek rendszeresen kell gyógyszert szednie (például magas vérnyomás, vagy magas koleszterinszint miatt) akkor 90 napra elegendő adagot kaphat a "Home Delivery Pharmacy Program"-on (Gyógyszertári Házhozszállítás Program) keresztül. Ez azt jelenti, hogy egy megrendelőlapot kell kitöltenie és azt a recepttel együtt el kell küldenie egy megadott címre, (vagy megkérheti háziorvosát, hogy a megadott számra faxolja át a receptet és megrendelést) és 7-11 napon belül házhoz szállítják a kért gyógyszereket. Azokkal együtt kapja kézhez a számlát is, és átvételkor kell fizetnie a térítési díjat, amely az előző három szinttel azonos gyógyszerbesorolás alapján 16, 30, vagy 60$. A kedvezmény majdnem minden olyan gyógyszerre és eszközre kiterjed, amely szükséges az egészségi állapot megőrzéséhez (még a vércukorszintmérőre és a fogamzásgátló tablettákra is). Van azonban néhány termék, amely esetén előzetes engedély szükséges, például ha túl nagy mennyiségre van szüksége a betegnek, vagy ha a munkáltató kéri ezt, esetleg a beteg biztonsága érdekében szükséges, illetve ok lehet még, hogy kivételesen drága, vagy az FDA (Food and Drug Administration) korlátozása alá esik az adott készítmény. Csak bizonyos mennyiségre jár térítés, például a növekedési hormonok, az interferon, a sclerozis multiplex gyógyszerek esetén. Egyetlen centet sem térít a HMO a fogyókúrás és az anorexiás, a dohányzásról leszoktató, a szexuális zavarok elleni, valamint a kozmetikai célokra felírt gyógyszerek árából.

A HMO-k többsége nem profitorientált, de vigyáznia kell kiadásaira, hiszen tartósan nem lehet veszteséges. Így azután mindenféle ösztönző (és ellenőrző) mechanizmusokat kell beépítenie, hogy a biztosítottak lehetőleg csak akkor menjenek orvoshoz, ha az tényleg szükséges, és csak azokat a kezeléseket, gyógyszereket vegyék igénybe (és nyújtsák a szolgáltatók), amelyek tényleg szükségesek. Az egyik ilyen ösztönző eszköz a háziorvos kapuőr (gatekeeper) szerepe, illetve a co-payment (költség hozzájárulás) intézménye. Ez azt jelenti, hogy szinte minden egyes szolgáltatás-igénybevételnél, valamennyit az igénybe vevőnek is fizetnie kell.

Forgács Anna, Vallyion Andrea

Forrás: IME