A szülés medikalizációja

LAM 2003;13(3):250-1.

A terhességnek és a szülésnek különleges helye van a medikalizált életesemények sorában. Talán nincs még egy medikalizált terület, ahol ennyire rejtetté vált volna maga a medikalizáltság. Az emberek nagy részének teljesen természetesnek tűnik, hogy a szülés „orvosi probléma”, a szülés medikális kontrollja pedig a társadalmi és kulturális fejlettség egy fontos jele. Ugyanakkor az utóbbi években éppen itt jelentkeznek a legerőteljesebben (az elme- és magatartászavarok mellett) a demedikalizáló törekvések; ebből a szempontból pedig a medicina túlzottnak minősített jelenléte és beavatkozása a modern technikai racionalitás egyik tévútját jelenti.

„Ha a férjednek azt mondanák, hogy egy bizonyos idő alatt erekciót kell elérnie és ejakulálnia kell, vagy különben kasztrálják, gondolod, hogy könnyű lenne? Ennek könnyebbé tételéhez talán intravénás tű lenne a karjában, egy bizonyos testhelyzetben kellene maradnia, szíjat tekernének a pénisze köré, és azt mondanák neki, hogy ne mozogjon. Néhány percenként ellenőriznék és felemelnék a lepedőjét, hogy megnézzék történt-e »haladás« a dologban.”1

Ezt a hasonlatot egy újdonsült édesanya használta, amikor megpróbálta megfogalmazni a szülés közben szerzett élményeit. A hasonlatban foglalt feszültség nyilvánvaló. A nő által leírt jelenet egyszerre természetes és bizonyos értelemben abszurd. A modern nyugati társadalom asszonyai így szültek a XX. század folyamán, és csak az utolsó harmadában kezdett e konstellációról a természetesség pecsétje lemállani. A férfias teljesítménnyel való metaforikus összevetés már a nőiség lázadásának a hangja. Az idézetet megfogalmazó anya egyszer még elfogadta és vállalta az orvosok által tanácsolt – talán előírtnak érzett szülést –, de már többet nem hajlandó erre, már nem érzi azt, hogy feltétel nélkül alá kell vetnie magát a szakmaiságra hivatkozó orvosi autoritásnak.

De még ennél is komolyabb indulatokat kelthet e kulcseseményre való emlékezés: „Kórházba zárnak, levágják a hajad, lekötözik a kezed, és nem engednek látni, nem akarják, hogy megértsd, azt akarják, hogy hidd el, ez az ő hatalmuk, nem a tiéd. Tűket szúrnak beléd, így nem fogsz hallani semmit, akár halott disznó is lehetsz, lábaid fenn vannak egy fémkeretben, föléd hajolnak, technikusok, szerelők, hentesek, ügyetlen és vihogó hallgatók buzgólkodnak a testeden. Úgy veszik ki a gyermeket egy fogóval belőled, mint az uborkát az uborkásüvegből. Azután feltöltik az ereidet piros műanyaggal, láttam, ahogy a csövön keresztül futott. Nem akarom, hogy ezt még egyszer megtegyék velem.”2

Ha lehet, ez az idézet még drasztikusabban fogalmazza meg a szülőnő sokkoló és traumatizáló élményét. Már-már olyan mértékig fokozza a metafora keménységét és drámaiságát, hogy az olvasó csak kapkodja a fejét: milyen kontraszt van a medicina segítő, humanisztikus énképe, közképe és az előbbi mondatokat megfogalmazó nő valóra vált „rémálma” között. „E bekezdés erőszakos nyelvezete azonosítja a kórházat a vágóhíddal vagy a börtönnel, és a medikális gyermekszületés beteges technológiáját a rabokon végrehajtott természetellenes és dehumanizáló kínzásokkal.”3

A „még egyszer ez elő nem fordulhat” érzése az, amely miatt ez a két idézet a szülés medikalizációjának fordulatát reprezentálja és szimbolizálja. Azt a történeti pillanatot jeleníti meg, amelyben a medikalizáció logikája és erői komoly kihívást kaptak a demedikalizáció „zeitgeistjától”.

Ez a korszellem pedig lényegében két nagy témát feszeget, amelyek korábban a magától értetődőség szürkeségével simultak bele kultúránk szülést/születést illető rutinjába. E két nagy probléma: a nőiség társadalmi definíciója és a medicina viszonya a nőhöz. A szülés pedig az a konstelláció, amelyben e két probléma esszenciálisan, egy rövid szcenáriumba sűrítve mutatkozik meg.

A szüléssel kapcsolatban manapság sorjáznak a kérdések: Mi a nő funkciója a modern társadalomban? Mi a szülés jelentése és jelentősége? Milyen a magzat, az anya és az orvos viszonya a szülés közben? Ki uralja a folyamatokat? Hogyan oszlanak meg az alanyi és a tárgyi szerepek a szülés során? Milyen környező kultúrából merített metaforák mentén fogalmazódik meg az objektívnek és tudományosnak mondott szakmai álláspont a szüléssel kapcsolatban? Hogyan oszlanak meg a férfias és nőies szerepek e folyamatban? E megoszlásnak milyen hatalmi dimenziói vannak? A szülőszoba hatalmi viszonyait hogyan határozza meg a szélesebb társadalmi kontextus? Hogyan és miért jelenik meg a medicina egy olyan folyamatban, amely történetileg sohasem volt egyetlen kultúrában sem medikális probléma? Miért kap a szülés és a terhesség patológiás aurát a modern medicina korában, és miért veszíti el a korábbi és minden más kultúrában meglévő természetességét? A korábban alapvetően „női dolognak” tekintett szülésből – női a közreműködőket tekintve is – miért és milyen módon szorul ki a női asszisztencia, és hogyan veszi át helyét a férfi dominancia? A korábban a szülést aktívan irányító nő miért válik szinte teljesen passzív tárgyává az orvosi kontrollnak? Hogyan veszi át az anyától a saját és magzatának „érdekképviseletét” a medikális szakma? Igaz-e, hogy az ilyen módon kialakított szinte totális medikális kontroll biztonságosabbá tette a szülést? Igaz-e, hogy a szülőszoba kultúrája kifejezetten a tudomány eredményeire épül? Igaz-e, hogy kizárólag a szülőnő és magzatának érdekei szabályozzák a szülés rutinját?

Utópiák

A kérdések ilyen tömegének – történelmi léptékkel mérve – hirtelen feltolulása nemcsak az alapos válaszok, alternatívák és döntések irányába kényszerítik az érdekelteket, hanem – népszerű lehetőségként – az utópiák felbukkanásához is vezet. A medikális szülés válsága mind múltra, mind jövőre hivatkozó utópiákat hív elő.

A tradicionális társadalmak orvosi antropológiai kutatásai arra a „különös” eredményre vezettek, hogy az asszonyok többnyire női segítséggel hozták világra gyermeküket, és – eltekintve az olykor bekövetkező tragédiáktól – magának a szülésnek a folyamata meghittebb, nyugodtabb, a nő számára végső soron pozitív emlékekké váló élményekkel teli volt. Nem, vagy alig fordult elő a különböző fokozatú depresszív állapotoknak az a sorozata, amely oly gyakori korunk nyugati civilizációjában. Röviden fogalmazva: kevés technika-technológia és sok érzelem, lelki segítség jellemezte a tradicionális társadalmak szülését. Semmilyen, a szó mai értelmében vett szakember (különösen férfi) nem vette át a folyamat irányítását a leendő anyától. Természetesen a problémás helyzetek megoldására nem volt sok lehetőségük, nem nyúltak a testbe, egyáltalán, alig alkalmaztak mesterséges eszközöket. Ezek a helyzetek gyakran az anya és csecsemője halálával végződtek. Ha nem voltak komplikációk – és a mai statisztikák szerint is a terhességek 80%-a ilyen –, akkor a szülés a maga természetességében zajlott le, nem hagyva kellemetlen emléket, és különösen nem lelki traumatizáltságot.

Mindez erősen ellentétesnek láttatja – és éppen a személyes élmény síkján – a modern medikális gyakorlatot és a tradicionális társadalmak „szüléskultúráját”. Ez könnyen olyan lelkesültséghez vezet, amely a mai állapotokat visszafelé akarja meghaladni, és a maga egészében tévútnak mutatja be a modern medicina részvételét a terhességben és a szülésben. Ez a vélekedés, ha nem is a maga tiszta formájában, de legalább, mint a modern szülést körülvevő ambivalencia egyik oldalának érzelmi és részben érvbeli szereplője, mindenképpen megjelenik a vitákban. A tiszta természetességet emeli piedesztálra az erősen technologizált, dehumanizált modern praxis ridegségével szemben.

A másik utópia éppen a medikalizált tendenciák jövőbeli felnövelésében látja a mai kétértelműségek feloldását és megoldását.

„Ha a nők nem képesek megtalálni a módját annak, hogy nagyobb kontrollra tegyenek szert gyermekkihordási lehetőségeik felett a jelenben, akkor a jövő igazi veszélyeket rejt számukra, amikor a nők talán nemcsak láthatatlanná válnak a diskurzusban, hanem valóságosan is hiányozni fognak a reprodukciós folyamatból. Mert néhány férfi szakember számára az autoritásukat érő jelenlegi kihívás egyik megoldása az, hogy a nők diszkurzív kitörlését beillesztik az orvoskönyvekbe azzal, hogy szó szerinti értelemben kitörlik őket a reprodukcióból és a gyermekszülésből: ez a kitörlés az in vitro fertilizáció, az alternatív »fejlesztő médiumok« (a »pótanyák«, a holnap mesterséges méhei), és az emberi klónozás eljárásai révén lehetségessé válik.”3


Az otthonosság keresése

A nő eltűnése ebben a „progresszív” utópiában éppen úgy alárendelt, passzív helyzetének „továbbfejlesztése”, mint ahogy a regresszív utópiában hiányérzetének projekciója a múlt idillisztikus képébe. A szülés traumatikus élményének pozitív és negatív tünetei kelnek önálló életre a kétféle utópiában. A nő modern „szüléskultúrában” tapasztalt alárendelődése a technikai racionalitásnak a jövőbeli teljes feleslegességének víziójához vezethet, míg a technológia uralma elleni indulat olyan világot fantáziál, amelyből a biztonságra hivatkozó technikai racionalitás hiányzik.

A nők otthontalansága a modern szülészetben mindenesetre nem orvosolható olyan utópiákkal, amelyek maguk is otthontalanságot eredményeznek: az egyik nélkülözi a modernitás megszokott és belakott életformáját, a másik pedig már egy olyan „emberről” szól, aki nem is képes „otthon lenni”.

Ezek az utópiák mindazonáltal kijelölik annak a küzdőtérnek a határait, amelyen belül a szülés medikalizációjával összefüggő valóságos kérdések – olyanok, amilyeneket fentebb felsoroltunk – és lehetséges megoldásaik megvívják harcukat a szülés definíciójának jogáért.

E meghatározásnak pedig az az alapvető tétje, hogy a medicina kontrollálja-e a terhességet és a szülést, vagy „csak” asszisztáljon hozzá; vagy egy ismert filmcímre utalva: Mégis kinek a szülése?

dr. Bánfalvi Attila

Nil nocere!

- A szülészet nagy kockázatú szakma, mert mindig jöhetnek váratlan események. Szakmai szempontból Ön mennyire tartja kockázatos vállalkozás hazánkban az otthonszülés?

- A világ számos országában a várandósok három lehetőség közül választhatják ki, hogy hol kívánnak szülni: kórházban, az úgynevezett születésházban és otthon. Az otthonszülés gyakorisága országonként változó. Amerikában a szülő nők 0.5%-a, az Egyesült Királyságban 2%-a, Hollandiában 30%-a választja ezt a módot. Azokban az országokban, ahol lehetőség van otthonszülésre, nagyon szigorú kritériumok alapján választják ki azokat az alanyokat, akik erre a gyakorlatra egészségüket tekintve alkalmasak. Személyi, tárgyi feltételek, szükség esetén kórházba szállítás rendszere és annak feltételei. A feltételrendszer szigorúságát jelzi, hogy például Hollandiában, ahol a leggyakoribb az otthonszülés, a tengerparthoz közeli körzetben az egyik otthonszülést végző csoport nyáron nem vállal segédkezést, mert a nyári turistaforgalom miatt a kórház elérhetősége sürgős esetben több mint tizenöt (!) perc.

Jelenleg Magyarországon azért kockázatosabb az otthonszülés, mert nincs szabályozva és nem a nemzetközileg elfogadott szakmai kritériumok alapján történik meg a várandósok kiválasztása. Például ikerszülés, előzetes császármetszés utáni hüvelyi szülés is történt már otthonszülés során. Ezek az esetek a nemzetközi gyakorlatban például kizáró tényezők, mert növelik az anyai és a magzati kockázatot. Ezen kívül az otthonszülés Magyarországon jogilag sem engedélyezett. Ezért az anya és a magzat – otthonszülés esetén – nagyobb veszélyben van Magyarországon, mint azokban az országokban, ahol az otthonszülés szabályozott keretek között történik.

- Dr. Geréb Ágnes ellen a tárgyaláson orvos szakmai érvek hangzottak el, és azt rótták fel, hogy nem voltak megfelelőek az általa végrehajtott orvosi intézkedések, műfogások. A tárgyaláson a védelem részéről azonban felolvastak egy szakvéleményt, melyben Marsden Wagner professzor a WHO-tól azt nyilatkozza, hogy a magyar orvosi szakma elfogult, és a nőgyógyász szakmai vélemények tele vannak hibával és hamis állításokkal…Mi az Ön véleménye a kérdésről?

- Dr. Geréb Ágnes bíróságra került eseteit pontosan nem tanulmányoztam, ideértve a tárgyaláson elhangzott szakértői véleményeket sem. Marsden Wagner professzort személyesen nem, de a munkásságát jól ismerem. Ő a természetes- és otthonszülés jól ismert támogatója, így véleménye gyakran elfogult. Az adott esettel kapcsolatos véleményekből nem tudom értelmezni, hogy a „magyar orvosi szakma elfogult” és a „nőgyógyászati szakmai vélemények tele vannak hibával”. Hangsúlyozni kell, hogy a Szülészeti Szakmai Kollégium évekkel ezelőtt már kidolgozta az otthonszülés szabályait. Való igaz, hogy nem támogatja az otthonszülést. De nem javasolják az otthonszülést például az amerikai, és az ausztrál szülészeti szakmai kollégiumok sem!

- A Geréb Ágnes-ügyben jól látható, hogy egy problémahalmazzal van dolgunk. Ön szerint miért ver föl ekkora port ez az ügy?

- Az otthonszülésről világszerte – ott is ahol engedélyezett – szikrázó viták zajlanak napjainkban is. És ezek a viták, mindig a média figyelmének központjában állnak, így van ez hazánkban is. Az otthonszüléssel kapcsolatos problémakör való igaz, komplex. Az otthonszüléssel, valamint az otthonszülés és a kórházi szülések eredményeinek összehasonlításával kapcsolatban megjelent tudományos közleményeket szakmailag nehéz pontosan értékelni, ugyanis az adatok nem megbízhatóak. Az otthonszülést támogatók mindig az otthonszülés biztonsága melletti érveket hozzák fel, míg az ellenzők (gyakran a különböző szülészeti szakmai szervezetek), az otthonszülés veszélyét hangsúlyozzák. Az otthonszüléssel foglalkozó minden tanulmányban súlyos módszertani hiányosságok fedezhetők fel, nagyrészt a téma természetének köszönhetően. Egy nemrégiben elkészült Cochrane tanulmány megállapítása szerint mindössze egy randomizált, kontrollált vizsgálat van, amelyből következtetések vonhatók le. A tanulmány megállapítása szerint „nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy „alacsony kockázatú terhesek esetében az otthoni vagy kórházi szülés előnyösebb lenne a másiknál”.

- Bár a nők zöme a szülésnél mindennél előbbre tartja a biztonságot, és kórházban kíván szülni, Magyarországon egy bizonyos körben jelentős igény mutatkozik az otthonszülésre. Véleménye szerint szükség lenne-e – az otthonszülést választókra való tekintettel – az ezzel kapcsolatos új szabályozásra?

- Mindenképpen szükség van az otthonszülés magyarországi szabályozására, felhasználva a külföldi tapasztalatokat. A nemzetközi gyakorlatban bevált kritériumok egyértelműek abban a vonatkozásban, hogy kik szülhetnek otthon és milyen feltételek között. Egyszerűen fogalmazva – ebben egységes a nemzetközi álláspont – azok a várandósok szülhetnek otthon, akiknek a terhessége szövődménymentes. Nem áll fenn szülészeti szövődmény, és egyéb nem szülészeti betegség – pl. diabetes, magas vérnyomás, továbbá a 37. és 41. hét között vannak, és a magzat fejvégű hosszfekvésben helyezkedik el. Amennyiben a szülés nem halad megfelelően, vagy akut (sürgős) esemény lép fel, szükséges a terhest, vagy vajúdót kórházba szállítani. A kórház elérhetőségének nemzetközi standardja 15 perc. Ennek feltétele, hogy az egész otthonszülési rendszer be legyen ágyazva a magyar egészségügyi struktúrába, úgy mint megfelelő háttérkórházak, mentőszolgálat. De jól működő otthonszülési struktúra esetén is egy dolgot lényeges hangsúlyozni. Ha a megfelelően kiválasztott várandósoknál (az alacsony rizikójú csoport) az otthonszülés során sürgős állapot alakul ki, például köldökzsinór-előesés, súlyos szülés utáni vérzés, vállelakadás, úgy a kórházban nagyobb az esély a szövődmény ellátására, mint az otthoni környezetben!


Természetesen minden várandósnak meg kell adni a döntés lehetőségét. Amennyiben az otthonszülést választó várandós anyát erről felvilágosították és ő ezt a fokozott veszélyt elfogadta, meg kell adni azt a lehetőséget, hogy otthon szülhessenek. Természetesen írásbeli beleegyező nyilatkozat megtétele után. A kérdés az, hogy a huszonegyedik században ennek a ritkán előforduló fokozottabb rizikónak a vállalása a várandósok számára helyes döntés-e?!

- A Geréb Ágnes ügyből eredően levonhatók-e tanulságok a szülészeti szakma számára?

- Tévhitekkel ellentétben a szülészeti szakmai testületek – annak ellenére, hogy nem támogatják, nem javasolják az otthonszülést – már többször kidolgozták az otthonszülés szakmai feltételeit. A szabályozás hiánya nem a Szülészeti Szakmai Kollégium mulasztása. A szülészeti szakma számára az otthonszülés körüli vita azt jelenti, hogy tovább kell folytatni azt a folyamatot, amely évtizedekkel ezelőtt elindult. Ennek lényege a szülés humanizálása. Hangsúlyt kell fektetni arra, hogy a kórházi környezet megnyugtató, otthonszerű és ne kórház jellegű legyen.

Támogatni kell a nők választási lehetőségeit, például a különböző szülési helyzetek választásának lehetőségét a vajúdás alatt, beavatkozások számának csökkentését. Véleményem szerint Magyarországon is biztosítani kell, hogy létrejöjjenek a kórházon belül, vagy a kórházhoz közel kialakított úgynevezett. születésházak, ahol a szövődménymentes szüléseket a szülésznők vezethessék le, természetesen szövődmény esetén a szülészorvosnak elérhetőnek kell lennie. Amennyiben pedig az otthonszülés hivatalosan is lehetővé válik Magyarországon, nagyon lényeges, hogy az otthonszülésnél segédkezők és a kórházban dolgozók között szoros szakmai és emberi kapcsolat alakuljon ki.

A vezető elvet azonban ne felejtsük el:„Nil nocere”!

Nagy Zsuzsanna



Kapcsolódó anyagok:


Kortünet vagy kórtünet? - A LAM ars poeticájáról

Szülészeti dilemmák

A szülés medikalizációja

Górcső alatt az otthonszülés

Kellően biztonságosak az alternatív szülőszobák

A tocolyticumok mellékhatásai