A császármetszések száma növekedésének „jogi” okai

az ügyvéd-szülész szakorvos szemszögéből
DR. jur. et med. Martini Jenő
ügyvéd
szülészet-nőgyógyászat és az egészségügyi szervezés szakorvosa

A mai társadalom elvárása a szülészet irányában az, hogy élő, egészséges újszülött jöjjön a világra. Amennyiben a terhesség, illetve a szülés alatt a magzat elhal, agykárosodottan, vagy fejlődési rendellenességgel születik - különösen akkor, ha a terhesség panaszmentesen zajlott, „élettani” vagy annak vélt volt – a szülők azonnal a szülészeti ellátásban, a szülésvezetésben keresik annak okát.

Az orvosi „műhibaperekre” szakosodott ügyvédi irodák többsége a felkérésükre készített magánszakértői vélemények alapján minden esetben arra hivatkoznak, hogy amennyiben elvárható gondosság mellett értékelik a magzati szívhangok elváltozásait, úgy időben végzett császármetszéssel a magzat elhalását vagy az újszülött agykárosodását el lehetett volna kerülni.

A káros „eredmény” ismeretében ezt a megállapítást a bíróság hajlamos elfogadni, és marasztalni, melyhez elegendő az, hogy a császármetszés elvégzése esetén élő, egészséges gyermek születésére az esély nagyobb lett volna. A kimentéshez, a kereset elutasításához csak szülészeti szakismeretek körébe eső védekezés vezethet.

Sőt ilyen alapon az orvos ellen foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés, vagy minősített-, egészségkárosodást vagy halált okozó esetei miatt büntetőeljárások is indulhatnak és indulnak, melyek megszüntetését a védőnek sokszor a nyomozati szakban bűncselekmény hiányában sikerül elérni. Ehhez szintén szülészeti szakmai, tudományos bizonyítékokat kell felvonultatnia.

Természetesen indokolatlan császármetszés esetén az egyébként a műtéti kockázat körébe eső szövődmények is megalapozzák a kártérítési felelősséget, ill. az említett vétséget. Sokszor a szülőnő császármetszéssel történő szülésre irányuló követelésének kell ellenállni. Így jutunk el szinte odáig, mint a mondás szerinti kis nyuszi: „Ha van sapka rajta az a baj, ha nincs, akkor az a baj.

2

A kártérítési perek hosszú évekig (a rekord 10 év volt) elhúzódnak. A megítélt kártérítési összegek mára több tízmillió, kamataival akár százmilliós nagyságrendűek lehetnek. A büntetőeljárások média visszhangja az orvos személyes egzisztenciáját veszélyezteti még felmentő ítélet esetén is.

A magzat elektronikus monitorizálása, a CTG (magzati szívhangoknak a szülési fájásokkal történő egyidejű rögzítése)

Nem váltotta be a módszer hajnalán hozzáfűzött reményeket. Megnövelte a császármetszés valószínűségét, mivel jelentősége túlbecsült lett úgy a laikusok, mint nyomozóhatóságok, bíróságok, általuk az eljárásba bevont szakértői, szakközreműködői, de még bizonyos szülészi körökben is. Í

gy az előzőkben előadottak tükrében nem lehet csodálkozni azon, hogy vannak olyan szülészek, akik már első gyanús, kóros CTG jelre a műtétes szülésbefejezést választják, pontosabban választatják a szülőnővel. Különösen azok, akik már érintettek voltak valamilyen „szerepben” kártérítési- vagy büntetőügyekben. A bíróságok objektív okokból általában csak jogszolgáltatást nyújthatnak, ami vagy egybeesik az igazsággal, vagy nem.

Széles-, laikus körben is tudatosítandók lennének a CTG, mint vizsgálati módszer vonatkozásában az alábbiak.

A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium által kidolgozott és az Egészségügyi Minisztérium által kiadott jelenben (2008. december 31-ig hatályos) császármetszés protokoll elismeri, hogy a magzati oxigénhiányra nézve a CTG csak szűrőmódszer és nem diagnosztikus eszköz. gyanús és kóros elváltozások figyelmeztetnek az oxigénhiány lehetőségére. Szakmai körökben köztudott, hogy nagy a fals pozitív esetek száma, ami miatt jelentősen megemelte a császármetszések arányát anélkül, hogy a magzati agykárosodások szignifikáns csökkenéséhez vezetett volna.

Felmérések szerint nincs különbség születéskörüli halálozásban a CTG monitorizálással illetve a rendszeres, időnkénti hallgatózással monitorizált szülések-esetén, ugyanakkor a császármetszés valószínűsége kb. 1,4-szeresével nagyobb. A CTG-t értékelést pontosabbá tevő, a Szakmai Kollégium által gyanús esetekben további vizsgálatra javasolt magzati fejbőr vér pH meghatározás és pulzoximetria az általános, mindennapi szülészeti gyakorlatban objektív okokból (adott körülmények, tárgyi-, személyi feltételek) nem tudott általánosan elterjedni.

3

A mintázatai értékelésében az értékelők személyétől függően, sőt ugyanazon személynek a különböző időben végzett értékelései között is lényeges különbségek vannak. A hazai hivatalos szülészeti tan-könyv 2002 évi kiadását követő 2007 évi kiadásában jutott el odáig, hogy kimondja, idézem:

„A CTG mintázatok értékelése ma is vitatott, és arról sem egységes az álláspont, hogy mi a te-endő rendellenes regisztrátum estén. A CTG regisztrátumok értékelésekor nem téveszthető szem elől, hogy a „kóros” CTG lelet prediktív értéke (kórjóslata) a cerebrális paresis (agykárosodás) esetében 0,2% körül van, és az álpoztív esetek aránya meghaladja a 99%-ot.”

Ezt követően oldalakon keresztül leírja, és képileg demonstrálja a gyanús és kóros CTG jellemzőit, és az abból következő teendőket. Felperesi oldalon, és egyes szakértői körökben a perbeli mintázatokat a tankönyvivel vetve hivatkoznak arra.

Tudatosítani kellene, hogy a CTG nem mindenható, és ellentmondásoktól terhes, az értékelést illetően magas szakmai körökben is vitákkal övezett módszerről van szó.

A magzati oxigénhiányos állapot megelőzésére irányuló császármetszések száma jelentős további emelkedésének indokoltságát aggályossá teszi az a tény is (Prof. Dr. Rákóczi István vonatkozó előadására, Prof. Dr. med. et jur. Herczeg János szülész igazságügyi szakértő munkáira, valamint világirodalmi bizonyított adatokra történő utalással), hogy bizonyítottan a magzat oxigénhiányos állapota 95 százalékban már a várandósság idején kialakul és csak 5 százalékban jön létre a szülés alatt. Ennek megfelelően igazolt az is, hogy magzati szívhangok rögzítésével hallott, látott anomáliák miatt a császármetszéssel befejezett szülések számarányának óriási emelkedése közben az agykárosodott gyerekek száma nem csökkent. („Természetesen” felperesek szerint mindig éppen az ő esetük esik az 5%-ba!)

Az előzők szakértői-, szakközreműködői-, hatósági-, bírósági vonatkozásai.

A szakértőkre vonatkozó jog-, és szakmai szabályok eddig is előírták, hogy szülészeti szakkérdésekben önállóan szülész igazságügyi orvosszakértő, vagy e szakképesítés hiányában szülész szakorvos szakközreműködő bevonásával adhat csak véleményt. Vonatkozik ez úgy a hatóság, bíróság által kirendelt, mint a felek felkérésére eljáró szakértőkre, szakorvosokra. Nekik a CTG regisztrátumok diagnosztikus és indikációs értékét az előzőkben foglaltak szerint kellene figyelembe venniük. A császármetszés hivat-kozott protokollja kimondja, idézem: „Hangsúlyozandó, hogy minden eset egyedi elbírálást igényel, az előnyök és kockázatok mérlegelésével.”

4

A szakvélemény adójának, és az általa megállapítottak alapján a hatóságnak, bíróságnak elsődlegesen arra kellene választ adni, hogy ott és akkor a szülés folyamatában (még a végeredmény teljesen figyelmen kívül hagyásával): Dönthetett-e úgy az orvos, ahogyan döntött? Tehette-e azt, amit tett? Amennyiben ugyanis az szülész ott és akkor a mérlegelésben két egyaránt lehetséges döntés (konkrétan császármetszés műtétje vagy spontán hüvelyi szülés) közül azt választotta, melyről utólag, de csakis utólag az derül ki, hogy a másik döntés lett volna a megfelelő, úgy sem polgári-, sem büntetőjogi felelősség nem terheli. Ilyen esetben nem terhelheti, nem terhelhetné még akkor sem, ha már a káros eredmény ismeretében az okozati összefüggés körében megállapítható, hogy császármetszés választása esetén élete megmenthető, vagy az esetek 5 % a szülés alatt kialakult oxigénhiányos állapotból eredő agykárosodás elkerülhető, illetve esélye csökkenthető lett volna.

Büntető és polgári jogi fenyegetettség melletti diagnosztikus tévedhetetlenség nem követelhető meg az orvostól, csak az, hogy a császármetszés könynyen felismert abszolút, életmentő javallatait meghaladóan alkalmazza a rendelkezésére álló diagnosztikus eljárásokat, eszközöket, és azok eredményeit az elvárható gondossággal értékelve bírja a beavatkozáshoz vagy elmaradásához a szülőnő tájékozott beleegyezését.

A hatóság, a bíróság részére szakmai véleményt adók, de e szervek felelőssége is nagy, illetve annak kellene lennie! Kártérítési jogunk elvi alapja ugyanis az úgynevezett kimentéses felelősség, ennek ellenére az ilyen ügyekben az általános bírói gyakorlat közelít az objektív, az eredményfelelősség irányába. T

udatában kellene lenniük a CTG valós prediktív értékével, és a magzati oxigénhiányos állapotból eredő agykárosodás 95%-os már a terhesség alatti kialakulásával, melyet császármetszéssel megelőzni nem lehet. Vannak országok, ahol az agykárosodottan született gyermekekről életük végéig az állam gondoskodik. Ott helyénvaló az eredményfelelősség.

Az előzetes császármetszés, medencevégű fekvés és túlhordás miatt végzett műtét szakmai vonatkozásaiban Prof. Dr. Rákóczi István nyilatkozatára utalva, annak csak jogi vonatkozásait emelem ki.

Azt, hogy előzetes császármetszés hege egy következő spontán hüvelyi szülésnél szétválik-e vagy sem, létrejön-e néma hegszétválás, vagy nem, semmilyen módszerrel előre prognosztizálni nem lehet. Veszélye mindig fennáll, sőt akár még a szülés előtt, a terhesség végén. Bekövetkezhet akkor is, ha egy egész klinikai szülész szakorvosi gárda folyamatosan ott áll a szülőágy mellett, és figyeli a szülés folyamatát.

Ennek ellenére hegszétválás esetén ítéltek el már szülész szakorvost a miatt, hogy nem szorosan figyelte személyesen a szülés haladását, hanem szülésznőre bízta azt. Így érthető, hogy – defenzív megfontolá-sokból is- 80-90%-ban a szülőnő tájékozott beleegyezésével császármetszést végeznek.

5

Medencevégű szülésnél az anyával megbeszélve a spontán, hüvelyi szülés szövődményei, és főleg annak jogkövetkezményei megelőzése érdekében történik nagyon gyakran a műtétes szülésbefejezés.

A terminus túllépés: A szülés számított időpontja ismert utolsó rendes havi vérzés, az ultrahangos terminálás ellenére nem biztos időpont, mivel a fogamzás napja nem ismert. Jogi vonatkozása abban van, hogy ezen időben, az eltelt idő függvényében a magzati szövődmények fokozottan fordulhatnak elő. Ezért a rendszeres műszeres ellenőrzés ellenére szülésindításra, eredménytelensége, vagy komplikációja esetén császármetszésre kényszerülünk, aminek elmulasztása magzati szövődmény estén jogi marasztaláshoz vezet.

Adatok és újabb szempontok

Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlása szerint az esetek 15 százalékában lenne indokolt csak a császármetszés. A szervezet szerint a műtétes befejezés olyan eljárás, "amelyet gyakran helytelenül alkalmaznak". (Prof. Dr. Egyed Jenő szülész szakfelügyelő főorvos) Az Egészségbiztosítási Felügyelet 2006-os adatai szerint Magyarországon a császármetszések aránya megközelítette a 30 százalékot. (Véleményem szerint, ha nem változnak a peres szokások, a szakértői és általános bírói gyakorlat ez a szám csak nőni fog!) Egyes vidéki kórházakban a 45%-ot meghaladja. A magas arányszám klinikán, súlyponti szülészeteken indokolt, hiszen oda a kifejezetten a veszélyeztetett terheseket, a koraszülő kismamákat viszik.

Országos szintű vizsgálata a műtéti javallatnak csak a kellő vagy elégtelen, jó vagy rossz dokumentációját tudja vizsgálni. Meggyőződésem, hogy sem OEP finanszírozási, sem egyéb anyagi, hálapénzzel összefüggő megfontolások nem szerepelnek növekedésében. Véleményem szerint műtétes szülés időtényezője, a kényelmi szempont egyes kivételes esetekben nem zárható ki, de semmiképpen sem általános. Sőt éppen védőként hivatkozom gyakran arra, hogy a szülésorvos gyanúsítottnak, illetve vádlottnak könynyebb, egyszerűbb, kényelmesebb lett volna műteni, mint egy éjszakát a szülőágy mellett tölteni.

A szemlélet és az „otthonszülés” kérdése.

A „Graviditás” szó önmagában „nehézséget” jelent, és ez nem a terhes súlytöbbletére, hanem a terhességgel kapcsolatos várható nehézségekre, problémákra utal. A terhességgel kapcsolatosan a célszerű meghatározás - Amerikában is általánosan elfogadottan- a következő:

6

„Amikor a terhesség során az anyai szervezetben kialakuló sokrétű változásokra gondolunk, akkor nyilvánvalóvá válik, hogy a határ az egészség („normál”) illetve a betegség között elmosódik terhesség alatt, és olyan kis állapotromlás, amely nem terhes állapotban még alig járna következménnyel, viszont terhesség alatt már olyan patológiás állapotok előfutára lehet, amely súlyosan veszélyezteti az anya, vagy a magzat, vagy mindkettő életét.”

A terhesség „betegségben” az nem terhes állapot élettani folyamataiban jellemző változások történnek mérhető paraméterekkel. A terhesség ugyan egy sajátos biológiai jelenség, de magában hordozza a legsúlyosabb szövődmények, akár az élet elvesztésének kockázatát is.

Jelenleg a Földön a WHO adatai szerint évente 600 000 nő hal meg terhességgel kapcsolatos okok miatt. Márpedig egy élettani folya-matban nem lehet meghalni, tehát a terhesség egy sajátos biológiai folyamat, amelynek még „normá-lis” esetben is számos kórélettani sajátossága van.

Köztudott, hogy az élet legveszélyesebb szakasza a születéskörüli időszak. Ugyanakkor nem vitás, hogy a szülések egy része akár spontán, akár orvosi beavatkozás nélkül is minden anyai és/vagy magzati probléma nélkül egészséges újszülött világrajövetelével érhet véget, azonban ezt a lefolyást, eredményt előre megjósolni, garantálni egyetlen szülés esetében sem lehet.

A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium helyes, és ma is érvényes megállapítása, idézem:

„Tudni kell, hogy nem létezik olyan módszer, amellyel, teljes bizonyossággal meg lehetne előre mondani individuálisan, hogy a terhesség, illetve a szülés során előfordul-e szövődmény vagy sem. Ha előfordul, az gyakran egyik pillanatról a másikra történik, amikor azonnali, minden késedelem nélküli beavatkozásra van szükség teljes személyi-tárgyi-intézményi (konzíliumi) háttérrel, és ilyen esetekben az anya és/vagy a magzat életét csak sürgős intézetbe szállítás mentheti meg. Még szövődménymentes szülés ellátása sem egyszemélyes munka az esetek döntő többségében.”

A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium ugyanis már 1999-ben és 2002-ben is (a jelenlegivel azonos okból) foglalkozott az "otthonszülés" kérdéskörével, és abban állásfoglalást adott ki. Az utóbbit követőn annak jogi vonatkozásait a „Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemlében” (4. évf. 2. szám 73. oldal 2002.) az „Otthonszülés a jog és a szakma tükrében.” címmel publikáltam. Megtalálható az interneten egyéb helyek (mint pl. a http://www.babafalva.hu stb.) mellett a http://www.martini-ugyvedi.hu honlapon a publikációk menüpont alatt a szakmai cikkek és előadások között 47. sorszámnál.

7

Az abban írtak ma is vállalhatók. A közelmúltban az otthon szülés során lezajló tragikus esemény miatt a Szakmai Kollégium kötelességének érezte, hogy az otthonszüléssel kapcsolatban ismét hangot adjon. Újabb állásfoglalása a következő weblapon olvasható:

http://weborvos.hu/egeszsegpolitika/szuleszeti_nogyogyaszati_szakmai/98114/

Mindenben osztom ezt a véleményt. Ismerem az ellentétes, elsődlegesen psychés okokkal indokoló véleményeket. Jelenben velük részletes vitába nem bocsátkozom, de egy biztos, az, hogy a szülészorvosok nem anyagi okokból ellenzik. Nem hiszem, hogy az otthonszülést támogató alapítvány, és a jelen ismereteim szerint az egyetlen otthonszülést vezető, szülész végzettségű orvos kizárólag karitatív alapon, ingyenes szolgáltatást nyújt. Érdekesek lennének pontos adatok, hogy a felkészítéssel együtt ténylegesen összesen mennyibe kerül egy „otthonszülés”, és a paciens milyen szolgáltatásról kap róla számlát.

Megjegyzem, hogy a mostanit megelőző ügyben - egy ikerterhesség otthonszülését érintően- már vád-emelés is történt.

Szakmai indokok alapján szűntek meg a múltban a kisvárosi tanácsi szülőotthonok is. A jelenlegi „ott-honszülés” sem mindig ténylegesen a szülőnő otthonában, hanem az úgynevezett „születésházban” vagy bérelt lakásban történő szülést jelentett.

Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV törvény (a továbbiakban: Eü. tv.) 119-120. §-a az egészségügyi szolgáltatások minőség-biztosítása körében többek között kötelező jogerővel írja elő a következőket, melyben még jogértelmezési vita sem lehet.

 „A minőségi rendszer magában foglalja a minőségi követelmények meghatározását, ezek teljesítésének ellenőrzését, értékelését, szükség szerint tanúsítását és a folyamatos minőségfejlesztést.”

 „Az egészségügyi szolgáltatást kizárólag jogszabályban meghatározott személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező szolgáltató nyújtsa.”

Az otthonszülés vezetésére, vagy az érintett szóhasználatával „kísérésére” az ÁNTSZ senkinek, sem orvosként, sem bábaként engedélyt nem adott ki, és a vonatkozó jogszabályok figyelembevételével jelenleg nem is adhat ki.

Az ilyen tevékenységre történő vállalkozás tehát jogellenes.

Természetesen az otthon viharosan zajló szülésnél, amikor intézetbe szállításra már nincs idő, az elsősegély nyújtása minden orvos, és szülésznő kötelezettsége. Szintén csak megjegyzem, hogy szülész orvos részére személyi feltételként megkívánt, hogy szülész-nőgyógyászként a működési nyilvántartásban regisztrált legyen, mely-nek 5 évenkénti meghosszabbításához az előírt továbbképzéseket teljesíteni és igazolnia kell.

8

Amennyiben az otthonszülésért lobbyzók jelen lettek volna szülész orvosok elleni büntető-, és kártérítési perekben az egyik, a szülőnői oldalon biztosan nem ezt választanák, a másik oldalon pedig nincs az a pénz, amelyért levezetését vállalnák. Nem véletlen, hogy a médiában nyilatkozó szülész főorvos az otthonszülés feltételrendszerét kidolgozhatónak tartotta, de műsorvezetői kérdésre elmondta, hogy szülészként feleségének nem ajánlaná.

Természetesen nem vitatom, hogy ki lehet dolgozni, és jogszabályban ki is lehet adni az otthonszülés feltételrendszerét, álláspontom szerint két, alábbi kritérium mellett:

 Ha hivatalosan elfogadottá válik az, hogy az „otthonszülés” még a leggondosabb, legkörültekintőbb alkalmasnak tekinthető esetek kiválasztása ellenére az intézeti személyi és tárgyi feltételek-nél valamivel alacsonyabb biztonságot, magasabb kockázatot nyújt, amihez a szülőnő tájékozott beleegyezését adja.

 Egyidejűleg az Eü. tv. 17. § (2) bek a) pontjába az országgyűlésnek a 24. hetet betöltött méhmagzat esetére vonatkozó előírásban kivételként említendő a más jogszabályokban meghatározott otthonszülés. (A felhívott törvényhely vonatkozásában jogértelmezési vita van.)

Mindezek mellett több megválaszolatlan kérdés merül fel bennem. Ezek közül néhány:

 Mekkora az otthonszülés iránti valós társadalmi igény, és általa a szaktárcára nehezedő nyomás?

 Miért éri meg az Alternatal Alapítványnak, vagy dr. Geréb Ágnesnek, illetve az őt segítő douláknak?

 Milyen összegű lehet a Budapest XII. kerületi „Napvilág Születésház” bérleti díja vagy esetleg vé-telára, ki által, és miből finanszírozott?

 A http://www.szules.hu lapjukon a bábák között is miért csak dr. Geréb Ágnes neve szerepel? Mi történik akkor, ha az általa vállalt „otthonszülés” egy időben, sőt a mellett különböző helyiségek-ben indul meg?

 Az orvosi, szakorvosi végzettséggel rendelkező szülészek közül miért csak dr. Geréb Ágnes neve köthető össze „otthonszüléssel”. Miért vállalja, harcol érte az ellene folyamatban lévő eljárások ellenére?

 Amennyiben az otthonszülés jogilag szabályozottá válik, hány szülész fogja azt kereső foglalko-zásként is gyakorolni?

Sorolni lehetne tovább. Elnézést az anyagi kérdésekért, de nem olyan régen internetes honlap foglalkozott a szülész szakorvosok szülés vállalásának áraival.

9
A jogszabály által létrehozott Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium szerint mai szülészet tö-rekvése: „A családközpontú szülészeti gyakorlat még nagyobb mértékű elterjesztése, a biztonságot nyúj-tó kórházak szülőszobáin, szülészeti osztályain megteremteni a családi együttlét hangulatát és biztosíta-ni azokat a feltételeket, ahol az édesanya szinte otthon érezheti magát. A szülészeti intézetek már eddig is igyekeztek a szakmai biztonság mellett a családközpontú szülészeti gyakorlatot alkalmazni (együttszü-lés, anya és az újszülött együtt maradása, több helyen rendelkezésre áll 1-2 ágyas szülőszoba fürdőszo-bával, stb.).”

Hozzáteszem, ehhez kellene a szaktárcának anyagiakat kiharcolni, és biztosítani!

Az alternatív megoldást pedig a Németországban lehetséges ambuláns szülésben látom, mely esetén a szülés intézetben történik, és amennyiben a mama és a baba egyaránt jól van néhány órás megfigyelés után hazamegy.

Budapest, 2007. szeptember 23.