„Itt az ideje, hogy kiegyezzünk egy változó |
| Richards |
„Szakadék támadt a társadalom és az őt szolgáló orvosi hivatás között. (...) Egy jól informált társadalom tart igényt elszámoltathatóságra, átláthatóságra és megbízható szakmai standardokra, míg a medicina képviselői úgy érzik, hogy a hivatásbeli autonómiát erősen korlátozza a büdzsé, a bürokrácia, a különféle irányelvek és a szakmai felügyelet.” – ezekkel a drámai szavakkal indítják cikküket az angol szerzők, és véleményükkel nincsenek egyedül (1). Az utóbbi években publikációk egész sora foglalkozott és foglalkozik az orvosi hivatás és a társadalom közötti megrendült bizalommal.
Chin arról ír, hogy fiatal kollégái számára a „hivatás” csupán egy ködös fogalom, amelynek nincs átélhető tartalma; a hivatásbeli elkötelezettség pedig túlságosan anakronisztikus koncepció ahhoz, hogy meghatározó jelentőségű legyen a mai posztmodern, szabadpiaci világban. Az orvoslás – mondják a fiatal szingapúri doktorok – semmiben nem különbözik bármely más foglalkozástól (2). A világ sok országában gyűjtött tapasztalatokat összegezve a Medical Professionalism Project vezetői is csalódottan állapítják meg, hogy a társadalomban és a medicinában bekövetkezett változások arra csábítják az orvosokat, hogy lemondjanak arról a hagyományos elkötelezettségükről, amely a páciensek érdekeit mindenekfölé helyezi (3).
Az orvosi hivatás-páciensek-társadalom (kormányzat) háromszögében mindegyik fél elégedetlen. A kormányzat panaszkodik a gyógyítás költségeinek mértéktelen megnövekedése, az egészségügy gazdaságtalansága miatt. A páciensek az időhiányban szenvedő, türelmetlen, sőt, néha arrogáns, a beteggel keveset törődő, műhibákat elkövető orvosokra panaszkodnak és a zsúfoltságra, hosszú várakozásra az intézményekben. Egyre több híradás szól arról, hogy az orvosok boldogtalanok, dühösek, szenvednek stresszel teli munkahelyüktől és úgy érzik, hogy munkájukat, erőfeszítéseiket a páciensek nem méltányolják, a társadalom pedig értékén alul becsüli (4–7). Mindezek a jelenségek – a cikkek szerzői szerint – nem korlátozódnak egyetlen vagy néhány országra, hiszen a fejlett világban mindenütt megfigyelhető tendenciákról van szó. A szakirodalom szinte valamennyi cikke megegyezik a diagnózist illetően: az orvosi hivatás-páciensek-társadalom közötti implicit, hallgatólagos szerződés felbomlott, pontosabban a megváltozott gazdasági, társadalmi, kulturális viszonyok között régi formájában nem tartható többé fenn. Eléggé egységes a szakirodalom a prognózist illetően is: új, explicit szerződésre van szükség az orvosi hivatásrend, a páciensek és a társadalom/kormányzat között, és ennek az új szerződésnek a kimunkálásában mindegyik félnek aktívan közre kell működnie (8–11). Az új szerződés természetesen nem jelent egy ténylegesen írásba foglalt megállapodást; sokkal inkább egy nyílt, sokrétű és őszinte társadalmi párbeszéd keretében kialakított újfajta egyensúlyi állapotot.
A klasszikus orvosi hivatás, hosszú történelmi fejlődés eredményeként, a XIX. században alakult ki. Ekkor lett az orvoslás olyan természettudományos alapokon nyugvó, speciális szakismeretet követelő tevékenység, amit csak egy adott hivatáscsoport művelhetett, s amelynek birtokába csak monopolizált oktatás keretében lehetett jutni.
Az orvosi hivatásrend és a társadalom közötti implicit szerződés azon a hallgatólagos megállapodáson alapult, hogy a társadalom (állam) biztosítja a szükséges anyagi javakat az egészségügy számára, tiszteletben tartja a hivatás szakmai és erkölcsi autonómiáját, továbbá felruházza az orvosképzés feletti szakmai és szervezeti kontrollal, valamint a belső szakmai és etikai ellenőrzés és – szükség esetén – szankcionálás jogával. Cserébe a professzió elfogadja a kormányzat által megállapított financiális kereteket, megbízható szakmai színvonalú, altruista szolgálat keretében őrködik mind az egyének, mind a közösség egészsége fölött. A szövetség alapja és megtartásának garanciája a hivatás szilárd erkölcsi-etikai bázisa és szigorú morálja volt. Ennek fejében a társadalom a törvényhozás útján csak a szükséges mértékig biztosította jogi eszközökkel a saját és polgárai érdekeit, egyebekben elfogadta a hivatás szinte teljes autonómiáját és a hivatás felelősségévé tette a szerződés megtartását (4, 10, 12, 13).
Ennek a régi szerződésnek az alapja tehát – mint az egyes páciens és az egyes orvos között is – a bizalom volt. Minőségről, standardizált szolgáltatásokról, páciensjogokról itt még nem esik szó. A páciens egyébként is passzív résztvevője volt csak az egészségügyi ellátásnak, hiszen mindent áthatott a „doctor knows best” alapelve. Ezzel együtt a régi szerződés nemcsak nagyfokú önállóságot, hanem nagyon magas társadalmi presztízst és erkölcsi tekintélyt is biztosított az orvosi hivatásnak.
Az orvosi hivatásrend, bár érzékelte az önérdek és az altruizmus közötti – egyre növekvő – feszültséget, önnön moralitásában és a beteg érdeke iránti erkölcsi elkötelezettségében bízva, elfogadta, sőt, monopolhelyzete jogos velejárójának tartotta a kapott privilégiumokat. A szakmai felsőbbrendűség tudatában paternalisztikus kapcsolatot ápolt a betegekkel, szakmai és etikai autonómiájának birtokában mindenfajta külső ellenőrzést és jó szándékú kritikát is visszautasított. A természettudományok imponáló eredményeinek bűvöletében élve elfeledkezett az orvoslás humán oldaláról, kevés figyelmet fordított a betegekkel való kommunikációra. Csökkent az orvostanhallgatók képzésének színvonala is: a professzorok szemében fontosabb lett a kutatás és a publikálás, mint az oktatás (2, 14, 15).
Mindezekkel együtt a régi szerződés, ha nem is hibátlanul, de megfelelő módon működött mindaddig, amíg a hivatás és a társadalom egy relatíve homogén értékrendszer keretei között létezett, a célok és érdekek lényegében megegyeztek vagy legalábbis összeegyeztethetők voltak
Az egészségügyet körülvevő modern társadalomban, a gazdasági szférában és magában az egészségügyben lejátszódó változások – noha régebben kezdődtek (a II. világháború után) – az 1960-as években érték el azt a „kritikus tömeget”, amikor kezdték megingatni a régi, implicit szerződés alapjait. Itt nyilvánvalóan egymással bonyolult kölcsönhatásban lévő folyamatok kollíziójáról van szó, amelyek közül csak a legfontosabbnak tartott tényezőket emelhetjük ki.
A régi szerződés töréspontjának a hivatás önérdeke és társadalmi elkötelezettsége közötti konfliktus bizonyult. A medicina oldaláról a gazdaságossági és piaci szempontok elterjedése, majd dominanciája, a modern biotechnológia lehetőségei, az egészségnek mint árucikknek és az egészségügyi szolgáltatásoknak, az úgynevezett egészségbiznisznek a megjelenése azt a vélekedést erősítették, hogy az egészségügy is csak egy a profitorientált, piaci szektorok közül. Az orvosi hivatásrend részben egyre inkább védekezőpozícióba szorult, részben maga is profitálni igyekezett a piacosodásból, és végül is önnön érdekei védelmét fontosabbnak tartotta, mint a társadalom iránti kötelességeinek teljesítését. Azt a hagyományos felfogást, hogy az orvosi hivatás altruista szolgálat, egyre nagyobb szkepszis övezte (1, 2, 14).
A biológiai tudományok és az orvosi technológia robbanásszerű fejlődése maga után vonta a hivatás egyre fokozódó specializálódását. A tömeges egészségügyi ellátás a kórházi és klinikai „nagyüzemek” kialakulásához vezetett. A hatékonyság és költségtakarékosság jegyében a futószalagszerű, standardizált gyógyítás kezdett elterjedni. A szakirodalom Pellegrino nyomán deprofesszionalizációnak hívja ezt a folyamatot. Lényege az orvosi hivatás hagyományos formájának (egyszemélyes gyógyítás) alapvető megváltozása, és a hivatás klasszikus értékeinek feladása, illetve azok erodálódása. A deprofesszionalizáció jelei: az orvosi hivatás autonómiájának megingása; a technicizálódás; a gyógyítás kommercializálódása és iparszerűvé válása; a hivatásbeli erkölcsi értékek devalválódása. Mindennek következményei a beteg érdekeinek elhanyagolása, az anyagi érdekek előtérbe kerülése, alacsony szakmai nívójú praxisok növekvő száma (2, 14–16).
Ugyanakkor nem elhanyagolható szempont a változások következtében az orvosok nyomasztó pszichikai megterhelése: munkájuk nehéz és bonyolult, nagy az emocionális igénybevétel, a magas szintű munkamegosztást és új típusú együttműködést kívánó „üzemszerű” munka több stresszel jár. Fontos az is, hogy az orvosok évszázadokon keresztül egyénekkel való foglalkozásra és egyéni felelősségvállalásra szocializálódtak. Viszonylag gyorsan kellett hozzászokniuk, hogy nagy és komplex szervezetek tagjaként dolgozzanak, ez a váltás sok stresszel és frusztrációval jár. A gazdasági kényszerekkel való napi szembenézés, a növekvő számú irányelvnek való megfelelés követelménye a hivatás hagyományos értékeit teszik próbára. A társadalomban elharapódzó „blame culture” (orvosokat hibáztató szemléletmód) is aláásta a hivatás egyébként is erodálódó tekintélyét. Bonyolultabb lett a hivatással való azonosulás is: az orvos mint apafigura eltűnőben van. Paternalizmusa a mai felnőtt, jól informált, autonóm páciensek körében többé már nemkívánatos – akkor sem, ha még nem sikerült egy megfelelő, kompetens szerepkörrel helyettesíteni (1, 4, 6, 14).
A másik oldalon történt változásokat számba véve a legtöbb e téren munkálkodó szerző döntőnek tartja a páciensek megváltozott viszonyát saját egészségéhez, egészségét illető döntésekhez és az egészségügyi ellátáshoz. A „modern” páciens tanult, jól képzett, kulturált, rengeteg egészségügyi információval rendelkezik, igényli és gyakorolja is a beleszólást nemcsak a személyes egészségét illető döntésekbe, hanem az egészségügyi ellátórendszer nagy kérdéseibe is, vagyis abba, hogyan használják fel adóforintjait. A XX. és még inkább a XXI. században a páciens már nem passzív résztvevője, hanem aktív fogyasztója kíván lenni az egészségügyi szolgáltatásoknak. Többet vár el a hivatástól is: jobb interperszonális kapcsolatot, megfelelő kommunikációt, a betegjogok tiszteletben tartását. A betegek személy szerint is olyan orvosokkal szeretnének találkozni, akik szakmailag jól képzettek, becsületesek, kedvesek és tisztelik pácienseiket. Olyan orvosokat akarnak, akikben megbízhatnak.
A társadalmi igények változását kettős tendencia jellemzi. Egyrészt az orvostudomány megnövekedett potenciálja együtt járt az igények (néha illuzórikus) növekedésével: a tudomány és a technológia csodáit az emberek azonnali és mindenki számára hozzáférhető lehetőségekként kívánták igénybe venni. Másrészt az egészségügyi szolgáltatások komplex rendszerében egyre konzekvensebben fogalmazódtak meg a minőség, átláthatóság, az explicit standardok iránti igények és az orvosok személyes felelősségvállalásának követelménye. Fontos tényező, hogy a „civil kontroll” is az egészségügy egyre több lépcsőfokán jelenik meg, akár közvetlenül, akár közvetve, azaz képviselők útján (6, 10, 11, 14).
Mivel az orvosi hivatás laikusok számára hozzáférhetetlen rendszere, szigorúan védett belső szabályozása sok negatívumot is magába zárt (műhibák, egyenlőtlen és ingadozó szakmai színvonal, etikai normák sorozatos megsértése, a betegek érdekeinek elhanyagolása, felerősödő anyagi motívumok), egyes szerzők szerint megingott a társadalmi bizalom. Márpedig „ha a társadalom úgy érzi, hogy a medicina nem tesz eleget kötelezettségeinek, visszavonja vagy módosítja annak professzionális státusát” (1).
Az 1990-es évek elejére egyre sürgetőbben jelentkezett az orvosi hivatás megújításának és megújulásának igénye. A gyakorlati, szervezeti újítás azonban megköveteli az elméleti újragondolást és újrafogalmazást, annál is inkább, mert a szakirodalom kivétel nélkül egységes abban, hogy egy új, explicit szövetség alapja csakis a professzió lehet (1, 3, 6, 16). „A professzió a bázisa a medicina és a társadalom közötti szövetségnek. Azt követeli meg az orvostól, hogy a páciens érdekeit a maga érdeke fölé helyezze, szabja meg és tartsa fenn a kompetencia és az integritás standardjait, és nyújtson szakszerű támogatást a társadalomnak az egészséget illető dolgokban. Az orvosi hivatás elveit és felelősségét világosan meg kell értenie mind a professziónak, mind a társadalomnak. Lényegi eleme ennek a szerződésnek a társadalmi bizalom az orvosok iránt, amely mind az egyes orvos, mind az egész professzió integritásától függ.” (3). A témával foglalkozó szakemberek szerint a modern orvosi hivatás lényegi jellemzői megegyeznek a klasszikus jegyekkel:
1. A professzió a laikusok számára nem elérhető, speciális tudás birtokában van; monopóliummal rendelkezik a használata felett és felelős az oktatásáért.
2. Ezt a tudást, altruista módon, az egyes páciensek és a társadalom szolgálatában használja fel.
3. A tudás mások számára hozzáférhetetlen volta és az altruizmus iránti elkötelezettség legitimálják a professzió szakmai és erkölcsi autonómiáját.
4. A professzió képviselői felelősek tudásuk integritásáért, annak növeléséért és használata legmagasabb standardjának biztosításáért (17, 18).
Cruess és munkatársai szerint nyomatékosan ki kell emelni, hogy a hivatás az orvosi tudományokat és készségeket mások szolgálatában és szolgálatára használja fel, ezért identifikációjának lényegi elemei: altruizmusa és speciális értéktöltete (1). Irvine szerint a professzió három pillére: a szakértelem, az etika és a szolgálat, amelyek együtt alkotják a hivatás autonómiájának, azaz függetlenségének bázisát. A szakértelem speciális tudásanyag és készségek együtteséből származik, amelynek használhatóságát folyamatosan erősítik a kutatások eredményei. Az etikus viselkedés értékek és normák egyedülálló kombinációjából eredeztethető. A szolgálat azt a hivatásbeli elkötelezettséget foglalja magában, hogy a páciensek érdekét kell első helyre tenni (12). „A professzió – idézik Derosa és munkatársai John Racy-t – egy társadalmilag szentesített és elismert tevékenység, amelynek elsődleges tárgya mások jólléte s ez fontosabb, mint a hivatást művelő egyének személyes haszna. (...) A hivatás messze több, mint egy foglalkozás; a hivatás: az egyén identitása” (14).
Eléggé egyöntetű a szakirodalom abban, hogy az orvostársadalom a maga részéről mind a páciensekkel, mind a társadalommal, illetve az állammal kész egy új szerződés megkötésére. Ennek az új szerződésnek a kiindulópontja és alapvető koncepciója a szakemberek szerint, hogy mindegyik részt vevő fél kapjon megfelelő jogokat, a jogokkal együtt fogalmazzák meg a kötelességeket, s mindezekhez társuljon világosan megfogalmazott felelősség is. A szerződés feltétele egy, a mainál sokkal jobb kommunikáció az orvosok, a nyilvánosság és a kormányzat között, és a szakirodalom szerint szükséges, hogy ez a párbeszéd egymás pozíciójának valódi megértéséből induljon ki. Ham és Alberti pontokba foglalták a szerződés legfontosabb elemeit: páciensjogok, nyilvános felelősség, nagyobb átláthatóság, elegendő anyagi eszköz, partnerség, effektív ellátás biztosítása, megfelelő gazdálkodás (10). Edwards és munkatársai az új szerződés legproblematikusabb részének a páciensekkel kialakítandó új típusú kapcsolatot tartják. Ennek során, a média bevonásával, dialógust kell folytatni az egészségügyi ellátás lehetőségeiről és határairól, a reális elvárások fontosságáról, a medicina természetéről, annak inherens bizonytalanságairól, valamint a „blame culture” veszélyeiről (4). Egyetértés van abban, hogy a szerződés kimunkálásában és megtartásában központi jelentőségű a bizalom, valamint annak a hitelesítése, hogy mindegyik fél azonos célok érdekében tevékenykedik. Csak így lehetséges egy konstruktív, együttműködő viszony kialakítása.
Az orvosi hivatásrend készsége egy új szerződés megkötésére kétségkívül nagyon pozitív és feltétlenül elismerésre méltó gesztus. A külső szemlélőben (már ha lehet ebben a szituációban bárki is külső szemlélő) azonban felmerül a kérdés: hogyan viszonyul a társadalom, az állam és a páciens ehhez a felkínált párbeszédhez és végső soron az új szerződéshez? Kik legyenek a tárgyaló felek: politikusok, minisztériumi tisztviselők, társadalomtudósok (szociológusok, etikusok), jogászok, betegjogi képviselők? A válasz várhatóan nemcsak nagyon összetett lesz, hanem valószínűleg minden társadalomban és kultúrában helyi elemekkel színezve adható csak meg. Az orvosi hivatás képviselői által felvetett nyílt, őszinte, konstruktív párbeszéd legvalószínűbben a tömegkommunikáció csatornáin keresztül történhet, de ennek eredményeit különböző tudományágak (orvostudomány, jog, filozófia, etika, szociológia) együttműködése képes szintetizálni. Mindenesetre az új szerződés kialakítása, amennyiben létrejön, hosszú, talán több évtizedes párbeszéd eredménye lehet.
Ami napjainkban tapasztalható, és amit az orvosi hivatásrend képviselői felismertek, az a jelenlegi helyzet tarthatatlan volta. A társadalomban és az egészségügyben a változások már folyamatban vannak, és akkor is (le)zajlanak, ha nem vagy nem eléggé tudatos az irányításuk. Az orvosi professzió képviselői felismerték, hogy a társadalomban betöltött domináns szerepük fenntartása csak komoly megújulás árán lehetséges. Egyöntetű a vélemény abban, hogy a megújulás két komponense a következő: a régi hivatásbeli értékek megerősítése és új elemek (főként a páciensjogok) integrálása. A legnyíltabban talán a Richards által idézett szerzők fogalmazták meg a hivatás dilemmáját, vagyis az orvosok választhatnak: vagy aktívan részt vesznek az új szerződés kialakításában és akkor érvényesíthetik elképzeléseiket és érdekeiket, vagy az áldozat szerepét választva passzívan elviselik a változásokat (5). Ahhoz, hogy érdekeiket megfelelően képviselni tudják, egy erős, független, társadalmi szerepét jól ismerő és azt adekvátan betöltő professzió megjelenítése szükséges a nyilvánosság előtt.
Az orvosi hivatás céljainak, feladatainak, értékeinek újrafogalmazását, a megújulás folyamatát a szakirodalom az új professzionalizáció kifejezéssel jelöli. D. Irvine megfogalmazása szerint: „Az új professzionalizmus az orvosok hivatásbeli kötelességeinek, felelősségének, a hivatás értékeinek és standardjainak explicit megfogalmazása – a társadalom és a professzió által közösen kidolgozva és egyeztetve.” (11). Az új professzionalizációban a szakemberek négy tényezőt tartanak a folyamat kulcselemeinek: a szakmai kompetencia megerősítése, a hivatás önkontrolljának megerősítése, az etikai értékek megerősítése; az oktatás reformálása (1, 10, 16, 19).
A megújulás négy kulcselemét a szakirodalom egyaránt fontosnak tartja, eltérések inkább csak a súlypontozásban vannak. A szakmai és etikai önkontroll jelentőségét azért hangsúlyozzák, mert hagyományosan ez adja a hivatás autonómiájának bázisát és a hivatás további léte szempontjából is döntő jelentőségű. Egyetértés van abban is, hogy az oktatás reformálása döntő tényező a megújulás sikerében. Fontos, hogy az orvostanhallgatók curriculuma már kezdettől fogva tartalmazza azokat a tantárgyakat, amelyek a szakmai és etikai kompetencia erősítését és minőségi javítását szolgálják. Az úgynevezett humán tárgyak (kommunikáció, antropológia, etika, szociológia) ebben a koncepcióban nem mellékes, hanem a szakmai tárgyakkal egyenrangú fontosságot nyernek.
A megújulásnak már vannak eredményei. A British Medical Association egy kétnapos tanácskozást szentelt az orvosi hivatás XXI. században is érvényes központi értékeinek. A különböző javaslatokat öt csoportban vitatták meg a résztvevők, míg eljutottak a konszenzusig. Az orvoslás „ókori erényekből desztillált” időtlen központi értékei („core values”) a következők: gondoskodás, integritás, kompetencia, bizalom, felelősség, képviselet. A javaslatok között szerepelt még: elkötelezettség, közösségi felelősség, magas etikai standard. A központi értékeket természetesen tartalommal kell megtölteni, mindig szem előtt tartva, hogy az orvosi hivatás lényegét és különlegességét modern korunkban is a humánumon és bizalmon alapuló orvos-beteg kapcsolat adja (20).
A fentinél nagyobb és jelentősebb nemzetközi visszhangot is kiváltó esemény egy orvosi charta megjelenése volt. A Medical Professionalism Project munkatársai azzal a kimondott céllal dolgozták ki a dokumentumot, hogy az nemzetközi elfogadtatásra találjon. Álláspontjuk szerint „az orvosi hivatás mindenütt eltérő kulturális és nemzeti tradíciókba ágyazódik, de tagjai mindnyájan a gyógyító szerepét töltik be, amelynek gyökerei Hippokratészig nyúlnak vissza” (3). Az eltérések ellenére lehetséges a szakmai és etikai értékek közös bázisa, amelyre a charta alapozódik. A dokumentum három alapvető elve: a páciens jóllétének elsődlegessége, a páciens autonómiája, a szociális igazságosság. A charta további tíz pontban sorolja fel az orvosok hivatásbeli kötelességeit (szakmai kompetencia, becsületesség, bizalom, megfelelő viszony a páciensekkel, az ellátás minőségének javítása, az ellátáshoz való hozzájutás javítása, eszközök igazságos elosztása, tudományos ismeretek fejlesztése, bizalom fenntartása az érdekek konfliktusa esetén, hivatásbeli felelősség).
Az orvosi hivatás megújulásának sikere nagyon sok tényezőtől függ (az egészségügy változásai, társadalmi igények, paramedikális hivatások megerősödése, az alternatív gyógyászat térhódítása, a hagyományos orvosi hivatás polarizálódása), miközben lehetséges az is, hogy a folyamatok egy új típusú orvosi hivatásrend kialakulásához vezetnek (15, 17). Az egyik lehetséges alternatíva a deprofesszionalizáció, amelynek végeredményeként az orvosok egyszerűen munkavállalók lesznek, mint egészségügyi intézmények, biztosítótársaságok alkalmazottai (15, 21).
A kihívásokra adott másik lehetséges válasz a hivatás súlypontjának eltolódása a tudományos és technikai szakértelem felé. Ebben az esetben az orvos magasan kvalifikált „biotechnikus”, illetve „biomérnök” lesz, a klasszikus hivatás szigorú etikai-morális kötelmei nélkül (15, 17). Amennyiben a hivatás nem lesz többé a hagyományos értelemben vett „morális vállalkozás” (Derosa), úgy képviselőinek számot kell vetniük azzal, hogy az orvosi professzió elveszíti különleges társadalmi státuszát és erkölcsi nimbuszát is (1, 14, 16, 17).
Az anglo-amerikai szakirodalom döntő többsége ezért az orvosi hivatás tradicionális jellemzőit mentené át a XXI. századba: szaktudás, szolgálat, erkölcsi értéktöltet. Irvine szavaival: „Nekünk orvosoknak az a legelső etikai kötelességünk, hogy legjobb képességeink szerint szolgáljuk a pácienseket és a társadalmat” (6).dr. Kapocsi Erzsébet
Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvosi Kar,
Pszichiátriai Klinika Magatartástudományi Csoport
6722 Szeged, Szentháromság u. 5.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése