Az egészségügyi takarékszámlák lehetősége Európában
Az egészségügyi takarékszámlák koncepcióját (medical savings account, MSA) az Egyesült Államokban dolgozták ki az 1970-es években. A 80-as és 90-es években a koncepciót a szakpolitika részévé tették néhány országban. Az egészségügyi takarékszámlák az Egyesült Államokban és Dél-Afrikában a magán egészségbiztosítási piac részét képezték, míg Szingapúrban és Kínában az államilag finanszírozott egészségügy kiegészítője volt. E négy kezdeményezést összekötötte az „erkölcsi kockázat” problémájára keresett megoldás vágya, valamint az a nézet, hogy az embereknek némi felelősséget kell vállalniuk az egészségügyi ellátás költségeiért. Az MSA kidolgozásában, kivitelezésében és teljesítményében fennálló különbségek e négy országban az intézményi berendezkedést és a politikai prioritásokat tükrözik.
Az egészségügyi takarékszámlák elve a költségmegosztás logikájára épül. Vagyis ha az emberek megtakarítják saját pénzüket az ellátásuk fizetésére (vagy megtakarításokat halmoznak fel a munkáltatójuk vagy az állam által fizetett járulékokból), akkor kétszer is meggondolják, hogy igénybe vesznek-e egészségügyi szolgáltatásokat. Ezzel ellentétben, ha az emberek egészségbiztosítás általi fedezetben részesülnek, nagyobb mértékben használják a szolgáltatásokat, mivel ezt térítésmentesen tehetik. Az ellátók is nagyobb lehetőséget látnak arra, hogy a szükségesnél több ellátást nyújtsanak, mivel a költségeket nem a beteg, hanem egy harmadik fél (biztosító) fizeti.
Csak az utóbbi 5-10 évben merült fel annak a lehetősége, hogy az egészségügyi takarékszámlákat az európai egészségügyi rendszerekben is lehetne alkalmazni. A fő kérdés abban áll, hogy az MSA lényegét alkotó elképzelés fontossággal bír-e az Európai Unió egészségügyi rendszereire nézve, amelyek elsősorban az ellátáshoz való egyenlő hozzáférésre helyezik a hangsúlyt. A teljes vagy közel teljes lefedettséget nyújtó EU-s környezetben, ahol a juttatások széles körét nyújtják aránylag alacsony költségmegosztással, az egészségügyi takarékszámlák potenciálja igen korlátozott a pénzügyi védettség növelésére. Valójában az egészségügyi takarékszámlák aláásnák a pénzügyi védettséget, mivel a költségmegosztás magasabb szintjeihez vezetnének. Amint ez Szingapúrban történt, az MSA egyszerűen az egyénekre hárítaná át a költségeket az államtól vagy a munkaadóktól.
Az EU-s egészségügyi rendszerekben mindez megsemmisítené a lakossági kockázatközösségek megteremtésére irányuló erőfeszítéseket és káros hatással lenne az egyenlőségre és a hatékonyságra. Az elmúlt 15 évben a legtöbb európai egészségügyi rendszer komoly befektetést hajtott végre a forrásallokáció és a szolgáltatás vásárlás javítása érdekében. A kockázat által igazított fejkvóta majdnem egyetemes stratégiaként jelent meg a források egyenlő elosztásának biztosítására. Az MSA felváltaná szükséglet-alapú forrásallokációt vagy a fizetőképességgel (önkéntes megtakarítás bátorítása), vagy a nyers fejkvótával (pl. ha az állam vagy a munkaadó minden egyén számlájára egy fix összeget utal át).
Ez azonban visszalépést jelentene. Normális körülmények között a nyers fejkvóta valószínűleg jóléti veszteséggel jár, mivel a minimális ellátási igénnyel bíró egyének pénzeket halmozhatnak fel, amelyekhez hosszú ideig nem nyúlnának hozzá, míg a nagyobb egészségügyi ellátást igénylők számára nem juthat elég pénzalap költségeik fedezésére. Mindez ésszerűtlennek tűnik olyan időkben, amikor a krónikus betegségben szenvedő emberek száma növekszik és gazdasági bizonytalanság áll fenn. Még az sem javítana a helyzeten, ha a politikai döntéshozók Dél-Afrika kockázat által igazított MSA allokációs javaslatát tennék magukévá.
Néhány ország kormányzatát befolyásolhatja az a gondolat, hogy az egészségügyi takarékszámlák elősegítenék a költségek visszafogását azzal, hogy fékeznék a betegek egészségügyi keresletét. Azonban kevés bizonyíték támasztja alá ezt a nézetet a tudományos irodalomban. Az egészségügyi takarékszámla az erkölcsi kockázatot úgy kívánja megoldani, hogy a fogyasztókat költség tudatosabbá teszi, ez viszont hosszú távon nincs hatással a költségekre, és egészségpolitikai célokkal is ütközhet (pl. egyenlő hozzáférés elve)
Mások szerint, ahogy ez az Egyesült Államokban történik, pozitív hatással lehet, ha az egyének felelősséget vállalnak egészségügyi ellátásuk vásárlásában. Ezt az érvet azonban azon korlátok viszonylatában kell értelmezni, amelyekkel sok beteg szembe találja magát az Egyesült Államokban: a munkaadók korlátozott egészségbiztosítási választékkal szolgálnak, a biztosítások korlátozhatják az ellátók körének választását, a juttatások magas költségmegosztásnak lehetnek kitéve, a munkavállalók nem vihetik magukkal biztosításukat munkahely változtatás esetén.
Ezzel ellentétben a legtöbb európai egészségügyi rendszerben a betegek az ellátók széles körű választékának örvendenek, sokan maguk választhatják ki a biztosítási pénztárat, az egészségbiztosítás hordozhatósága nem jelent problémát. A költségmegosztás növelését illetően nincs bizonyítva, hogy az önrésznek a betegek egészségügyi döntéseibe való bevonása hatékony eszköz lenne.
Az MSA támogatói valószínűleg túlbecsülik a betegek ellátást kereső képességét az ellátók szolgáltatás eladó tevékenységével szemben. Túlbecsülhetik annak a mértékét is, miszerint a betegek hajlandóak vagy képesek felmérni a különböző lehetőségeket. Egy nemrégiben végzett kutatás arra enged következtetni, hogy a jómódú országokban a betegek vonakodó vásárlók, még az egyszerű, nem sürgős elektív eljárások önköltségű piacán is. Az MSA nemzetközi tapasztalatai nem sok jóval kecsegtetnek az európai döntéshozók számára, főleg azok számára, akik az egészségügyi rendszerükben kiállnak a pénzügyi védelem, az egyenlő hozzáférés és a pénz értéke mellett.
Mivel az egészségügyi takarékszámlák lényegében a költségmegosztás egy változatát képezik, bevezetésük mozgásba hozhat egy biztosítás visszavonási folyamatot, ami egyesek számára megnövelheti a választási lehetőséget, de egyben veszélyeztethet fontos egészségpolitikai célkitűzést. (SZL)
Forrás: http://www.euro.who.int/Document/Obs/EuroObserver_winter2008.pdf
Az egészségszámla (Medical Savings Account - MSA) egy finanszírozási mechanizmusnak tekinthető, ahol az egyének egy magas önköltséggel járó katasztrófa biztosítást egyesítenek egy a kisebb orvosi költségek kifizetésére szolgáló takarékszámlával. A fel nem használt alapok átforgathatók a következő évre. Az MSA az ellátók általi térítés helyett az egyének és a fogyasztók által történő térítés alapján működik. Bár ezen biztosítási formával való kísérletezés pluralisztikus finanszírozási rendszerekben történik, egyre inkább tekintik újító mechanizmusnak a teljes lefedettségű egészségügyi rendszerek ellátásának finanszírozására is. Az MSA támogatói szerint a egészségszámlák
· Csökkenthetik az állam egészségügyi költségeit
· Visszafogják az egészségügyi kiadások növekedési rátáját
· Csökkentik az adókat
· Kiszélesítik a biztosított szolgáltatáok terjedelmét
· Segítik a szegényeket és a krónikus betegeket
· Megnövelik a megelőző szolgáltatások kiadásait, s ezáltal hosszú távon pénzt takarítanak meg, miközben egészségesebbé teszik az embereket
· Megváltoztatnák az orvos és beteg viszonyát
· Megszüntetik a várólistát
· Újraélesztik az egészségügyi rendszert
Bár minden egészségügyi rendszernek megvan a maga sajátossága, a Kanada Manitoba tartományában feltárt kutatási eredmények alkalmazhatók más rendszerekre is, ahol egyetemes lefedettség van. A Kanadában végzett kutatás azt sugallja, hogy az MSA helyettesítése a jelenleg fennálló finanszírozási módszerekkel a közkiadások jelentős növekedéséhez vezetne, hacsaknem a biztosítási fedezetet alaposan lecsökkentenék. Nincs olyan módszer, amely a MSA-t az egyéni szükségletekhez igazítva (kor, nem, jövedelem, egészségi állapot alapján) ki tudná küszöbölni ezt a költségnövekedést az egész lakosság lefedettsége mellett.
Az egészségszámla támogatói feltételezik, hogy az egészségügyi rendszer felhasználásának nagy mértékű csökkenéséhez vezetne, ha az egyéni fogyasztók ellenőrzésük alatt tarthatnák az egészségügyre költött alapokat, és megfelelő ösztönzésben részesülnének, ha minél kevesebbet használnának fel belőle. Szerintük az MSA csökkentené a morális kockázatot, növelné a választási lehetőséget, javítaná a biztosítás hatékonyságát, és az egészségügy alacsonyabb kiadásához vezetne. A beteg által irányított rendszer álma csábító, vagyis egy olyan rendszeré, mely széleskörű szolgáltatást tud nyújtani, miközben kevesebbet költ és megtartja az egyéni választási lehetőséget. Kanadában több tartományban is kívánnak kísérletezni vele.
Bár részleteiben meglehetősen különböznek, valamennyi egészségszámla egy egyéni engedélyezett összegből (allowance) és egy küszöbből áll. Az engedélyezett összeg kor, nem, jövedelem és egészségi állapot szerint változik, a küszöb fölötti költségek „katasztrófá”-nak tekinthetők és egy kívülálló harmadik biztosító fedezi teljes mértékben. Nincs biztosítási fedezet az engedélyezett összeg és a küszöb közt levő „folyosó” költségeire, így ösztönzés jelenik meg az egészségügyi szolgáltatások gazdaságos felhasználására. Az MSA modellek nettó költsége a következő változók függvénye:
· Az engedélyezett összeg és a küszöb szintjei.
· Az engedélyezett összeg pénzügyi forrása (állam, munkaadó, egyének); milyen mértékben vonható le az adóból a saját zsebből fizetett engedélyezett összeg; a részvétel önkéntes-e vagy kötelező.
· Az engedélyezett összeg megengedett felhasználása. A vásárolható szolgáltatási csomag meghatározása mellett fontos döntés még, hogyan kezeljék az MSA számlákon maradó többletet. Pl. az állam egy részét visszaveheti, vagy a biztosított megtarthatja személyi jövedelemként, más szolgáltatásra költheti, félreteheti a következő évekre, átutalhatja egy nyugdíj takarékszámlára.
Több javaslat készült Kanadában az MSA megvalósítására, ezek közül a legismertebb a Consumer Policy Institute által indítványozott. E szerint minden kanadai lakosnak lenne egy egészségszámlája, melyen az állam elhelyezne egy összeget (egyenértékű az átlag egészségügyi járulékkal, kb. $2500 évente). Ebből $1600 fedezné a katasztrófa egészségbiztosítási díjat, a kórházi ellátást vagy egyéb fő kiadásokat. A számlán megmaradó évi $900-t igény szerint költenének orvosi vizitekre vagy más rutin szolgáltatásra. Ha valaki kimeríti az egyenleget, a katasztrófa biztosítás életbe lépne, gondoskodván arról, hogy senki nem marad ellátás nélkül. Ha pénz marad a számlán, mindaz igénybe vehető a biztosítás által nem fedezett dolgokra, mint fogászat, gyógyszer, vagy megelőzés. Mindez idő alatt az állam egészségügyi költekezése korlátozódik – a rendszerben nincsenek vesztesek.
Manitoba tartományban megvizsgálták a valós kórházi és orvosi költségeket, azok megoszlását. Az egészségügyi kiadások erősen ferde irányba tartottak: a lakosság egészségesebb 50%-a a források 4%-át használta, míg a legbetegebb 1% a források 26%-át. E megoszlás szerint a MSA sok egészséges embernek juttatna pénzt anélkül, hogy kiegyensúlyozó megtakarításokat termelne a legbetegebbektől, akik költségeit a katasztrófa biztosítás térítené. Az ellátás igénybevételével való gazdálkodás ösztönzése nem idéz elő jelentős megtakarítást azok részéről, akik keveset költenek fedezett egészségügyi szolgáltatásokra. Egy univerzális rendszerben az MSA nagyban megnövelné az állam egészségügyi kiadásait, s annak legnagyobb része a lakosság legegészségesebb tagjaihoz kerülne.
Ennek figyelembe vételével az MSA kanadai támogatói jelentősen módosították a modellt. Erőteljesen lecsökkentenék az állam által fizetett engedélyezett összeg mértékét, és közvetlen kifizetésből adójóváírássá alakítanák át. A modell másik módosítása független a szolgáltatás árától, és azt feltételezi, hogy az igénybevétel elegendő mértékben csökkenne ahhoz, hogy kompenzálja a megnövekedett költséget, mely az egészséges lakosokhoz való nagy összegek áthelyezéséből adódik.
Az MSA modellek szerint az igénybevétel jelentősen mérséklődik, miután az egyének pénzügyileg ösztönözve vannak a kisebb mértékű egészségügyi költekezésre. Valóban, a folyosóban viselt kiadások maximálisan alá vannak vetve ezen ösztönzésnek, mivel az egyének közvetlenül fizetik ki és az engedélyezett összeg nem fedezi. Másrészről kevés gazdasági ösztönzés áll fenn az igénybevétel csökkentésére a katasztrófa küszöböt meghaladó költségekre. A határvonalon túl az állam fizeti az összes költséget, így minden megtakarítás az államhoz kerül vissza, nem az ellátott egyénekhez.
Ami a egészségszámlán megmaradt többletet illeti, ha az állam teljesen visszaveszi, akkor az engedélyezett összeg teljes elköltését ösztönzik, még mielőtt az engedélyezett összeg eltűnik. Ha az egyén megtarthatja az engedélyezett összeg egy részét vagy egészét, akkor az egyén érdekelve van a takarékoskodásban, viszont az állam nem feltétlenül takarít meg pénzt, mégha az emberek kevesebbet is költenek egészségügyre.
A világon létező MSA-k közelebbi vizsgálata kimutatja, hogy előnyei a lakosság egészségesebb tagjainál jelentkeznek (a legbetegebbek nem is lépnek be ilyen biztosításba). Az MSA modellek vonzóak az egészségesek számára mindaddig, amíg fenntartják jó egészségüket. Mivel a lakosság nagy része egészségesnek mondható, az ilyen indítványok politikailag vonzóak, ha nem vesznek tudomást a betegekre való kihatásukról. Azonban az MSA modellek korlátai világossá válnak, ha egy teljes lefedettségű lakosságra extrapolálják.
Forrás: Health Policy, Volume 70, Issue 1, Pages 49-66, 2004
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése